Gebelikte ilaç kullanımına, doğacak bebek ve annenin sağlık durumlarını değerlendirerek karar verilmelidir. Bu sunum gebelikte sık karşılaşılan bazı hastalıklarda hangi ilaçların kullanılabileceğine dair kısa bir özet sunmaktadır.
Kanıta dayalı tıp ve otizmde uygulanan tedavilerYanki Yazgan
Özet: Çocuk ve Ergen psikiyatrisinde kanıta dayalı tıp
ve otizmde uygulanan tedaviler
Dr Yankı Yazgan
Tıp pratiğinin amacı hastalığı tedavi etmek, tedavi edemediği durumlarda rahatlatmak, acıyı dindirmektir. Hastalığın sebebinin bilinmesi tedaviye giden yolda bir adım olmakla beraber, kesin tedavi için yetmemektedir. Diğer yandan, gelişim mekanizması tam bilinmese de, hastalığa özel olmayan tıbbi ve tıbbi olmayan yaklaşımlarla da hastaya yarar sağlanabilir.
Modern tıp tedavi amaçlı kullanılan yöntemlerin ‘standart’lara uyan ‘yerleşik’ tedavi sayılabilmesi için etkinliğinin ve emniyetinin sınırlarının belirlenmesi amaçlı değişik yöntemler ortaya koymuştur.
Otizm ve ilişkili nörogelişimsel bozuklukların tedavisinde tıbbi tedavilerin yeri pek azdır. Otizmli çocuk ve bireylerin gelişimini sağlamaya dönük başta eğitsel ve kısmen psikopedagojik/davranışsal ve sensorimotor yöntemlerle uygulanan yaklaşımlar klasik bir tedavi’den ziyade bireyin gelişim süreci içinde yol almasına olanak sağlayan geliştiriciler olarak görülebilirler.
Mevcut tıbbi tedaviler de (başlıca ilaç kullanımı ile) ilişkili davranışsal ve bilişsel sorunların kontrol altına alınmasını sağlayarak hem uygulanan yöntemlerin, hem de kısmen de olsa devam etmekte olan ‘doğal gelişim’in önünü açarlar.
Otizme dönük standart tıbbi tedavilerin çeşitli sebeplerle geliştirilememiş olmasının bir yan ürünü ise ‘alternatif’ adı altında toplanan birbirinden çok farklı yaklaşımlar olmuştur. Bu yaklaşımların önemli bölümünü kendi içinde tutarlı ancak dışsal kanıtlardan yoksun ‘biyomedikal’ yaklaşımlar (diyetler, hiperbarik oksijen gibi), ilk denemeleri yapılmış, anekdotal destek oluşmuş ancak henüz kesin sonuç aşamasından uzak veya vazgeçilmek üzere olan ilaçlar (sikloserin gibi) ve başka tedavilerdeki etkinliği kanıtlanmış ancak otizmle ilişkisi kurulamamış ilaçlar oluşturmaktadır.
Umut verici ya da ilerleme potansiyeli olan tedaviler ile ‘alternatif’ küme arasındaki örtüşmeden hastalar lehine ve bilimsel ölçütlere uygun bir tedavi çıkması için, ‘etkin ve emniyetli’ tedaviyi kalanlardan ayırd etmenin yolları tıbbi araştırmaların ana odaklarından birisidir.
Etkinliğin nasıl ortaya konduğu ve araştırıldığı, ilacın/tedavinin yarar/zarar sınırlarının nasıl belirlendiği gibi yöntemleri özetleyerek, ‘yararlı olmak’ ile ‘tedavi sayılmak’ arasındaki farkların nasıl incelendiğine ilişkin kanıta dayalı tıp yaklaşımlarına değineceğim bu sunumda tıbbi tedavi geliştirme yolları hakkındaki bilgileri otizm özelindeki örneklerle paylaşacağım.
2. • Prematüre Retinopatisi (ROP), özellikle 32.
gestasyon haftasından küçük preterm bebeklerde
sık görülen ve tedavi edilmediği takdirde %40 gibi
yüksek oranda tam körlüğe yol açan, yapılan
muayeneler ile erken dönemde teşhis edilip tedavi
edilebilen bir hastalıktır.
• Bebeklerde ROP muayenesi ağrılı bir işlem ve
güçlü stres kaynağıdır.
• Prematüre Retinopatisi (ROP), özellikle 32.
gestasyon haftasından küçük preterm bebeklerde
sık görülen ve tedavi edilmediği takdirde %40 gibi
yüksek oranda tam körlüğe yol açan, yapılan
muayeneler ile erken dönemde teşhis edilip tedavi
edilebilen bir hastalıktır.
• Bebeklerde ROP muayenesi ağrılı bir işlem ve
güçlü stres kaynağıdır.
