Downloaded 25 times
Uploaded byTined Martin
Pengkajian intra natal
Ibu bersalin mengalami kontraksi yang semakin sering. Pemeriksaan menunjukkan kehamilan usia 37 minggu, janin tunggal hidup normal. Diagnosa kebidanan menyatakan hamil G1P0A0 usia kehamilan 37 minggu, kondisi ibu dan janin baik.
Pengkajian intra natal
- 1. IBU BERSALIN I. PENGKAJIAN : Untuk mengetahui siapa yang melakukan pengkajian, kapan waktunya, dilakukandimana dan mulai masuk ke sarana kesehatan kapan. A. DATA SUBYEKTIF 1. Biodata Nama ibu / suami : Untuk mengetahui identitas dan digunakan sebagai sapaan komunikasi Umur ibu / suami : Untuk mengetahui usia untuk mengetahui apakah umur ibu menentukan diagnosa kehamilan terlalu muda <16 tahun atau terlalu tua >35 tahun lebih maka lebih banyak resikonya Agama : Untuk mengetahui kepercayaan klien terhadap agama yang dianutnya dan mengenali hal-hal yang berkaitan dengan masalah asuhan yang diberikan Suku / bangsa : Untuk mengetahui asal suku daerah ibu atau suami dan adat budayanya Pendidikan : Untuk mengetahui tingkat pengetahuan sebagai dasar dalam memberikan KIE Pekerjaan : Untuk mengetahui aktivitas ibu atau suami setiap hari Alamat : Untuk mengetahui tempat tinggal klien, apakah lingkungan cukup aman bagi ibu dan berguna jika dilakukan kunjungan rumah, untuk mengetahui rumah klien dekat atau jauh dengan tempat pengobatan 2. Alasan Datang Untuk mengetahui alasan ibu di bawa ke sarana kesehatan 3. Keluhan Utama Untuk mengetahui apa yang terjadi pada ibu saat pengkajian 4. Riwayat Kesehatan Yang Lalu Untuk mengetahui apakah ibu pernah menderita penyakit menular seperti sakit kuning, TBC, dan tidak mempunyai riwayat penyakit menahun seperti sesak nafas, jantung, liver maupun penyakit menurun seperti darah tinggi, kencing manis, asma 5. Riwayat Kesehatan Sekarang Untuk mengetahui penyakit yang diderita ibu saat ini 6. Riwayat Kesehatan Keluarga Untuk mengetahui apakah ibu pernah menderita penyakit menular seperti sakit kuning, TBC, dan tidak mempunyai riwayat penyakit menahun seperti sesak nafas, jantung, liver maupun penyakit menurun seperti darah tinggi, kencing manis, asma serta tidak ada yang mempunyai keturunan kembar dalam keluarga 7. Riwayat Menstruasi Menarche : 13 – 15 tahun Siklus : 21 hari, 28 hari, 31 hari, 35 hari Lama : 5 – 7 hari Flour albus : tidak ada / ada
- 2. HPHT Disminore : tidak ada/ ada Bau : anyir Warna : merah kecoklatan : kapan ibu dapat menstruasi terakhir kalinya TP : tafsiran persalinan ibu 8. Status perkawinan Untuk mengetahui status perkawinan ibu, lamanya menikah, usia pertama kali menikah, termasuk resiko tinggi / tidak, pernikahan yang ke berapa, pada wanita paling ideal menikah pertama kali usia >20 th dan hamil antara 20-25 th 9. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu Untuk mengetahui apakah ibu sebelumnya pernah hamil, bersalin,dan adakah resiko atau penyakit.bila ada dapat diantisipasi dengan segera oleh petugas kesehatan, sehingga komplikasi tidak terjadi 10. Riwayat Kehamilan Sekarang Untuk mengetahui riwayat kehamilan ibu pada trimester I, II, III sehingga dapat diketahui riwayat persalinan dan nifas ibu di kemudian hari 11. Riwayat KB Untuk mengetahui kontrasepsi yang pernah digunakan dan apakah ada keluhan saat menggunakan kontrasepsi 12. Pola Kebiasaan Sehari-Hari Untuk mengetahui perbedaan pola kebiasaan ibu selama dirumah dan di sarana kesehatan 13. Data Psikososial Untuk mengetahui keadaan kejiwaan ibu yang akan mempengaruhi kehamilan dan persalinan di kemudian hari 14. Data Sosial Budaya Untuk mengetahui hubungan ibu dengan suami, keluarga maupun orang lain. Untuk mengetahui budaya yang dianut ibu adakah kemungkinan budaya yang dianut berpengaruh buruk terhadap ibu atau keadaan janin pada kehamilan 15. Data Spiritual Untuk mengetahui kepercayaan ibu terhadap agama yang dianut dan mengenai hal-hal yang berkaitan dengan masalah asuhan yang diberikan Pemeriksaan Umum Keadaan umum B. DATA OBYEKTIF : Untuk mengetahui keadaan secara keseluruhan : Untuk mengetahui apakah ibu dalam kondisi baik, buruk, lemah
- 3. Kesadaran DJJ HPHT : TP UK TTV Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Kepala: Muka Mata Hidung : Mulut Telinga : Leher Dada Payudara Abdomen : Untuk mengetahui tingkat kesadaran ibu composmentis, apatis, somnolen, delirium, sopor, koma : Untuk mengetahui DJJ dalam batas normal/tidak yaitu 120-160 x/menit Untuk mengetahui kapan ibu dapat menstruasi terakhir kalinya : tafsiran persalinan ibu : Untuk mengetahui usia kehamilan ibu : Untuk mengetahui tanda-tanda vital anak apakah dalam batas normal / tidak : Untuk mengetahui tekanan darah ibu yaitu 90/60 mmHg – 130/90 mmHg : Untuk mengetahui frekuensi detak jantung / menit yaitu 80 - 100 x/menit : Untuk mengetahui frekuensi / menit, irama regular / tidak yaitu 16 - 24 x/menit : Untuk mengetahui temperatur suhu yaitu 36,5 – 37,5 0C 2. Pemeriksaan Fisik a. INSPEKSI Untuk mengetahui simetris / tidak, kulit kepala bersih/tidak, nampak ketombe/tidak, penyebaran merata/tidak, warna rambut hitam/kusam, tebal/tipis : Untuk mengetahui ekspresi wajah ibu, anemia/tidak, nampak oedema/tidak, nampak cloasma gravidarum/tidak : Untuk mengetahui simetris/tidak, konjungtiva merah muda/tidak, palpebra nampak oedema/tidak, sclera putih/kuning, gerakan bola mata normal/tidak Untuk mengetahui bersih/tidak, nampak secret/tidak, nampak PCH/tidak, nampak polip / tidak : Untuk mengetahui tingkat kelembaban sehubungan dengan tingkat dehidrasi, nampak stomatitis/tidak, lidah bersih/tidak, nampak bercak putih/tidak, nampak caries gigi/tidak Untuk mengetahui simetris/tidak, nampak serumen/tidak, nampak gangguan pendengaran/tidak : Untuk mengetahui nampak pembendungan vena jugularis/tidak, nampak pembesaran kelenjar tiroid /tidak : Untuk mengetahui nampak tarikan intercostae / tidak, nampak benjolan abnormal / tidak : Untuk mengetahui simetris/tidak, nampak nyeri tekan pada payudara/tidak, nampak puting susu menonjol/tidak, nampak benjolan/tidak : Untuk mengetahui nampak garis-garis di perut(striae)/tidak, nampak bekas jahitan luka operasi/tidak, nampak linea alba dan nigra/tidak, nampak pembesaran abdomen sesuai usia kehamilan /tidak
