Prof.dr. halit hami oz 05-sağlık kurumlarında bilgi sistemi-sağlık kayıtlarının i̇çeriği

SAĞLIK KURUMLARINDA BİLGİ SİSTEMLERİ
Sağlık Kayıtlarının İçeriği
Prof.Dr. Halit Hami ÖZ
Kafkas Üniversitesi
Mühendislik Mimarlık Fakültesi
Bilgisayar Mühendisliği Bölüm Başkanı
Bilgisayar Yazılımı Anabilim Dalı
Kars, Türkiye
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas
Üniversitesi 1

Bilgi:
 Üniversitelerimizde Sağlık Meslek Yüksek Okullarında verilen
 SAĞLIK KURUMLARINDA BİLGİ SİSTEMLERİ

Derslerinde yardımcı öğrenim materyali olarak hazırlanan bu sunum
AÇIKÖĞRETİM FAKÜLTESİ YAYINI NO: 1819 dokümenından
yararlanılarak
Ve
6 slayt bir sayfada olmak üzere print edilerek aynı zamanda ders
notu olarak da kullanılabileceği göz önüne alınarak toplamda 18
sunum olarak hazırlanmıştır.
Diğer sunumlarla ilgili bilgiler bu sunumun sonunda verilmiştir.
Üniversitesi 2

Sağlık Kayıtlarının İçeriği
 Sağlık kayıtlarında yer alan veriler, idari/demografik veriler ve
klinik veriler olmak üzere iki ana kategoride yer alır.
 Sağlık kayıtları sağlık kuruluşunun kayıt politikasına göre; okunaklı,
tam, zamanında ve onaylanmış olarak düzenlenmelidir.
 Sağlık kayıtları kâğıda dayalı, elektronik ya da her ikisi birlikte
kullanılabilmektedir.
 Kâğıda dayalı kayıt sistemleri ve elektronik kayıt sistemlerinin birlikte
kullanıldığı sistemlere hibrid kayıtlar adı verilmektedir.
 Hibrit kayıtlar, kâğıda dayalı kayıtlardan, dijital ve elektronik
kayıtlara doğru farklı ve karmaşık bir yapıyı ifade eder.
 Aşağıdaki şekilde hibrit bir yapıda, yatan hastalar için veri akışı
örnek olarak verilmiştir.
Üniversitesi 3

Üniversitesi 4

İdari ve Demografik Veriler
 İdari ve demografik veriler kâğıda dayalı
sistemlerde genellikle en ön sayfada yer
alırken, elektronik sağlık kayıtlarında
giriş ekranlarında yer alır.
 Bu veriler, hastayı ve hastanın sosyal
güvenlik bilgilerini, ödemeye esas
bilgilerini ve diğer yönetimsel bilgilerini
kapsar.
 Bu veriler, hasta hastaneye geldiğinde
sekreterler tarafından kayıt altına alınır.
Üniversitesi 5

 Demografik veriler şunları kapsar:
 Hastanın adı, adresi, telefon numarası, doğum tarihi, hasta yakının bilgileri,
hastayı tanımlayıcı tek bir numara.
 Hastanın tüm bilgilerinin bütünleşik olarak tutulabilmesi ve gerektiğinde
erişilebilmesi için tek tanımlayıcı numara kullanılması son derece önemlidir.
 Tekil numara, hastanın kayıtları arasında bağlantı sağlamaktadır.
 Hastayı tanımlayıcı tekil numara bütün formlarda ya da elektronik ortamda
bütün ekranlarda mutlaka bulunmalıdır.
 Bütün işlemler, hastaya ait tek bir tanımlayıcı numara kullanılarak
yapılmalıdır.
 Hastayı tanımlayıcı tekil numara, ülke genelinde kullanılan tek bir sağlık
numarası olabileceği gibi yalnızca o sağlık kuruluşunda kullanılan bir
numara da olabilir.
Üniversitesi 6

