1. Оперативне акушерство. Пологовий травматизм К.мед.н., доцент РИНЖУК Л.В.

2. КЕСАРІВ РОЗТИН ШИФР МКХ-10-082

3. КЕСАРІВ РОЗТИН (SECTIO CAESAREA) Кесаревим розтином називається операція, при якій хірургічним шляхом розрізають вагітну матку та з неї вилучають плід з усіма додатковими ембріональними утвореннями. В перші часи та в доасептичну епоху кесарів розтин – ця „відважна хірургічна дія” – давав майже абсолютну материнську смертність і лякав жінок. З метою зниження материнської смертності було запропоновано після операції кесарева розтину видаляти матку (ампутація, resp . екстирпація).

4. Деякі вважають, що термін „кесарів розтин” нічого спільного зі словом „кесар” не мають. Скоріше він походить від двох латинських слів, які мають одне й те саме значення (тавтологія): „ secare ” (різати, розсікати) і „ coedere ” (різати). Діти, які вилучені через розріз живота, називалися „ c а esones ”, тобто які народилися „а d utero caeso ” (Пліній).

5. У справжньому значенні слова під терміном „кесарів розтин” слід розуміти розродження абдомінальним шляхом. Вагітну матку розрізають, обходячи природний шлях (через цервікальний канал): розрізають черевні стінки, як при будь-якому іншому розтині черева, а потім порожнину матки. Назву „кесарів розтин” стали використовувати і в тих випадках, коли матку розрізають per vaginam ; природний шлях через шийковий канал зберігається, але розширюється за рахунок розрізаного нижнього сегменту матки. Перший спосіб оперування називається абдомінальним кесаревим розтином (sectio caesarea abdominalis ), другий – піхвовим кесаревим розтином (sectio caesarea vaginalis ).

6. Операція кесарів розтин здійснюється за визначеними показаннями. Необгрунтоване підвищення частоти проведення кесаревого розтину призводить до збільшення кількості післяпологових ускладнень та порушення адаптаційних можливостей новонародженого. З метою попередження випадків материнської і перинатальної захворюваності та смертності, пов’язаних з операцією кесаревого розтину, необхідно суворо дотримуватись переліку показань.

7. Показання з боку матері: Анатомічно вузький таз ІІІ й IV ступенів звуження (с. v е r а <7 см) і форми вузького тазу, що рідко зустрічаються (косозміщений, поперечнозвужений, лійкоподібний, спондилолістичний, остеомалятичний, звужений екзостозами і пухлинами кісток та ін.). Клінічно вузький таз. Центральне передлежання плаценти. Часткове передлежання плаценти з вираженою кровотечею та відсутністю умов для термінового розродження через природні пологові шляхи. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти та відсутність умов для термінового розродження через природні пологові шляхи. Розрив матки, що загрожує або почався.

8. Два і більше рубців на матці. Неспроможність рубця на матці. Рубець на матці після корпорального кесаревого розтину. Рубцеві деформації шийки матки і піхви. Аномалії пологової діяльності, які не піддаються медичній корекції. Виражене варикозне розширення вен шийки матки, піхви і вульви. Вади розвитку матки і піхви, які перешкоджають народженню дитини. Стани після розриву промежини III ступеня і пластичних операцій на промежині. Стани після хірургічного лікування сечостатевих і кишково-статевих нориць. Пухлини органів малого тазу, що перешкоджають народженню дитини.

9. Рак шийки матки. Відсутність ефекту від лікування тяжких форм пізнього гестозу при неможливості термінового розродження через природні пологові шляхи. Травматичні пошкодження тазу і хребта. Екстрагенітальна патологія при наявності запису профільного спеціаліста: артеріальна гіпертензія ІІІ ст.; коарктація аорти; аневризма аорти чи іншої крупної артерії; систолічна дисфункція лівого шлуночка з фракцією викиду < 40%, &quot;свіжі&quot; крововиливи у сітківку на тлі діабетичної або гіпертонічної ангіопатії; захворювання легень, що обумовлюють загрозу пневмотораксу; легенева кровотеча менш ніж за 4 тижні до розродження; портальна гіпертензія з варикозним розширенням вен стравоходу, шлунка; спленомегалія; діафрагмальна кила; гіпертензійно-лікворний синдром; стан після геморагічного інсульту; необхідність виключення (укорочення) потуг за відсутності головного передлежання.

10. Гостра форма генітального герпесу протягом 3-х тижнів перед пологами. Мертвонародження в анамнезі у поєднанні з іншою акушерською патологією. ВІЛ-інфікування вагітної при вірусному навантаженні більше 1000 копій. Операцію виконують до початку пологової діяльності та розриву плодових оболонок.

11. Показання з боку плода: Гіпоксія плода, підтверджена об'єктивними методами обстеження, при відсутності умов для термінового розродження через природні пологові шляхи. Тазове передлежання плода при передбачуваній масі більше 3700 г. Випадіння пульсуючих петель пуповини. Неправильне положення плода після злиття навколоплідних вод. Високе пряме стояння стрілоподібного шва. Розгинальні вставлення голівки плода (лобне, передній вид лицьового). Вагітність внаслідок застосування лікувальних програм допоміжних репродуктив­них технологій або після тривалого лікування безпліддя. Стан агонії або клінічної смерті матері при живому плоді. Багатоплідна вагітність при тазовому передлежанні І плода. Гіпоксія або тазове передлежання плода, маса плода більше 4000 г при цукровому діабеті у матері.

