Case study part bacteria

1. BACTERIOLOGY
Case Study 3

2. History
A 32-year-old female of Thai origin reported to the pulmonology
outpatient department with a history of productive cough ,sporadic hemoptysis,
malaise,and nighttime fever and a 12- week duration of weight loss.
She was a lifetime nonsmoker.Physical examination revealed no significant
abnormalities,and normal breath sounds were noted during auscultation.
Blood analysis showed a hemoglobin concentration of 7.1 mmol/liter,
a white blood cell count of 15.1x109 cell/liter, and a C-reactive protein
concentration of 29 mg/liter.The patient was seronegative for HIV.
A sputum sample was submitted to the microbiology laboratory for microscopy
and bacterial and mycobacterial cultures.The gram stain revealed a large number
of leukocytes but no bacteria.

3. History
Fig 1:Gram stain of expectorated sputum sample. Arrows mark two of the slender, linear unstained structures.

4. History

5. Differential Diagnosis
Lung cancer
Pneumocystis carinii pneumonia (PCP)
Aspergillosis
Pulmonary tuberculosis
Opportunistic
mycoses
bacteria

6. PCP Aspergillosis Pulmonary TB Lung cancer
cough Nonproductive
cough
Coughing up
blood
Coughing up
blood
Coughing up
blood
Sporadic
hemoptysis
rare + + +
malaise + + + +
Fever Fever, Night
sweats
Fever Fever, Night
sweats
Fever, Night
sweats
weight loss + + + +
Anemia - +/- + +
High WBC + + + +
Differential Diagnosis

7.  Gram stain : a large number of leukocytes but no bacteria;
several slender linear unstained structures
fungi
Ghost cell
Aspergillosis
PCP
hyphae
Differential Diagnosis

8. Pulmonaly TBMycobacterium tuberculosis
Differential Diagnosis
Acid fast Bacilli

9. Definition
วัณโรค (Tuberculosis หรือ TB)
เป็นโรคติดต่อที่เกิดจากเชื้อ
แบคทีเรีย Mycobacterium
 Mycobacterium มีหลายชนิด ที่พบบ่อยที่สุดและเป็นปัญหาในประเทศไทย คือ
Mycobacterium tuberculosis
 Mycobacterium africanum พบได้ในแถบอาฟริกา
 Mycobacterium bovis มักก่อให้เกิดโรคในสัตว์ซึ่งอาจติดต่อมาถึงคนได้โดยการบริโภคนม
ที่ไม่ได้ผ่านการฆ่าเชื้อ
 Mycobacterium avium complex ที่พบได้ในผู้ติดเชื้อเอชไอวี

10. Cause
 สาเหตุของวัณโรค
เชื้อวัณโรคจะแพร่กระจายจากปอด หลอดลม หรือกล่องเสียงของผู้ป่วยวัณโรค
เมื่อผู้ป่วยไอ จาม เชื้อจะอยู่ในละอองฝอย(droplets)ของเสมหะที่ออกมาสู่อากาศ
อนุภาคของ droplets ขนาดใหญ่มากมักจะตกลงสู่พื้นดินและแห้งไป
เหลือส่วนที่เล็กที่สุดที่มีเชื้อวัณโรคจะลอยอยู่ในอากาศได้หลายชั่วโมง เมื่อคนสูดหายใจ
เอาอากาศที่มีเชื้อวัณโรคเข้าสู่ร่างกาย droplets ของเชื้อที่มีขนาดส่วนเล็กๆ
จะเข้าไปสู่ปอด

11. Epidemiology
 สถานการณ์วัณโรคของโลกในปัจจุบัน องค์การอนามัยโลกรายงานว่า 1 ใน 3
ของประชากรทั่วโลกติดเชื้อวัณโรคแล้ว
 ความชุก (prevalence) ของผู้ป่วยวัณโรคมีประมาณ 12 ล้านคน
 ในแต่ละปีมีผู้ป่วยรายใหม่ (incidence) ประมาณ 8.6 ล้านคน
 ผู้ป่วยวัณโรคเสียชีวิตปีละประมาณ 1.3 ล้านคน
 ประเทศไทยอยู่ในกลุ่ม 22 ประเทศที่มีปัญหาวัณโรคสูงและมีผู้ป่วยวัณโรครายใหม่
ประมาณ 80,000 รายต่อปีหรือคิดเป็นอัตราอุบัติการณ์119 ต่อประชากรแสนคน

12. Symptom
 coughing that continues for several days
 coughing up blood
 fever, including low-grade, consistent fever
 excessive sweating
 chest pain
 unexplained weight loss
 fatigue