 Tedaviye İzin Verme:
 Hastanın hastaneye kabulü sırasında hasta ya da yakını tarafından
uygulanacak tedaviye ilişkin bilgilendirilmesi ve onayının alınması
gereklidir.
 Uygulanan tedavinin gerekliliği, olası riskleri, alternatifleri ya da
tedavi olunmaması durumunda olası sonuçları hakkında, hastanın
bilgilendirilmesi ve kayıt altına alınması gereklidir.
 Ayrıca, hastanın tedavinin ilerleyen aşamalarında yapılacak her bir
işlem için alınan izinlerin kayıt altına alınması ve imzalanması
gerekir.
 Hasta tedaviyi reddedebilir, vazgeçebilir, bırakmak isteyebilir ya da
tıbbi tavsiye dışında sağlık kuruluşundan ayrılmak isteyebilir. Bu
durumda da hastanın ya da yasal vasisinin onayı istenerek kayıt
altına alınır.

Üniversitesi 7

 Özel İzinler:
 Genellikle çok sıklıkla rastlanmayan örneğin;
 organ bağışı,
 kan transfüzyonu,
 araştırma amaçlı ilaç kullanımı ya da tedavisi,
 araştırma konuları,
 hastanın görüntülerinin özel eğitimlerde ya da klinik
konularla ilgili sunumlarda kullanılması gibi durumlarda
hastadan izin alınması ve kaydedilerek imzalanması
gereklidir.
Üniversitesi 8

 Hastaya Ait Verilerin Açıklanması:
 Hastaya ait veriler kişisel bilgiler
içerdiğinden açıklanması veya
kullanılması özel izin gerektirmektedir.
 Yasal zorunluluklar dışında hastaya ait
verilerin kullanılabilmesi için hastanın
izninin alınması, izin belgesinin hasta
tarafından imzalanması gereklidir.
Üniversitesi 9

 Hastaya Haklarının açıklanması:
Hasta, sağlık kuruluşuna geldiğinde
sahip olduğu yasal haklar konusunda
bilgilendirilmeli ve kayıt altına
alınmalıdır.

 Hastanın hastaneye yatışı sırasında
özel eşyalarının ya da özellikli
cihazları teslim alındığına dair belge
imzalanarak teslim alınmalı ve
kayıtları arasına yerleştirilmelidir.Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas
Üniversitesi 10

Klinik Veriler
 Klinik veriler hasta kayıtlarının temelini
oluşturur.
 Hastanın tıbbi durumu, uygulanan
tedaviler ve hastanın gelişimine ilişkin
verileri içerir.
 Klinik verileri oluşturan kayıtlar
aşağıda verilmiştir.
Üniversitesi 11

Hasta Kabul Kayıtları
Üniversitesi 12

Hasta Kabul Kayıtları
 Hastanın sağlık kuruluşuna kabulü sırasında
elde edilen
 şikâyeti,
 yakınması,
 öyküsü,
 ön tanısı,
 uygulanmak istenen işlemler,
 duyarlılıkları varsa alerjileri bu bölüme
kaydedilir.
 Bu bölümde standart bir terminoloji
kullanmak, kısaltma ve sembollerden
kaçınmak gereklidir.
Üniversitesi 13

Tıbbi Öykü ve Sistematik
İnceleme
 Hastanın tıbbi öyküsünü;
 hastanın temel şikâyeti,
 dikkat edilmesi gereken özellikli tıbbi durumu,
 o an görünen hastalığının hikâyesi,
 geçmiş tıbbi öyküsü,
 psikososyal durumu,
 ailevi soy geçmişi ve
 sistematik incelemeden elde edilen veriler oluşturur.
 Sistemlerin gözden geçirilmesi tıbbi hikâyenin bir parçasıdır.
 Fiziksel muayenede hastanın tüm vücudu incelenir.
 Hastanın yaşı, cinsiyeti ve semptomları, var olan tüm tanısal verileri
ve fiziksel bulguları kaydedilir.
 Aşağıda sistemik inceleme ve fiziksel muayene verileri örneği
verilmiştir.
Üniversitesi 14

