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VisionNell‘ambito del PAL sarà assicurata grande attenzioneagli interventi diretti alla salute mentale dellaadolescenza e ...
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Presa in carico comunitaria della grave           patologia mentaleIl PTI presuppone sul piano gestionale l‘introduzione d...
Obiettivi e Indicatori per la valutazione
1. L’integrazione pubblico-privato per la presa in carico comunitaria•I. PTI e Mix Gestionale•II. Sostegno Abitativo: Domi...
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Sostegno Abitativo: Domiciliarità e ResidenzialitàÈ necessario utilizzare lo strumento del PTI per la   promozione della c...
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Il BIS• Ciascun Progetto riabilitativo previsto nel BIS  può essere organizzato il un Servizio ad  altissima, alta, media ...
BIS ad altissima intensitàUtente: Paziente con SMI in acuta crisipsichiatrica (alternativa o post TSO)Setting: The Crisis ...
BIS ad alta intensitàUtente: Paziente con SMI in fase post-acutaSetting: Struttura Abitativa SupportataServizio: Domicilio...
BIS a media intensitàUtente: Paziente con SMI a rischiocronicizzazione (necessita di 2 anni ditrattamento e VGA > 50)Setti...
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SCHEDA A: intensità altissima; supporto fortemente individualizzato a domicilio.SCHEDA BoC: intensità alta; supporto fino ...
BIS per PTI di presa in carico comunitariaServizi /     Attività    Assistenza    Assistenza   Sostegno      Il responsabi...
Supporto giornaliero: attività      riabilitative e socio-sanitarieSupporto fortemente personalizzato edomiciliare. L’enti...
PTI di presa in carico comunitariaI soggetti che contribuiscono alla definizione delle attività checompongono il PTI comun...
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  1. 1. Progetto Terapeutico Individualizzato & Budget Individuale di Salute Simone Bruschetta e Raffaele Barone Siracusa, 26/03/2013
  2. 2. “Non c‘è salute senza salute mentale” Conferenza di Helsinki del 2005Il Parlamento Europeo con la risoluzione del 19/02/09, ha affermatol‘esigenza di utilizzare al meglio le risorse disponibili e organizzareprogrammi di sensibilizzazione e formazione, sostenendo:•che il lavoro ha un ruolo centrale nell‘integrazione sociale dellepersone affette da disagio mentale;•il rafforzamento del ruolo delle organizzazioni delle persone affetteda disagio mentale e delle famiglie;•la destigmatizzazione della malattia mentale, abbandonando l’uso dipratiche invasive ed inumane;•la promozione delle attività di riabilitazione psicosociale realizzateattraverso strutture abitative-riabilitative pubbliche di piccoledimensioni, caratterizzate dal modello familiare ed inserite all‘internodi contesti urbani favorenti l’integrazione dei residenti durante tutte lefasi del processo terapeutico-riabilitativo.
  3. 3. REGIONE SICILIANA ASSESSORATO DELLA SALUTE Piano Sanitario Regionale“PIANO DELLA SALUTE” 2011-2013
  4. 4. Salute Mentale come promozione di percorsi di ripresaI problemi relativi alla Salute Mentale hannoassunto un‘importanza crescente a seguito deltrend in aumento delle patologie psichiatriche,nonché ai costi diretti ed indiretti associati alledisabilità conseguenti.
  5. 5. L’Integrazione Istituzionale e la Partecipazione SocialeLa risposta a bisogni così complessi caratterizzati dalladimensione multifattoriale, non può essere definita inambito esclusivamente sanitario, ma necessita delcollegamento e dell’integrazione, in regime disussidiarietà, dei soggetti interessati, istituzionali e non,coinvolti nel rispetto dei reciproci ruoli e funzioni, conl’assunzione di precisi compiti e responsabilità:•Azienda Sanitaria Provinciale,•Enti Locali,•Associazioni di volontariato e terzo settore,•Scuola,•Medici di medicina generale,•Associazioni di familiari e pazienti.
  6. 6. La Progettazione Terapeutica PersonalizzataIn tal modo si porranno le condizioni per l’attivazione diuna salute mentale di comunità capace di sviluppare,d’intesa con la rete informale e la società civile nonché lafamiglia, progetti terapeutico-riabilitativi individuali deiquali i soggetti portatori del disagio siano protagonisti enon già destinatari passivi.Tale impostazione presuppone la capacità di promuovereservizi di Salute Mentale capaci di ridefinire modelliclinico-organizzativi, in grado di procedere ad unriconoscimento precoce dei disturbi gravi, alla presa incarico globale del paziente, alla stesura di un ProgettoTerapeutico Individualizzato (PTI) condiviso.
  7. 7. La Progettazione Terapeutica PersonalizzataIl PTI prevede tutti gli interventi integrati possibili e tende almantenimento e/o ri-acquisizione del diritto di cittadinanzaattraverso l’inserimento abitativo, lavorativo e sociale. Inquesto caso va anche ripensata l’offerta della residenzialitàpsichiatrica, che va vista sempre più quale offerta abitativo-riabilitativa e quindi sempre più verso il “modello-casa”.Tale progetto presuppone sul piano gestionale l‘introduzionedi una flessibilità nei percorsi assistenziali, anche attraversoun modello integrato pubblico-privato sociale, per le attivitàsocio-riabilitative (formazione/lavoro, residenzialità) nel qualeil pubblico continui a mantenere la responsabilità e latitolarità del servizio.In tal senso, al fine di definire una partnership di qualità, èpossibile istituire, presso ogni Azienda Sanitaria Provinciale,un Albo delle imprese sociali per la realizzazione dei PTI.
  8. 8. Verso una integrazione «PTI-budget di salute»Sul piano operativo, negli interventi cheverranno coordinati sia con la NeuropsichiatriaInfantile (NPI) sia con i Ser.T. , si dovrà adottareuna metodologia di lavoro di rete basata sullaindividuazione del case management edisegnando collaborazioni e rapporti chegarantiscano una presa in carico globaleutilizzando lo strumento del PTI-budget disalute.
  9. 9. Piano Strategico Regionale sulla Salute MentaleAttraverso la costituzione di un CoordinamentoRegionale verrà definita l’elaborazione del PianoStrategico Regionale per attivare politiche sociali edi salute mentale che abbiano carattere diuniversalità e di esigibilità, che siano partecipative,sistemiche e fortemente emancipatorie,diversificate rispetto ai contesti territoriali efinalizzate alla restituzione del potere alle personeed alle comunità locali, coerentemente con iprincipi della legge 328/00 e con gli articoli 2, 3, 38della Costituzione.
