Dokumen tersebut membahas tentang pengelolaan program kesehatan di puskesmas, mencakup aspek perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, dan evaluasi program. Beberapa poin penting yang diatur meliputi identifikasi kebutuhan masyarakat sebagai dasar perencanaan program, pelibatan masyarakat dalam berbagai tahapan program, serta evaluasi kinerja untuk perbaikan berkelanjutan.

1. NO KRITERIA ISI SK KAK SPO TELUSUR
1 4.1.1 Pimpinan Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas
menetapkan jenis-jenis kegiatan
program yang disusun berdasar analisis
kebutuhan serta harapan masyarakat
yang dituangkan dalam rencana
kegiatan program.
Identifikasi
kebutuhan dan
harapan
masyarakat,
kelompok
masyarakat, dan
individu yang
merupakan
sasaran
kegiatan
 SPO identifikasi
kebutuhan dan
harapan
masyarakat/sasaran
program terhadap
program
 SPO koordinasi dan
komunikasi lintas
program dan lintas
sektor
 Catatan hasil analisis dan identifikasi
kebutuhan program dan rencana kegiatan
program
 Rencana kegiatan program yang ditetapkan
oleh kepala Puskesmas
 Bukti pelaksanaan sosialisasikegiatan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
dan sasaran
 Rencana kegiatan program yang ditetapkan
oleh kepala Puskesmas
2 4.1.2 Dalampelaksanaan kegiatan dilakukan
pembahasan konsultatif dengan
masyarakat, kelompok masyarakat
maupun individu yang menjadi sasaran
kegiatan oleh Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana untuk
mengetahui dan menanggapi jika ada
perubahan kebutuhan dan harapan
sasaran.
Kerangka acuan
untuk
memeroleh
umpan balik
(asupan)
pelaksanaan
program
SPO pembahasan
umpan balik,
dokumentasi
pelaksanaan
pembahasan, hasil
pembahasan, tindak
lanjut pembahasan
 Dokumen hasil identifikasi umpan balik,
analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik
 Bukti perbaikan rencana pelaksanaan
program
 Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan yang dilakukan
3 4.1.3 Penanggungjawab Upaya Puskesmas
mengidentifikasi dan menanggapi
peluang inovatif perbaikan
penyelenggaraan kegiatan Upaya
Puskesmas
 Hasil identifikasi masalah, perubahan
regulasi, dsb
 Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan
inovatif
 Bukti pembahasan melalui forum-forum
komukasi dengan masyarakat, sasaran
program, lintas program, lintas sector
 Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan
tindak lanjut thd hasil evaluasi
 Bukti pelaksanaan sosialisasikegiatan
inovativ
4 4.2.1 Pelaksanaan Upaya Puskesmas  Jadual kegiatan, rencana program kegiatan
BAB 4 (10 KRITERIA)

2. dilaksanakan dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, maupun
individu yang menjadi sasaran kegiatan
Upaya Puskesmas.
 Data kepegawaian pelaksana program
 Bukti pelaksanaan sosialisasikegiatan
program puskesmas
 Bukti pelaksanaan kegiatan program
puskesmas
 Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan
5 4.2.2 Masyarakat, kelompok masyarakat,
individu yang menjadi sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait
mendapatkan akses informasi yang
jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan,
tahapan, dan jadual pelaksanaan
kegiatan.
 SPO penyampaian
informasi
 SPO evaluasi
terhadap kejelasan
informasi yang
disampaikan kepada
sasaran, LP, LS
 bukti pelaksanaan penyampaian informasi
 instrumen evaluasi, pelaksanaan ev aluasi,
hasil evaluasi terhadap informasi yang
disampaikan kepada sasaran, lp, LS
 Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil
evaluasi terhadap informasi yang
disampaikan kepada sasaran, lintas program,
lintas sektor
6 4.2.3 Sasaran Kegiatan Upaya Puskesmas
memperoleh akses yang mudah untuk
tepat waktu berperan aktif pada saat
pelaksanaan kegiatan.
SPO pengaturan jadual
perubahan waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan
 Jadual pelaksanaan kegiatan program
 Rencana kegiatan program, hasil evaluasi
tentang metoda dan tehnologi dalam
pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya
 Jadwal sosialisasi, daftarhadir, notulen
dalam mengkomunikasikan kegiatan
program dg masyarakat
 Hasil evaluasi terhadap akses masy terhadap
kegiatan program puskesmas
 bukti tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas.
 dokumen perubahan jadual (jika memang
terjadi perubahan jadual)
7 4.2.4 Penjadualan pelaksanaan kegiatan
Upaya Puskesmas disepakati bersama
 SPO untuk
menyepakati
 hasil monitoring kegiatan
 hasil evaluasi terhadap ketepata waktu,