SİSTEMİK İNCELEME
• Genel görünüm
• Beslenme
durumu • Göz
• Kulak •
Burun •
Boğaz
• Boyun •
Thorax
• Meme
•
Akciğer
• Kalp
• Kan
damarları • Karın
•
Genitoüriner
• Vajinal
• İskelet-
kas •Deri
• Endokrin •
Lenfatik •
Nörolojik
• Davranışsal
• Uyumsuzluk ve işitme
yetisizliği • Psikososyal
değerlendirme
• Temel fonksiyonel
değerlendirme • Mobilite
değerlendirme
• Urinary/bowel
continence •
Dişlerin durumu
Üniversitesi 15

FİZİKSEL MUAYENE
• Genel
•
Baş/Yüz
• Gözler
•
Kulaklar
• Burun
•
Ağız/Boğaz
• Üriner
•
Genitoreprodaktif
• Lenfatik
• Boyun
• Kas-
İskelet • Deri
• Endokrin
Hematolojik •
Nörolojik
• Psikiyatrik
•
Dental/Solunum/Akciğe
r • Kardiyovasküler
• Gastrointestinal
Üniversitesi 16

FİZİKSEL MUAYENE
Üniversitesi 17

Hekim İstemleri ve İlaç
Kayıtları Hekimler, hastalarla ilgili istemlerini hemşirelere ya da diğer sağlık
çalışanlarına doğrudan aktarırlar.
 İstemler, tedaviye ilişkin laboratuvar testleri, radyolojik değerlendirmeler,
ilaçlar ve diğer yardımcı sağlık uygulamalarını kapsar.
 İstemlerin kapsamı hastanın ihtiyaçlarına, tanı ve tedavisine ilişkin
ihtiyaçlara göre belirlenir.
 İstemlerde, istemin nedeni, ön tanı, hastanın varsa özellikli durumu ve ilaç
alerjileri mutlaka belirtilmelidir.
 İstemler, sözlü ya da yazılı olarak yapılabilmektedir.
 Akreditasyon kuruluşları, hasta güvenliği açısından acil durumlar haricinde
istemlerin yazılı olmasını, sözlü istemlerde acil durum ortadan kalktığında
hemen yazılı hale getirilmesini istemektedir.
 Elektronik hasta kayıtlarının kullanıldığı hastanelerde bilgisayar tabanlı
istem girişleri (Computer Provider Order Entry) geliştirilmiştir.
Üniversitesi 18

Gözlem Notları (Progres
Notu) Gözlem notları, hastalığın ve hastanın tedaviye verdiği yanıtın mümkün olduğunca açık
olarak yazıldığı ara cümlelerdir.
 Gözlem notları, sağlık kuruluşuna kabul edilen bir hastanın kabul notunu, takip eden
notu ve son notu içerir.
 Gözlem notları, hastanın genel olarak durumu yanında hastanın hikayesinde ya da fizik
muayenesinde yer almayan detaylı bilgileri içermelidir.
 Takip eden notun yazılma sıklığı, hizmet sunulan birim ve tıbbi personeli ilgilendiren
yasal düzenlemelere göre değişmektedir.
 Örneğin akut bakım notu günlük olarak tutulurken, uzun dönem bakım daha uzun süreli
tutulabilmektedir.
 Hastaya uygulanan tüm tedaviler ve hastanın bu tedavilere verdiği yanıtlar varsa
komplikasyonlar belirtilmelidir.
 Hasta taburcu olacağı zaman taburcu istemiyle birlikte hastanın genel durumunu ve
aktivitelerle, diyetle ve tıbbi tedaviyle ilgili talimatları kapsayan bir son not yazılmalıdır.
 Eğer hasta ölürse son notta ölüm bulguları, ölüm nedeni ve otopsi planlanıp
planlanmadığıyla ilgili bilgiler yer almalıdır.
Üniversitesi 19

Konsültasyon
Üniversitesi 20

Konsültasyon Raporları
 Konsültasyon, hekimin bir başka hekim ya da
uzmanlık alanından hasta hakkında görüş almasıdır.
 Hekim, tıbbi ya da cerrahi bir işlemin riskinin
değerlendirilmesinde, hastaya tanı konulamadığında,
uygulanan tedavinin en uygun yöntem olduğundan emin
olamadığında, hastada bir başka uzmanlık alanını
ilgilendiren bir durum geliştiğinde konsültasyon
isteyebilir.
 Ayrıca, adli olaylarda da hastanın değerlendirilmesi için
konsültasyon istenebilir.
 Konsültasyon istemlerinin en kısa sürede yanıtlanarak
raporlanması, imzalanması ve konsültasyon isteyen
birime iletilmesi tedavinin seyri açısından önemlidir.
Üniversitesi 21