  10. 10. Piano Strategico Regionale sulla Salute MentaleIl Piano Strategico dovrà definire linee guidaintegrate in materia di interventi sociali, ambiente,sanità, istruzione, lavoro, trasporti, comunicazione.Inoltre promuoverà e sosterrà attraverso azioni diricerca, formazione ed accompagnamento,approcci alla programmazione locale tipici deiterritori socialmente responsabili, basati sullacoerenza di tutte le politiche locali e sumetodologie verificabili di governance partecipata,finalizzati al benessere di tutti i cittadini, a partireda quelli più deboli.
  11. 11. Il Coordinamento Regionale per l’integrazione delle politiche sociali e di salute mentaleLe azioni del Coordinamento avranno come obiettivo principalel’organizzazione di un sistema di welfare capace di promuovere la comunitànel suo complesso attraverso:•il potenziamento della capacità di trasferimento di innovazione scientifico-tecnologica,•il potenziamento dello scambio con sistemi territoriali esterni di risorse e diconoscenza,•l‘acquisizione della sostenibilità ambientale e sociale come bagagliometodologico,•la promozione di sistemi socio-economici eticamente orientati,•la regolamentazione e il monitoraggio dell’applicazione uniforme dei LEA;•l’implementazione della metodologia dei progetti individualizzati diinclusione (budget di salute) destinando risorse finalizzate a sostenere i dirittifondamentali allabitare, all’affettività/socializzazione, alla creatività, allaformazione permanente, all’inserimento lavorativo eall’autoimprenditorialità, anche attraverso le pratiche di microcredito.
  12. 12. Il Coordinamento Regionale per l’integrazione delle politiche sociali e di salute mentaleA tale scopo il Coordinamento produrrà strumenti diaccompagnamento (documentazione, ricerca, formazione etrasferibilità di buone prassi) per sostenere le azioni diprogrammazione e valutazione dei distretti socio-sanitaridell‘Isola. Si adopererà, inoltre, allo sviluppo di partnershipcon l’economia sociale (welfare mix) finalizzataall’infrastrutturazione sociale, sanitaria e ambientale dellaRegione.Il Coordinamento avrà il compito di organizzare con cadenzabiennale la Conferenza Regionale sulla Salute Mentale per:•1. definire le priorità operative dei DD.SS.MM;•2. monitorare e verificare il raggiungimento degli Obiettiviprevisti dal Piano Sanitario Regionale;•3. favorire lo sviluppo di progetti innovativi.
  13. 13. Definizione e realizzazione di una Salute Mentale di ComunitàOgni Azienda Sanitaria Provinciale si doterà di un proprioPiano di Azione Locale per la Salute Mentale, elaboratoattraverso pratiche di concertazione con tutte le Agenziedel proprio territorio (Distretti, Enti Locali, Imprese socialie imprenditoriali, Associazioni dei familiari e degli utenti,organizzazioni del mondo del lavoro sindacali,volontariato e organizzazioni culturali e ricreative, delmondo della formazione).Nell’individuare gli obiettivi dovrà indicare anche lepriorità a medio e breve termine compatibili ed adeguatecon le dotazioni finanziarie disponibili e dovrà integrarsicon i Piani di Zona previsti dalla legge 328/00.
  14. 14. Definizione e realizzazione di una Salute Mentale di ComunitàA tale scopo ogni Dipartimento devepromuovere un Tavolo di Concertazione Localeper l’attuazione delle politiche di salute mentaledi cui è competente. Il tavolo individuerà gliobiettivi prioritari di salute e le conseguentiscelte, nell’ambito delle politiche di integrazionesocio-sanitaria e della governance clinica deiProgetti Terapeutici Individualizzati (PTI),definendo così un’ampia base di partecipazionee condivisione.
  15. 15. Interventi prioritariLe azioni volte ad affrontare i problemi inerentiad alcune specifiche patologie per l’alto costopersonale e sociale che le stesse comportano(es. psicosi gravi, comportamenti suicidari,disturbi di personalità, disturbi dell’adolescenzacon particolare riguardo ai disturbi delcomportamento alimentare, demenze) sonoquelle di seguito individuate:
  16. 16. Interventi prioritariGarantire l’applicazione di interventi precocisugli esordi psicotici attraverso programmi diintervento integrati tra le varie figureprofessionali secondo modelli operativi secondoevidenze scientifiche consolidate;
  17. 17. Interventi prioritariFavorire le aggregazioni di genitori e pazientistimolando la formazione di associazioni egruppi auto-mutuo-aiuto al fine di garantire almeglio la partecipazione alle scelte di salutementale;
  18. 18. Interventi prioritariFavorire l’accesso ai servizi, attuando misure diflessibilità affinché gli stessi si proiettinoall’esterno cessando di essere servizi di attesa esi trasformino in servizi attivi che vadano a farsicarico del problema laddove si produce,intensificando l’attività domiciliare, incollaborazione con i familiari, i M.M.G. e altreistituzioni, consentendo quanto più è possibile lapermanenza dell’utente al proprio domicilio;
  19. 19. Interventi prioritariImplementare direttamente o in mix pubblico–privato sociale le strutture semiresidenziali confinalità sia di socializzazione, sia di orientamentoprofessionale;
  20. 20. Interventi prioritariGarantire la partecipazione attiva del pazientealla stesura del Progetto TerapeuticoIndividualizzato (P.T.I.) che lo riguarda, e lapossibile condivisione della famiglia;
  21. 21. Interventi prioritariPartecipare alla programmazione ed attuazionedegli interventi integrati previsti dalla Legge328/00 per le problematiche di competenza;
  22. 22. Interventi prioritariSviluppare “il gruppo di lavoro” al fine dimonitorare e migliorare il lavoro di équipemulti-professionale;
  23. 23. Strumenti e modalità operativeIl Progetto Terapeutico Individualizzato (PTI) è unostrumento operativo col quale viene riaffermata lacentralità della persona e il valore del legame nellacomunità. Riaffermare il valore della persona,anche quando disabile o demente oapparentemente improduttiva, vuol dire fare ditutto per non relegarla alle istituzioni assistenziali,sostenendo con più forza la famiglia e ricercandonuove forme di mutualità comunitaria al fine diaumentare la “capacità di presa in carico”.
