1. ΕΔΕ ΢ηεθαμιαία Νόζξπ
3ξ Κλιμικό
και διαβήηηπ
Φοξμηιζηήοιξ
΢ακςαοώδη Διαβήηη
Θ. Παμαγιώηξρ
Γ’ Παθξλξγική Κλιμική
Παμεπιζηημίξρ Αθημώμ
Διαβηηξλξγικό Ιαηοείξ
Αθήμα, 19. 1. 13 Ν.Ν.Θ.Α.”Η ΢τηηοία”

2. Causes of Mortality in Patients With
Diabetes

3. Hospitalization Costs for Chronic
Complications of Diabetes in the US
Ophthalmic Others Neurologic
disease disease  Total costs
Renal Peripheral 12 billion
disease vascular US $
disease
 CVD
accounts for
64% of total
Cardiovascular costs
disease
American Diabetes Association. Economic Consequences of Diabetes Mellitus
in the US in 1997. Alexandria, VA: American Diabetes Association, 1998:1-14.

4. Elevated Risk of CVD Prior to Clinical
Diagnosis of Type 2 Diabetes
6
5,02
5
3,71
Relative Risk
4
2,82
3
2
1
1
0
Nondiabetic Prior to diagnosis After diagnosis Diabetic at
throughout the of diabetes of diabetes baseline
study
Hu FB, et al. Diabetes Care 2002;25(7):1129-1134.

5. HbA1C Predicts CHD in Type 2 Diabetes
CHD Mortality All CHD Events
Incidence (%) in 3.5 years Incidence (%) in 3.5 years
25 25 †
20 20
(%) 15 * (%) 15
10 10
5 5
0 0
Low Middle High Low Middle High
<6% 6-7.9% >7.9% <6% 6-7.9% >7.9%
HbA1C Tertile HbA1C Tertile
*p<0.01 vs. lowest tertile
†p<0.05 vs. lowest tertile
Kuusisto J, et al. Diabetes 1994;43:960–967.

6. Incidence of Fatal or Nonfatal MI During a 7-Year Follow-up in
Relation to History of MI in Nondiabetic vs Diabetic Subjects:
East-West Study
50
Nondiabetics with prior MI 45.0
40
Incidence During
Nondiabetics with no prior MI
Follow-up (%)
Diabetics with prior MI p<0.001
30 Diabetics with no prior MI
20.2
20 18.8
P<0.001
10
3.5
0
Events per (n=69) (n=1304) (n=169) (n=890)
100 person-yr: 3.0 0.5 7.8 3.2
Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229-234.

7. Είμαι ξ διαβήηηπ ιζξδύμαμξ ηηπ ζηεθαμιαίαπ μόζξρ;
Diabet Med 2009, 142-148

8. Int J Clin Pract, 2008

9. Ο αρζηηοόπ γλρκαιμικόπ έλεγςξπ
μειώμει ηξμ κίμδρμξ ητμ επιπλξκώμ
ζηξμ διαβήηη ?
The Diabetes Control and Complications Trial Research Group (DCCT)
N Engl J Med 329: 977-986, 1993

10. Glycemic Control (Lower HbA1c) and
Incidence of Complications
DCCT1* Kumamoto2† UKPDS3†
HbA1c ~9% vs ~7% 9.4% vs 7.1% 7.9% vs 7.0%
Retinopathy 63% 69% 21%
Nephropathy 39% to 54% 70% 34%
Neuropathy 60% – –
Macrovascular
41%‡ – 16%‡
disease
*Conducted in type 1 diabetes. †Conducted in type 2 diabetes.
‡Values on slide are not statistically significant.
1. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986.
2. Ohkubo et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117. 3. UK Prospective Diabetes Study Group
(UKPDS). Lancet.1998;352:837-853.

14. Η μείτζη ηξρ ζακςάοξρ
μειώμει ηιπ καοδιαγγειακέπ
επιπλξκέπ;
ADVANCE, ACCORD, VADT

16. Effects on major CV events
Diabetologia 2009, 2288-2298

17. Diabetologia
2009, 2288-2298
Effects on all cause mortality, CV death and non CV death

18. Effects of glycemic control
on major CV events for pre-
specified participant groups
Diabetologia 2009, 2288-2298

19. Composite End Point of Death from CV Causes, Nonfatal MI,
CABG, PCI, Nonfatal Stroke, Amputation, or Surgery for Peripheral
Atherosclerotic Artery Disease
60
P=0.007
Primary Composite End Point
50 Conventional Therapy
Hazard ratio = 0.47 (95 percent c.i.,
40
0.24 to 0.73; P=0.008)
30
20
Intensive therapy
(%)
10
0
0 12 24 36 48 60 72 84 96
Months of Follow-up
Gæde P et al. NEJM. 2003;348: 383–393.