12. Умови виконання операції (В) Живий плід (окрім масивної кровотечі при повному передлежанні плаценти, передчасного відшарування плаценти, звуження тазу 4 ступеня) Відсутність станів лихоманки у жінки Цілий плідний міхур або безводний період тривалістю до 12 годин

13. ОРГАНІЗІЦІЙ-НІ УМОВИ ПРОВЕДЕННЯ ОПЕРАЦІЇ КЕСАРЕВА РОЗТИНУ (В) Згода вагітної або її родичів на проведення оперативного розродження Наявність умов та спеціалістів відповідної кваліфікації Вибір оптимального часу для проведення планової операції (доношена вагітність, проведення операції з початком пологової діяльності) Визначення типу антибіотику для антибактеріальної профілактики

14. ЗНЕБОЛЕННЯ Ендотрахе-альний наркоз У виключних випадках – місцева інфільтраційна система Епіду-ральна анесте-зія

15. Недоступність нижнього сегменту матки внаслідок щільних спайок від попереднього кесарева розтину. Поперечне положення плода зі спинкою, оберненою донизу. Вади розвитку плода (зрощені близнюки). Великий інтрамуральний міоматозний вузол в нижньому сегменті матки. Виражена васкуляризація нижнього сегменту матки через передлежання плаценти, карциному шийки матки. ПОКАЗАННЯ ДО ПРОВЕДЕННЯ КОРПОРАЛЬНОГО КЕСАРЕВА РОЗТИНУ

16. Протипоказаннями до розродження шляхом операції інтраперитонеального кесаревого розтину є екстрагенітальне і генітальне інфікування, тривалість безводного періоду більше 12 годин, внутрішньоутробна загибель плода, крім з причини передчасного відшарування плаценти або повного передлежання плаценти.

17. З метою профілактики можливих післяопераційних ускладнень необхідно: 1. При високому ризику реалізації інфекції в післяопераційному періоді використовувати захисні варіанти з обов'язковим дренуванням черевної порожнини або удаватися до екстраперитоніального кесаревого розтину. 2. Залучати до виконання екстраперитоніального кесаревого розтину лише висококваліфікованого лікаря-акушера-гінеколога, який володіє технікою цієї операції. 3. У разі термінового розродження в інтересах матері, наявності ендометриту, внутрішньоутробної загибелі плода і відсутності умов для розродження реr vіаs naturalis виконувати операцію Порро.

18. 4. Планову операцію кесаревого розтину здійснювати з початком пологової діяльності чи зі злиттям навколоплідних вод після проведення повного клінічного обстеження з оцінкою стану вагітної і плода та санації пологових шляхів. 5. У разі проведення планової операції кесаревого розтину проводити допологову підготовку, що передбачає повне клінічне обстеження з оцінкою стану вагітної і плода, санацію пологових шляхів. 6. Операцію повторного кесаревого розтину виконувати переважно у плановому порядку із залученням лікарів високої кваліфікації.

19. 7. Під час планової операції кесаревого розтину з метою зменшення ризику гнійно-септичних і посттрансфузійних ускладнень, передачі ВІЛ-інфекції, сифілісу і сироваткового гепатиту доцільно застосовувати аутогемотрансфузію. 8. При зашиванні рани на матці доцільно використовувати дексон, вікрил, ПДС. 9. При вирішенні питання щодо проведення операції кесаревого розтину при глибоко недоношеній вагітності виходити з інтересів здоров'я матері, наявності достовірних даних щодо життєздатності плода.

20. 10. Після відділення дитини проводиться профілактика виникнення септичних ускладнень шляхом одноразового внутрішньовенного введення антибіотика у середньодобовій дозі за виключенням наявності у пацієнтки сечостатевої інфекції, яка потребує введення антибіотиків відповідно до показань 11. У жінок групи високого ризику розвитку гнійно-септичних ускладнень одразу починати антибактеріальну терапію в лікувальному режимі. 12. У жінок групи високого ризику виникнення тромбоемболічних ускладнень обов'язково проводити їх профілактику (гепарин, фраксипарин, клексан з раннього післяопераційного періоду під контролем гемостазіограми).

21. 13. Дотримуватись активного ведення післяопераційного періоду. 14. Дотримуватись норм санітарно-гігієнічного та протиепідемічного режиму згідно з вимогами чинних нормативних актів. 15. Стерилізація під час операції кесаревого розтину проводиться відповідно до наказу МОЗ України від 6.07.94№ 121 &quot;Про застосування методів стерилізації громадян&quot;.

22. 16. При проведенні повторної операції кесаревого розтину застосовувати обов’язкове введення сечового катетеру на час оперативного втручання. Не слід видаляти сечовий катетер раніше, ніж через 48 годин після операції у випадках розриву матки, затяжних пологів, клінічно вузького тазу, значного набряку промежини, післяпологового сепсису з тазовим перитонітом. У випадках пошкодження сечового міхура - слід залишити катетер на 7 діб. 17. Для зниження ризику травматизму при передачі інструментів слід дотримуватись методики &quot;нейтрального поля&quot; (&quot;безпечних зон&quot;), використовуючи лотки. ``

23. 18. Антибіотики з профілактичною метою слід вводити після перетинання пуповини. 19. При застосуванні тривалої інфузійної терапії (понад 48 годин) у зв’язку з високим ризиком розвитку порушень електролітного балансу необхідно контролювати рівень електролітів кожні 48 годин. За наявності спроможного рубця на матці, відсутності великого плода, звуження тазу, показань до розродження шляхом кесаревого розтину при даній вагітності та інтервалі між вагітностями 2-5 років, перевагу слід віддавати пологам через природні пологові шляхи з оцінкою в динаміці під час вагітності і під час пологів стану післяопераційного рубця.

24. ПІДГОТОВКА ДО ПРОВЕДЕННЯ ОПЕРАТИВНОГО ВТРУЧАННЯ Обробка рук операційної бригади (згідно наказу МОЗ України №59 від 10.02.2003) Виведення сечі катетером. При повторній операції, при передбаченні можливого розширення обсягу оперативно-го втручання – встановлен-ня постійного катетера Обробка піхви місцевими вагінальними антисептиками (С) Положення вагітної на операційному столі для профілактики синдрому нижньої порожнистої вени: операційний стіл дещо нахиляється вліво (А) або підкладається подушка (згорнуте простирадло) під нижню частину спини жінки (справа) Мобілізація вени та налагоджен-ня внутрішньо-венної інфузії кровозамін-ників Обробка операційного поля (згідно наказу МОЗ України №59 від 10.02.2003)

25. При проведенні операції кесарева розтину перевага надається методу здійснення хірургічного втручання шляхом розтину в нижньому сегменті матки поперечним розрізом (В).