  24. 24. Progetto Terapeutico Individualizzato (PTI)Il PTI si colloca all‘interno di un intervento più ampio che ha comeobiettivo finale la costruzione di un sistema di sostegno e cura ad altaintegrazione socio-sanitaria alle persone con bisogni, fondata sulrafforzamento delle reti di comunità, sulla qualificazione degliinterventi di volontariato e di economia sociale e sulla miglioreintegrazione con i servizi socio-sanitari, divenuti capaci di farecomunità, del terzo settore e delle organizzazioni produttive.In questo senso si vuole sviluppare un programma di passaggioprogressivo da forme prevalentemente sanitarie di risposta al bisognosocio-sanitario a forme partecipate ed organiche al tessuto sociale,radicando le persone con disabilità nel tessuto di vita normale, sia dalpunto di vista abitativo che lavorativo e sociale, contribuendo in talmodo al miglioramento della qualità della vita discendentedall’inserimento in un‘attività lavorativa soddisfacente, dal vivere in unluogo dignitoso liberamente scelto, dall‘avere amici, relazioni, vitasociale.
  25. 25. Progetto Terapeutico IndividualizzatoIl PTI prevede interventi volti a :•ridefinire l’organizzazione dei servizi territoriali per renderla più coerente conl‘approccio di cura comunitario;•ri-orientare le professionalità degli operatori in genere che si occupano del territorioverso la cultura della community-care;•valorizzare l’informale nelle attività riabilitative;•approfondire le conoscenze della comunità attraverso la definizione di profili che nerappresentano le aree-risorse e le aree problematiche;•coinvolgere il terzo settore ed il privato imprenditoriale, divenuto soggetto attivocapace di esprimere l’utilità sociale del proprio lavoro, in collaborazione con altrisoggetti del territorio e secondo logiche di partenariato con il sistema pubblico;•promuovere, nelle realtà locali, nuove forme di mutualità con strumenti innovativi diespansione del sistema di protezione ed integrazione sociale legata al territorio, ingrado di fornire nuove opportunità occupazionali e relazionali per le fasce deboli;•valorizzare l’identità sociale, l’habitat ed il lavoro quali alternative necessarie aipercorsi di istituzionalizzazione o abbandono di persone con disabilità sociale;•realizzare, in accordo con il privato sociale, forme di habitat sociale eformazione/lavoro alternativi alla istituzionalizzazione, favorendo il sostegno abitativodi tipo domiciliare;•individuare, per ogni PTI, il case manager che avrà la funzione di integrazione ditutti gli interventi multi-professionali e multi-istituzionali.
  26. 26. Presa in carico globale del paziente graveIl PTI garantisce al soggetto un sostegno ed un punto diriferimento stabili che ne impediscono la deriva sociale. Unapresa in carico così globale consente una risposta reale aibisogni della persona con disagio, da svolgersi nei luoghipropri del soggetto, riducendo anche i costi di gestione direttie indiretti conseguenti ad un eventuale ricovero. Tale modellooperativo è una “buona pratica clinica” specialmente neiconfronti di pazienti con gravi disturbi psichici e notevoledeficit del funzionamento psicosociale.Con i soggetti che spesso negano il bisogno e vivonol’approccio come intrusivo e minaccioso, vanno adottate tuttele strategie necessarie per costruire un rapporto dicollaborazione in seno al loro contesto familiare e sociale eciò in quanto la relazione di fiducia tra le persone e glioperatori è la conditio sine qua non per poter realizzare untrattamento efficace.
  27. 27. Integrazione pubblico-privatoLe attività d’integrazione socio-sanitaria in salutementale hanno come obiettivo la trasformazionedei bisogni a prevalenza sanitaria e rilevanzasociale in bisogni a prevalenza sociale e rilevanzasanitaria, con restituzione delle persone affette dasituazioni di grave rischio/vulnerabilità al corposociale.Il rapporto con il privato sociale e imprenditorialetrova senso e reciproca utilità quando è vincolatofortemente a strategie terapeutiche uniche esempre governate dal servizio pubblico esoprattutto finalizzato alla costruzione di unprodotto di concreti diritti.
  28. 28. Integrazione pubblico-privatoIl pubblico si confronta con il privato co-progettando ecostruendo cogestione sui Progetti TerapeuticiIndividualizzati, che prevedono la corresponsabilitàanche della Municipalità, con la partecipazione direttadei protagonisti, destinatari dei servizi, e della famiglia.Spetta al DSM elaborare metodologie che siano disostegno allo sviluppo ed alla fornitura di servizisociosanitari integrati ed alla creazione di una rete diconnessione. Il DSM inoltre favorirà la messa a punto diun sistema di relazioni, di prevenzione, di assistenza, diconsulenza e formazione per il miglioramento,l’accessibilità, la qualità e la diffusione dei servizi sanitari.
  29. 29. Integrazione pubblico-privatoL’interazione e l’integrazione che s’intende sviluppare frail pubblico ed il privato sociale all’interno del percorso hal’obiettivo di determinare una modalità innovativa nellagestione dei servizi, delle relazioni, della formazione perla promozione attiva dei diritti di cittadinanza,rappresentati da un habitat riabilitativo dignitoso, daattività di relazioni e socializzazione, da formazionepermanente, da attività lavorative.La partnership di qualità può essere identificata con lacostituzione di un Albo aziendale delle imprese socialidisponibili a co-gestire PTI. Il mix gestionale riabilitativopuò essere realizzato limitatamente alle attivitàabitativo- riabilitative, formative e/o lavorative.
  30. 30. Inclusione Socio-Lavorativa delle persone affette da disagio psichicoNell’affermazione del diritto di cittadinanza èunanimemente riconosciuta la centralità deiprocessi di inclusione sociale e lavorativa, qualielementi che possono determinare un realecambiamento della condizione della persona affettada disagio psichico.L’inclusione sociale non può prescindere dallaimplementazione del PTI, coprogettato ecofinanziato dall’Ente Locale, in linea con i Piani diZona, nonché dalla collaborazione con il privatosociale.
  31. 31. Inclusione Socio-Lavorativa delle persone affette da disagio psichicoIn questi ambiti i DD.SS.MM.:•opereranno affinché il diritto al lavoro venga garantito atutti i fruitori del servizio, attivando percorsi diformazione-lavoro, ricercando opportunità lavorative epromuovendo, quindi, una reale autonomia degli utenti;•contribuiranno a valorizzare il ruolo svolto dallacooperazione sociale ed a promuovere la realizzazione divere e proprie imprese sociali, delle quali gli utenti sianosoggetti attivi, protagonisti della propria vita, costruendoprogetti lavorativi che coniughino il diritto al lavoro con iprincipi di mutualità, solidarietà e sviluppo dell‘individuoe del contesto sociale.