3. dengan memperhatikan masukan
pelanggan dan dilaksanakan tepat
waktu sesuai dengan rencana.
bersama tentang cara
dan waktu
pelaksanaan kegiatan
dengan sasaran
program atau
masyarakat
 SPO kesepakatan cara
dan waktu
pelaksanaan kegiatan
dengan lintas
program dan lintas
sector
 SPO monitoring
kegiatan
 SPO evaluasi
terhadap ketepata
waktu, ketepatan
sasaran dan tempat
pelaksanaan.
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
 Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
8 4.2.5 Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas
melakukan kajian terhadap
permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
 Hasil identifikasi masalah dan hambatan
pelaksanaan kegiatan program
 Bukti pelaksanaan analisis masalah dan
hambatan, rencana tindak lanjut
 bukti Penanggungjawab Program/Upaya
Puskesmas dan Pelaksana merencanakan
tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
 Evaluasi thd tindak lanjut masalah dan
hambatan
9 4.2.6 Ada umpan balik dan tindak lanjut
terhadap keluhan masyarakat,
Surat
Keputusan
SPO penanganan
keluhan dan umpan
 Bukti analisis keluhan
 Bukti pelaksanaan tindak lanjut TERHADAP

4. kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
ttg media
komunikasi
yang
digunakan
untuk
menangkap
keluhan
masyarakat
atau sasaran
program
balik keluhan, Bukti
pelaksanaan umpan
balik dan tindak lanjut
keluhan
KELUHAN
10 4.3.1 Kinerja Upaya Puskesmas dievaluasi
dan dianalisis, serta ditindak lanjuti
sebagai bahan untuk perbaikan.
Ketetapan
Kepala
Puskesmas
tentang
indikator dan
target
pencapaian
program
 Hasil pengumpulan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan
 Hasil analisis pencapaian indikator
pencapaian program
 Bukti pelaksanaan tindak lanjut HASIL
ANALISIS PENCAPAIAN INDIKATOR
 Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut

5. BAB 5 (22 KRITERIA)
NO KRITERIA ISI SK KAK SPO TELUSUR
1 5.1.1 Penanggungjawab Upaya Puskesmas
memenuhi persyaratan yang
ditetapkan dan melakukan
peningkatan kompetensi agardapat
mengelola sesuai dengan tujuan
yang harus dicapai.
 SK persyaratan
kompetensi
Penanggung jawab
program
 SK penetapan
Penanggungjawab
program
 Hasil analisis kompetensi
 Rencana peningkatan kompetensi
2 5.1.2 Penanggungjawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
di Puskesmas harus mengikuti
kegiatan orientasi pelaksanaan
Upaya Puskesmas agarmemahami
tugas pokok dan tanggung jawab.
SK Kepala
Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti
program orientasi
Kerangka acuan
program orientasi
yang ditetapkan
oleh Kepala
Puskesmas
Prosedur pelaksanaan
orientasi (laporan
pelaksanaan orientasi)
 Bukti pelaksanaan orientasi
(laporan pelaksanaan orientasi)
 Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd
pelaksanaan orientasi
3 5.1.3 Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas
menetapkan tujuan dan tata nilai
dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas yang dikomunikasikan
kepada semua pihak yang terkait
dan kepada sasaran
Tujuan, sasaran,
tata nilai program
yang dituangkan
dalam kerangka
acuan program
 Bukti pelaksanaan sosialisasi
 Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd
sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata
nilai
4 5.1.4 Penanggungjawab Upaya Puskesmas
bertanggung jawab terhadap
 Kerangka acuan
pembinaan,
 Prosedur dan Bukti
pelaksanaan pembinaan
 Bukti pelaksanaan pembinaan dan
jadual pelaksanaan pembinaan

