Актуальність проблеми РакЛ.М. Оптимізація діагностики та лікування внутрішньоматкової патології у жінок репродуктивного віку Доцент кафедри акушерства і гінекології з курсом дитячої та підліткової гінекології РАК Л.М.
2.
Необхідність підвищення ефективностідіагностики та лікування внутрішньоматкової патології та патології ендометрія у жінок репродуктивного віку з огляду на досягнення необхідного ефекту: ефект лікування відсутність рецидивів збереження репродуктивної функції жінки Актуальність проблеми
3.
Актуальність проблеми Методи,які застосовуються для діагностики внутрішньоматкової патології (ТВ УЗД, МСГ, соногістеросальпінгографія, вишкрібання стінок порожнини матки) не є досить інформативними, а діагностичне вишкрібання без візуального контролю – не завжди доцільне, травматичне та не завжди ефективне.
4.
Недостатня інформативність існуючихметодик діагностики внутрішньоматкової патології та патології ендометрія, які рутинно застосовуються на сьогодняшній день, диктує необхідність використання діагностично-лікувальних підходів, які охоплювали б діагностику та усунення максимального об’єму негативних факторів, що можуть взаємообтяжувати один одного та потребують урахування при виборі лікуальної тактики при тій чи іншій патології Особливо це стосується жінок, зацікавлених у збереженні своєї репродуктивної функції та пацієнток із безпліддям
5.
Актуальність Роботу сучасногогінекологічного стаціонару сьогодні неможливо уявити без гістероскопії. Ендоскопічний напрямок дозволив не лише розширити діапазон діагностичних маніпуляцій, а й розробити нові оперативні методики, які за ефективністю не поступаються традиційним хірургічним, а в деяких випадках являються їх альтернативою.
6.
Якщо раніше гістероскопіяпроводилась лише в масштабних лікувальних закладах, то тепер вона стала невід'ємним методом дослідження в більшості гінекологічних стаціонарів . Однак, рівень впровадження гістероскопії в практику залишається обмеженим, що зумовлено недостатнім оснащенням стаціонарів відповідною апаратурою
7.
Гістероскопія – методтрансцервікального дослідження стінок порожнини матки за допомогою оптичних систем
8.
Гістероскопія діагностична (в якості суто діагностичної процедури) оперативна ( дозволяє проводити ряд ефективних втручань при внутрішньоматковій патології одночасно з її діагностуванням )
9.
Знеболення Внутрішньо-венне (діагностична ГС; нескладні оперативні втручання) Ендотрахеальний наркоз ( у випадку застосування гістерорезектоскопії - енуклеація міоматозних вузлів, метропластика ) Парацервікаль-на анестезія Без знеболення (амбулаторна)
Показання до гістероскопіїПатологічні маткові кровотечі у жінок репродуктивного віку та кров'янисті виділення в постменопаузі. Дослідження стінок порожнини матки та ендометрія при підозрі на її патологію. Безплідність. Невиношування вагітності. Контроль за повнотою та ефективністю проведення внутрішньоматкових маніпуляцій (кюретаж при діагностичному чи лікувальному вишкрібанні стінок порожнини матки, після аборту у пацієнток, які бажають в подальшому завагітніти, після видалення міхурцевого занеску та ін.) Діагностика, лікування та контроль за ефективністю лікування раку ендометрія. Діагностика гіперпластичних станів ендометрія, їх лікування та контроль за ефективністю лікування чи профілактики Оцінка ефективності і контроль лікування гормональними препаратами. Ускладнення післяпологового та післяабортного періодів.
12.
Показання до гістероскопіїЗагублені ВМК та їх фрагменти, а також інші сторонні тіла в порожнині матки (лігатури, залишки кісткових фрагментів після перенесених раніше абортів та ін.) Підозра на патологічні стани: субмукозна міома матки; аденоміоз; поліпи в порожнині матки; аномалії розвитку матки; внутрішньоматкові синехії; залишки плодового яйця і плаценти в порожнині матки; сторонні тіла в порожнині матки; рак ендометрія, хоріонепітеліома; хронічний ендометрит міхурцевий занесок; перфорація стінки матки; Визначення стану маткових труб (фалопоскопія) Стерилізація за бажанням пацієнтки. Підготовка до ДРТ
13.