  32. 32. Sostegno Abitativo per le persone con disagio psichicoLe residenze debbono consentire alle persone che esprimonoun disagio e una sofferenza psichica, di evitare la separazionedalla vita sociale che spinge verso esiti di invalidazione, dideprivazione e di riappropiarsi della propria dignità e dellapropria autonomia; fermo restando che non possono essereconcepite come soluzione abitativa permanente.L’esperienza, già in più parti maturata, evidenzia l’esigenza diutilizzare lo strumento del PTI per la promozione del sostegnoabitativo-riabilitativo e la piccola dimensione della casa qualeelemento favorente le relazioni interpersonali. Tali struttureinserite nel contesto urbano, devono essere organizzate conun grado di protezione non definito aprioristicamente inmaniera rigida al fine di poter andare incontro alle esigenzedegli utenti ed ai loro bisogni.
  33. 33. Sostegno Abitativo per le persone con disagio psichicoSarà compito dei DD.SS.MM., fermo restando illimite massimo di 20 posti letto, incentivare epromuovere le residenze di piccole dimensioni concaratteristiche di civile abitazione, in modo dafavorire un clima che valorizzi relazionipersonalizzate, emotivamente investite da pazientie operatori, facilitando percorsi di uscita dalcircuito psichiatrico.A tal fine e nell’intento di prevenire e ridurre ilricorso alla residenzialità, va potenziata l’attivitàdomiciliare negli abituali contesti abitativi degliutenti.
  34. 34. Sostegno Abitativo per le persone con disagio psichicoLe strutture abitativo-riabilitative sono gestitedirettamente dai DD.SS.MM. o cogestite con ilprivato sociale, in un mix pubblico-privato sociale odal privato convenzionato accreditato. Le stesseavranno un numero complessivo per ASPtendenziale di 3 posti letto per 10.000 abitanti.Con specifico provvedimento verrà rivisitato ilmodello organizzativo della residenzialitàpsichiatrica tenuto conto di peculiari bisogniassistenziali.
  35. 35. Sostegno Abitativo per le persone con disagio psichicoCompletano il panorama della residenzialità leComunità Alloggio ed i Gruppi Appartamento:tali strutture, con caratteristiche sociali e socio-assistenziali, non direttamente gestite daiDD.SS.MM., sono destinate, sulla base diquanto previsto dalla normativa vigente, apazienti psichiatrici stabilizzati, ma in situazionisociali precarie sotto l’aspetto relazionale,familiare ed ambientale, che non si adattanoad un domicilio proprio.
  36. 36. Piano Strategico per la salute mentale Uno strumento per cambiareVerso un lavoro di rete per la Salute Mentale di comunità in Sicilia, sviluppare politiche di partecipazione e processi di ripresa
  37. 37. Principi metodologici1. Distrettualizzazione dipartimentale2. Concertazione locale3. Presa in carico comunitaria della gravepatologia mentale4. Monitoraggio e Gruppo di Coordinamento Regionale5. Pianificazione Finanziaria
  38. 38. Missione e Principi Costruire una rete contro l’esclusione sociale1. Transizioni verso un lavoro di rete per la salute mentale di comunitàI. Da servizi aziendali frammentati ed in competizione con le altre agenzie sociali, ad un DSM integrato e comunitario, in rete con tutti gli altri servizi territoriali.II. Dal pagamento della retta per posto letto, al finanziamento del progetto terapeuticoindividualizzato attraverso il budget di salute ed il mix di gestione.2. Lotta allo stigma ed all’esclusione socialeI. La salute mentale è un settore di lavoro ed un’area culturale centrale per lo sviluppo della comunità e come tale ha una mission di collaborazione diretta con le Istituzioni e le varie Agenzie della società locale.II. Compito prioritario di tutti gli operatori coinvolti nel settore della salute mentale è quello di lottare contro lo stigma e la discriminazione dei gruppi sociali vulnerabili e della categorie sociali a rischio disagio psico-sociale.3. Partecipazione, Formazione e ProgettazioneI. La governance clinica della Progettazione Terapeutica Personalizzata e della relativadocumentazione del PTI, rappresenta la pratica clinica di base che ogni paziente ha dirittoa ricevere ed a cui si impegna a partecipareII. La concertazione comunitaria, la ricerca scientifica, la partecipazione consapevole al Sistema Informativo Sanitario (NSIS), la Formazione Continua, costituiscono le attività di base che la gestione economica ed organizzativa delle aziende sanitarie deve garantire.
  39. 39. Vision Verso un Dipartimento di Salute Mentale Integrato e ComunitarioEntro sei mesi dalla data di pubblicazione nella GURS del presente pianostrategico regionale, i Direttori Generali delle Aziende SanitarieProvinciali devono adottare il Piano d’Azione Locale per la SaluteMentale (PAL) coerentemente con gli indirizzi e gli obiettivi di tale pianostrategico e definendo il piano economico-finanziario di attuazione per isingoli distretti socio-sanitari.
  40. 40. VisionOgni Dipartimento deve promuovere un tavolo diconcertazione locale per l‘attuazione delle politiche di salutementale di cui è competente. Il tavolo individuerà gli obiettiviprioritari di salute e le conseguenti scelte, nell‘ambito dellepolitiche di integrazione socio-sanitaria e della governanceclinica dei Progetti Terapeutici Individualizzati (PTI), definendocosì un‘ampia base di partecipazione e condivisione per lacostruzione del Piano d’Azione Locale (PAL). Il PAL,nell‘individuare gli obiettivi, dovrà integrare come sotto-programmazioni, l’Area della Salute Mentale degli Adulti,l’Area della Neuropsichiatria Infantile e l’Area delleDipendenze Patologiche; dovrà sviluppare Servizi di AltaIntegrazione dedicata all’Adolescenza e Servizi di IntegrazioneSperimentale per le patologie connesse alle migrazioni ed alledinamiche psichiche Transculturali; e dovrà infine integrarsicon i Piani di Zona (PdZ) dei Distretti Socio-Sanitari.
  41. 41. Vision Il Piano d’Azione LocaleL’Azienda Sanitaria Provinciale si doterà di un proprioPiano di Azione Locale per la Salute Mentale diComunità (PAL), elaborato attraverso pratiche diconcertazione con tutte le Agenzie del proprioterritorio (Distretti, Enti Locali, Imprese sociali eimprenditoriali, Associazioni dei familiari e degli utenti,organizzazioni del mondo del lavoro e sindacali,volontariato e organizzazioni culturali, ricreative e delmondo della formazione e dell’istruzione).Nell‘individuare gli obiettivi dovrà indicare anche lepriorità a medio e breve termine compatibili edadeguate con le dotazioni finanziarie disponibili.
