strategii

1. IMPLICAREA MEDICULUI DE
FAMILIE ÎN STRATEGII DE
REDRESARE A PREVENŢIEI CCU ÎN
PANDEMIA COVID-19
DR. ELENA POPA, AURELIA CHIS, DAN PLETEA,
ADORATA COMAN

2. INTRODUCERE
Programele de prevenţie sunt elaborate după o analiză
sistematică a celor mai bune dovezi disponibile, pentru a asigura
servicii medicale de calitate şi pentru a reduce variabilitatea
practicii clinice.
La nivel global, există peste jumătate de milion de cazuri noi de
cancer de col uterin și mai mult de un sfert de milion de decese
legate de cancerul de col uterin în fiecare an.
Datorită screening-ului și tratamentului eficient al leziunilor
precanceroase și al cancerului, țările cu venituri mari au
înregistrat scăderi marcate ale incidenței și mortalității cancerului
de col uterin în ultimele decenii.
Acoperirea ridicată a vaccinării anti- HPV (virusul papiloma
uman) a contribuit, de asemenea, la scăderea prevalenței
infeţiei cu HPV și a leziunilor cervicale precancerose la
pacientele din țările cu programe naționale de vaccinare
implementate.

3. Pandemia Covid-19 si bolile netransmisibile
• Un studiu realizat de OMS în mai 2020 în 155 de țări nu numai
că a raportat o întrerupere majoră a serviciilor de control al
bolilor netransmisibile (BNT) (inclusiv screening-ul cancerului)
în aproape toate țările, dar a evidențiat și dificultățile de a
reinițializa astfel de activități. Alocarea totală sau parțială a
personalul medical pentru a sprijini control raspandirii COVID-19
în 94% dintre țările respondente este un astfel de exemplu.
• Mai multe țări au raportat deja o scădere de peste 90% a
activităților de screening, diagnostic și tratament după
declararea unei urgențe de sănătate din cauza COVID-19. Scoția
a raportat o reducere cu 70% a trimiterilor urgente ale
pacienților suspecti de cancer de către medicii din asistenta
primara spre un centru specializat, în timpul creșterii numărului
de cazuri de COVID-19, iar o astfel de reducere drastică a
trimiterilor va întârzia semnificativ detectarea cancerului.
https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/GO.21.00033?fbclid=IwAR0HVHFhl9o3UFl
LVfHsQiL4Q4oVC7siT8eyMdxMGxmJr00x2XuN9avO1V8#

4. CCU ÎN ROMÂNIA
În septembrie 2018 România se poziţiona pe locul
3 în Europa, cu 155% cazuri noi față de 100% în
2017, după Letonia (165%) și Estonia (160%).
În 2020 incidenţa CCU în România a fost cea mai
mare din Europa de 32,3 cazuri la 100.000 de
locuitori.
In 2020, referitor la mortalitatea prin CCU –
potrivit Agenției Internaționale de Cercetare a
Cancerului, în 2020, România a ocupata doua
poziţie în Europa (UE) după Muntenegru
https://ecis.jrc.ec.europa.eu
http://insp.gov.ro/sites/cnepss/wp-content/uploads/2019/01/1-Informare-SEPCCU-2019-
final.pdf

5. • În contextul declanşării pandemiei COVID-19, strategiile
de prevenţie s-au concentrat în sensul impiedicării
răspândirii infecţiei cu SARS-COV2 în detrimentul altor
categorii de afecţiuni inclusiv cancerul de col uterin.
• In Romania, in 2020, s-a constatat că rata de admitere,
diagnosticul și tratamentul pacientelor cu displazii de col
uterin au fost de aproape patru ori mai scazute) (Istrate
Ofiteru et al, 2021)
INTRODUCERE

6. Preventia CCU
• CCU este o afectiune care poate fi prevenita :
• Este cunoscuta relatia CCU - virus HPV
• Tratamentul este eficient, mai ales in cazul diagnosticarii
leziunilor precanceroase in faze incipiente.
Cervix Normal Infectie HPV
Displazie
Cervicala
Cancer
col uterin
Preventie
primara -
vaccinare
Preventie
secundara-
screening