Çıkış Özeti (Epikriz)
Üniversitesi 22

Çıkış Özeti (Epikriz)
 Çıkış özeti hastanın sağlık kuruluşuna kabul nedeni ile başlar ve
muayene ve testlerden alınan önemli bulguların kronolojik tarifi,
hastaya uygulanan tedavi ve işlemler, hastanın bu tedavi ve
işlemlere verdiği yanıt ile devam eder.
 Hastanın tedavisi sırasında yapılan istemler ve sonuçları, fiziksel
aktivite düzeyi, diyet, hastanın tedavisinin devamlılığını sağlayacak
öneriler, hasta eğitimi bilgileri de özet de yer alır.
 Çıkış özetlerinde standart bir terminoloji kullanılmalı, farklı anlama
gelebilecek sözcüklerin kullanımından kaçınılmalıdır.
 Hastanın taburculuğuyla ilgili tüm tanılar ve uygulanan tüm işlemler
gerektiğinde topografi ve etiyolojiyi de gösteren standart bir
terminolojiyle kaydedilmelidir.
 Çıkış özeti taburcu işleminden sonra en kısa sürede yazılmalıdır
Üniversitesi 23

Anestezi Kayıtları
 Anestezi kayıtları; anestezi öncesi değerlendirme, anestezi
uygulaması anında yapılan kayıtlar ve anestezi sonrası
yapılan kayıtlardan oluşur.
 Preanestezi notu genellikle progress notunda yer alır. Bu
kayıtta işlem planı, anestezi seçimi ve hastanın
muayenesinden elde edilen veriler, laboratuar sonuçları, ilaç
hikâyesi, hastanın geçmiş ya da potansiyel problemleri ve
anestezi öncesi medikasyonu tartışılır.
 Preoperatif dönemde verilen tıbbi bakımın süresi, miktarı ve
etkisi, kullanılan anestezik ajanın miktarı, kullanım şekli, etkisi
ve süresi kaydedilir.
 Yapılan ameliyat/işlem süresince hastanın hayati bulguları,
kaybedilen kan miktarı, kan transfüzyonu, intravenöz
uygulamalar, verilen sıvıları belirtecek şekilde hastanın
durumu kaydedilir.
Üniversitesi 24

Üniversitesi 25

 Kayıtlarda ameliyat sırasında oluşabilecek
komplikasyonlar varsa anestezi komplikasyonları ve
başka yerde dokümante edilemeyen diğer veriler
kaydedilmelidir.
 Postanestezi notu da progress notunda, yoğun bakım
kayıtlarında ya da anestezi raporunda yer alabilir.
 Postanestezi notunda hastanın durumu, komplikasyon
gelişip gelişmediği, geliştiyse komplikasyonun yayılımı
ve doğası dokümante edilir.
 Postaneztezi notu ameliyattan sonra en kısa sürede
tamamlanmalı ve anesteziden sorumlu kişi tarafından
imzalanmalıdır.
Üniversitesi 26

Yoğun Bakım
Üniversitesi 27

Yoğun Bakım Kayıtları
 Hastanın yoğun bakıma gelişinden ayrılışına kadar
gözlemlerin kaydedildiği özel bir form kullanılır.
 Bu formda,
 hastanın durumunu,
 geldiğinde ve ayrıldığındaki bilinç düzeyini,
 hayati bulgularını,
 infüzyonlarını,
 ameliyat bandajları,
 tüpleri,
 kateterleri ve direnleri,
 yoğun bakımda sağlanan tedavileri kaydedilmelidir.
 Postanestezi notları da bu formda yer alabilir.
Üniversitesi 28

