Surat keterangan ini menerangkan bahwa siswa bernama [NAMA] dari kelas [KELAS] dengan NIS/NISN tertentu yang lahir di [TEMPAT/TANGGAL LAHIR] berjenis kelamin [JENIS KELAMIN] adalah siswa SMA Negeri 5 Kota Cilegon yang berkelakuan baik dan tidak pernah terlibat narkoba atau penyimpangan perilaku selama menjadi siswa di sekolah tersebut.