  42. 42. VisionNell‘ambito del PAL sarà assicurata grande attenzioneagli interventi diretti alla salute mentale dellaadolescenza e delle popolazioni migranti, definendo edadottando protocolli condivisi tra i Servizi di SaluteMentale, di Neuropsichiatria Infantile e dell’Adolescenza,i Ser.T., i Servizi di Psicologia e Servizio Sociale e gli altriServizi sanitari e sociali presenti nell’azienda e nelterritorio, al fine di migliorarne l‘integrazione e lacollaborazione.Il PAL troverà specifica attuazione a livello distrettualeintegrandosi in maniera coerente con i PdZ.
  43. 43. Presa in carico comunitaria della grave patologia mentaleNegli interventi che verranno coordinati in un’ottica diDipartimento Integrato di Salute Mentale, si dovrà adottareuna metodologia di lavoro di rete basata sulla individuazionedi case manager, all’interno di staff multidisciplinari e multi-istituzionali, il cui lavoro di gruppo verrà coordinato daglistessi in conformità alla realizzazione, monitoraggio evalutazione dei Progetti Terapeutici Individualizzati (PTI) deipazienti, la cui titolarità ricade sulla figura del medicoistituzionalmente responsabile all’avvio della presa in carico,in integrazione con quelli che successivamente visubentreranno. La metodologia del PTI si fonda sucollaborazioni e rapporti che garantiscono una presa in caricoglobale utilizzando lo strumento del budget di salute,condiviso con il paziente, i familiari, i servizi pubblici e leagenzie del privato sociale, in un’ottica di presa in caricoglobale-comunitaria e di terapia lungo tutto il ciclo di vita.
  44. 44. Presa in carico comunitaria della grave patologia mentaleIl PTI presuppone sul piano gestionale l‘introduzione diuna flessibilità nei percorsi assistenziali, anche attraversoun modello integrato pubblico-privato sociale, per leattività terapeutiche domiciliari e residenziali, di sostegnosocio-familiare e scolastico, di inclusione socio-lavorativa,nel quale il servizio pubblico continui a mantenere laresponsabilità e la titolarità del servizio. In tal senso , alfine di definire una partnership di qualità, è auspicabileche ogni Azienda Sanitaria Provinciale disponga di Albidistrettuali delle imprese sociali e dei professionistiprivati accreditati con gli Enti locali, per la realizzazionedei PTI, attraverso il Budget di Salute come previsto dalPiano Sanitario Regionale.
  45. 45. Obiettivi e Indicatori per la valutazione
  46. 46. 1. L’integrazione pubblico-privato per la presa in carico comunitaria•I. PTI e Mix Gestionale•II. Sostegno Abitativo: Domiciliarità e ResidenzialitàSpetta al DSM elaborare metodologie che siano di sostegno allo sviluppoed alla fornitura di servizi sanitari e socio-sanitari integrati ed allacreazione di una rete di connessione distrettuale. Il Servizio pubblico siconfronta con il privato sociale e imprenditoriale costruendo cogestionesui Progetti Terapeutici Individualizzati e sui Servizi Socio-SanitariDistrettuali, che prevedono la corresponsabilità anche della municipalità,con la partecipazione diretta dei protagonisti destinatari dei servizi, dellefamiglie e del mondo associativo e del volontariato.La partnership di qualità si fonda sulla co-progettazione del Pianod’Azione Locale e può essere identificata con la costituzione di albiaziendali delle imprese sociali disponibili a co-gestire PTI attraverso ilbudget di salute ed con il mix gestionale, che può essere realizzatodistrettualmente per le attività abitative, formative e lavorative previste.Il PTI garantisce un modello operativo di buona pratica clinica fondatasulla metodologia del Case Management (CM) e dell’ AssertiveCommunity Treatment (ACT).
  47. 47. 1. Obiettivi StrategiciPTI e Mix GestionaleRappresenta una missione specifica del DSM Integrato e Comunitario edeve essere orientata allo sviluppo di una proficua alleanza di lavoro tratutti i componenti del sistema territoriale di rete a partire dai tavoli dilavoro e dai Piani di Zona (PdZ) dei Distretti Socio-Sanitari previsti dallaLegge 328/2000. Ciò comporta un forte investimento della équipe multi-professionale del DSM Integrato che, per prima e/o per competenzaterritoriale, prende istituzionalmente in carico il paziente, al fine digarantire una progettualità terapeutico-assistenziale, con lacollaborazione multi-istituzionale dei parteners della rete locale e dellasua famiglia.L’integrazione tra il servizio pubblico e il privato sociale e imprenditorialetrova senso e reciproca utilità quando è vincolata fortemente a strategieterapeutiche governate dal servizio pubblico e attivi la partecipazione deisoggetti privati alla Progettazione Terapeutico-RiabilitativaPersonalizzata e alla Programmazione Socio-Sanitaria Distrettuale.
  48. 48. Sostegno abitativo: Residenzialità e domiciliaritàLa qualificazione del settore deve partire da unavisione unitaria delle funzioni che laresidenzialità svolge all’interno del PTI:a) alternativa alle ospedalizzazioni in acuto;b) residenzialità con finalità terapeutico-riabilitative e socio-riabilitative;c) residenzialità supportata alternativa allaabitazione personale.
  49. 49. Sostegno Abitativo: Domiciliarità e ResidenzialitàÈ necessario utilizzare lo strumento del PTI per la promozione della cura attraverso il trattamento residenziale, il sostegno abitativo e la clinica comunitaria. Vanno privilegiate la piccola dimensione della casa di civile abitazione quale elemento favorente le relazioni terapeutiche interpersonali nelle strutture residenziali per pazienti psichiatrici, ed i contesti sociali di partecipazione comunitaria quali luoghi in cui progettare e costruire dispositivi terapeutici di sostegno all’abitare e realizzare il coinvolgimento dei familiari anche attraverso la terapia multifamiliare e di comunità. La residenzialità terapeutica domiciliare, come quella espressa dal modello del gruppo-appartamento, delle case protette e delle comunità alloggio rappresenta un modello di integrazione socio-sanitaria altamente efficace.