26. при тазовому передлежанні плід витягають за паховий згин при чисто сідничному передлежанні або за передню ніжку (при ніжному або змішаному сідничному передлежанні), голівку виводять за методом Морісо-Левре; при поперечному положенні плода рукою, яка введена в порожнину матки, відшукують та захоплюють передню ніжку, проводять поворот плода і його народження, голівку виводять за методом Морісо-Левре; асистент відсмоктує слиз із верхніх дихальних шляхів дитини, перетискається і перерізається пуповина; дитина передається акушерці.

27. 8 . Видалення посліду проводиться активно (А). Одразу після народження дитини внутрішньовенно крапельно вводиться 10 ОД розчину окситоцину у 500 мл фізіологічного розчину зі швидкістю 60 крапель за хвилину (з продовженням після закінчення операції протягом 2 годин), проводиться масаж матки через передню черевну стінку з одночасним протягуванням за пуповину. У разі наявності дефекту посліду проводиться вишкрібання стінок матки (А). Примітка: при встановленні прирощення плаценти проводиться гістеректомія без додатків. 9. Після відділення дитини проводиться профілактика виникнення септичних ускладнень шляхом одноразового внутрішньовенного введення антибіотика у середньодобовій дозі за виключенням наявності у пацієнтки сечостатевої інфекції, яка потребує введення антибіотиків відповідно до показань (А).

28. 10. Після видалення посліду при необхідності проводиться розширення цервікального каналу з наступною заміною хірургічних рукавиць. 11. Ушивання розрізу матки проводиться після ревізії його можливого продовження при виведенні плода: ушивається рана і будь-які її продовження однорядним безперервним швом або двома рядами безперервних швів синтетичним шовним матеріалом, який розсмоктується (поліглікогенова нитка).

29. Перед ушиванням передньої черевної стінки проводиться: Контроль гемостазу Видалення згортків крові із черевної порожнини Видалення серветок із бокових каналів Контроль цілісності сечового міхура Підрахунок серветок і інструментів Ушивання передньої черевної стінки

30. Плацента скеровуєть-ся на гістологічне досліджен-ня. Черевна стінка пошарово ушивається наглухо, за показаннями ставиться дренажна трубка у черевну порожнину. Після виведення сечі або видалення постійного катетеру проводиться обробка піхви для видалення згортків крові.

31. У РАННЬОМУ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙ-НОМУ ПЕРІОДІ КОНТРОЛЬ СТАНУ МАТКИ АДЕКВАТНЕ ЗНЕБОЛЕННЯ КОНТРОЛЬ КІЛЬКОСТІ ВИДІЛЕНОЇ КРОВІ З ПІХВИ КОНТРОЛЬ ГЕМОДИНА-МІКИ

33. Вихідні акушерські щипці (при потиличному вставленні голівки, передньому виді)

34. Операція накладання акушерських щипців відноситься до категорії пологорозрішуючих операції, при якій плід штучно, з допомогою спеціального інструменту (акушерських щипців), вилучається через природні пологові шляхи.

35. Покази: З боку плода: гостра гіпоксія внаслідок передчасного відшарування плаценти, короткої пуповини, обвиття пуповини та ін. З боку матері: вторинна слабкість пологової діяльності; необхідність вкорочення потужного періоду при тяжкій прееклампсії, високій гіпертензії, захворюваннях серцево-судинної системи в стадії декомпенсації та ін.; захворювання легень з дихальною недостатністю; міопія високого ступеню (при відповідних рекомендаціях окуліста); кровотеча в ІІ періоді пологів, обумовлена передчасним відшаруванням плаценти; гострі та хронічні інфекції, висока температура тіла.

36. Умови: живий плід; повне відкриття маткового вічка; відсутність плідного міхура; голівка повинна знаходитись у площині виходу з малого тазу; голівка має мати середні розміри; достатні розміри тазу (звуження тазу не більше, ніж І ступеню, при відповідних розмірах плода).

37. Протипокази: мертвий плід; виражене звуження тазу (ІІ-ІV ступені); надто мала голівка плода (термін гестації менше 30 тижнів); надто велика голівка (гідроцефалія); неправильне вставлення голівки; неповне відкриття шийки матки.

38. Знеболення: внутрішньовенний наркоз або пудендальна анестезія. Інструменти та матеріали : акушерські щипці Сімпсона-Феноменова, корнцанги, тупокінцеві ножиці для епізіотомії, дзеркала для огляду шийки матки, вікон часті затискачі, розчин антисептика, розчин йодонату, стерильні рукавички.

39. Положення хворої: роділя лежить на ліжку Рахманова. Перед накладанням акушерських щипців обов’язково проводиться вагінальне дослідження з метою визначення місця знаходження голівки плода в площині виходу з малого тазу – стрілоподібний шов має розміщуватись у прямому розмірі виходу, мале тім’ячко повинно знаходитись по провідній осі тазу біля лона. Щипці накладає лікар акушер-гінеколог в присутності анестезіолога та неонатолога. Щипці зручніше накладати стоячи.

40. Методика. 1-й момент – введення і розміщення ложок щипців. При введенні ложок дотримуються наступних правил. А) Першою вводять ліву ложку лівою рукою в ліву половину тазу матері (рис. 86 а); вона несе на собі замок і тому вводиться першою (правило “три зліва”); ліву ложку вводять під контролем правої руки акушера. Утримувати введену ложку допомагає асистент чи акушерка. Б) Другою вводять праву ложку правою рукою у праву половину тазу матері (правило “три справа”), ложка лягає спереду (поверх) лівої; праву ложку вводять під контролем лівої руки акушера (рис. 86 б). В) Щипці на голівку повинні лягти в поперечному розмірі. Вушка плода повинні розміщуватись у віконцях ложок, мале тім’ячко (провідна точка) повинно бути направлене на замок щипців. Г) Вихідні щипці накладаються у поперечному розмірі виходу з малого тазу.

41. 2-й момент – замикання замка щипців . Кожну рукоятку захоплюють однойменною рукою так, щоб великі пальці розміщувались на бокових гачках Буша. Після цього рукоятки необхідно з’єднати. При правильному накладанні щипці легко замикаються. Внутрішні поверхні рукояток щипців повинні щільно прилягати одна до одної. Якщо ж ні, то між ними вкладають стерильну серветку, складену у 2-4 рази. Цим досягається добре прилягання ложок щипців до голівки.