Протипоказання до проведеннягістероскопії ІІІ – І V ступені чистоти піхви. Гострі запальні захворювання статевих органів. Інфекційні захворювання (грип, пневмонія, пієлонефрит та ін.). Важка соматична патологія. Тромбофлебіт. Значна маткова кровотеча. Рак шийки матки II – IV ст. Останні два випадки – відносні протипоказання до проведення гістероскопії. При вирішенні питання щодо необхідності проведення даної операції слід зважити її користь із можливими ускладненнями.
14.
! Слідзазначити, що наявність піометри, залишків плодового яйця і плаценти з супутнім ендометритом не є протипоказанням до проведення гістероскопії при достатньому розширенні цервікального каналу на фоні протизапальної терапії
15.
Етапи проведення гістероскопії Обробка операційного поля. Оголення шийки матки в дзеркалах. Фіксація шийки матки за передню губу. Обробка шийки матки та піхви розчином антисептика. Зондування порожнини матки. Дилятація цервікального каналу розширювачами Гегара до №8-11. Введення тубуса гістероскопа в порожнину матки та її огляд. Біопсія. За необхідності - маніпуляція в порожнині матки. Виведення інструмента.
16.
Після встановлення діагнозугістероскопія може бути виконана як оперативне втручання прицільна біопсія ендометрія поліпектомія розсічення внутрішньоматкових синехій міомектомія розсічення внутрішньоматкової перетинки (метропластика) видалення сторонніх тіл, лігатур, кісткових фрагментів, залишків ВМК реканалізація проксимальних ділянок маткових труб стерилізація резекція ендометрія Деякі види гістероскопії успішно заміняють лапаротомію.
ГІСТЕРОСКОПІЧНА КАРТИНА ЕНДОМЕТРІЯВ НОРМІ ТА ПРИ ІНФЕКЦІЙНОМУ УРАЖЕННІ Рис. 1 Рис. 2 Рис. 3 1. Ендометрій без патологічних змін 2. Біопсія ендометрія 3. Хронічний ендометрит (гіперемія ендометрія, характерна картина “суничного поля”, при мікробіологічному дослідженні біоптатів виявлено C . Albicans , Cytomegalovirus , Chl . trachomatis )
19.
Хронічний ендометрит –переваги гістероскопії Підвищення ефективності діагностики, в т.ч., вогнищевих форм ХЕ Можливість проведення прицільної біопсії ендометрія, мікробіологічного дослідження біоптатів для визначення етіопатогенетичного чинника запалення без контамінації біоптата флорою цервікального каналу з відповідно орієнтованим лікуванням; Можливість локального застосування антисептичного засобу при рідинній гістероскопії
20.
Гіперпластичні процеси ендометрія– переваги гістероскопії Можливість діагностики та прицільного видалення вогнищевих форм гіперплазії; Можливість діагностики поліпів ендометрія, локалізованих у важкодоступних місцях та їх видалення під контролем зору; Можливість проведення прицільної біопсії ендометрія;
21.
Переваги гістероскопії занаявності гіперпластичних процесів ендометрія Застосуванння прицільного видалення гіперплазованих ділянок ендометрія під контролем зору, прицільної гістероскопічної поліпектомії із коагуляцією ложа поліпів, забезпечує повноту проведення даних маніпуляцій, попередження виникнення рецидивів та зменшення травматизації сусідніх незмінених ділянок ендометрію, чого неможливо уникнути при звичайному вишкрібанні.
22.
23.