6. pencapaian tujuan, pencapaian
kinerja, pelaksanaan, dan
penggunaan sumber daya, melalui
komunikasi dan koordinasi yang
efektif.
dan bukti
pembinaan
 Kerangka
acuan, tahapan,
jadual kegiatan
program, dan
bukti sosialisasi
 Kerangka acuan
program
memuat peran
lintas program
dan lintas
sektor
 Prosedur koordinasi lintas
program dan lintas sector
 Prosedur dan Hasil evaluasi
dan tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor
 Jadual kegiatan program, dan bukti
sosialisasi lintas program, lintas
sektor.
5 5.1.5 Penanggungjawab Upaya Puskesmas
mengupayakan minimalisasi risiko
pelaksanaan kegiatan terhadap
lingkungan.
 Hasil identifikasi risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat akibat
pelaksanaan program
 Hasil analisis risiko
 Rencana pencegahan dan
minimalisasi risiko
 Rencana upaya pencegahan risiko
dan minimalisasis risiko dengan
bukti pelaksanaan
 Hasil evaluasi thd upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko
 Bukti pelaporan dan tindak lanjut
6 5.1.6 Penanggungjawab Upaya Puskesmas
memfasilitasi pemberdayaan
masyarakat dan sasaran dalam
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, sampai dengan
evaluasi .
SK Kepala
Puskesmas tentang
kewajiban
Penanggungjawab
program dan
pelaksana untuk
memfasilitasi peran
 Kerangka acuan
pemberdayaan
masyarakat
 Kerangka acuan
program upaya
puskesmas
 Prosedur pemberdayaan
masyarakat
 Prosedur pelaksanaan
SMD, Dokumentasi
pelaksanaan SMD, dan
hasil SMD
 Prosedur komunikasi
 Rencana pemberdayaan
masyarakat
 Dokumentasi pelaksanaan SMD,
dan hasil SMD
 Bukti perencanaan dan pelaksanaan
program kegiatan bersumber dari
swadaya masyarakat/swasta

7. serta masyarakat dengan masyarakat dan
sasaran program
7 5.2.1 Rencana kegiatan dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas
terintegrasi dengan rencana
pelaksanaan Upaya Puskesmas yang
lain, dan disusun melalui proses
perencanaan Puskesmas dengan
indikator kinerja yang jelas, dan
mencerminkan visi, misi, dan tujuan
Puskesmas.
 RUK Puskesmas dengan kejelasan
kegiatan tiap program
 RPK Puskesmas, dengan kejelasan
kegiatan tiap program
 RUK dan RPK
 Jadual kegiatan program
8 5.2.2 Perencanaan kegiatan dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas
disusun berdasarkan kebutuhan
sasaran dan pihak-pihak terkait
untuk peningkatan status kesehatan
masyarakat.
 Prosedur kajian kebutuhan
masyarakat
 Prosedur Hasil kajian
kebutuhan sasaran
 Hasil kajian kebutuhan masyarakat
 Hasil kajian kebutuhan sasaran
 Hasil analisis
 RPK Puskesmas
 Jadual kegiatan program apakah
sesuai dengan usulan
masyarakat/sasaran
9 5.2.3 Perencanaan kegiatan yang sedang
dilaksanakan dapat direvisi bila
perlu, sesuai dengan perubahan
kebijakan pemerintah dan/atau
perubahan kebutuhan masyarakat
atau sasaran, serta usulan-usulan
perbaikan yang rasional.
Penanggungjawab wajib memonitor
pencapaian kegiatan, dan proses
pelaksanaan serta mengambil
langkah tindak lanjut untuk
perbaikan.
 Prosedur monitoring,
Jadual dan pelaksanaan
monitoring
 Prosedur pembahasan
hasil monitoring, bukti
pembahasan, rekomendasi
hasil pembahasan
 Prosedur perubahan
rencana kegiatan program
 Hasil Monitoring pelaksana
kegiatan.
 Jadual dan pelaksanaan monitoring
 Pembahasan hasil monitoring, bukti
pembahasan, rekomendasi hasil
pembahasan
 Hasil penyesuaian rencana
 Dokumentasi hasil monitoring
 Dokumentasi proses dan hasil
pembahasan
10 5.3.1 Uraian tugas Penanggungjawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana
 Dokumen uraian tugas
Penanggungjawab.