42. 3-й момент – пробна тракція . Пробну тракцію виконують для того, щоб переконатись у правильному положенні щипців і відсутності їх зісковзування. Для цього лікар правою рукою захоплює рукоятки щипців зверху так, щоб вказівний і середній пальці лежали на бокових гачках. В той же час ліву долоню він кладе на зовнішню сторону правої, причому кінець витягнутого вказівного чи середнього пальця торкається голівки. Якщо щипці накладені правильно, то під час підтягування кінчик пальця весь час доторкається до голівки. В іншому випадку він повільно віддаляється від голівки, відстань між замком щипців і голівкою збільшується, а рукоятки їх розходяться: починається ковзання.

44. 4-й момент – власне тракції вихідних щипців (вилучення голівки). При підтягуванні голівки слід намагатись узгоджувати тракції з природніми потугами. Сила тракцій, порівняно помірна в перші секунди, поступово зростає, доходить до максимуму і не знижується біля 20-30 сек.; потім вона поступово зменшується і на кінець потуги практично припиняється. Тривалість кожної тракції 2-3 хвилини, перерва складає 1-1,5 хв. При вихідних щипціх рукоятки розміщуються горизонтально і тракції виконуються на себе і догори (після утворення точки фіксації – підпотилична ямка фіксується під нижнім краєм лобкового зчленування), щоб відбулось розгинання голівки. Для цього лікар стає збоку від роділі. Захвативши однією рукою рукоятки щипців, він виконує ними тракцію допереду, захищаючи всією долонною поверхнею другої руки промежину від розриву. В такому положенні обережно виводять зі статевої щілини тім’яні горби, тім’ячко і лоб. При прорізуванні голівки показано проведення серединно-латеральної перінеотомії, щоб забезпечити виведення голівки та попередити розрив сфінктера прямої кишки.

45. 5-й момент – зняття ложок. Щипці знімають після вилучення голівки. Спочатку беруть у руки рукоятки і розкривають замок; першою виводять праву ложку, причому рукоятка повинна проробити зворотній шлях порівняно з її введенням, другою виводять ліву ложку. Народження плечей та тулуба, як правило, не викликає утруднень.

46. Ускладнення: пошкодження пологових шляхів; ускладнення з боку плода (гематоми, парез лицьового нерва, вдавлення, переломи кісток черепа, крововиливи у мозок); післяпологові інфекційні ускладнення.

47. Вакуум-екстракція плода – пологорозрішуюча операція, при якій плід штучно вилучають через природні пологові шляхи з допомогою вакуум-екстрактора.

48. Покази І. З боку матері – ускладнення вагітності, пологів чи соматична патологія, котрі потребують вкорочення потужного періоду: слабкість пологової діяльності; випадіння петель пуповини; затяжний другий період пологів; інфекційно-септичні захворювання з порушенням загального стану жінки, з високою температурою тіла; захворювання серцево-судинної, дихальної систем та ін. – рішення приймається сумісно з відповідними спеціалістами. ІІ. З боку плода: прогресуюча гостра гіпоксія у потужному періоді при неможливості виконати кесарський розтин або вилучення плода з допомогою акушерських щипців (для кесарського розтину вже немає умов, для акушерських щипців їх ще немає).

49. Протипокази: 1.Невідповідність розмірів голівки і тазу, в тому числі: гідроцефалія; анатомічно та клінічно вузький таз. 2.Мертвий плід. 3.Лицьове і лобне вставлення голівки плода. 4.Високе пряме стояння голівки. 5.Сідничне передлежання плода. 6.Неповне відкриття шийки матки. 7.Недоношений плід. 8.Акушерська та екстрагенітальна патологія, при якій необхідно виключити потуги.

50. Умови: 1.Повне відкриття шийки матки. 2.Відсутність плідного міхура. 3.Відповідність між розмірами голівки плода і тазу. 4.Живий плід. 5.Активна участь роділлі. 6.Голівка плода повинна бути розміщена в порожнині малого тазу. Знеболення: пудендальна анестезія.

51. Можливі ускладнення: 1.Зіскользування чашки екстрактора. При повторному зіскользуванні тракції необхідно припинити і при наявності умов закінчити пологи операцією накладання акушерських щипців. 2.Черепно-мозкова травма плода (крововилив), кефалогематома.

52. Плідоруйнівні операції

53. Ембріотомії включають ряд плідоруйнівних операцій, з допомогою яких досягається зменшення об’єму тіла плода або його найбільшої частини, розчленування плода на дрібніші частини, створення можливості для максимальної рухливості між окремими частинами тіла плода.

54. Частіше всього застосовуються наступні види операцій: краніотомія (зменшення об’єму передлежачої чи послідуючої голівки); декапітація та екзентерація (операції, з допомогою яких плід вилучається по частинах); клейдотомія і спондилотомія (операції, при яких зменшення об’єму плода досягається за рахунок підвищення взаєморухливості окремих його частин).

55. Краніотомія – операція, при якій порушується цілісність черепа плода з метою зменшення об’єму голівки і послідуючого вилучення.

56. Показання: невідповідність між розмірами тазу і голівки, патологічні вставлення голівки; загроза розриву матки; загрожуючий стан жінки, що потребує термінового родорозріщення; впевненість у загибелі плода; неможливість вилучення голівки при сідничному перед лежанні.

57. Умови: мертвий плід; розмір істинної кон’югати більше 7 см (відсутність абсолютного звуження тазу); розкриття маткового вічка повне або майже повне (при недоношеному і невеликому плоді – не менше ніж 6 см); відсутність плідного міхура. Знеболення: наркоз.

58. Інструментарій: 1.Вагінальні дзеркала та підйомник. 2.Щипці Мюзо або Дуаєна. 3.Довгі ножиці і скальпель. 4.Перфоратор (Бло, Феноменова). 5.Велика кюретка. 7.Вікончастий затискач. 8.Краніокласт. Методика Операція складається з трьох етапів: перфорація голівки; ексцеребрація; краніоклазія.

