1. KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Golongan/Ruang : ...........................................................
Jabatan : ...........................................................
Satuan Kerja : ...........................................................
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata
melaksanakan tugas sebagai ............................1) dan membimbing/mengajar bidang
study sesuai dengan Sertifikat Pendidik ................2)pada satuan kerja
..................3)sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi
syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2013.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian
hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan
kepada Negara.
Makassar, .....................2014
Mengetahui, Yang menyatakan,
Kepala Sekolah
Materai 6000
............................... ...............................
NIP. NIP.
Mengetahui,
Pengawas Sekolah
...............................
NIP.
Keterangan :
1): DiisisebagaiGuru/Kepsek/Pengawas
2):Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)
3): Diisi Unit Kerja/NamaSekolah/Pengawasbertugas
CATATAN :
(diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

2. KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Golongan/Ruang : ...........................................................
Jabatan : ...........................................................
Satuan Kerja : ...........................................................
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata
melaksanakan tugas sebagai ............................1) dan membimbing/mengajar bidang
study sesuai dengan Sertifikat Pendidik ................2)pada satuan kerja
..................3)sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi
syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2013.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian
hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan
kepada Negara.
Makassar, .....................2014
Mengetahui, Yang menyatakan,
Pengawas Sekolah
Materai 6000
............................... ...............................
NIP. NIP.
Mengetahui,
Kepala Bidang Pendidikan Menengah
Drs. Rukuddin, M. Pd
NIP. 19601231 198903 1 123
Keterangan :
1): DiisisebagaiGuru/Kepsek/Pengawas
2):Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)
3): Diisi Unit Kerja/NamaSekolah/Pengawasbertugas
4): Untuk Kepsek TK/SD menegtahui ka UPT, utk Kepsek SMP/SMA/SMK mengetahui Kasubbag umum &
Kepegawaian
CATATAN :
(diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

3. KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Golongan/Ruang : ...........................................................
Jabatan : ...........................................................
Satuan Kerja : ...........................................................
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada tahun 2013, nyata
melaksanakan tugas sebagai ............................1) dan membimbing/mengajar bidang
study sesuai dengan Sertifikat Pendidik ................2)pada satuan kerja
..................3)sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga memenuhi
syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun Anggaran 2013.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian
hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan
kepada Negara.
Makassar, .....................2014
Mengetahui, Yang menyatakan,
Kasubbag Umum &Kepegawaian
Materai 6000
............................... ...............................
NIP. NIP.
Keterangan :
1): DiisisebagaiGuru/Kepsek/Pengawas
2):Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (jumlah lembaga/sekolah)
3): Diisi Unit Kerja/NamaSekolah/Pengawasbertugas
4): Untuk Pengawas TK/SD mengetahui Ka UPT, utk Pengawas SMP/SMA/SMK mengetahui Kasubbag umum &
Kepegawaian
CATATAN :
(diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................