7. Risc de infectie cu HPV
 Femeia care a avut un contact
sexual neprotejat
 Femeia care a avut mai mult de un
partener sexual.
 Femeia al cărui partener a avut
mai mult de un partener sexual .
 Femeia care a fost diagnosticata cu
o boală cu transmitere sexuală

8. • Având în vedere succesul intervențiilor eficiente
pentru prevenire și tratament, Organizația
Mondială a Sănătății (OMS) a lansat un apel în
2018 pentru a elimina cancerul de col uterin ca
problemă de sănătate publică
• la nivel global, o țintă intermediară de 90–70–90
(cunoscută și ca strategie de „intervenție
triplă”):
 VACCINAREA a 90% dintre fete până la vârsta
de 15 ani,
 SCREENING-UL a 70% dintre femeile cu un test
de performanță până la vârsta de 35 de ani și din
nou până la 45 de ani
 TRATAREA 90% dintre femeile cu afecţiuni ale
colului uterin
CCU- Interventie tripla

9. Risc de infectie cu HPV
 Femeia care a avut un contact
sexual neprotejat
 Femeia care a avut mai mult de un
partener sexual.
 Femeia al cărui partener a avut
mai mult de un partener sexual .
 Femeia care a fost diagnosticata cu
o boală cu transmitere sexuală

10. Preventia primara a CCU -
diminuarea riscului de infectie cu HPV
• Intarzierea debutului activitatii
sexuale
• Cunoașterea partenerului sexual
• Sex protejat ( folosirea mijloacelor de
contraceptie de bariera impiedica
transmiterea BTS, dar nu asigură o
protecţie de încredere contra infecţiei
cu HPV şi a urmărilor acesteia ) .
• Stoparea fumatului
• Stil de viață echilibrat

11. Preventia primara a CCU- vaccinare
11
1. Sellors et al. CMAJ. 2000;163:503.
2. Ries et al. Surveillance, Epidemiology and End Results
(SEER) Cancer Stats NCI, 1973-1997. 2000.
Varsta (Ani)
Prevalenta
HPV
(%)
40-44
15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 45-49 50-54
0
5
10
15
20
25
30
0
5
10
15
20
25
30
Incidenta
CCU
/100,000
N Engl J Med 2020; 383:1340-1348
DOI: 10.1056/NEJMoa1917338

12. Strategii de preventie
primară
• Pricipalul rol al medicului de familie în
prevenţia primară a cancerului de col
uterin îl reprezintă VACCINAREA
ANTI-HPV.
• În condiţiile creşterii accesibilităţii la
mediul online, rolul medicului de
familie se poate extinde la distribuirea
de materiale informative privind
factorii de risc alături de combaterea
scepticismului legat de vaccinare în
cadrul consultaţiilor prin telemedicină.

13. Strategii de preventie primară
https://medwinpublishers.com/EIJ/EIJ16000116.pdf
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PII
S0140-6736(11)60449-2/fulltext
• În ţările dezvoltate în jur de două treimi din populatie se consulta intr-un serviciu de Medicina Generala cel
puțin o dată pe an. Colectarea datelor în medicina generală este cumulativă și continuă: „calea tuturor
pacienților” incepe şi se termină cu medicul de familie.
• În acelaşi timp în 2010, 89 de milioane de adulți din SUA au folosit resursele de pe rețelele sociale în
scopuri legate de sănătate, comparativ cu 63 de milioane în 2008 și 38 de milioane în 2007, potrivit unui
studiu al Manhattan Research, o firmă americană de cercetare și servicii de piață a medicamentelor și
asistenței medicale. Studiul a relevat tendinţa consumatorilor de a folosi în mare parte rețelele sociale în
scopuri medicale, creând sau consumând conținut pe bloguri, camere de chat, panouri de mesaje,
comunități online și mărturii ale pacienților.
• Grupurile cu afecţiuni medicale asociate cu varsta inaintata, precum cancerul, au avut tendinţa mai
crescută de a folosi retelele sociale din motive de sănătate, decât ar prezice vârsta lor medie.
• De aceea, strategiile de prevenţie primară prin educarea populaţiei, în contextul pandemiei COVID-19, ar
putea să se axeze pe finanţarea distribuirii materialelor informative în mediul online şi de către medicul de
familie nu doar de pagini oficiale ale Ministerului Sănătăţii.