59. Перфорація включає три моменти: 1 – оголення голівки плода: Після обробки зовнішніх статевих органів і піхви розчином антисептика вводять широкі вагінальні дзеркала. Проводиться наркоз. Асистент фіксує голівку плода через передню черевну стінку. Під контролем зору хірург захоплює шкіру голівки двома парами двозубих щипців і міцно фіксує її. 2 – розсічення м’яких тканин голівки: Довгими тупокінцевими ножицями або скальпелем розсікається шкіра голівки між накладеними щипцями, бажано – в ділянці тім’ячка. 3 – власно перфорація: Перфоратор гострим кінцем встановлюється перпендикулярно означеній частині голівки, яка перфорується, колоподібними рухами перфоратора отвір розширюється

61. Ексцеребрація – видалення мозкової тканини через перфораційний отвір з допомогою великої кюретки, вікончастого затискача або вакуум-аспіратора. Краніоклазія – операція вилучення перфорованої та зменшеної в об’ємі голівки плода з допомогою з допомогою краніокласта

63. Декапітація – це операція, при якій голівка плода відділяється від тулуба з метою наступного вилучення плода. Покази: запущене поперечне положення плода, мертвий плід. Умови: повне відкриття шийки матки; можливість досягнення досліджуючою рукою шиї плода; розміри тазу достатні для проходження плода. Знеболення: наркоз.

64. Інструменти: крючок Брауна і ножиці Зібальда. Методика. Операція складається з трьох моментів: введення і розміщення декапітаційного гачка; власне декапітація; вилучення розчленованого плода. Ускладнення: пошкодження м’яких тканин пологових шляхів; пошкодження органів малого тазу; розрив матки.

65. Евісцерація – операція, направлена на зменшення об’єму тулуба з допомогою видалення зруйнованих внутрішніх органів. Покази: мертвий плід при поперечному положенні. Умови: повне відкриття шийки матки, розміщення плода черевцем або грудною кліткою донизу, коли неможливо виконати декапітацію. Операція складається з чотирьох моментів: 1.Введення руки акушера у піхву і знаходження місця для перфорації стінки тулуба. 2.Введення перфоратора під контролем внутрішньої руки. 3.Перфорація тулуба в міжреберному проміжку і обережне розширення перфораційного отвору. 4.Видалення зруйнованих органів.

66. Спондилотомія – операція, при якій розсікається хребет в грудному або поясничному відділі. Покази: запущене поперечне положення плода, мертвий плід. Умови: повне відкриття маткового вічка. Операція зазвичай виконується після евісцерації, коли хребет плода можна досягти пальцями акушера та інструментами.

70. Клейдотомія – операція розсічення однієї чи обох ключиць, направлена на зменшення окружності плечового поясу плода. Як правило, ця операція виконується в якості допоміжної, після однієї з плідоруйнівних операцій. У виключних випадках клейдотомія виконується на живому плоді при дистоції плечиків. Покази: утруднене виведення плечиків крупного плода після народження голівки.

71. Ручне відділення плаценти і обстеження порожнини матки Покази: кровотеча в ІІІ-му періоді пологів; затримка посліду в порожнині матки більше 30 хвилин; підозра на розрив матки; після проведення акушерських операцій: плідоруйнівна, акушерські щипці; пологи у жінки з рубцем на матці після кесарського розтину Умови: повне відкриття шийки матки. Підготовка до операції: обробка рук хірурга; обробка зовнішніх статевих органів жінки; спорожнення сечового міхура.

72. Наркоз: внутрішньовенний. Методика. Лівою рукою акушер розводить статеві губи роділлі, а праву, складену у вигляді “руки акушера” вводить у піхву і просуває її по пуповині в порожнину матки до місця прикріплення плаценти. Після цього ліва рука фіксує дно матки ззовні. Рука, яка знаходиться в порожнині матки, просувається між краєм плаценти і стінкою матки і “пиляючими” рухами відділяє її від стінки матки. Ліва рука підтягує за пуповину, і послід видаляється. При ручному обстеженні порожнини матки необхідно рукою, яка знаходиться в порожнині матки, виконати ревізію її стінок, щоб переконатись у їх цілісності. Обстеження розпочинають від дна поступово обходячи всі стінки матки. При наявності залишків посліду їх видаляють. Переконавшись у здатності матки ефективно скорочуватись, виводять руку із матки. Після операції призначають утеротоніки, антибіотики.

74. Зашивання розривів шийки матки і піхви Покази: розриви шийки матки та (або) піхви в пологах. Операція виконується після знаходження розривів при огляді пологових шляхів. При зашиванні розривів необхідно пам’ятати, що тканини пологових шляхів одразу ж після пологів набряклі і, хоч досить добре здатні до розтягнення, можуть бути крихкими, легко травмуються. Операція виконується в асептичних умовах у положенні породіллі, як для вагінальних операцій. Перед зашиванням необхідно спорожнити сечовий міхур і обробити зовнішні статеві органи та піхву розчином антисептика. Знеболення: місцева інфільтраційна анестезія або внутрішньовенний наркоз.

75. 1.Зашивання розривів шийки матки. Піхву широко розкривають дзеркалами і двома вікончастими затискачами захоплюють краї розриву шийки матки, шийку підтягують до входу в піхву. Для зручності виконання операції шийку матки необхідно відтягнути у бік, протилежний розриву. Важливе значення для зупинки кровотечі має перший шов, накладений вище верхнього кута рани, яким лігується травмована судина. Після цього накладають окремі вузлові шви на незашиту частину розриву. Необхідно звернути увагу на чітке співставлення країв рани шийки матки, оскільки це забезпечує успіх заживлення.

77. 2.Зашивання розривів піхви. З дна рани видаляють згортки крові і визначають глибину і довжину розриву. Перший шов накладають на неушкоджену тканину на 1-1,5 см вище проксимального кута розриву. Якщо краї рани розчавлені, їх попередньо обережно висікають.

78. 3.Зашивання розриву промежини І-ІІ ступеню (розрив задньої злуки, частини задньої стінки піхви, шкіри промежини, фасції і м’язів тазового дна). Знеболення: місцева або загальна анестезія. Умови: операція виконується терміново, після діагностування розривів при огляді пологових шляхів; необхідною є наявність операційної, хірурга, котрий володіє технікою цієї операції.

