KAFKAS ÜNİVERSİTESİ ATATÜRK SAĞLIK HİZMETLERİ MESLEK YÜKSEK OKULU SAĞLIK KURUMLARI BİLGİ SİSTEMİ DERS NOTLARI ve SUNUMLARI Prof.Dr. Halit Hami ÖZ Kafkas Üniversitesi Mühendislik Mimarlık Fakültesi Bilgisayar Mühendisliği Bölümü Bilgisayar Yazılımı Anabilim Dalı Kars, Türkiye 4. Prof.Dr. Halit Hami OZ-04-Sağlık Kurumlarında Bilgi Sistemi-SAĞLIK KAYITLARININ YAPILARI

1. SAĞLIK KURUMLARINDA BİLGİ SİSTEMLERİ
SAĞLIK KAYITLARININ YAPILARI
Prof.Dr. Halit Hami ÖZ
Kafkas Üniversitesi
Mühendislik Mimarlık Fakültesi
Bilgisayar Mühendisliği Bölüm Başkanı
Bilgisayar Yazılımı Anabilim Dalı
Kars, Türkiye
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas
Üniversitesi 1

2. Bilgi:
 Üniversitelerimizde Sağlık Meslek Yüksek Okullarında verilen
 SAĞLIK KURUMLARINDA BİLGİ SİSTEMLERİ

Derslerinde yardımcı öğrenim materyali olarak hazırlanan bu sunum
AÇIKÖĞRETİM FAKÜLTESİ YAYINI NO: 1819 dokümenından
yararlanılarak
Ve
6 slayt bir sayfada olmak üzere print edilerek aynı zamanda ders
notu olarak da kullanılabileceği göz önüne alınarak toplamda 18
sunum olarak hazırlanmıştır.
Diğer sunumlarla ilgili bilgiler bu sunumun sonunda verilmiştir.
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas
Üniversitesi 2

3. Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas
Üniversitesi 3

4. SAĞLIK KAYITLARININ YAPILARI
 Hasta kayıtlarının yapılarını tıbbi
gelişmelere paralel olarak ve hasta
kayıtlarının kullanım amacı ve
kullanıcılarında ki değişimlere göre;
 kaynağa yönelik tıbbi kayıtlar,
 probleme yönelik tıbbi kayıtlar,
 zamana yönelik hasta kayıtları,
 özete ve zamana dayalı kayıtlar
 olmak üzere farklı şekillerde
yapılandırılmıştır. Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas
Üniversitesi 4

5. Kaynağa Yönelik Tıbbi Kayıtlar
 Geleneksel olarak hastane tıbbi kayıtları, tıbbi
bakımı veren birimlere göre düzenlenir.
 Kayıtların tıbbi bakımı veren bölümlere göre
düzenlendiği bu yönteme, kaynağa yönelik tıbbi
kayıtlar adı verilir.
 Bu yöntemde bölümler bilgi kaynağına göre
ayrılır, formlar her bölümde tarih sırasına göre
düzenlenir.
 Hemşirelere ayrılan bölüme ait kayıtlar "ters
tarihsel sıraya göre" düzenlenir. Böylece en son
bilginin en önde ve en eski bilgi bölümün en
arkasında olması sağlanır. Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas
Üniversitesi 5

6. Kaynağa Yönelik Tıbbi Kayıtlar
 Hastanın taburcu edilmesi üzerine kayıtlar, tarih
sırasına göre tekrar düzenlenir.
 Kaynağına göre tıbbi kayıtların temel avantajı, kayıtların
hastanın tedavisini veren birimlere göre düzenlenmiş
olmasıdır.
 Bölümlere göre düzenlenen kayıtlar kullanılarak her bir
birimin verdiği tedaviler, gözlemler, yaptığı
değerlendirmeleri elde etmek daha kolay olmaktadır.
 Bu düzenleme, geleneksel bir format olduğundan birçok
sağlık çalışanı tarafından bilinen ve alışılmış bir
sistemdir.
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas
Üniversitesi 6

7. Kaynağa Yönelik Tıbbi Kayıtlar
 Kaynağa göre tıbbi kayıt sisteminin
eleştirildiği en önemli nokta, bu formatta
hastanın bütün problemlerinin
belirlenmesinin zaman alıcı olmasıdır.
 Ayrıca, çeşitli bölümlerden elde edilen
veriler hastanın problemleri yerine
bölümlere göre düzenlendiğinden,
hastaya belirli bir zamanda uygulanan
bütün tedavileri belirlemek zor
olmaktadır.
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas
Üniversitesi 7