  50. 50. Sostegno abitativo: Residenzialità e domiciliaritàLe strutture residenziali devono essere inserite nel contesto urbano edessere organizzate con un grado di protezione non definitoaprioristicamente in maniera rigida al fine di poter andare incontro alleesigenze degli utenti ed ai loro bisogni e di facilitare i processi diripresa ed i percorsi di uscita dal circuito psichiatrico.Le strutture residenziali (a gestione pubblica, privata o mista)partecipano alla costituzione della rete dei servizi che concorrono allarealizzazione del PTI, la cui titolarità è necessariamente demandata alDSM. La rete dei servizi residenziali sarà utilizzata nei percorsi di presain carico in maniera dinamica a seconda delle condizione cliniche dibase del paziente e della fase evolutiva dei sintomi, evitando gliinserimenti a tempo indeterminato che rischiano di configurare nuoveforme di istituzionalizzazione.La residenzialità terapeutica extra-domiciliare deve garantire un lavoroclinico altamente specializzato e deve essere orientata alraggiungimento dei migliori livelli possibili di adattamento e allarestituzione del paziente ai suoi abituali contesti di vita. Per i casiparticolarmente gravi, con tendenza alla cronicizzazione e aldeterioramento, la residenzialità terapeutica dovrà avere l’obiettivo direndere possibile una convivenza terapeutica in un contesto abitativocivile, con differenti livelli di protezione.
  51. 51. Indicatori per la valutazioneI. Il PTI e il Mix Gestionale•a. Costruire in ciascun dipartimento di un Piano d’Azione Locale, in concertazione con il PdZ Distrettuale,entro sei mesi dalla pubblicazione nella GURS del presente piano, in cui vengono definite le risorsefinanziarie per i servizi a gestione privata ed i centri di costo per i servizi pubblici.•b. Istituire a livello Aziendale e Distrettuale un fondo unico di integrazione socio-sanitaria per ilfinanziamento, anche attraverso il mix-gestionale, dei servizi sanitari e socio-sanitari, pubblici e privati,attraverso la pianificazione finanziaria comune con gli Enti Locali.•c. Definire a livello distrettuale il fabbisogno di servizi sanitari e socio-sanitari, di tipo residenziale,semiresidenziale, ambulatoriale e domiciliare.•d. Istituire gli Albi (Distrettuali, Aziendali e degli Enti Locali) delle imprese del privato sociale,imprenditoriale e delle associazioni di volontariato, che hanno i requisiti di legge previsti per l’erogazione deiservizi sanitari e socio-sanitari, al fine di garantire all’utenza la libera scelta di accesso ai servizi.•e. Il PAL deve integrare, in concertazione con gli Enti locali distrettuali, gli Albi Distrettuali per operatori disostegno domiciliare, ove attivati.•f. Integrazione della metodologia della Programmazione Socio-Sanitaria Distrettuale con quella del Mix diGestione.•g. Il Progetto Terapeutico Individualizzato (PTI) si realizza attraverso il Budget di Salute, sarà finanziatodall’Azienda Sanitaria per la componente sanitaria e dagli Enti Locali per la componente socio-sanitaria, conla compartecipazione dell’utenza come previsto dalla normativa vigente.•h. Accordi di programma distrettuali tra ASP ed Enti Locali per il finanziamento ed il coordinamento delleComunità Alloggio, dei Gruppi-Appartamento, dei Centri Diurni, dei Servizi di Sostegno Domiciliare, Servizi aBassa Soglia e di Strada.•i. Accordi di programma distrettuali tra ASP, Istituti Scolastici ed Enti Locali per il finanziamento ed ilcoordinamento dei Servizi di Sostegno e Inclusione Scolastica e di Prevenzione del Disagio Psichico.
  52. 52. Indicatori per la valutazioneII. Integrazione nei PTI dei servizi residenziali• a. Gli ingressi e le dimissioni dei pazienti, effettuati dai DSM Integrati, avvengono con la partecipazione della persona assistita, della famiglia e di eventuali altri soggetti interessati (come il Curatore, il Tutore o l’Amministratore di Sostegno), in conformità al PTI ed alle periodiche verifiche in esso previste.• b. Gli inserimenti nelle CTAP sono disposti dal DSM di competenza territoriale, che elabora il programma terapeutico nel rispetto del PTI.• La CTAP riporta in cartella clinica tutti gli elementi che identificano il programma erogato, relativi alla tipologia quali-quantitativa degli interventi e al mix di attività previsto.• I programmi terapeutici ad alta intensità realizzati all’interno delle CTAP avranno una durata ordinariamente di 30 giorni, prorogabili a 60 giorni.• c. I pazienti ricoverati nelle strutture residenziali con finalità terapeutico-riabilitative e socio-riabilitative effettueranno uno o più dei programmi riabilitativi previsti.• I programmi terapeutico-riabilitativi intensivi avranno durata variabile, in ogni caso non superiore a 18 mesi. I programmi terapeutico-riabilitativi estensivi e quelli socio-riabilitativi avranno durata variabile, di norma non superiore a 36 mesi, eventualmente prorogabili da parte del DSM inviante, 18 per particolari esigenze di cura.• Nei casi in cui il paziente, concluso il trattamento residenziale intensivo (massimo 18 mesi) inizi un trattamento residenziale di tipologia meno intensiva (terapeutico-riabilitativo estensivo o socio-riabilitativo), la durata del trattamento residenziale totale non può comunque superare il 30 mesi, eventualmente prorogabili per altri 6 mesi, da parte del DSM inviante, per particolari esigenze di cura. La proposta della tipologia di programma residenziale sarà effettuata dal DSM inviante, nel rispetto del percorso di recupero individuato nel PTI. Le aree di intervento e le tipologie di attività dei programmi terapeutici e riabilitativi saranno dettagliati nel progetto terapeutico che la struttura residenziale elaborerà per ciascun paziente.• d. All’interno del PTI dei pazienti dimessi dalle strutture residenziali può essere previsto un intervento di sostegno alle dimissioni e inclusione sociale, da svolgere con le risorse della stessa struttura da cui è stato dimesso il paziente, in integrazione con le risorse del DSM e delle agenzie sociali locali. La remunerazione economica di questi interventi scaturirà dalle economie di spesa derivanti dalla diversa remunerazione dei programmi terapeutici e riabilitativi di più bassa intensità rispetto a quelli ad alta intensità e rientrerà comunque all’interno del budget assegnato alla singola struttura.