13. Who Is at Risk for TB Disease?
Risk Factor
ที่มา:http://lab24.co.za/blog/world-tb-day-2016/

14. 1.อาการและอาการแสดง
 อาการไอเรื้อรัง หรือไอเปนเลือด เหนื่อยออนเพลีย
เบื่ออาหาร น้้าหนักลดเหงื่อออกตอนกลางคืน
2. การตรวจเสมหะหาด้วยกล้องจุลทรรศน์
 AFB
3.การถ่ายภาพรังสีทรวงอก
 TB ในระยะลุกลาม CXR:patchy infiltrate+cavity
lesion
 TB เก่า CXR:Fibroreticular infiltrate +/-calcification
4.การตรวจหาเสมหะโดยการเพาะเชื้อ
5.การตรวจทางอณูชีวิทยา
6.อื่น ๆ เช่น Tuberculin skin test
ที่มา:http://budhosp.tripod.com/tb.htm
ที่มา:http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci
_arttext&pid=S1806-37132010000200006
Diagnosis of tuberculosis

15. ลักษณะทางคลินิกที่เข้าได้กับวัณโรค
เสมหะย้อม
AFB,CXR
ย้อมเสมหะพบเชื้อ CXR
เข้าได้กับวัณโรค
ย้อมเสมหะไม่พบเชื้อ CXR
ไม่เข้าได้กับวัณโรค
ย้อมเสมหะไม่พบเชื้อ CXR
เข้าได้กับวัณโรค สืบค้นหาโรคอื่น
ส่งเสมหะเพาะเชื้อ
และทดสอบความไว
ของเชื้อวัณโรคต่อยา
productive cough, sporadic
hemoptysis, malaise,
and nighttime fever
Diagnosis of tuberculosis

16.  Pathological Material
 Sputum
 Spot sputum
 Nebulized sputum
 Alternative sampling
 Gastric Lavage
 Laryngeal Swab
 Bronchoscopy
ที่มา:http://fromnewtoicu.com/sputum-sampl/
ที่มา:https://lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term=sputum&lang=1
Laboratory

17.  Microscopical Detection
 Direct smears
Acid-fast Bacilli (AFB)
 Ziehl – Neelsen technique
 Kinyoun technique
 Fluorescence microscopy
ที่มา:http://medicalxpress.com/news/2016-06-genetic-blueprint-
cunning-tuberculosis-bacteria.html
ที่มา:http://www.druckerdiagnostics.com/tuberculosis
Laboratory

18. Laboratory
http://www.slideshare.net/chinjujoji/tuberculosis-36424618

19.  Cultural Methods
 Drug Susceptibility test
 Nucleic acid amplification test (NAAT)
 PCR  Xpert MTB/RIF assay
ที่มา:http://lgcpublishing.com/tbdiagnosis.html
ที่มา:http://web.stanford.edu/group/parasites/ParaSites2006/TB_Diagnosis/
Current%20Diagnostic%20Techniques.html
Laboratory

20.  Chest X-ray
Bilateral Upper Lobe Infiltration Milliary TB
ที่มา:https://diagnosisdude.com/about-2/xtracontent/tb-chest-x-rays/ ที่มา:http://radiopaedia.org/articles/calcified-pulmonary-nodules
Radiography

21.  Tuberculin skin test
ที่มา:https://ufhealth.org/ppd-skin-test ที่มา:http://www.nursingceu.com/courses/386/index_nceu.html
Immunological Test

22.  การตรวจทางห้องปฏิบัติการทั่วไป
 Blood analysis
 C - reactive protein
 การถ่ายภาพรังสีพิเศษ
 การส่องกล้องตรวจหลอดลม
 การตรวจสมรรถภาพปอด
ที่มา:https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003857.htm
Others

23.  เป็นเชื้อ “แกรมบวกรูปแท่ง”
 บางครั้งอาจพบเซลล์ยาวเป็นสายและมีการแตกกิ่งได้ ไม่สามารถเคลื่อนที่
ไม่สร้างสปอร์
 ย้อมติดสีกรัมได้ยาก จึงมักเห็นการติดสีไม่สมบูรณ์เป็นเอกลักษณ์
คล้ายจุดขนาดไม่สม่่าเสมอเรียงต่อกัน เรียกว่า “beaded rod”
 บางครั้งอาจพบเพียงบริเวณที่ไม่ติดสีเป็นรูปร่างเซลล์อยู่บนพื้นฉากที่ติดสี
เรียกลักษณะดังกล่าวว่า Ghost cell
 มีคุณสมบัติทนต่อการล้างสีด้วยกรด การย้อมสีทนกรด (acid fast staining)
จึงสามารถช่วยให้ตรวจพบเชื้อได้ จึงอาจเรียกเชื้อว่า “acid fast bacilli
(AFB)”
Mycobacterium