“ Наявність збудниківінфекції у патологічно зміненому ендометрії диктує доцільність включення в комплекс лікувальних заходів протизапальну терапію, оскільки виключно гормональне лікування у таких пацієнток буде не етіопатогенетичним, а лише паліативним” Макаров О.В. Гиперпластические процессы эндометрия: диагностика и лечение с учетом рецепторного профиля эндометрия / Макаров О.В., Сергеев П.В., Карева Е.Н., Исаева Е.Г., Мгдесян К.К. // Акушерство и гинекология. – 200 3 . – № 3 . – С. 32 - 36 .
24.
Принципи лікування гіперластичнихпроцесів ендометрія Гістероскопічна діагностика Прицільне видалення ділянок вогнищевої гіперплазії, тотальне видалення тотальної гіперплазії + ПГД матеріалу, мікробіологічне дослідження біоптату Персистуюча інфекція наявна Персистуюча інфекція відсутня Гормонотерапія + курс протизапальної терапії Гормонотерапія
25.
Застосування ВМС “Мірена” при гіперпластичних процесах ендометрія Гістероскопічна діагностика Прицільне видалення ділянок гіперплазії, біопсія, в т.ч. вогнищевих форм + ПГД, мікробіологічне дослідження біоптату “ Мірена” Персистуюча інфекція наявна Персистуюча інфекція відсутня Курс протизапальної терапії
26.
Субмукозні вузли матки– переваги гістероскопії Діагностуються вузли, які не виявляються при метрографії та роздільному діагностичному вишкрібанні стінок матки; Можливість визначити місцерозташуваня вузла, наявність і стан ніжки Можливість провести видалення вузла. Для зменшення розмірів вузла іноді рекомендується провести попереднє лікування агоністами гонадотропінів протягом 8 тижнів
27.
0 тип –вузол на ніжці без інтрамурального компоненту I тип – вузол з широкою основою з інтрамуральним компонентом менше 50 % II тип – інтрамуральний компонент 50 % і більше
28.
Протипокази до гістероскопічноїрезекції міоматозних вузлів: Величина порожнини матки більше 10 см Підозра на рак ендометрія та лейосаркому
29.
Аденоміоз – перевагигістероскопії Можливість діагностики поверхневих форм аденоміозу; Можливість визначення ступеня важкості патологічного процесу та вибору лікувальної тактики
30.
Достовірна гістологічна верифікаціяаденоміозу можлива лише або при патогістологічному дослідженні тіла матки після гістеректомії, або після локального видалення шару ендометрія до візуалізації міометрія за допомогою петлі резектоскопа й біопсії тканини ендометріоїдного ходу з оточуючим його ендометрієм, або при пункційній біопсії тканини матки з отриманням матеріалу у вигляді стовбчика тканини. Використання даних технологій протипоказані жінкам, зацікавленим у збереженні репродуктивної функції та майбутніх вагітностях [Басков В.П., Цвелев Ю.В., Рухляда Н.Н. Проблема современной диагностики аденомиоза матки // Журнал акушерства и женских болезней. – 2002. – Т. LI , в ып.1. – С.105-111 ]
31.
Діагностика аденоміозу Перспективнимнапрямком є мікрогістероскопія, яка передбачає огляд вічка ендометріоїдного ходу базального шару ендометрія під збільшенням х100 – х200.
32.
33.
Хірургічні ускладнення :травматичне ушкодження (травмування шийки матки кульовими щипцями при здійсненні розширення цервікального каналу; перфорація матки; розрив маткової труби; пошкодження сечового міхура, кишечника; кровотеча (шийкова, маткова; інтраопераційна, постопераційна); біль ; інфекційні ускладнення (ендометрит, сальпінгіт, пельвіоперитоніт); внутрішньоматкові синехії ускладнення, пов’язані з використанням засобів для розширення порожнини матки (перевантаження судинного русла; електролітні порушення; серцева аритмія, емболія; емфізема); у складнення, зумовлені вимушеним тривалим положенням пацієнтки ( тромбоз глибоких вен гомілок ) ; анестезіологічні ускладнення (анафілактичний шок); електротравма (органів хворого або самого хірурга).