8. ditetapkan oleh Kepala Puskesmas  Dokumen uraian tugas pelaksana.
 Isi uraian tugas.
 Bukti pelaksanaan sosialisasiuraian
tugas.
 Bukti pelaksanaan sosialisasiuraian
tugas pada lintas sektor.
 Bukti pendistribusian uraian tugas
11 5.3.2 Penanggungjawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana program
melaksanakan tugas dan tanggung
jawab sesuai dengan uraian tugas.
 Hasil monitoring pelaksanaan
uraian tugas.
 Bukti tindak lanjut pelaksanaan
uraian tugas.
12 5.3.3 Uraian tugas dikaji ulang secara
reguler dan jika perlu dilakukan
perubahan
SK Kepala
Puskesmas tentang
kajian ulang uraian
tugas.
Prosedur kajian ulang uraian
tugas
 Bukti pelaksanaan kajian ulang dan
Hasil tinjauan ulang
 Uraian tugas yang direvisi
 Ketetapan hasil revisi uraian tugas
13 5.4.1 Penanggungjawab Upaya Puskesmas
membina tata hubungan kerja
dengan pihak terkait baik lintas
program, maupun lintas sektoral.
Prosedur tentang mekanisme
komunikasi dan koordinasi
program,
 Hasil identifikasi pihak terkait dan
peran masing-masing
 Uraian peran lintas program untuk
tiap program Puskesmas
 Uraian peran lintas sektor untuk
tiap program Puskesmas
 Kerangka acuan program memuat
peran lintas program dan lintas
sector
 Bukti pelaksanaan pertemuan lintas
program dan lintas sektor
14 5.4.2 Dilakukan komunikasi dan
koordinasi yang jelas dalam
pengelolaan Upaya Puskesmas
SK Kepala
Puskesmas tentang
mekanisme
komunikasi dan
koordinasi program,
 Bukti pelaksanaan komunikasi
lintas program dan lintas sector
 Bukti pelaksanaan koordinasi
 Hasil evaluasi, rencana tindak
lanjut, dan tindak lanjut thd

9. pelaksanaan koordinasi lintas
program dan lintas sektor
15 5.5.1 Peraturan, Kebijakan, kerangka
acuan, prosedur pengelolaan Upaya
Puskesmas yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan
ditetapkan, dikendalikan dan
didokumentasikan.
 SK Kepala
Puskesmas
pengelolaan dan
pelaksanaan
program
 Penetapan
Dokumen
eksternal sebagai
acuan
(Pengendalian
dokumen)
 Prosedur pengelolaan dan
pelaksanaan program
 Prosedur Pengendalian
dokumen, eksternal dan
pengendaliannya
 Prosedur Penyimpanan
dan pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan program
 Panduan Pengendalian dokumen
Kebijakan dan Prosedur
 Pelaksanaan pengendalian
dokumen
 Bukti Penyimpanan dan
pengendalian arsip perencanaan
dan penyelenggaraan program
16 5.5.2 Kepala Puskesmas menetapkan
kebijakan dan prosedur evaluasi
kepatuhan terhadap peraturan,
kerangka acuan, prosedur dalam
pengelolaan dan pelaksanaan Upaya
Puskesmas
SK Kepala
Puskesmas tentang
monitoring
pengelolaan dan
pelaksanaan
program.
 Hasil monitoring
pengelolaan dan
pelaksanaan program.
 Prosedur monitoring,
Jadual dan pelaksanaan
monitoring
 Hasil monitoring
 Hasil evaluasi thd kebijakan dan
prosedur monitoring
17 5.5.3 Kepala Puskesmas menetapkan
kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja Upaya Puskesmas yang
dilaksanakan oleh
Penanggungjawab.
SK evaluasi kinerja
program
Prosedur evaluasi kinerja
program
 Hasil Evaluasi kinerja program
 Hasil evaluasi thd kebijakan dan
prosedur evaluasi program
18 5.6.1 Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas
melakukan monitoring terhadap
Upaya Puskesmas secara periodik
Prosedur monitoring
kesesuaian proses
pelaksanaan program
kegiatan
 Hasil monitoring, rencana tindak
lanjut dan bukti tindak lanjut hasil
monitoring
 Dokumentasi hasil monitoring dan
tindak lanjut
19 5.6.2 Penanggungjawab Upaya Puskesmas
menunjukkan akuntabilitas dalam
mengelola dan melaksanakan Upaya
Prosedur pengarahan kepada
pelaksana
 Bukti pelaksanaan kajian
 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
 Dokumentasi hasil kajian dan