24. Mycobacterium

25.  Mycobacterium (Gram’s stain)  Mycobacterium (Acid fast staining)
Mycobacterium

26. Mycobacterium tuberculosis complex
 Mycobacterium tuberculosis
 Mycobacterium bovis
 Mycobacterium africanum
 Mycobacterium microti
Mycobacterium

27. Mycobacterium tuberculosis
 มีความสัมพันธ์กับการเกิดโรควัณโรคปอด
 เชื้อสามารถก่อโรคได้ในสัตว์หลายชนิด
 แต่เฉพาะคนที่เป็นแหล่งอาศัยโดยธรรมชาติของเชื้อ
 ต้าแหน่งที่พบติดเชื้อได้บ่อยที่สุดคือปอด
 การติดต่อระหว่างคนสู่คนเกิดขึ้นได้ผ่านทางการหายใจละอองอากาศที่
ปนเปื้อนเชื้อที่เรียกว่า droplet nuclei (infectious aerosols) ซึ่ง
แพร่กระจายจากการไอจามของผู้ป่วย
Mycobacterium

28. Mycobacterium
 พบเป็นสาเหตุก่อโรคในวัวควาย (bovine tuberculosis) และสัตว์อื่นอีก
หลายชนิดทั้งในสัตว์ปีกและสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม
 การติดเชื้อในคนพบได้น้อย สามารถก่อโรคในคนที่สัมผัสใกล้ชิดกับสัตว์ที่
ติดเชื้อ โดยอาจได้รับทางการหายใจหรือทางการกิน และติดต่อจากคน
สู่คนได้ สามารถก่อวัณโรคปอดในคนที่มีลักษณะทางคลินิก
เช่นเดียวกับ Mycobacterium tuberculosis
 สายพันธุ์ Bacilli calmette Guerin (BCG) ได้ถูกน้ามาใช้ในการผลิต
วัคซีนป้องกันวัณโรคในปัจจุบัน
Mycobacterium bovis

29. Mycobacterium africanum
 พบก่อโรคในคนได้น้อยมาก
โดยเป็นสาเหตุก่อโรควัณโรค
ในทางตอนเหนือและ
ตอนกลางของทวีปแอฟริกา
Mycobacterium microti
 เป็นเชื้อก่อโรคในสัตว์แทะ
โดยเฉพาะ vole ซึ่งเป็นสัตว์
ขนาดเล็กคล้ายหนูในจีนัส
microtus มีรายงานการก่อโรค
คล้ายวัณโรคปอดในคนแต่พบ
ได้น้อยมาก
Mycobacterium

30. Mycobacterium microti
 เป็นเชื้อก่อโรคในสัตว์แทะโดยเฉพาะ vole ซึ่งเป็นสัตว์ขนาดเล็กคล้ายหนู
ในจีนัส microtus มีรายงานการก่อโรคคล้ายวัณโรคปอดในคน
แต่พบได้น้อยมาก

31. Pathophysiology
ที่มา:http://www.nature.com/nrmicro/journal/v12/n4/fig_tab/nrmicro3230_F1.html

32. ปัจจุบันมีการใช้ระบบยาที่ประกอบด้วย isoniazid, rifampicin,
pyrazinamide, Streptomycin และethambutol ท้าให้สามารถย่นระยะเวลา
ในการรักษาวัณโรค โดยขนาดยารักษาวัณโรคให้ค้านวณตามน้้าหนักตัว
และเป็นการให้ยาในรูปแบบ fixed-dose combinations (FDCs) จะช่วยป้องกัน
การเลือกรับ ประทานยาเองบางชนิด
Treatment

33. แบ่งสูตรยาเป็น 4 ประเภท คือ
การรักษาระบบยาที่ 1 (CATEGORY 1) = CAT 1 : 2(3)HRZE (S) / 4HR
การรักษาระบบยาที่ 2 (CATEGORY 2) = CAT 2 : 2HRZES / 1(2)HRZE / 5HRE
การรักษาระบบยาที่ 3 (CATEGORY 3) = CAT 3 : 2HRZ/4 HR 4.
การรักษาระบบยาที่ 4 (CATEGORY 4) = CAT 4 : Regimen ที่ใช้ Reserved drugs
Treatment