3. AĞRI
STRES
HASTALIĞIN KLİNİK SEYRİNİ
BEBEĞİN DAVRANIŞLARINI
DIŞ DÜNYAYA UYUMUNU VE
AİLE BEBEK ETKİLEŞİMİNİ
OLUMSUZ YÖNDE ETKİLEMEKTEDİR.
4. • Bu araştırma, ROP muayenesi yapılan preterm
bebeklerde ağrıyı azaltmak için kullanılan 3 farklı
yöntemin (anne sütü, sukroz ve steril su) ağrı
algısını azaltmadaki etkisini değerlendirmek,
• Bebeklerdeki davranışsal ve fizyolojik
değişikliklerin belirlemek amacı ile randomize
kontrollü deneysel araştırma olarak planlanmıştır.
AMAÇAMAÇ
5. Araştırmanın Hipotezleri
• H3= Anne sütü, ROP muayenesi sırasında
preterm bebeklerin ağrısını azaltmada
sukrozdan daha etkilidir.
• H1= Anne sütü, ROP muayenesi sırasında
preterm bebeklerin ağrısını azaltmada steril
sudan (kontrol grubu) daha etkilidir.
• H1= Anne sütü, ROP muayenesi sırasında
preterm bebeklerin ağrısını azaltmada steril
sudan (kontrol grubu) daha etkilidir.
• H2= Sukroz, ROP muayenesi sırasında preterm
bebeklerin ağrısını azaltmada steril sudan
(kontrol grubu) daha etkilidir.
• H2= Sukroz, ROP muayenesi sırasında preterm
bebeklerin ağrısını azaltmada steril sudan
(kontrol grubu) daha etkilidir.
6. ARAŞTIRMANIN EVREN ve ÖRNEKLEMİARAŞTIRMANIN EVREN ve ÖRNEKLEMİ
• Etik kurul izni alınan çalışma, 10 Ağustos 2010-10 Mart
2011 tarihleri arasında bir üniversite hastanesinde yatan
ve araştırma kriterlerine uyan anne sütü (n=20), sukroz
(n=20) ve kontrol (steril su) grubunu (n=20) oluşturan
toplam 60 preterm bebekle yapılmıştır. Bu araştırmada
kullanılan PIPP ölçeğinin çalışma sonrası güç
değerlendirmesinde (power analiz) α=0.05, gücü 0.97
olarak bulunmuştur.
GEREÇ ve YÖNTEM
7. Araştırma Gruplarının Seçim
Kriterleri
• Doğum ağırlığı 1500 gram ve altında olan,
• Gestasyon yaşı 32 hafta ve altında olan ve
• Prematüre servisinde ROP muayenesi yapılan
preterm bebekler araştırma kapsamına alınmıştır.
• Konjenital anomalili,
• Hidrosefalili, NEC, RDS ve PDA tanısı olan,
• Ventilatör desteği alan,
• Analjezik ilaç tedavisi alan,
• Gestasyon haftasına göre bilirubin düzeyi yüksek
olan bebekler ise ÇALIŞMA DIŞI
BIRAKILMIŞTIR.
• Doğum ağırlığı 1500 gram ve altında olan,
• Gestasyon yaşı 32 hafta ve altında olan ve
• Prematüre servisinde ROP muayenesi yapılan
preterm bebekler araştırma kapsamına alınmıştır.
• Konjenital anomalili,
• Hidrosefalili, NEC, RDS ve PDA tanısı olan,
• Ventilatör desteği alan,
• Analjezik ilaç tedavisi alan,
• Gestasyon haftasına göre bilirubin düzeyi yüksek
olan bebekler ise ÇALIŞMA DIŞI
BIRAKILMIŞTIR.