Ameliyat Raporu
Üniversitesi 29

Ameliyat Raporu
 Ameliyat olan her hastanın kayıtlarının
içerisinde ameliyat raporunun olması
gereklidir.
 Raporun başında ameliyatı yapan cerrah
ve varsa asistanları, tarihi, ameliyatın
seyri ve ameliyatın adını tanımlayıcı
veriler yer alır.
 Ameliyat öncesinde progress notunda
yer alan tanı (preoperatif) ve ameliyat
sonrası (postoperatif) tanı mutlaka
yazılmalıdır Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas
Üniversitesi 30

Ameliyat Raporu
 Raporun gelişme bölümü cerrahi işlemle ilgili
açıklayıcı bilgileri, normal ve anormal
bulguları, incelenen organları, uygulanan
işlemleri içerir.
 Ameliyat sonunda, hastanın durumu detaylı
olarak cerrah tarafından tanımlanmalı ve
kayıt altına alınmalıdır.
 Rapor, ameliyattan hemen sonra en kısa
sürede yazılmalı veya dikte edilmelidir. Eğer
bu mümkün değilse, kısa ameliyat notu
kayıtlara alınarak bakımın devamlılığı
sağlanmalıdır.
Üniversitesi 31

Patoloji Raporu
 Patoloji raporu, makroskobik ve mikroskopik doku
incelemelerini içerir.
 Doku; hastadan biopsi gibi özel bir işlem ya da ameliyat
sırasında alınır, düşük gibi durumlarda vücuttan atılır ya da
otopsi yapıldığında tüm vücuttur.
 Konsültasyonda doku ya da obje tarif edilir, klinik tanı
sağlanır. Patolog, örneği muayene eder ve örneğin tüm
tanısal özelliklerini tarif eden bir rapor yazar ve imzalayarak
raporun aslını kayıtlara alır.
 Rapor otopsiyle ilgiliyse, patolog hastanın hastalığının ve
tedavisini özetleyen bir rapora tüm bulguları detaylı olarak
yazar.
 Otopsi geniş bir işlemdir ve raporun tamamlanmasından
sonra uygun olan sürede hazırlanmalıdır.Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas
Üniversitesi 32

Patoloji Raporu
Üniversitesi 33

Doğum Kayıtları
 Doğum öncesi (Antepartum), doğum süreci ve doğum
sonrası (postpartum) kayıtlarından oluşur.
 Doğum öncesi kayıtları:
 Bu kayıtlar, hamileliğin erken döneminden başlayan
kayıtlardır. Hastanın;
 kapsamlı hikayesini,
 önceden tarif edilen fiziksel muayenesini,
 adetle ilgili hikayesini,
 canlı doğum sayısını ve düşükleri,
 risk değerlendirmesini içerir.
 Rutin laboratuar testlerini, kan grubu ve Rh faktörü, rubella
durumu, servikal sitoloji ve sifiliz taraması gibi verilerde
kaydedilmelidir
Üniversitesi 34

Doğum Kayıtları
 Doğum kayıtları, gebenin hastaneye kabulünden
postpartum periyoda kadar olan doğum sürecini kapsar.
 Hekim, hemşire ya da ebe tarafından hastanın hikayesi
ve antepartum doğum öncesi kayıtlar (antepartum)
güncellenir ya da hiç antepartum kaydı yoksa kaydedilir.
 Kasılmalar not alınır,
 membranın durumu,
 önemli bir kanamanın varlığı,
 hastanın en son yediği ya da içtiği şeylerin niteliği ve
zamanı,
 alınan ilaçlar,
 alerjiler,
 uygulanan anestezi kaydedilir.
Üniversitesi 35

Doğum Kayıtları
 Anne sık sık monitorize edilir, çocuk
fetal monitörle takip edilir.
 Doğumda anneye ait detaylar
ameliyattakine yakın bir biçimde
kaydedilir.
 Bebek için de Apgar skoru, cinsiyet,
ağırlık, uzunluk, solunumun
başlaması, anormallikler ve gözProf.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas
Üniversitesi 36

Doğum Kayıtları
Üniversitesi 37

Doğum Kayıtları
Üniversitesi 38

Doğum Kayıtları
 Postpartum Kayıtlar:
 Postpartum kayıtları, doğumdan sonra
annenin durumu hakkındaki bilgileri içerir.
 Bunun için özel bir form kullanılabilir ya da
progres notlarına kaydedilebilir.
 Lohusalık akıntısı değerlendirmesi, fundusun,
perinenin durumu genel postoperatif durum
gibi kaydedilir.