34. ผู้ป่วย Catagory 1 (CAT.1) : 2(3)HRZE/4HR
ได้แก่ ผู้ป่วยใหม่ (New) คือผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับการรักษามาก่อนหรือได้รับ
การรักษามาไม่เกิน 1 เดือน ที่มีผลย้อมเชื้อ(direct smear) เป็นบวกหรือผู้ป่วยที่มีอาการหนัก
(severely ill) ซึ่งมีลักษณะทางคลินิกดังนี้
1.Pulmonary tuberculosis วัณโรคปอดที่เสมหะเป็นลบด้วยวิธีย้อมเชื้อ แต่มีรอยโรคจาก
ภาพรังสีทรวงอกค่อนข้างมาก
2.Extrapulmonary tuberculosis
2HRZE/4HR หมายถึง 2 เดือนแรกผู้ป่วยจะได้ยา 4 ขนานได้แก่ Isoniazid (H) Rifampicin (R)
Pyrazinamide (Z) และ Ethambutol (E) รับประทานทุกวัน ระยะ 4 เดือนที่เหลือจะได้ยา
2 ขนานคือ Isoniazid และ Rifampicin รับประทานทุกวันหรือสัปดาห์ละ 3 ครั้ง
รวมเวลาทั้งสิ้น 6 เดือน ในกรณีที่ผลตรวจเสมหะเมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 2 ยังคงเป็นบวก
จะต้องขยายเวลาในช่วง 2 เดือนแรก (initial phase) อีก 1 เดือนเป็น 3HRZE
Treatment

35. ผู้ป่วย Catagory 2 (CAT.2) : 2HRZES/1(2)HRZE/5HRE
ได้แก่ ผู้ป่วยวัณโรค กลับเป็นซ้้า relapse (เคยรักษาวัณโรควินิจฉัยว่าหายแล้ว
ต่อมากลับเป็นอีกโดยผลเสมหะยังเป็นบวก) หรือผู้ป่วยมีผลการรักษาล้มเหลว failure
โดย 2 เดือนแรกผู้ป่วยจะได้ยา 5 ขนาน รับประทานทุกวัน 4 ชนิดคือ H, R, Z และE
โดยมียาฉีด 1 ขนานคือ Streptomycin ฉีดสัปดาห์ละ 5 วัน แต่ในกรณีที่ผลตรวจเสมหะ
เมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 2 ยังคงเป็นบวก จะต้องขยายเวลาในช่วงแรกอีก 1 เป็น 2HRZES/2HRZE/5HRE
ที่มา:https://www.meningitisnow.org/meningitis-explained/what-
meningitis/meningitis-vaccines/current-vaccines/
ที่มา:http://health.howstuffworks.com/wellness/preventive-care/vaccine.htm
Treatment

36. ผู้ป่วย Catagory 3 (CAT.3) : 2HRZ/4HR
ได้แก่ ผู้ป่วยวัณโรค ที่เสมหะเป็นลบด้วยวิธีย้อมเชื้อ (direct smear)เป็นลบอย่างน้อย
3 ครั้งต่างวันกัน (spot sputum 1 ครั้ง และ collect sputum 2 ครั้ง) มีภาพรังสีทรวงอก
minimum infiltration และได้ผลดีใน ผู้ป่วยที่ผลตรวจเสมหะด้วยวิธีเพาะเชื้อเป็นบวก
แต่ผลตรวจเสมหะด้วยวิธีย้อมเชื้อเป็นลบ อย่างน้อย 3 ครั้งต่างวันกัน
ส้าหรับวัณโรคต่อมน้้าเหลือง ซึ่งเป็น extrapulmonary tuberculosis ซึ่งพบได้บ่อย
ในประเทศไทย ก็สามารถใช้ CAT.3 ได้ผลดีเช่นกัน (แต่ถ้าขนาดของต่อมน้าเหลือง
ยังคงไม่เล็กลง อาจให้ INH(Isoniazid) ชนิดเดียวต่ออีก 4 เดือน)
Treatment

37. ผู้ป่วย Catagory 4 (CAT.4) : H
ได้แก่ ผู้ป่วยเรื้อรังที่การรักษาล้มเหลวโดยเฉพาะจาก CAT.2 ให้ยา second line drugs
คือ Isoniazid เพียงอย่างเดียว
ที่มา:http://gwinnettlung.com/conditions/pulmonary-tuberculosis.php
Treatment

38. Reference
-http://emedicine.medscape.com/article/230802-overview
-http://www.healthline.com/health/pulmonary-tuberculosis#Symptoms6
-http://www.nhs.uk/Conditions/Aspergillosis/Pages/ Symptoms.aspx
-https://labtestsonline.org/understanding/analytes/afb-culture/tab/test/
-http://www.antimicrobe.org/new/e13.asp
-http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/lung-cancer/basics/causes/con-200255
-http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleID=1091889