- 4. Vulva Perineum Anus kstremitas : Atas b. PALPASI Kepala Leher Dada Payudara Abdomen LeopoldI : Untuk mengetahui derajat kebersihannya, nampak oedema/tidak, nampak kondiloma matalata dan kondiloma akuminata/tidak, terdapat pengeluaran lendir bercampur darah/tidak : Untuk mengetahui nampak cairan lendir bercampur darah keluar : Untuk mengetahui derajat kebersihan, nampak hemoroid/tidak : Untuk mengetahui simetris/tidak, nampak oedema/tidak, nampak jari tangan lengkap/tidak, nampak gerakan normal/tidak Bawah : Untuk mengetahui simetris/tidak, nampak oedema/tidak, nampak varises/tidak, nampak jari kaki lengkap/tidak, nampak gerakan normal/tidak : Teraba benjolan abnormal/tidak, teraba nyeri tekan / tidak : Untuk mengetahui teraba pembendungan vena jugularis/tidak, teraba pembesaran kelenjar tiroid /tidak : Untuk mengetahui teraba nyeri tekan/tidak, teraba benjolan abnormal/tidak : Untuk mengetahui teraba nyeri tekan/tidak, teraba benjolan abnormal/tidak : Untuk mengetahui adakah kelainan organ hepar dan ginjal/tidak, teraba pergerakan janin aktif/tidak, teraba pembesaran abdomen sesuai usia kehamilan/tidak : Untuk menentukan tuanya kehamilan dan bagian apa yang teraba di fundus, teraba lunak/keras, melenting/tidak, menentukan TFU dan TBJ Leopold II : Untuk menentukan apa yang teraba disamping perut ibu keras, panjang seperti papan, dan bagian terkecil/bukan, bagaimana sifatnya, teraba bagian 1/lebih Leopold III : Untuk menentukan apa yang terdapat di bagian bawah dan apakah bagian bawah sudah/belum terpegang oleh PAP Leopold IV : Untuk menentukan apa bagian terdahulu sudah masuk PAP/belum, jika sudah teraba berapa bagian apa dan masuk hodge berapa TBJ : Untuk mengetahui tafsiran berat janin (TFU-12)x155 = .....gram jika sudah masuk PAP (TFU-11)x155 =....gram jika belum masuk PAP Vulva : Untuk mengetahui teraba nyeri goyang portio / tidak, teraba cavum douglas menonjol / tidak Ekstremitas : Untuk mengetahui teraba oedema / tidak c. PERKUSI Refleks patella : Untuk mengetahui refleks patella positif/negatif d. AUSKULTASI Dada : Untuk mengetahui terdengar suara tambahan wheezing/tidak, terdengar ronchi/tidak Abdomen : Untuk mengetahui DJJ, teratur/tidak 3. Pemeriksaan Penunjang
- 5. Untuk membantu menegakkandiagnosa II. Dx Ds : Keadaan umum Kesadaran TTV Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu His DJJ HPHT TP UK Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV TBJ IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH Diagnosa kebidanan yaitu diagnosa yang ditegakkan oleh profesi bidan dalam lingkup praktek kebidanan dan memenuhi standart nomenklatur kebidanan ( manajemen Varney, 4 ) : G... P.......UK .....minggu, tunggal, hidup, intra uterine, letak kepala, keadaan jalan lahir normal, keadaan umum ibu dan janin baik, inpartu kala I fase aktif : Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan anak ke-..... dan usia kehamilan.....bulan, mengeluh kenceng-kenceng semakin sering mulai tanggal ..... pukul .... WIB : Untuk mengetahui apakah ibu dalam kondisi baik, buruk, lemah : Untuk mengetahui tingkat kesadaran ibu composmentis, apatis, somnolen, delirium, sopor, koma : Untuk mengetahui tanda-tanda vital anak apakah dalam batas normal / tidak : Untuk mengetahui tekanan darah ibu yaitu 90/60 mmHg – 130/90 mmHg : Untuk mengetahui frekuensi detak jantung / menit yaitu 80 - 100 x/menit : Untuk mengetahui frekuensi / menit, irama regular / tidak yaitu 16 - 24 x/menit : Untuk mengetahui