14. Vaccinare – 5 mesaje cheie (OMS)
Există un vaccin eficient,
care poate proteja
împotriva cancerului de
col
Vaccinul HPV funcționează
cel mai bine dacă este
administrat înainte de
începerea activității
sexuale.
Toate fetele din cohorta
de vârstă identificate ca
populație țintă ar trebui sa
primeasca vaccinul HPV
prin Programul Național .
Vaccinurile HPV
profilactice nu trateaza
infecțiile existente cu HPV.
Vaccinul HPV poate fi
administrat la fetele care
sunt deja active sexual,
desi ar putea fi mai puțin
eficace.

15. Strategii de preventie primară
https://medwinpublishers.com/EIJ/EIJ16000116.pdf
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PII
S0140-6736(11)60449-2/fulltext
• În ţările dezvoltate în jur de două treimi din populatie se consulta intr-un serviciu de Medicina Generala cel
puțin o dată pe an. Colectarea datelor în medicina generală este cumulativă și continuă: „calea tuturor
pacienților” incepe şi se termină cu medicul de familie.
• În acelaşi timp în 2010, 89 de milioane de adulți din SUA au folosit resursele de pe rețelele sociale în
scopuri legate de sănătate, comparativ cu 63 de milioane în 2008 și 38 de milioane în 2007, potrivit unui
studiu al Manhattan Research, o firmă americană de cercetare și servicii de piață a medicamentelor și
asistenței medicale. Studiul a relevat tendinţa consumatorilor de a folosi în mare parte rețelele sociale în
scopuri medicale, creând sau consumând conținut pe bloguri, camere de chat, panouri de mesaje,
comunități online și mărturii ale pacienților.
• Grupurile cu afecţiuni medicale asociate cu varsta inaintata, precum cancerul, au avut tendinţa mai
crescută de a folosi retelele sociale din motive de sănătate, decât ar prezice vârsta lor medie.
• De aceea, strategiile de prevenţie primară prin educarea populaţiei, în contextul pandemiei COVID-19, ar
putea să se axeze pe finanţarea distribuirii materialelor informative în mediul online şi de către medicul de
familie nu doar de pagini oficiale ale Ministerului Sănătăţii.

16. PREVENTIA SECUNDARA
• detectarea leziunilor
precanceroase printr-o
metoda eficienta de
screening

17. De ce screening pentru CCU?
1. relativ frecvent la femeile care nu participa la
screening .
2. se caracterizeaza printr-o progresie lenta a
modificarilor celulare
3. displaziile celulare pot fi evidentiate prin teste
non-invazive
4. exista metode de tratament eficace pentru
vindecarea leziunilor precanceroase si a
cancerului depistat in faza precoce.
5. prezinta un prognostic relativ bun daca este
depistat in faza precoce.

18. Strategii de prevenţie secundară
• Mai ales în zonele rurale, medicul de
familie poate facilita accesul
caravanelor pentru screeningul
cancerului de col uterin dar şi de a
informa populaţia cu privire la
prezenţa acestora.
https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpubh.2021.670032/full#B1

19. Metode de screening cervical
Citologia cervico-vaginala conventionala sau
in mediu lichid : (cut-off l ASCUS+ -
atypical squamous cells of undetermined
significance)
Testarea HPV: HPV (cut-off l HPV - ADN ≥1.0
pg/ml)
Inspectia vizuala a cervix-ului dupa aplicarea
de acid acetic (VIA) – pentru femei cu zona de
transformare vizibila (< 50 ani)