Üniversitesi 39

Bebeğe Ait Veriler
 Neonatal kayıt, bebeğin hikayesini, fiziksel muayeneyi
ve progres notunu özel tanımlayıcı verilerle birlikte
içerir.
 Neonatal Tanımlama, bebek daha doğumhanedeyken
annenin numarasının; bebeğin cinsiyetinin ve doğum
zamanının not edildiği iki tanımlayıcı bant hazırlanır.
 Bantın biri anneye diğeri bebeğe takılır. Bant numarası,
anne ve bebekle ilgili tanımlayıcı form da hazırlanır.
Hem bantlar hem de formlar iki sorumlu sağlık çalışanı
tarafından bebek doğumhaneden çıkmadan evvel
kontrol edilir.
 Bebeğin ayak izi ve parmak izi özel bir forma alınır.
Doğumhaneden sorumlu hemşire sürecin
anlatılmasından ve kayıtların imzalanmasından
sorumludur.
Üniversitesi 40

Doğum Hikâyesi
 Hamilelikle, hastalıklarla ve doğumla
ilişkili kayıtlar anne kayıtlarıyla
paylaşılabilir.
 Apgar skoru, herhangi bir prematüre
durum veya anormallik ve yenidoğan
ünitesine bebek transfer edilmeden
önce meydana gelen bir problem,
doğum hikâyesinde kayıt altına alınır.
Üniversitesi 41

Neonatal Fiziksel Muayene
 Neonatal fiziksel muayene bebeğin
görünümüyle ilgili detayları içerir.
 Hekim, taburcu işleminden evvel olabildiğince
çabuk normal görünümde olan bebeği
muayene eder.
 Eğer bebek hastanede kalacaksa ek notlar
tutulur.
 Bu notlar hekim tarafından imzalanarak
bebeğin kayıtlarına eklenir.
Üniversitesi 42

Bebek Progress Notu
 Hastanede kalan bebek için gözlem
kağıdına eklenen progres notu ve
gerektiğinde diğer formlar doldurulur.
 Bebek, stabil olana kadar hayati bulgular
kaydedilir.
 Akreditasyon kuralları, özellikle oksijen
terapisi alan bebeklerle ilgili yazılı olan
politikaların ve hemşire tarafından yerine
getirilen işlemlerin kaydedilmesini
istemektedir.
Üniversitesi 43

Pediatrik Kayıtlar
 Çocukluk dönemi hastalıkları,
 aşılama kayıtları,
 büyüme ve gelişim grafikleri kayıt
altına alınır.
Üniversitesi 44

 Klinik Laboratuar Kayıtları
Üniversitesi 45

Elektrokardiyografi
Üniversitesi 46

Elektrokardiyografik
Raporlar
 Elektrokardiyograf, kalbin elektriksel aktivitesini
kaydeder.
 Normal bir kayıt beş adet dalga gösterir:
 P dalgası atriumun kasılmasını gösterirken, Q, R, S ve
T dalgaları ventriküllerin kasılmasıyla ilişkilidir.
 Hastaya yerleştirilen yüzeyel elektrotlar uyarıyı
elektrokardiyografa iletir.
 Elektrokardiyogram, bilgisayar görüntülemesi olarak ya
da kağıt rulo üzerine hızla bu dalgaların çizilmesiyle
oluşan grafiktir.
 Rapor kardiyoloğun imzalı yorumunu ve bu çizimi
kapsar. Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas
Üniversitesi 47

Laboratuar Raporları
 Laboratuar testleri, hekim tarafından
istenilen kan, idrar, gaita ve diğer vücut
maddelerinin analizini ya da muayenesini
içerir.
 Laboratuarlar hematoloji, mikrobiyoloji ve
seroloji gibi farklı birçok birimi kapsar.
 Laboratuar testleri en kısa sürede
yapılmalı, raporlarda tarih, saat, yapılan
test ve sonucunun yanında testin normal
sınırlarının referans değerleri
bulunmalıdır. Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas
Üniversitesi 48