8. Kaynağa Yönelik Tıbbi Kayıt
Örneği
 Muayene

 21 Şubat 1996: Nefes almada zorluk, öksürük ve ateş. Oldukça solgun yüz

 Muayene: tansiyon 150-90, nabız 95/min, ateş: 39,3 C

 Sert Ronküsler:

 Kullanılan İlaç: Günde 64 mg Aspirin

 Tanı: Akut bronşit, Aspirine bağlı kanama

 Tedavi: Amoxilin kapsül. 500 mg günde iki kez. Aspirin günde 32 mg

 4 Mart 1996: Öksürük azalmış, nefes alma normal, normal yüz görünümü

 Muayene: hafif ronküsler, tansiyon 160/95 nabız 82/min

 Tedavi :günde 32 Aspirin
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas
Üniversitesi 8

9. Kaynağa Yönelik Tıbbi Kayıt
Örneği
 Laboratuvar testleri

 21 Şubat 1996: ESR 25 mm, Hb. 7.8,
dışkıda gizli kan +

 4 Mart 1996: Hb. 8.2, dışkıda gizli kan -

 X Ray

 21 Şubat 1996: Göğüs X- ray: atelactasis
yok, kardiyak dekompansasyon hafif
işareti Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas
Üniversitesi 9

10. Probleme Yönelik Tıbbi
Kayıtlar
 Probleme yönelik tıbbi kayıt yaklaşımı 1960
yılında Lawrence L. Weed tarafından, hasta
kayıtlarının düzenlenmesi ve
standardizasyonunu sağlamak ve bakım vericinin
yaklaşımını, hasta hakkında ne düşündüğünü
daha iyi yansıtabilmek amacıyla geliştirilmiştir.

 Probleme yönelik tıbbi kayıt yöntemi, hastanın
tedavisini yürüten hekim hakkında değerlendirme
yapılabilecek, mantıki düşünmeyi yansıtan
sistematik bir dokümantasyon yöntemidir.
 Bu yöntemde hekim her problemi ayrı ayrı
tanımlar, takip eder ve çözümlerini düzenler.
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas
Üniversitesi 10

11. Probleme Yönelik Tıbbi
Kayıtlar
 Sistem tüm sağlık çalış anlarının (hekim,
asistan, tıp öğrencisi, hemşire, teknisyen vb.)
hasta ile ilgili davranışlarında gerçeklere
dayanan sağlam bir mantık, analiz ve
düşünme tarzı kullanmalarını öngörür.
 Bu sistemin yap ısı, herkesin sözlük kullanma
rahatlığı içerisinde hasta dosyasına bakarak
hastanın sorunlarını ve bu sorunlarla ilgili
olarak yapılanları görebileceği şekilde
düzenlenmiştir.
 Bu özellik sağlık standartlarını denetleme
yönünden çok önemlidir.
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas
Üniversitesi 11

12. Probleme Yönelik Tıbbi
Kayıtlar
 Probleme yönelik tıbbi kayıt yönteminde kullanılan hasta
kayıtları;
 tutma kuralları,
 hekimin hasta hakkındaki düşüncelerini,
 yapmak istediklerini,
 hastanın bakımından sorumlu olan herkese (diğer hekimlere,
hemşirelere, teknisyenlere vb.)
hasta dosyası aracılığıyla kolayca iletebileceği şekilde
düzenlenmiştir.
 Sistemin yapısı gereği hastanın bakımından sorumlu olan
herkesin bu konuda eğitim almış olmasını gereklidir.
 Bu sistemde kullanılan gerçekçi mantık, analiz ve düşünce
yöntemi ve bunların aşamalı bir biçimde çizgisel olarak hasta
dosyasında kullanılması, hasta kayıtlarının elektronik ortama
taşınmasını kolaylaştırır.
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas
Üniversitesi 12

13. Probleme Yönelik Tıbbi
Kayıtlar
 Probleme yönelik hasta kayıtları;
 veri tabanı,
 problem listesi,
 tedavi planları ve
 gözlem notları
 olmak üzere dört temel unsuru içerir.
 Aşağıda her bir bölümün özelliği
açıklanmıştır:
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas
Üniversitesi 13