20. Ποόληση και αμηιμεηώπιζη ηηπ ΚΑΝ
 Υγιειμξδιαιηηηική παοέμβαζη
 Αοηηοιακή πίεζη
 Δρζλιπιδαιμία
 Αμηιαιμξπεηαλιακξί παοάγξμηεπ
 Καοδιξλξγικόπ έλεγςξπ

21. Υγιεινοδιαιτητική παρζμβαςη
• μείωςθ του ΢Β ςε υπζρβαρα ι παχφςαρκα άτομα
• το λίποσ πρζπει να ςυμμετζχει ςε ποςοςτό < 35% ςτθ
ςυνολικι πρόςλθψθ, κατά κφριο λόγο υπό τθ μορφι
μονο- και πολυακορζςτων
• θ πρόςλθψθ φυτικϊν ινϊν (>14g /1000κερμίδεσ)
μπορεί να είναι ωφζλιμθ
• το οινόπνευμα επιτρζπεται ςε μικρζσ ποςότθτεσ
• μείωςθ τθσ πρόςλθψθσ Να
• αεροβικι άςκθςθ μζςθσ ζνταςθσ και διάρκειασ
τουλάχιςτον 150 λεπτϊν/εβδομάδα κατανεμθμζνθσ ςε
τουλάχιςτον
• διακοπή του καπνίςματοσ

22. Αρτηριακή πίεςη
• οι ςτόχοι για τθν ΢ΑΠ και τθ ΔΑΠ είναι < 140 και <80mmHg
αντιςτοίχωσ
• ςε άτομα με ΑΠ 130-139 mmHg υγιεινοδιαιτθτικι αγωγι
επί τρίμθνο και επί αποτυχίασ προςκικθ φαρμακευτικισ
αγωγισ
• όταν θ ΢ΑΠ >140 και/ι θ ΔΑΠ >90 mmHg προςτίκεται εξ
αρχισ φαρμακευτικι κεραπεία με αΜΕΑ ι αΑΣ1
• θ επίτευξθ του κεραπευτικοφ ςτόχου απαιτεί ςυνικωσ
ςυνδυαςμό φαρμάκων
ADA Recommendations 2013

23. N Engl J Med 20010

24. N Engl J Med 2010 Kaplan – Mayer analysis of selected outcomes

25. Ρύθμιζη ΑΠ και έμθοαγμα μρξκαοδίξρ
Bangalore S, et al. Circulation 2011;23:2799-810

26. Ρύθμιζη ΑΠ και ΑΕΕ
Bangalore S, et al. Circulation 2011;23:2799-810

27. δυςλιπιδαιμία
• ο ςτόχοσ για τθν LDL ςε άτομα με ΚΑΝ είναι < 70 mg/dl
• ο ςτόχοσ για τθν LDL ςε άτομα χωρίσ ΚΑΝ είναι <100 mg/dl
• ο ςτόχοσ για τθν HDL ςτουσ μεν άνδρεσ είναι > 40 mg/dl, ςτισ
δε γυναίκεσ είναι >50 mg/dl, ενϊ για τα TG είναι <150 mg/dl
• θ επίτευξθ των ςτόχων επιδιϊκεται με υγιεινοδιαιτθτικι
παρζμβαςθ και κεραπεία με ςτατίνθ
• ςτατίνθ χορθγείται ανεξάρτθτα από τθ βαςικι τιμι ςε άτομα
που ζχουν ιδθ ΚΑΝ
που δεν ζχουν ΚΑΝ αλλά είναι
>40 ετϊν με ζνα παράγοντα κινδφνου
<40 ετϊν με πολλαπλοφσ παράγοντεσ κινδφνου

28. Αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντεσ
Αγενής πρόληψη
• αςπιρίνθ ςε άνδρεσ > 50 ετϊν και γυναίκεσ > 60 ετϊν
με ζνα τουλάχιςτον επιπρόςκετο παράγοντα κινδφνου
• ςε άνδρεσ <50 και γυναίκεσ <60 ετϊν με πολλαπλοφσ
παράγοντεσ κινδφνου
• ςε άτομα θλικίασ < 30 ετϊν δεν χορθγείται αςπιρίνθ
Βγενής πρόληψη
• αςπιρίνθ ςε άτομα με ΚΑΝ
• αςπιρίνθ και κλοπιδογρζλθ μετά από οξφ ςτεφανιαίο
ςφνδρομο και επί ζνα χρόνο
• επί αλλεργίασ ςτθν αςπιρίνθ μπορεί να χορθγθκεί
κλοπιδογρζλθ
ADA Recommendations 2013

29. Aspirin for the
primary prevention of
CV events
A systematic review and meta-
analysis comparing patients with
and without diabetes
Diabetes Care, December 2009
Forest plots for mortality, MI, and ischemic strokes

30. Μεηα-αμάλρζη μελεηώμ ζε άηξμα με διαβήηη
Σηεθαμιαία μόζος Εγκεθαλικά επειζόδια
JACC, 2010

31. αζπιοίμη ζηημ Αγεμή ποόληση
Μεηα-αμάλρζη 9 μελεηώμ,Cohrane library
Arch Intern Med, 2012

33. Investigation algorithm for patients with CAD and DM

34. Ο έλεγτος με SPECT αζσμπηωμαηικών διαβηηικών
δεν οδηγεί ζε μείωζη ηων καρδιακών ζσμβαμάηων
DIAD Study 1130 άηομα Fu = 5 έηη
1 2 3 4 Years
BMJ 2009;338:b1617

35. Καοδιξλξγικόπ έλεγςξπ διαβηηικώμ αζθεμώμ
• ΗΚΓ θρεμίασ κατ’ ζτοσ
• Ο ευρφτεροσ ζλεγχοσ αςυμπτωματικϊν αςκενϊν με φυςιολογικό ΗΚΓ θρεμίασ δεν
ενδείκνυται.
• Ενδείκνυται δοκιμαςία κόπωςθσ ι περαιτζρω ζλεγχοσ ςε αςκενείσ με
o με τυπικά ι άτυπα καρδιακά ςυμπτϊματα ι πακολογικό ΗΚΓ θρεμίασ
o με ιςτορικό ΠΑΝ ι ιςτορικό ςθμαντικισ ςτζνωςθσ των καρωτίδων
o που πρόκειται να ξεκινιςουν εντατικό πρόγραμμα άςκθςθσ και ζχουν
γνωςτι ΚΑΝ
θλικία > 40 ετϊν
νευροπάκεια του ΑΝ΢
νεφρικι ανεπάρκεια
θλικία > 30 ετϊν και
΢Δ τ 1 και διάρκεια νόςου > 15 ετϊν
΢Δ τ 2 και διάρκεια νόςου > 10 ετϊν
παρουςία παραγόντων κινδφνου για ςτεφανιαία νόςο
παρουςία παραγωγικισ αμφιβλθςτροειδοπάκειασ ι νεφροπάκειασ με
μικρολευκωματινουρία

36. Ειδικζσ θεραπευτικζσ επιςημάνςεισ
• χοριγθςθ αΜΕΑ ςε αςκενείσ με γνωςτι ΚΑΝ
• χοριγθςθ β-αποκλειςτι μετά από ζμφραγμα
• χοριγθςθ γλιταηόνθσ αντενδείκνυται ςε ΚΑ
• χοριγθςθ μετφορμίνθσ ςε αντιρροποφμενθ ΚΑ

37. Ονύ ζηεθαμιαίξ ζύμδοξμξ
και διαβήηηπ
Θεοαπερηική αμηιμεηώπιζη

38. 1
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
1. ΕΚΤΚΜΗΣΗ ΤΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ
• αναηιτθςθ ςθμείων περιφερικισ, νεφρικισ, εγκεφαλικισ νόςου
• αξιολόγθςθ παραγόντων κινδφνου ( λιπίδια, ΑΠ, ςυνικειεσ )
• αξιολόγθςθ κλινικϊν δυςμενϊν προγνωςτικϊν ςθμείων ( καρδιακι
ανεπάρκεια, αρρυκμίεσ, υπόταςθ, αυτόνομθ νευροπάκεια )
• δοκιμαςίεσ κατάδειξθσ υπολειπόμενθσ ιςχαιμίασ
• εκτίμθςθ τθσ λειτουργικότθτασ τθσ αρ. κοιλίασ
Οδηγία
Η πρϊιμθ διαςτρωμάτωςθ του κινδφνου κα πρζπει να είναι μζροσ τθσ
αξιολόγθςθσ του διαβθτικοφ αςκενοφσ με οξφ ςτεφανιαίο επειςόδιο.
Class IIa. Level of Evidence C

39. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ 2
Ειδική θεραπεία
Θρομβόλυςη (STEMI) Streptokinase – urokinase (non-fibrin specific agents)
tPA-tissue plasminogen activator (fibrin specific agents)
rPA, TNK-tPA
οδηγία: αςκενείσ με ΟΕΜ και ΢Δ κα πρζπει να υποβλθκοφν ςε
κρομβόλυςθ όπωσ και οι μθ διαβθτικοί αςκενείσ
Class IIa, Level of Evidence A
Πρώιμη επαναγγείωςη
οδηγία: αςκενείσ με ΢Δ και οξφ ςτεφανιαίο ςφνδρομο, εφ’ όςον
είναι δυνατόν, πρζπει να υποβάλλονται ςε αγγειογραφία και
μθχανικι επαναγγείωςθ
Class IIa, Level of Evidence B

40. ΠΡΩΙΜΗ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩ΢Η ΢ΣΟΝ ΔΙΑΒΗΣΗ ??
• Επαναγγείωςθ τισ πρϊτεσ 14 θμζρεσ μετά από ΟΕΜ μειϊνει τθ
κνθτότθτα…
53% ςτουσ μθ διαβθτικοφσ
64% ςτουσ διαβθτικοφσ
Strenestand U, Wallentin L.Lancet 2002, 359, 1805-11

41. 4
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή αςπιρίνθ 150 - 300 mg, 75 -150mg
κλοπιδογρζλθ 75mg
ανταγωνιςτζσ γλυκοπρωτεΐνθσ IIb/IIIa
οδηγία: χοριγθςθ αςπιρίνθσ ςτουσ διαβθτικοφσ ςτθν ίδια δόςθ και
για τισ ίδιεσ ενδείξεισ με τουσ μθ διαβθτικοφσ
Class II, Level of Evidence B
προςκικθ κλοπιδογρζλθσ ςτθν αςπιρίνθ μετά από οξφ
ςτεφανιαίο ςφνδρομο
Class IIa, Level of Evidence C
Αντιθρομβωτική αγωγή θπαρίνθ
χαμθλοφ ΜΒ θπαρίνθ
αναςτολείσ τθσ κρομβίνθσ (bivalirudin)
αναςτολείσ του παράγοντα Χ (fondaparinux)

42. 3
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Φαρμακευτική αγωγή
Β-αποκλειςτζσ οδηγία: οι ΒΒσ μειϊνουν τθν νοςθρότθτα και τθν κνθτότθτα
ςε αςκενείσ με ΢Δ και οξφ ςτεφανιαίο ςφνδρομο
Class IIa, level of evidence B
Νιτρώδη και ανταγωνιςτζσ Ca Πρόςφατεσ μεταναλφςεισ δεν απζδειξαν οφζλθ
ςτθν επιβίωςθ πλθν ίςωσ τθσ diltiazem ςε αςκενείσ με NSTEMI. Χοριγθςθ για
ςυμπτωματικι ανακοφφιςθ.

43. 5
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ACE – I οδηγία: Η προςκικθ ACE – I μειϊνει τον κίνδυνο
καρδιαγγειακοφ ςυμβάματοσ ςε αςκενείσ με
΢Δ και εγκατεςτθμζνθ καρδιαγγειακι νόςο
Class I, Level of Evidence A
Στατίνεσ οδηγία: οι ςτατίνεσ είναι φάρμακο εκλογισ για τθ
μείωςθ τθσ LDL ςτουσ διαβθτικοφσ αςκενείσ
Class I, Level of Evidence A
ςε διαβθτικοφσ αςκενείσ με καρδιαγγειακι
νόςο χορθγείται ςτατίνθ ανεξάρτθτα από το
αρχικό επίπεδο τθσ LDL με ςτόχο< 70mg/dl
Class I, Level of Evidence B

44. 6
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Γλυκαιμική ρφθμιςη
οδηγία: οι διαβθτικοί αςκενείσ με ΟΕΜ οφελοφνται
από τον γλυκαιμικό ζλεγχο. Αυτό μπορεί να
επιτευχκεί με διαφορετικζσ ςτρατθγικζσ.
Class IIa, Level of Evidence B