34.
Оптимальний час дляпроведення гістероскопічних операцій – питання дискутабельне клінічна ситуація? характер підозрюваної патології? поставлена мета?
35.
Проведення гістероскопії -в ранній проліферативній фазі (7-й, 8-й, 9-й дні), поки ендометрій тонкий і мінімально васкуляризований Підзра на поліпи, гіперплазію ендометрія, а також на органічну патологію (міома матки, аденоміоз, перетинка в порожнини матки) у жінок репродуктивного віку
36.
в лютеїнову фазуциклу – н-д, однією із причин порушення імплантації плодового яйця може бути порушення секреторної трансформації ендометрія - слід проводити гістероскопію на 20-21-й дні менструального циклу – в ранню секреторну фазу, тобто, в період так званого “імплантаційного вікна” необхідність оцінки функціонального стану ендометрія (н-д, пацієнтки із безпліддям)
37.
У випадках, колигістероскопію слід проводити в 2-гу фазу менструального циклу, її слід застосовувати не пізніше ніж за 3-4 дні до початку менструації з метою профілактики виникнення ендометріозу, тобто, для запобігання ектопії клітин ендометрія, які перед менструацією легко відшаровуються під тиском рідини
38.
При запланованій гістерорезектоскопії,пов'язаній із внутрішньоматковою перегородкою, синехіями, субмукозною міомою, необхідністю проведення абляції ендометрія, потрібна попередня підготовка гормонами – антигонадотропінами (даназол, даноген та ін.) або агоністами гонадотропін – рилізинг-гормона (декапептил-депо, нафарелін, золадекс та ін.) протягом 1-2 місяців до операції
39.
гістероскопію слід проводитичерез 4–6 тижнів після останньої ін'єкції при застосуванні агоністів ГнРГ і одразу після закінчення лікування антигонадотропними препаратами або гестагенами Якщо необхідна попередня гормональна підготовка
40.
Перспективний напрямок –офісна (амбулаторна) гістероскопія Дагностичну гістероскопію можна проводити як в амбулаторних умовах, так і в умовах стаціонару. Амбулаторну (офісну) діагностичну гістероскопію можна проводити за допомогою гнучкого фіброгістероскопа без розширення цервікального каналу під парацервікальною анестезією або без знеболення.
41.
Переваги гістероскопії єдинийметод, який дозволяє оглянути порожнину матки дає можливість встановити характер внутрішньоматкової патології за необхідності – одразу можна приступити до оперативного втручання і проводити його під контролем зору малоінвазивність легка переносимість хворими скорочення термінів перебування в стаціонарі зменшення вартості лікування пацієнток короткий період реабілітації та повернення пацієнток до активного життя
42.
Висновки пацієнтки Успіхподолання проблеми в кожному конкретному випадку буде залежати від якості діагностики та вибору оптимального шляху лікування патології, а також індивідуального підходу до кожної пацієнтки
![Достовірна гістологічна верифікація аденоміозу можлива лише або при патогістологічному дослідженні тіла матки після гістеректомії, або після локального видалення шару ендометрія до візуалізації міометрія за допомогою петлі резектоскопа й біопсії тканини ендометріоїдного ходу з оточуючим його ендометрієм, або при пункційній біопсії тканини матки з отриманням матеріалу у вигляді стовбчика тканини. Використання даних технологій протипоказані жінкам, зацікавленим у збереженні репродуктивної функції та майбутніх вагітностях [Басков В.П., Цвелев Ю.В., Рухляда Н.Н. Проблема современной диагностики аденомиоза матки // Журнал акушерства и женских болезней. – 2002. – Т. LI , в ып.1. – С.105-111 ]](https://image.slidesharecdn.com/rakl-110317155701-phpapp01/85/Rak-l-30-320.jpg)