14. Veri tabanı:
 Tedavi edilen her hasta hakkında elde edilen özel verilerin tutulduğu yer olarak
tanımlanır.
 Veri tabanının unsurlarını hastanın;
 temel şikâyetleri,
 mevcut hastalıkları,
 hasta olduğu dönemdeki günlük aktiviteleri,
 sosyal verileri,
 tıbbi geçmişi,
 fiziksel muayene bulguları ve
 laboratuvar bulguları oluşturur.
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas
Üniversitesi 14

15. Problem listesi:
 Kayıtların ön kısmına yerleştirilen, hastanın geçmişteki ve o
andaki mevcut tıbbi, sosyal, ekonomik problemlerini içerir.
 Bu problem listeleri başlıklı ve numaralıdır; hasta dosyasında
içindekiler kısmı gibi kullanılır.
 Problem listesi bir semptom ifadesini, anormal bir bulguyu,
psikolojik bir bulguyu veya özel bir teşhisi içerebilir.
 Şüpheli durumlar veya belirsiz durumlar listelenmeyerek
sadece not edilir.
 Listeye, yeni problemler bulunduğunda ilave yapılır.
 Çözülen problemler listelerden silinmez, çözülmüştür şeklinde
karşılarına not konulur ve değişiklik tarihi kaydedilir.
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas
Üniversitesi 15

16. Tedavi planları:
 Hastanın durumu hakkında daha fazla bilgi edinmek için tedavi
koşullarından ve hastanın tedavisiyle ilgili eğitim planlarından oluşur.
 Her problem için özel durumlar tarif edilir.
 Tedavi planları,
 teşhis ve tedavi için kullanılacak ilaçlar,
 izlenecek süreçler,
 amaçlar,
 değerlendirme planları,
 hastanın eğitimi olmak üzere farklı bölümlerden oluşur.
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas
Üniversitesi 16

17. Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas
Üniversitesi 17

18. Gözlem notları:
 Her problem için izleme notlarıdır. Her notun başında bir
numara ve ilgili problemin ismi vardır.
 Gözlem notları;
 hasta tarafından ifade edilen şikâyetler,
 hekim veya hemşirenin ölçülebilir gözlenebilir bulguları,
 test sonuçları, yorum veya mevcut durumun izlenimi,
 tıbbi tedavi planı olmak üzere bu unsurların herhangi
birini veya tamamını içerir.
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas
Üniversitesi 18

19. SOAP
 Probleme-yönelik tıbbi kayıtta her hastanın bir
veya daha fazla problemi tanımlanır. Her
problemin başında bir numara ve ilgili problemin
adı vardır.
 Hastanın problemi kısaca SOAP olarak ifade
edilen yapıya göre tanımlanır.

 S (subjektif); hasta tarafından ifade edilen
şikâyetler,
 O (objektif); hekim veya hemşirenin bulguları,
 A (assesment); tanı gibi test sonuçları ya da
sonuçlar,
 P (plan); tıbbi tedavi planı
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas
Üniversitesi 19

20. Probleme Yönelik Hasta Kayıtları örnek
 Problem 1: Akut Bronşit

 21 Şubat 1996
 S: nefes almada zorluk, öksürük, ateş

 O:Nabız 95/min, Ateş: 39,3 C, Ronküsler. ESR 25mm,
 Göğüs X-ray: atelactasis yok, kardiyak
dekompansasyon hafif işareti

 A: Akut Bronşit

 P: Amoxilin kapsül 500 mg günde iki kez

Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas
Üniversitesi 20

21. Probleme Yönelik Hasta Kayıtları örnek
 4 Mart 1996
 S: Öksürük yok, nefes almada güçlük
azalmış,
 O: Nabız 82/dk.. Hafif rhonchi

 A: Bronşit bulguları minimal
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas
Üniversitesi 21

22. Probleme Yönelik Hasta Kayıtları örnek
 Problem 2: Nefes almada zorluk

 21 Şubat 1996
 S: Nefes almada zorluk

 O: Rhonchi, tansiyon 150 / 90.

 Göğüs X Ray : atelactasis yok, kardiyak bulgular belirgin

 A: Decompansasyon bulguları minör

 4 Mart 1996
 S: Nefes almada belirgin zorluk

 O: tansiyon:160-95, Nabız 82/min

 A: dekompansasyon bulunmadı
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas
Üniversitesi 22

23. Probleme Yönelik Hasta Kayıtları örnek
 Problem 3: Yüzde solukluk

 21 Şubat 1996
 S: Yüzde solukluk

 Günlük 64 mg Aspirin kullanıyor

 O: Karın gergin değil, rectal muayenede kan görülmedi Hb 7.8

 A: Aspirine bağlı intestinal kanama

 P: Aspirin kullanımı günde 32 mg’a düşürüldü.