Radyoloji Raporu
Üniversitesi 49

Radyoloji ve Görüntüleme Raporları
 Radyoloji raporları, tanısal veya terapötik hizmetleri
belirtir.
 Tanısal prosedürler radyografi,
 nükleer tıp,
 bilgisayarlı tomografi,
 manyetik rezonans görüntüleme ve
 ultrasonografi gibi görüntülemeleri içerir.
 Hekim (genellikle radyolog) görüntünün tarifini yazar ya
da dikte eder. Ayrıca izlenimini formun altına ilave eder.
Her bir hekim kendine ait bölümü imzalar.
 Filmler ve bilgisayar görüntüleri elektronik ortamda
saklanabildiği gibi kağıt ortamda da saklanabilmektedir.
Üniversitesi 50

Radyasyon Terapisi
 Terapötik radyoloji hizmetleri özel izin
gerektiren işlemlerdir.
 Hastaya uygulanacak tedavi planı yazılır.
 Hastaya uygulanan her bir tedavi ve her
dozda verilen maddenin miktarı rapor
edilir.
 Rapor, hekim tarafından imzalanarak
onaylanır. Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas
Üniversitesi 51

Radyasyon Terapisi
Üniversitesi 52

Terapötik Hizmetler
 Fiziksel, meşguliyet, solunum,
konuşma ve diyet gibi terapilere ilişkin
tedavileri içerir.
 Hekim istemine göre uygulanan
terapiler, uygulanan tedavi planları ve
hastanın bu tedavilere verdiği yanıtlar
dokümante edilir.
 Terapist, hastanın değerlendirmesini
yapar ve raporu imzalayarak onaylar.Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas
Üniversitesi 53

 Hemşirelik Kayıtları
Üniversitesi 54

Hemşire Gözlem Notları
 Bu notlar, hastayı ve durumunu
objektif olarak tarif eder.
 Dokümantasyon, hastanın kabul
edildiği hekimin kabul notu ve
hemşirelik değerlendirmesiyle başlar.
 Hemşirelik uygulamaları, hastanın
verdiği yanıtlar ve taburculuk anındaki
değerlendirmeyle sona erer.
Üniversitesi 55

Üniversitesi 56

 Hastanın hayati bulguları (ateş, nabız,
solunum ve kan basıncı) kaydedilir.
 Ek olarak ağırlık, aldığı çıkardığı sıvılar ve
katılar kaydedilir.
 Oral yolla, lokal olarak veya enjeksiyon,
inhalasyon ve infüzyonla alınan ilaçlarla ilgili
detaylı bilgi içerir.
 Tarih, saat, ilacın adı, dozu, kullanım şekli
kaydedilir.
 Kayıt sıklığı, hastanın durumuna bağlıdır.Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas
Üniversitesi 57

Özel Bakım Üniteleri
 Hemşirelerin yoğun bakım, koroner bakım
gibi özel ünitelerde tuttuğu kayıtlardan oluşur.
Bu kayıtlar;

 • Hemşire değerlendirmeleri
 • Hemşirelik bakım planı
 • Hemşire notları

 • Birimler arası transfer kayıtlarından
oluşur.

Üniversitesi 58

Prof.dr. halit hami oz 05-sağlık kurumlarında bilgi sistemi-sağlık kayıtlarının i̇çeriği

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Viewers also liked

Viewers also liked (8)

Similar to Prof.dr. halit hami oz 05-sağlık kurumlarında bilgi sistemi-sağlık kayıtlarının i̇çeriği

Similar to Prof.dr. halit hami oz 05-sağlık kurumlarında bilgi sistemi-sağlık kayıtlarının i̇çeriği (20)

More from Prof. Dr. Halit Hami Öz

More from Prof. Dr. Halit Hami Öz (20)

Prof.dr. halit hami oz 05-sağlık kurumlarında bilgi sistemi-sağlık kayıtlarının i̇çeriği