79. Методика. Перший шов необхідно накласти на верхній кут рани. Потім голка проводиться крізь товщу тканин на поверхню розриву з обов ’ язковим підхопленням дна рани. Відстань між швами 1-1,5 см. Судини, які інтенсивно кровоточать, прошиваються окремо. При зашиванні розривів ІІ ступеню необхідно захопити голкою пошкоджені mm . levator ani і з’єднати їх ніжки вузловими швами. При глибоких розривах шви краще накладати в два поверхи, при цьому шви першого ряду накладаються на м ’ язи та фасцію, а другого – м ’ язово-слизові. Задня злука та шкіра промежини відновлюються окремими вузловими швами. Ускладнення: гематоми; нагноєння рани і розходження її країв; неспроможність швів, розходження м’я зів тазового дна; пошкодження прямої кишки, формування ректовагінальногої нориці.

80. 4.Зашивання розриву промежини ІІІ-І V ступеню (розриви шкіри, м’язів промежини, m . sfinkter ani , та слизової оболонки прямої кишки) . Умови: операція виконується терміново, після виявлення розриву; наявність операційної, хірурга, котрий володіє технікою цієї операції. Знеболення: наркоз.

81. Методика. Після обробки зовнішніх статевих органів і рук акушера необхідно визначити розмір розриву слизової оболонки кишки, його початок і кінець, а також чітко візуалізувати краї розірваного сфінктера. Внутрішньовенний наркоз. У першу чергу, шви накладаються на м’язово-підслизовий шар прямої кишки (без підхоплення слизової оболонки), круглою голкою з тонким шовком. Потім знаходять краї розірваного сфінктера і з’єднують їх швами. Другим рядом швів з’єднується м’язовий пласт прямої кишки з оточуючою клітковиною. Восьмиподібним кетгутовим (вікріловим) швом зашивають кишковий жом. На фасцію та леватори накладають окремі вузлові шви, і лише після цього слід накладати шви на промежину як при розривах І-ІІ ступеню.

82. Розрив матки - це порушення цілісності стінки її тіла у будь - якому відділі під час вагітності або пологів. Шифр МКХ-10 – О 71.0 – розрив матки до початку пологів О 71.1 – розрив матки під час пологів

84. Класифікація розривів матки (Репіна М.А., 1984) І . За патогенезом : 1.Спонтанний розрив матки: - при морфологічних змінах міометрію; - при механічній перешкоді народження плода; - при сполученні морфологічних змін міометрію та механічній перешкоді народженню плода. Примусовий розрив матки: - чистий (при розроджуючих піхвових операціях, при зовнішній травмі); - змішаний (при різних сполуках грубого втручання, морфологічних змінах міометрію та механічній перешкоді народженню плода).

85. ІІ. За клінічним перебігом: 1. Ризик розриву матки. 2. Загрожуючий розрив матки. 3. Розрив матки, що відбувся. IIІ. За характером пошкодження: 1.Неповний розрив матки (не проникаючий у черевну порожнину). 2. Повний розрив матки (проникаючий у черевну порожнину).

86. IV. За локалізацією: 1. Розрив у нижньому сегменті матки: - розрив передньої стінки; - боковий розрив; - розрив задньої стінки; - відрив матки від піхвових склепінь. 2. Розрив у тілі матки: - розрив передньої стінки; - розрив задньої стінки. 3. Розрив у дні матки.

87. Діагностичні критерії До групи вагітних, у яких можливий розрив матки під час вагітності та пологів, належать: вагітні з рубцем на матці, які перенесли операції на матці: кесарський розтин, енуклеацію міоматозних вузлів з ушиванням ложа, енуклеацію вузлів з коагуляцією ложа після ендоскопічного втручання, ушивання стінки матки після перфорації, тубектомію з приводу інтрамуральної трубної вагітності; вагітні після багаточисельних абортів, особливо ускладнених запальними процесами матки; вагітні багатонароджуючі.

88. До групи вагітних, з ризиком розриву матки під час пологів належать: перелічені в попередньому пункті; вагітні з плодом великої маси; при патологічному вставленні голівки плода (лобному, високому прямому стоянні); при патологічному положенні плода (поперечному, косому); при звуженому (вузькому) тазі роділлі; при поєднанні звуженого тазу та збільшеної маси плода; при застосуванні засобів, що скорочують матку (окситоцину, простагландинів) у вагітних: з рубцем на матці, на тлі морфологічних змін стінки матки, на тлі цілого навколоплідного міхура, при багатоводді, багатоплідній вагітності, після багаточисельних абортів, пологів; при анатомічних змінах шийки матки внаслідок рубців після діатермокоагуляці, кріодеструкції, пластичних операцій; при пухлинах матки, що блокують вихід з малого тазу.

89. Якщо у вагітних з рубцем на матці пологи закінчились через природні пологові шляхи, проводиться ручна ревізія порожнини матки на предмет її цілісності відразу після виділення посліду. При ревізії матки особлива увага приділяється ревізії лівої стінки матки, де найчастіше пропускаються розриви при ручному обстеженні порожнини матки.

90. Клінічні симптоми загрожуючого розриву матки при диспропорції між плодом та тазом матері: Надмірна пологова діяльність. Недостатнє розслаблення матки після перейм. Різко болісні перейми, неспокій роділлі, зберігання болю між переймами в ділянці нижнього сегменту матки. Болісність при пальпації нижнього сегменту матки. Відсутність або надмірна конфігурація голівки плода.

91. Аномалії вставлення та передлежання голівки (включаючи задній вид потиличного передлежання). Передчасне, раннє відходження навколоплідних вод. Непродуктивна потужна діяльність при повному або близькому до повного розкритті шийки матки, мимовільні потуги при високо розташованій голівці плода. Набряк шийки матки, піхви та зовнішніх статевих органів. Родова пухлина на голівці плода, яка поступово заповнює порожнину малого тазу. Утруднене сечовипускання; при тривалому перебігу пологів – поява крові у сечі.

92. 12. Матка у вигляді “пісочного годинника” . 13. Погіршення стану плода. 14. Кров`яні виділення із порожнини матки. 15.Позитивний симптом Генкель-Вастена. Гістопатичні розриви матки відрізняються відсутністю чітких симптомів, “мовчазною” течією.