8. Benzerlik Kriterleri
Anne Sütü Grubu (n=20) Sukroz Grubu (n=20) Kontrol Grubu (n=20)
X2
pS % S % S %
Cinsiyet
Kız
Erkek
11
9
55.0
45.0
14
6
70.0
30.0
8
12
40.0
60.0
3.636 0.162
Med (min-max)
Med (min-
max)
Med (min-max) Test p
Postkonsepsiyonel
yaş
36.15± 2,28 35.6 (32.2-42.0) 35.66±2.50 35.4 (31.30-42.60) 35.10±1.93 35.05 (32.10-39.30) 1.089* 0.344
Postnatal yaş 6.23± 2,82 5.40 (3.0-13.0) 6.05±2.89 6.05 (2.30-12.30) 6.91±2.71 7.10 (2.90-12.0) 1.518** 0.468*
Doğum ağırlığı 1200.00± 211.78 1185.0 (680.-1500) 1193.75±268.34 1280 (680-1500) 1139.0±268.20 1120.0 (700-1500) 0.358* 0.701
İşlem anındaki
vücut ağırlığı
1677.00± 234,23 1675.0 (1190-2200) 1802.50±309.22 1830 (1070-2500) 1693.50±285.47 1680 (1130-2220) 1.203* 0.308
Hastanede yatış
süresi
41.45±15.99 42.0 (12-66) 53.85±27.28 45.0 (14-106) 50.90±24.13 49.0 (5-103) 1.590* 0.213
sdX ±sdX ± sdX ±
Tablo 1. Çalışma Gruplarının Benzerlik Kriterleri
9. Veri Toplama Araçları
• Anne-Bebek
Değerlendirme Formu
• Girişim İzlem Formu
• Prematüre Bebek Ağrı
Profili (PIPP)
10. İşlemden 5 dakika önce bebeğin fizyolojik ölçümleri ve PIPP’in alınması
Grup 1 (Anne Sütü)Grup 1 (Anne Sütü)
İşlemden 2 dakikaİşlemden 2 dakika
önce bebeğe 1 mlönce bebeğe 1 ml
anne sütü verilmesianne sütü verilmesi
Grup 1 (Anne Sütü)Grup 1 (Anne Sütü)
İşlemden 2 dakikaİşlemden 2 dakika
önce bebeğe 1 mlönce bebeğe 1 ml
anne sütü verilmesianne sütü verilmesi
Aile ve preterm bebeğe ilişkin tanıtıcı bilgilerin alınması
İşlem sırasında bebeğin fizyolojik ölçümlerinin alınması ve
bebeğin davranışlarının video kameraya alınması
İşlemden 5 dakika sonra bebeğin fizyolojik ölçümleri ve PIPP’in alınması
Bebeğin video kamera görüntüsünün 3 uzman tarafından değerlendirilmesi
ARAŞTIRMANIN AKIŞ ŞEMASI
11. • Uzmanlar tarafından tüm bebeklerin ağrı
değerlendirmeleri yapılıp PIPP puanları
belirlendikten sonra gözlemciler arası tutarlılık
analizi yapılmıştır. Gözlemci tutarlılığı
(ICC=0.90-1.00) sağlandıktan sonra, üç uzmanın
verdiği PIPP ölçek puanları toplanarak
ortalamaları alınmış ve araştırmanın
analizlerinde bu ortalamalar kullanılmıştır.
• Veriler, tanımlayıcı istatistikler, sınıf içi korelasyon,
Ki-kare, Shapiro-Wilk, Çoklu Ölçümlerde İki Yönlü
Varyans Analizi, Student-Newman-Keuls Method
testleriyle değerlendirilmiştir.
12.
13. Tablo 2. Prematüre Bebeklerin İşlem Öncesi, Sırası ve Sonrası Kalp Atım
Hızı ve Oksijen Satürasyon Değerleri
sdX ±sdX ±
F= Çoklu ölçümlerde iki yönlü varyans analizi
14. Tablo 3. Anne Sütü, Sukroz ve Kontrol Grubundaki Preterm Bebeklerin
İşlem Öncesi, Sırası ve Sonrası PIPP Puan Ortalamaları
sdX ±
F= Çoklu ölçümlerde iki yönlü varyans
analizi
15.
16. • Bebeklerin ROP muayenesi sırasındaki PIPP puan
ortalamaları karşılaştırıldığında; muayene sırasında her
üç gruptaki bebeklerin PIPP puan ortalamalarının çok
yüksek olduğu (sırasıyla 16.06±2.41, 15.58±2.02,
15.88±1.66), ancak yapılan ileri analizde gruplar
arasında istatistiksel olarak önemli bir fark olmadığı
saptanmıştır (p<0.05).
• Preterm bebeklere yapılan ROP muayenesi sırasında
oluşan ağrıyı azaltmada anne sütü ve sukrozun etkili
olmadığı, ancak işlem sonrasında bebeklerin ağrılarının
azalması, toparlanmaları ve başlangıç değerlerine daha
hızlı dönmeleri üzerinde etkilerinin olduğu
bulunmuştur (anne sütü> sukroz).
17. ROP muayenesi sonrası anne sütü ve sukroz
grubunun daha hızlı toparlanmaları göz gönüne
alınarak anne sütü ve sukrozun rop muayenesinde
kullanılması,
ROP muayenesinin uzun ve ağrılı bir işlem olduğu
için tekrarlı dozlarda anne sütü ve sukrozun
verildiği benzer çalışmaların yapılması,
ROP muayenesindeki ağrıyı azaltmaya yönelik farklı
alternatif nonfarmakolojik yöntemlerin
kullanıldığı çalışmaların yapılması ve bu alternatif
yöntemlerin anne sütü ve sukroz ile
karşılaştırılması önerilebilir.