10. Puskesmas, dan memberikan
pengarahan kepada pelaksana
sesuai dengan tata nilai, visi, misi,
dan tujuan Puskesmas.
pelaksanaan tindak lanjut
 Bukti pelaksanaan pertemuan
penilaian kinerja
20 5.6.3 Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas
melakukan pertemuan penilaian
kinerja secara periodik
Kerangka acuan
pertemuan
penilaian kinerja
Prosedur pertemuan
penilaian kinerja
 Hasil penilaian kinerja
 Bukti pelaksanaan pertemuan
penilaian kinerja.
 Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/kota
21 5.7.1 Hak dan kewajiban sasaran
ditetapkan dan disosialisasikan
kepada sasaran serta semua pihak
yang terkait, dan dilaksanakan
dalam pelaksanaan program.
SK hak dan
kewajiban sasaran
program
Prosedur sosialisasi hak dan
kewajiban sasaran
22 5.7.2 Ada aturan yang jelas yang
mengatur perilaku
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana dalam
proses pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan. Aturan tersebut
mencerminkan tata nilai, visi, misi,
dan tujuan Puskesmas serta tujuan
dari masing-masing Upaya
Puskesmas.
SK aturan, tata nilai,
budaya dalam
pelaksanaan
program
Bukti tindak lanjut pelaksanaan
Program

11. BAB 6 (10 KRITERIA)
NO KRITERIA ISI SK KAK SPO TELUSUR
1 6.1.1 Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana, bertanggung jawab
dalam membudayakan perbaikan
kinerja secara berkesinambungan,
konsisten dengan tata nilai, visi,
misi, dan tujuan Puskesmas
2 6.1.2 Penanggungjawab Upaya Puskesmas
melaksanakan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan,
tercermin dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan,
3 6.1.3 Penanggungjawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana bertanggung jawab
dan menunjukkan peran serta
mereka dalam memperbaiki kinerja
dengan memberikan pelayanan yang
lebih baik kepada sasaran
4 6.1.4 Ada upaya memberdayakan sasaran
untuk berperan serta dalam
memperbaiki kinerja.
5 6.1.5 Kegiatan perbaikan kinerja masing-

12. masing Upaya Puskesmas
didokumentasikan
6 6.1.6 Puskesmas melakukan kaji banding
(benchmarking) dengan Puskesmas
lain tentang kinerja Upaya
Puskesmas.
7 6.1.7 Puskesmas menjalankan program
kesehatan ibu dan anak sesuai
dengan kebijakan dari Dinas
Kesehatan dan kebutuhan
masyarakat
8 6.1.8 Puskesmas melaksanakan program
PONED (Pelayanan Obsatetri
Neonatal Dasar) untuk menurunkan
angka kematian bayi dan
meningkatkan kesehatan ibu
9 6.1.9 Puskesmas melaksanakan
penanggulangan HIV/AIDS sesuai
dengan pedoman penanganan
HIV/AIDS di pelayanan dasar
10 6.1.10 Puskesmas melaksanakan program
penanggulangan TB sesuai dengan
strategi DOTS
TOTAL KRITERIA POKJA 2 = 42