temperatur suhu yaitu 36,5 – 37,5 0C : Untuk mengetahui HIS lemah/kuat yaitu frekuensi 4-5x dalam 10 menit lamanya > 40 detik : Untuk mengetahui DJJ dalam batas normal/tidak yaitu 120-160 x/menit : Untuk mengetahui kapan ibu dapat menstruasi terakhir kalinya : tafsiran persalinan ibu : Untuk mengetahui usia kehamilan ibu Pemeriksaan abdomen : Untuk menentukan tuanya kehamilan dan bagian apa yang teraba di fundus, teraba lunak/keras, melenting/tidak, menentukan TFU dan TBJ : Untuk menentukan apa yang teraba disamping perut ibu keras, panjang seperti papan, dan bagian terkecil/bukan, bagaimana sifatnya, teraba bagian 1/lebih : Untuk menentukan apa yang terdapat di bagian bawah dan apakah bagian bawah sudah/belum terpegang oleh PAP : Untuk menentukan apa bagian terdahulu sudah masuk PAP/belum, jika sudah teraba berapa bagian apa dan masuk hodge berapa : Untuk mengetahui tafsiran berat janin (TFU-12)x155 = .....gram jika sudah masuk PAP (TFU-11)x155 =....gram jika belum masuk PAP Pemeriksaan dalam :
- 6. Vulva vagina : Untukmengetahui apakah ada cairan lendir dan darah keluar Pembukaan : Untuk mengetahui pembukaan jalan lahir Effacement : Untuk mengetahui penipisan cervik Ketuban : Untuk mengatahui apakah cairan ketuban masih utuh/tidak Hodge : Untuk mengetahui sudah di bidang Hodge berapa kepala janin Presentasi : Untuk mengetahui bagian terendah janin Mx : Untuk mengetahui kemungkinan besar masalah yang akan timbul pada ibu III. IV. IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA V. INTERVENSI Tanggal : Jam : WIB Dx : G.....P...... . UK......minggu, tunggal, hidup, intra uterine, letak kepala, keadaan jalan lahir normal, keadaan umum ibu dan janin baik, inpartu kala I fase aktif Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama ± 2 jam pembukaan cervix lengkap dan bayi segera lahir secara normal dengan keadaan umum ibu dan bayi baik Kriteria hasil : Keadaan umum : baik Kesadaran : composmentis TTV dalam batas normal : TD : 90/60-120/80 mmHg Nadi : 60-100 x/menit Suhu : 36,5 0C - 37 ,5 0C RR : 16-24 x/meni - VT 10 cm (lengkap), bayi dapat lahir dengan selamat - Ibu selamat, bayi lahir dengan sehat dan normal - His kuat dan teratur - Uterus kontraksi baik - Ibu mempunyai keinginan meneran - Ibu merasakan tekanan anus - Perineum menonjol - Vulva dan spingter ani membuka Intervensi 1. Lakukan hubungan saling percaya dengan klien R/ menjalin hubungan saling percaya dengan klien 2. Lakukan observasi CHPB tiap 30 menit
- 7. 3. 4. 5. 6. 7. R/ R/ memantau danmengetahui keadaan ibu dan janin Lakukan pemeriksaan dalam pada pukul 15.00 WIB R/ mengetahui kemajuan persalinan Penuhi kebutuhan cairan dan nutrisi dengan memberi makan dan minum pada ibu R/ mencegah terjadinya dehidrasi dan pemenuhan energi Jaga kebersihan diri ibu dengan mengganti jarik kotor dengan yang bersih R/ mencegah terjadinya infeksi Anjurkan ibu untuk tetap berdoa agar diberi kemudahan dalam proses persalinan R/ mempengaruhi secara psikologis Anjurkan ibu miring kiri mempercepat proses penurunan kepala dan mencegah terjadinya asfiksia pada janin VI. IMPLEMENTASI Penanganan disesuaikan dengan intervensi VII. EVALUASI Berhubungan dengan kriteria hasil yang diharapkan S : O : A : P :