94. Клінічні симптоми загрожуючого розриву матки при морфологічних змінах міометрію (гістопатичного): Патологічний “прелімінарний” період. Слабкість пологової діяльності, відсутність ефекту від пологостимуляції. Надмірна пологова діяльність після слабкості пологових сил у відповідь на пологостимулюючу терапію. Можливий больовий синдром: поява постійних болів та локальна болісність після переймів у ділянці рубця на матці або нижнього сегменту, постійні болі неясної локалізації після переймів, які віддають у крижі; частіше – відсутність насторожуючого болю. Передчасне, раннє відходження навколоплідних вод. Клінічні прояви інфекції в пологах (хоріонамніоніт, метрит). Інтранатальна гіпоксія, антенатальна загибель плода.

95. Клінічні симптоми розриву матки: Припинення пологової діяльності. Зміна контурів та форми матки. Больовий синдром: болі різноманітного характеру (ниючі, переймоподібні внизу живота та крижах; різкий біль, який виникає на висоті переймів; потуги, на тлі тривалих непродуктивних переймів при повному розкритті маткового вічка; при зміні положення тіла; розпираючі болі в животі; болі в епігастральній області при розриві матки в ділянці дна та труб, які нерідко супроводжуються нудотою, блюванням). При пальпації живота відмічається різка загальна та локальна болісність; здуття. Різкий біль при пальпації та зміщенні матки. Поява різкоболісного утворення по ребру або над лоном (гематома). Симптом “перекритого дна” матки. Народження плода в черевну порожнину – пальпація його частин через черевну стінку. Симптоми подразнення очеревини. Зовнішня, внутрішня або комбінована кровотеча. Зростання симптомів геморагічного шоку. Внутрішньоутробна загибель плода.

96. Симптоми розриву матки, що діагностується в ранньому післяпологовому періоді: Помірна або надмірна кровотеча із статевих шляхів. Інколи відсутні ознаки відділення плаценти. Виразна болісність усіх ділянок живота, сильні болі при пальпації матки. Можливо здуття живота, нудота, блювання. Дно матки не контурується (симптом “перекритого дна матки”), перекрите здутими петлями кишківника. Симптоми геморагічного шоку різного ступеня. Пальпація по ребру матки болісного утворення (гематома). Гіпертермія.

97. Лікування У вагітних з групи ризику розриву матки протягом спостереження за перебігом вагітності розробляється план родорозрішення (може змінюватись у процесі спостереження) і до 38-39 тижнів вагітності приймається рішення щодо способу родорозрішення (абдомінальний або через природні пологові шляхи).

98. При гістопатичних змінах міометрію (рубець на матці) через природні пологові шляхи можуть народжувати жінки, у яких: показання, що були при першому кесарському розтині, не повторюються; в анамнезі один кесарський розтин; попередній кесарський розтин проведений у нижньому сегменті матки; в анамнезі – попередні пологи через природні пологові шляхи; нормальне потиличне передлежання плода; при пальпації через передне піхвове склепіння ділянка нижнього сегменту відчувається однорідною, без занурень, безболісною; при ультразвуковому дослідженні нижній сегмент має V-образну форму, товщину більш 4 мм, ехопровідність така, як і в інших ділянках міометрію; можливість ургентного оперативного розродження у випадку виникнення ускладнень; можливість проведення моніторування пологів; отримано згоду жінки на розродження через природні пологові шляхи.

99. Пологи у таких жінок проводяться при ретельному спостереженні за станом жінки (симптоми загрожуючого розриву при гістопатичних змінах міометрію). У жінок з анатомо-функціональною неповноцінністю рубця розродження проводиться шляхом кесарського розтину на 40 тижні вагітності при “зрілих” пологових шляхах.

100. Симптоми анатомо-функціональної неповноцінності рубця: відчуття болю в ділянці нижнього сегменту; біль при пальпації нижнього сегменту через переднє піхвове склепіння, його неоднорідність, занурення (заглиблення); при ультразвуковому дослідженні: товщина нижнього сегменту менш за 4,0 мм, різна звукопровідність та товщина, балоноподібна форма.

101. Кесарський розтин у жінок із ризиком розриву матки виконується: при поєднанні вузького тазу І – ІІ ст. та великої маси плода (3800 і більше); при лобному вставленні, високому прямому стоянні стрілоподібного шва; при поперечному, косому положенні плода; при вузькому тазі ІІІ-ІV ст.; при блокуванні пологових шляхів пухлинами; при рубцевих змінах шийки матки, піхви. У інших вагітних із групи ризику щодо розриву матки в пологах проводиться ретельне спостереження за розвитком пологової діяльності та станом плода. При появі ускладнень тактика ведення пологів переглядається на користь оперативного розродження.

102. При ознаках загрожуючого розриву матки: припиняється пологова діяльність (токолітики, наркотичні або ненаркотичні анальгетики), вагітна транспортується в операційну; пологи завершуються оперативним шляхом: 1) при диспропорції тазу та передлеглої частини тільки кесарським розтином; 2) при гістопатичному розриві найчастіше теж кесарським розтином, проте у випадках опущення (знаходження) передлеглої частини плода у площину вузької частини тазу або виходу з тазу можливе розродження через природні пологові шляхи.

103. Особливості кесарського розтину: обов’язково вивести матку з порожнини тазу для детальної ревізії цілісності її стінок. Лікування розриву матки, що відбувся: роділля негайно транспортується в операційну; якщо стан жінки дуже тяжкий, операційна розгортається в пологовому залі; - термінове проведення протишокової терапії з мобілізацією центральних вен; - здійснюється лапаратомія та втручання адекватне травмі, ревізія органів малого тазу та черевної порожнини, дренування черевної порожнини; - забезпечується інфузійно-трансфузійна терапія, адекватна розміру крововтрати, та корекція порушень гемокоагуляції.