  53. 53. Indicatori per la valutazioneII. Integrazione nei PTI dei servizi residenziali•e. Le attività effettuate in regime di semiresidenzialità dovranno trovare coerente collocazioneall’interno del PTI, prevedendo la durata del trattamento nonché i tempi e le modalità delle verifiche•f. I soggetti ultrasessantenni con residualità psichiatrica e morbilità multifattoriale geriatrica-internistica, devono trovare allocazione, in comunità residenziali protette in base alla normativa vigenteed alle indicazioni di programmazione sanitaria.•g. Le strutture residenziali vengono valutate sulla base delle dimissioni, degli esiti dei loro programmiterapeutici e dell’inclusione sociale e lavorativa dei pazienti•h. Va definito a livello regionale, aziendale e distrettuale il rapporto ottimale tra le necessità deipazienti che usufruiscono delle Comunità Alloggio, il numero di comunità accreditate e la disponibilitàfinanziaria. A tal fine può essere creato un fondo di integrazione socio-sanitaria, in concertazione, alivello regionale, tra l’Assessorato alla Salute e quello alla Famiglia, e a livello locale tra l’ASP e gli EntiLocali.•i. A livello locale vanno attivati protocolli di integrazione socio-sanitaria, tra l’ASP e gli Enti Locali, alfine definire e garantire modalità di funzionamento dei progetti di sostegno abitativo domiciliare e digruppo-appartamento, e individuando le forme di coinvolgimento del privato-sociale, dei familiari, degliutenti e del volontariato.•j. Il privato sociale ed imprenditoriale che gestisce servizi di salute mentale in integrazione con il DSMdeve garantire programmi di formazione continua a tutto il personale, mirati allo sviluppo professionaleed alla supervisione istituzionale della pratica clinica.
  54. 54. Mattoni SSN – Mattone 12 Prestazioni residenziali e semiresidenziali Progetto MattoneI Servizi di salute mentale con finalità riabilitative, anche se alternativial ricovero residenziale fanno riferimento alle prestazioni residenzialipreviste dal progetto ministeriale “Progetto Mattone 12” e dallaCommissione nazionale per la definizione e l’aggiornamento dei LivelliEssenziali di Assistenza (LEA); secondo le quali sono differenziate aseconda del livello di assistenza erogata dal personale sanitario,nell’arco delle 24 ore, in:•a) Servizio ad alta intensità con presenza continua di personalesanitario lungo l’arco delle 24 ore;•b) Servizio a media intensità con presenza di personale sanitario nelle12 ore diurne nei giorni feriali, mentre nei giorni festivi questapresenza può essere ridotta;•c) Servizio a bassa intensità con presenza di personale sanitario perfasce orarie nei giorni feriali o al bisogno. Nei giorni festivi questapresenza può essere assente.
  55. 55. Alternative al ricovero residenziale per la Grave Patologia Mentale• Si considera malattia mentale grave o meglio “Patologia Mentale Grave e Persistente” (Severe Mental Illness – SMI), una patologia mentale che ottiene una indice di Valutazione Globale del Funzionamento – VGF – inferiore ai 50 punti, ed la necessità di una presa in carico da parte dei servizi di salute mentale di almeno 2 anni.• La letteratura internazionale, in linea con le direttive della WHO (2001; 2005), si riferisce con questo termine principalmente ai disturbi psicotici, ai disturbi dell’umore ed alle dipendenze patologiche.
  56. 56. Alternative al ricovero residenziale per la Grave Patologia Mentale• Anche se è difficile stimare i potenziali risparmi che potrebbero essere realizzati, è una osservazione comune che, anche dopo 5 decenni di politiche di deistituzionalizzazione, ricoveri psichiatrici costosi possono spesso essere evitati e, quando si verificano, risultano spesso inutilmente lunghi.• Staff di presa in carico clinico-comunitaria intensiva sul territorio (Assertive Community Treatment -ACT- in the Community Mental Health Teams - CMHTs), possono essere indirizzati a quelle persone che sono inclini a ricoveri ripetuti, e sono in grado di ridurre significativamente i ricoveri ospedalieri e la durata del loro soggiorno.
  57. 57. Servizi di presa in carico comunitariaGli Enti pubblici stanno progressivamente sostituendo lagestione diretta dei servizi con un diffuso sistema diterziarizzazione, passando dal ruolo di produttore principale aquello di garante e promotore dei servizi. In tal senso, lagestione dei B.I.S. costituisce uno strumento e al contempouna metodologia flessibile, rispetto ai bisogni della singolapersona, in quanto prevede forme miste di realizzazione diattività di sostegno e abilitative. La ridefinizione del welfare èattualmente centrata sulla necessità di sviluppare la funzionedi promozione di salute delle organizzazioni di un ampiosettore della società. Si tratta di dare ruolo e funzioni alleassociazioni di volontariato, auto - aiuto, di difesa del malato,di utenti, alle cooperative sociali, di tipo a) e b), nonché allafamiglia, nella gestione integrata di programmi a favore dellecategorie svantaggiate.
  58. 58. Servizi di presa in carico comunitariaPer esprimere operativamente questa esigenza dicoinvolgimento e di responsabilizzazione dei soggetticomunitari è necessario definire e sperimentare nuovesoluzioni gestionali tra pubblico e privato, in particolaresostenendo attivamente le proposte che realizzanopartenariati tra pubblico e “privato sociale accreditato”(cooperazione sociale, associazionismo e volontariato)finalizzati alla “valorizzazione delle iniziative dellepersone, dei nuclei familiari, delle forme di auto - aiuto edi reciprocità e della solidarietà organizzata” (Legge n.328/2000), anche rivedendo e innovando le attuali formedi rapporto con il terzo settore, ancora troppo spessoimprontate secondo una logica cliente / fornitore.
  59. 59. Servizi di presa in carico comunitariaAl fine di promuovere effettivi percorsi abilitativi sugli assi (diritti)“casa”, “lavoro” ed “affettività”, si intende avviare, con i partner chesaranno ritenuti idonei, una cogestione dei B.I.S. a favore di utenti delD.S.M., individuando in ciò una metodologia che mira prioritariamentealla prevenzione di nuove forme di istituzionalizzazione potenziando altempo stesso pratiche innovative nelle seguenti aree di intervento:• supporto di carattere riabilitativo all’interno di nuclei di coabitazione• sostegno alla quotidianità all’interno di gruppi di convivenza assistiti;• supporto flessibile alla domiciliarità;• ri-costruzione e mediazione all’interno della rete familiare e sociale;• accesso supportato all’inserimento lavorativo ed alle attivitàformative;• accesso supportato alle attività di aggregazione e socializzazione.