20. Interval de screening – durata “protectiei” de la ultimul test
de screening
20
1
0 2 3 4 5 6
Ani ( de la ultimul frotiu negativ)
0.1
0.2
0.5
1.0
2.0
5.0
Relative
risk
Varsta 20-39 ani
1
0 2 3 4 5 6
Ani (de la ultimul frotiu
negativ)
0.1
0.2
0.5
1.0
2.0
5.0
Varsta 40-54 ani
1
0 2 3 4 5 6
Ani (de la ultimul frotiu negativ)
0.1
0.2
0.5
1.0
2.0
5.0
Varsta 55-69 ani
 Test negativ (normal): 3 - 5 ani pentru citologie sau VIA, 5 ani pentru testul HPV
 Test pozitiv pentru anomalii celulare: repetare la 1 an dupa tratament.
Obs. Stabilirea intervalului de screening este influentat si de infrastructura, resurse
materiale, personal medical.
Sasieni P, Adams J and Cuzick J. Br J Cancer. 2003 Jul 7;89(1):88-93

21. Consiliere - mesaje cheie – screening & tratament
CCU este o boala care poate fi prevenita
Exista teste pentru a detecta displaziile colului uterin,
care pot conduce la cancer daca nu sunt tratate.
Exista tratamente sigure si eficiente pentru aceste
displazii
Toate femeile cu vârsta cuprinsă între 30-49 de ani ar
trebui sa fie testate cel puțin o dată pentru CCU.

22. Preventia duala
Reducerea incidentei CCU:
•- Vaccinarea anti HPV
•- Screening pentru infectia cu HPV
Se preconizează inversarea algoritmului actual - testare Papanicolau , colposcopie, investigare HPV, cu efectuarea
iniţială a celui mai sensibil test
( testarea HPV ) şi apoi a celui mai specific (citologia cervicala).
Un test HPV negativ presupune diminuarea pe termen lung a riscurilor, are valoare mare de predicţie şi permite
mărirea intervalelor de screening.
Vaccinarea împotriva HPV nu exclude necesitatea de screening (Majoritatea femeilor sunt vaccinate impotriva
tulpinilor 16 si 18).

23. Strategii Europene
In urma pandemiei de COVID-19, Comisia Europeana va continua să sprijine statele membre în menținerea sau
atingerea unor rate ridicate de acoperire a vaccinării, intensificând punerea în aplicare a Recomandării
Consiliului privind cooperarea consolidată împotriva bolilor care pot fi prevenite prin vaccin.
În ceea ce privește în mod specific vaccinarea împotriva HPV, Comisia și-a stabilit, în Planul său european de
combatere a cancerului, obiectivul de a vaccina cel puțin 90 % din populația țintă de fete din UE și de a crește
semnificativ vaccinarea băieților până în 2030.
Kituri-le pentru autorecoltare de probe HPV la domiciliul pacientelor este o solutie viabila pentru evitarea
aglomerarii clinicilor si a reducerii contactului social. Aceste kituri pot fi expediate prin servicii postale sau de
curierat iar rezultatul lor transmis pentru interpretare online direct medicului.
Tarile cu sisteme medicale subfinantate in care kiturile pentru screening-ul HPV nu sunt accesibile si care se
bazeaza exclusiv pe examinarea unui medic pot opta pentru o abordare “screen-and-treat”.

24. Oportunități de îmbunătățire a preventiei CCU in pandemie
Caracteristici
generale
Utilitatea în timpul
pandemiei
Disponibilitate
curentă
Necesități
Screening-
ul HPV
În comparație cu
citologia:
siguranță mai
mare pentru
teste negative,
permite
extinderea
intervalelor
Pacienți cu screening-
uri HPV-negative pot
amâna în siguranță
screening-ul pentru
luni de zile
Screening-ul
HPV este
recomandat de
către
principalele
organizații
sănătate
Adoptarea pe scară
mai largă a screening-
ului HPV este necesară
pentru populațiile
defavorizate
Auto-
eșantionare
pentru
screeningul
HPV
Extinde
acoperirea
screening-ului și
gama de
furnizori care
pot oferi
screening
Reduce nevoia de a
participa la vizitele
personale la clinică,
reduce nevoia de
contact fizic pacient-
furnizor; poate fi
susținut de
telesănătate
Autoeșantionare
a face parte din
unele programe
internaționale de
screening
Este necesară
aprobarea de
reglementare;
implementarea va
necesita acces la truse
de autoeșantionare;
sisteme pentru
returnarea probelor și
asigurarea urmăririi
după rezultate