104. Оперативне втручання проводиться в наступному об’ємі: зашивання розриву, надпіхвова ампутація або екстирпація матки з додатками або без них. Об’єм втручання залежить від розміру та локалізації розриву, ознак інфікування, часу, що пройшов після розриву, рівня крововтрати, стану жінки. Показання до органозберігаючої операції: неповний розрив матки; невеликий повний розрив; лінійний розрив з чіткими краями ; відсутність ознак інфекції; невеликий безводний проміжок; збережена скоротлива спроможність матки.

105. Показання до надпіхвової ампутації матки: свіжі розриви тіла матки з нерівними розчавленими краями, із збереженим судинним пучком, з помірною крововтратою без ознак синдрому ДВЗ та інфекції. Показання до екстирпації матки: розрив тіла або нижнього сегменту матки, який перейшов на шийку з розчавленими краями; травма судинного пучка; неможливість визначення нижнього кута рани; розрив шийки матки з переходом на тіло. Показання до екстирпації матки з матковими трубами: попередні показання при тривалому безводному проміжку (понад 10-12 годин); прояви хоріоамніоніту, ендометриту; наявність хронічної інфекції.

106. У всіх випадках оперативного лікування з приводу розриву матки або при операції кесаревого розтину з приводу загрожуючого розриву матки проводиться дренування черевної порожнини. Наприкінці операції проводиться ревізія сечового міхура, кишківника, бажано сечоводів. При підозрі на травму сечового міхура: у сечовий міхур вводиться 200 мл підфарбленого розчину з метою визначення надходження його у рану, контролюється кількість виведеного з міхура розчину (при цілому міхурі - 200 мл). При підозрі на травму сечоводу внутрішньовенно вводиться метиленовий синій та простежується його надходження в черевну порожнину або в сечовий міхур при цистоскопії.

107. При масивній крововтраті виконується перев’язка внутрішніх клубових артерій. При великій травмі та значній крововтраті перев’язка внутрішніх клубових артерій виконується до початку основного об’єму операції. За умови відсутності досвідченого спеціаліста, який може виконати перев’язку внутрішніх клубових артерій, операцію починають з клемування основних судин по ребру матки. Дренування черевної порожнини проводиться через отвір у задньому склепінні після екстирпації та через контрапертури на рівні клубових кісток: при утворенні позачеревних гематом, очеревина над ними не зашивається, здійснюється дренування; у післяопераційному періоді проводиться протишокова, інфузійно-трансфузійна та антибактеріальна терапія, профілактика тромбоемболічних ускладнень.

108. Розриви промежини – Шифр МКХ-10 – О 70 – розрив промежини при розродженні О 70.0 – розрив промежини I ступеня під час розродження О 70.1 – розрив промежини II ступеня під час розродження О 70.2 – розрив промежини III ступеня під час розродження О 70.3 – розрив промежини IV ступеня під час розродження О 70.9 – розрив промежини під час розродження, неуточнений

109. Ступені розриву промежини: I ступінь – розрив задньої спайки, невеликої ділянки шкіри промежини (не більше 2 см), м`язи промежини лишаються цілими. II ступінь – ушкодження шкіри промежини, стінок піхви та м’язів промежини. Сфінктер та пряма кишка залишаються цілими. III ступінь – крім розривів шкіри та м’язів промежини відбувається розрив зовнішнього сфінктера прямої кишки (неповний розрив III ступеня), у разі розриву слизової оболонки прямої кишки – повний розрив III ступеня. Рідкісним видом травми є центральний розрив промежини, при якому відбувається розрив задньої стінки піхви, м’язів тазового дна та шкіри промежини, а задня спайка та сфінктер прямої кишки залишаються цілими. Пологи відбуваються через цей створений отвір.

111. Діагностичні критерії загрози розриву промежини: - синюшність шкіри промежини; - набряк та своєрідний блиск промежини з послідуючою блідістю шкіри. Діагностичні критерії розриву промежини: - дефект тканини, раньова поверхня, кровотеча із пологових шляхів.

112. Розриви піхви (Шифр МКХ-10 – О 71.4) – акушерський розрив лише верхнього відділу піхви. Найчастіше бувають поздовжніми, рідше розрив має поперечне спрямування, іноді розриви проникають глибоко в навколо піхвову клітковину. Діагностичні критерії: - кровотеча із статевих шляхів; - діагноз уточнюється при огляді піхви за допомогою дзеркал та рукою акушера. Лікування. Зашивають розриви піхви окремими або безперервними швами за правилами хірургічного лікування ран. (дивись тему 31. Великі і малі акушерські операції).

113. Гематома зовнішніх статевих органів та піхви. Шифр МКХ-10 – О 71.7 – акушерська гематома тазу О 71.8 – інші уточнені акушерські травми

114. Діагностичні критерії: - при огляді – пухлиноподібне утворення, синьо-багрового забарвлення; - при гематомі вульви- великі та малі губи набряклі, напружені, багрового забарвлення; - гематоми піхви частіше виникають в нижніх відділах; - найчастіше є симптомом не діагностованого у пологах розриву матки; - при невеликих за розміром гематомах немає суб’єктивних відчуттів; - при швидкому збільшенні у розмірах крововиливу з’являється відчуття тиску, розпирання, пекучій біль, при лабораторному дослідженні – ознаки анемії; - при інфікуванні гематоми відмічається посилення болю, пульсуючий його характер, підвищення температури тіла із зниженням її в ранковий час (гектичний тип температури), в крові – лейкоцитоз, прискорення ШОЕ.

115. Лікування. При невеликих та не прогресуючих у розмірах гематомах, відсутності ознак інфікування: – ліжковий режим, холод, кровозупиняючі засоби, прошивання Z-образним швом або обшивання гематом безперервним швом, антибактеріальна терапія. При великих за розміром гематомах: - стежити за верхнім рівнем гематоми через черевну стінку методом глибокої пальпації при швидко зростаючих гематомах. - при її зростанні, та збільшенні анемізації, ознак геморагічного шоку виконують лапаротомію з метою перев’язки внутрішньої клубової артерії. Через 5-6 днів виконують розтинання гематоми та її дренування для профілактики інфікування. Не доцільно розтинати світлу гематому, випорожняти її (відрив тромбів при затромбованих судинах відновить кровотечу). При інфікуванні гематоми – розтинання, дренування, призначення антибіотиків.

116. ДЯКУЮ ЗА УВАГУ!