 4 Mart 1996
 S: Yüzde normal görünüm

 O: Dışkıda gizli kan

 A: İntestinal kanama bulgusu yok

 P: Günde 32 mg Aspirin kullanımına devam.
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas
Üniversitesi 23

24. Probleme Yönelik Hasta
Kayıtları
 Örnekte de görüldüğü gibi her bir
şikâyet için SOAP yapısına uygun
değerlendirme ve gelişim süreci ayrı
ayrı ele alınmıştır.
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas
Üniversitesi 24

25. Probleme dayalı hasta kayıtlarının
olumlu yönleri şunlardır:
 Hekimin hastanın bütün problemlerini bir
bütün olarak değerlendirmesine olanak
sağlamak,

 Kayıtların hastanın durumunu, hekimin
hastayı tedavide kullandığı yöntemleri ve
amaçlarını açıkça göstermesini sağlamak,

 Hekimin mantıksal düşünme tarzını
dokümante ederek tıp eğitimine katkı
sağlamak ve

 Verileri düzenli bir biçimde sunulmasını
sağlayarak kalite değerlendirme sürecini
kolaylaştırmaktır.
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas
Üniversitesi 25

26. Probleme dayalı hasta
kayıtlarının olumsuz yönleri
şunlardır: Tıp ve diğer sağlık personelinin ek bir
eğitimini gerektirmektedir.

 Sistem çok disiplinli kayıt tutma
gerektirdiğinden ve verilerin birden fazla
kaydını zorunlu kıldığından, kullanıcılar
için zorluk oluşturmaktadır.

 Detaylı kayıt tutma zorunluluğu, iş yükü
fazla olan hekimleri bu sistemi
kullanmakta isteksiz davranmaya sevk
etmektedir.
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas
Üniversitesi 26

27. Zamana Yönelik Hasta
Kayıtları
 Zamana yönelik hasta kayıtları,
kayıtların zamana göre, kronolojik
olarak kaydedilmesinden oluşan bir
sistemdir.
 Bu sistemde kayıtlar üretildikleri tarihe
göre sıralanmaktadır.

 Zamana yönelik Hasta Kayıtlarına ait
Örnek aşağıda verilmiştir;Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas
Üniversitesi 27

28. Zamana yönelik Hasta Kayıtlarına ait
Örnek
 21 Şubat 1996: Nefes almada zorluk, öksürük ve ateş.
Oldukça soluk yüz

 Muayene: Tansiyon 150 / 90, nabız 95/min Ateş 39,3, Ronchi,
Karında gerginlik yok.

 Günde 64 mg aspirin kullanımı. Akut bronşit şüphesi, kardiyak
dekompansasyon komplike olabilir. Aspirine bağlı kanama.

 ESR 25 mm, Hb 7,8, Dışkıda Kan +

 Göğüs X ray: atelektasis yok, kardiyak dekompansasyon
belirgin

 İlaç: Amoxsisilin kapsül 500 mg, günde iki kez. Aspirin günde
32 mg’a düşürüldü
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas
Üniversitesi 28

29. Zamana yönelik Hasta Kayıtlarına ait
Örnek
 4 Mart 1996: Öksürük yok, nefes
almada rahatlama, normal yüz,

 Muayene:
 Rhonchi, azalma, Tansiyon 160/95,
Nabız 82/dk. Aspirin 32 mg günde iki
kez Hb.8,2, Dışkı normal.
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas
Üniversitesi 29

30. Özete ve Zamana Dayalı Kayıtlar
 Kendi başına ya da geleneksel tıbbi kayıtlarla bir arada
kullanılmak üzere hastanın klinik verilerinin kısa bir özetinden
oluşan, ayaktan tedavi hizmetlerinde kullanılan tıbbi kayıt
sistemidir.

 Günümüz tıbbi kayıtlarında hasta kayıtlarının çoğu genelde
kaynak yönelimlidir.
 Kayıtlar üretildiği birimlere göre düzenlenmektedir.
 Vizit notları, röntgen raporları, kan testleri ve diğer veriler
hasta kaydının ayrı kısımlarını oluşturmaktadır.
 Her kısımda ilgili veriler kronolojik sıraya göre
düzenlenmektedir.
 Probleme dayalı kayıt sistemi yalnızca klinik notlarda
kullanılmaktadır Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas
Üniversitesi 30