25. Oportunități de îmbunătățire a preventiei CCU in pandemie
Caracteristici
generale
Utilitatea în timpul
pandemiei
Disponibilitate
curentă
Necesități
Screening-ul
și
management
-ul bazat pe
risc
O mai bună alocare a
serviciilor în funcție
de risc; detectarea
îmbunătățită a
precancerului,
reducând în același
timp colposcopiile
inutile
Reduce în siguranță
vizitele la clinică în rândul
grupului cu cel mai scăzut
risc; prioritizează serviciile
pentru grupurile cu cel
mai mare risc
Ghidurile de
screening și
management
bazate pe riscuri au
fost aprobate pe
scară largă în SUA
Screening-ul și
management-ul bazat pe
risc trebuie să fie adoptate
pe scară largă; accesul pe
scară largă la
instrumentele de asistență
pentru deciziile în domeniul
sănătății va facilita
adoptarea
Telesănatate Extinde raza de
consultare; Crește
confortul vizitelor la
clinică;
Mărește accesul la
consultația de
specialitate
Permite consultații fără
expunere la COVID;
Reduce nevoia de a
merge la clinici, contactul
pacient-furnizor;
Permite identificarea
pacienților care necesită o
vizită personală
Disponibilitatea
telesănătății este în
creștere; este
rambursat în
prezent în SUA,
comparabil cu
vizitele în persoană
din cauza legislației
speciale legate de
pandemie
Acoperirea vizitelor audio și
video este necesară pentru
a oferi echitate celor cu
acces limitat la
internet/planuri de date și
abilități limitate de
tehnologie; extinderea
acoperirii asigurărilor
dincolo de pandemie va
încuraja expansiunea și
inovația

26. Strategii Europene
In urma pandemiei de COVID-19, Comisia Europeana va continua să sprijine statele membre în menținerea sau
atingerea unor rate ridicate de acoperire a vaccinării, intensificând punerea în aplicare a Recomandării
Consiliului privind cooperarea consolidată împotriva bolilor care pot fi prevenite prin vaccin.
În ceea ce privește în mod specific vaccinarea împotriva HPV, Comisia și-a stabilit, în Planul său european de
combatere a cancerului, obiectivul de a vaccina cel puțin 90 % din populația țintă de fete din UE și de a crește
semnificativ vaccinarea băieților până în 2030.
Kituri-le pentru autorecoltare de probe HPV la domiciliul pacientelor este o solutie viabila pentru evitarea
aglomerarii clinicilor si a reducerii contactului social. Aceste kituri pot fi expediate prin servicii postale sau de
curierat iar rezultatul lor transmis pentru interpretare online direct medicului.
Tarile cu sisteme medicale subfinantate in care kiturile pentru screening-ul HPV nu sunt accesibile si care se
bazeaza exclusiv pe examinarea unui medic pot opta pentru o abordare “screen-and-treat”.

27. Concluzii
• Preventia CCU implica o colaborare
multidisciplinara implicand :
• Educatia sanitara pentru prevenirea
factorilor de risc ai CCU
• Vaccinarea anti HPV:, conştientizarea importanţei
vaccinării în prevenţia COVID-19 poate fi folosită ca
avantaj prin aducerea în prim plan şi a celorlalte
afecţiuni pentru care există vaccin disponibil.
• Screening pentru depistarea leziunilor
premaligne
• Tratamentul precoce al displaziilor de col
uterin .