  60. 60. Servizi di presa in carico comunitaria• I percorsi strettamente terapeutici come la farmacoterapia e la psicoterapia vengono garantiti dal DSM, così come il coordinamento e la titolarità sanitaria del PTI attraverso la figura del Medico Responsabile e del Case Manager, membri effettivi e conduttori delle Equipe Multidisciplinari che hanno in carico il caso.
  61. 61. Il Case ManagerIl case manager è una figura interna al DSM che:• svolge il ruolo di coordinamento delle azioniterapeutico-riabilitative,•riunisce periodicamente in un gruppo di lavorole persone che ruotano attorno al paziente,•porta le istanze del paziente nelle equipemultidisciplinari distrettuali.
  62. 62. Il Case ManagerIl Case Manager può occuparsi con questo ruolo di non più diuna decina di pazienti.Ma se i pazienti sono inseriti i servizi strutturati può essereidentificato un responsabile del servizio che porti le loroistanze al case manager che in questo caso può seguire finoad un centinaio di utenti, attraverso una decina diresponsabili.Quando i Servizi sono di tipo residenziale-continuativo ilgruppo dei referenti degli utenti è composto dai responsabilidi max 10 Comunità Alloggio o da due responsabili per ognimodulo di Comunità Terapeutica (max. 5 moduli)Quando i Servizi sono di tipo comunitario-territoriale il gruppodei referenti degli utenti prende il nome di CMHTs o StaffACT.
  63. 63. CMHTs – Staff ACT• Ogni referente del servizi di presa in carico comunitaria può seguire fino a 5 utenti, che costituiscono un modulo base che può essere moltiplicato massimo per due dallo stesso referente.• Il referente partecipa come membro del gruppo CMHTs coordinato dal Case Manager e coordina il le attività riabilitative previste dal BIS secondo quanto indicato dal PTI del paziente
  64. 64. Il BIS• Ciascun Progetto riabilitativo previsto nel BIS può essere organizzato il un Servizio ad altissima, alta, media e bassa intensità, al quale partecipano oltre al privato-sociale che organizza le attività riabilitative anche le altre agenzie del territorio, prima fra tutte il Comune di residenza, la famiglia e gli altri nodi della rete formale ed informale.
  65. 65. BIS ad altissima intensitàUtente: Paziente con SMI in acuta crisipsichiatrica (alternativa o post TSO)Setting: The Crisis Resolutions and HomeTreatment Team (CRHTT)Servizio: Domiciliare (ove esiste l’abitazione) o inGruppo Appatamento (max. 4 persone).Durata: 30 gg. prorogabili per altri 30 gg.
  66. 66. BIS ad alta intensitàUtente: Paziente con SMI in fase post-acutaSetting: Struttura Abitativa SupportataServizio: Domicilio o Comunità Alloggio (max.8/10 persone)Durata: 18 mesi.
  67. 67. BIS a media intensitàUtente: Paziente con SMI a rischiocronicizzazione (necessita di 2 anni ditrattamento e VGA > 50)Setting: Gruppo di Convivenza (Servizio: Domiciliare o Gruppo Appartamento(max. 4 persone)Durata: max 36 mesi (di cui max 30 se diventanecassario attivare un servizio a bassa intensità-min 6 mesi- prima delle dimissioni).
  68. 68. BIS a bassa intensitàUtente: Paziente con SMI in dimissione dalservizio di presa in carico comunitariaSetting: Sostego all’abitareServizio: DomiciliareDurata: max 36 mesi (di cui max 30 se ha giàusufruto di un servizio a media intensità -min 6mesi).
  69. 69. SCHEDA A: intensità altissima; supporto fortemente individualizzato a domicilio.SCHEDA BoC: intensità alta; supporto fino a 24 h/die presso nuclei di coabitazione instruttura abitativa supportata (pagata dal privato-sociale o dal servizio pubblico)SCHEDA D: intensità media: sostegno da 12 a 24 ore giornaliere in gruppi diconvivenza, in alloggi di carattere transitorio o finalizzati all’acquisizione di unadimensione abitativa definitiva con un piccolissimo gruppo di conviventi.SCHEDA F: intensità bassa; supporto individualizzato, anche a domicilio, secondoprogetti specifici;•sostegno alla frequenza e avvio di attività strutturate di carattere formativo eaggregativo•finalizzate al consolidamento della rete informale di riferimento (centri diurni, clubaggregativi,•domiciliarità, ecc.); supporto a percorsi di inserimento lavorativo e di frequenza acorsi di•formazione.
  70. 70. BIS per PTI di presa in carico comunitariaServizi / Attività Assistenza Assistenza Sostegno Il responsabileDurata Riabilita Infermieristi Socio- Psico- può coordinareAttività tive ca Sanitaria Sociale – fino ad unGiornaliere Coordinator massimo di 5a persona e referente BIS (1 moduloAltissima 8h 6h 12 h 2h che può essereIntensità + reperibilità raddoppiato 24 h una volta completato ilAlta 4h 3h 6h 1h primo)Intensità + reperibilità Insieme agli altri 12 h diurne responsabiliMedia 2h 1h 3h ½h parteciperà aiIntensità CMHTsBassa 2h 1h ½h coordinati dalIntensità Case Manager dei pazienti che segue
  71. 71. Supporto giornaliero: attività riabilitative e socio-sanitarieSupporto fortemente personalizzato edomiciliare. L’entità del sostegno è da intendersiin relazione alla progettualità concordata per lesingole persone e in rapporto a specificheesigenze individuate e tese alla ri-acquisizione diautonomie legate alle sfere dell’abitare dellaformazione-lavoro e dell’ affettività socialità.
  72. 72. PTI di presa in carico comunitariaI soggetti che contribuiscono alla definizione delle attività checompongono il PTI comunitario:•Il paziente con delle attività autodeterminate o con attività svolte daassociazioni di pazienti•Il DSM con le attività farmacoterapeutiche e psicoterapeutiche•Il privato-sociale con le attività riabilitative previste dal BIS(eventualmente con integrazione comunale)•Il Comune di residenza con attività volte all’inclusione socio-lavorativa•La famiglia con attività concordate in assetto di gruppo di lavoro sulcaso•ecc. ecc.Tutti questi soggetti sono coinvolti nella redazione e valutazione del PTIcome partecipanti di un Gruppo Operativo Vitale coordinato dal CaseManager, il quale nella sua conduzione può avvalersi di unopsicoterapeuta di gruppo esperto in psicodinamiche familiari,istituzionali e comunitarie

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