La ventilazione non invasiva (NIV) è una tecnica che utilizza maschere per fornire supporto respiratorio senza intubazione, utile in vari casi come l'insufficienza respiratoria acuta e per pazienti con BPCO. È aumentata in popolarità grazie ai suoi benefici nel ridurre complicazioni e migliorare la ventilazione alveolare. La gestione della NIV richiede pratiche adeguate, monitoraggio e supporto psicologico per garantire la collaborazione del paziente.

1. Muzio Stornelli ANIARTI Abruzzo NIV Ventilazione non invasiva

2. Definizione di NIV La ventilazione non invasiva (NIV) è una tecnica ventilatoria che utilizza come interfaccia ventilatore-paziente una maschera (nasale, oronasale o facciale) oppure uno scafandro (detto anche casco) per erogare una pressione positiva nelle vie aeree. Viene quindi fornito un supporto respiratorio che ha lo scopo di incrementare la ventilazione alveolare in un paziente che respira autonomamente e che prevede la somministrazione di pressione positiva alle vie aeree tramite interfacce che non richiedono l’impiego di protesi artificiali. Una delle prime descrizioni sull’uso della NIV con una maschera nasale risale al 1987 quando fu utilizzata per trattare l’ipoventilazione nottura in pazienti con malattie neuromuscolari 1 1 Ellis E.Bye P. Brudere JW et al. Treatment of respiratory failure during sleep in patients with neuromuscolar disease, positive pressure ventilation through a nasal mask. Am Rev Respir Dis 1987; 135: 523-4

3. NIV Negli ultimi anni, a cominciare da uno studio effettuato da Meduri 2 (1989) che dimostrò i benefici della ventilazione non invasiva nell’insufficienza respiratoria acuta, la sua popolarità è enormemente cresciuta e si sono moltiplicati gli studi al riguardo. La NIV offre numerosi vantaggi riducendo la necessità di intubazione orotracheale, evitando quindi complicanze di carattere sia meccanico che infettivo che conseguono, invece, all’intubazione endotracheale. 2 Meduri GU et al. Noninvasive mack ventilation in patients with acute respiratory failure. Chest 1989; 95: 865-870

4. Modalità di ventilazione Le più utilizzate nelle strutture italiane sono:

5. Modalità di ventilazione

6. Modalità di ventilazione Ventilazione con supporto di pressione: metodica di ventilazione parziale in cui ogni atto respiratorio spontaneo del paziente riceve un supporto pressorio e la pressione inspiratoria delle vie aeree è mantenuta costante a un livello stabilito dall’operatore. L’attività ventilatoria spontanea resta conservata e ogni atto inspiratorio, comunque innescato (“triggerato”) dal paziente stesso, riceve un supporto inspiratorio da parte del ventilatore.

7. Modalità di ventilazione Modalità vera e propria di ventilazione meccanica non invasiva . Essa prevede due livelli di pressione positiva: una EPAP in espirazione e una IPAP in inspirazione.

8. Indicazioni alla NIV BPCO riacutizzata con pH 7,25 – 7,35; Insufficienza respiratoria ipercapnica secondaria a deformazione della parete toracia; Insufficienza respiratoria ipossiemica (polmonite acquisita in comunità, polmonite nocoscomiale, polmonite da aspirazione, trauma toracico, ARDS in fase iniziale); EPA (CPAP); Svezzamento dall’intubazione orotracheale nei pazienti con BPCO IRA nei pazienti immunocompromessi; Trattamento domiciliare della insufficienza respiratoria cronica.

9. Controindicazioni alla NIV Trauma o ustione facciale; Recente chirurgia facciale, delle vie aeree superiori o del tratto gastrointestinale superiore; Arresto respiratorio o necessità di IOT Gravi aritmie e/o instabilità emodinamica; Grave sanguinamento dell’alto tratto digerente; Alterato stato di coscienza (confusione/agitazione); Vomito o comunque impossibilità di rimuovere le secrezioni;

10. NIV & BPCO

11. NIV & BPCO La NIV permette di incrementare la ventilazione alveolare aumentando il volume corrente, eliminando la CO 2 e riducendo la quota di lavoro compiuta dal paziente. Tutto ciò si concretizza fornendo al paziente una pressione positiva durante l’inspirazione (Pressure Support Ventilation) che sostiene uno sforzo ventilatorio spontaneo con un incremento appunto di pressione positiva delle vie aeree in fase inspiratoria. L’attività ventilatoria spontanea resta conservata e ogni atto inspiratorio, comunque innescato dal paziente stesso, riceve un supporto inspiratorio da parte del ventilatore.

12. NIV & BPCO Migliorare il Ph Diminuire la PaCO 2 Migliorare la PaO2 Diminuire la fatica dei muscoli respiratori Ridurre i livelli di PEEP intrinseca Diminuire l’affaticamento diaframmatico Prevenire l’intubazione tracheale Obiettivi

13. NIV & BPCO E’ quindi utile applicare, oltre alla PSV, una pressione positiva di fine espirazione o PEEP estrinseca la quale contrasta la PEEP intrinseca che, di per sé, comporta un aumento del lavoro dei muscoli respiratori

14. NIV & BPCO La PEEP estrinseca potrà essere settata inizialmente ad un valore medio di 5 cm H 2 O al fine di evitare ancora di più l’aumento dell’iperinflazione dinamica. La somministrazione durante la fase inspiratoria di una pressione di supporto (PS) ha come obiettivo quello di migliorare la ventilazione facilitando l’abbassamento del diaframma.

15. NIV & BPCO Ph > 7,35 terapia medica ed O2 terapia in reparto degenza ord. Ph tra 7,30 e 7,35 NIV con ventilatori non invasivi + terapia medica Ph < 7,30 in pz vigile: NIV con ventilatori da TI + monitoraggio parametri vitali in UTI Ph < 7,30 in pz con compromissione neurologica e/o fatica dei muscoli respiratori e/o insufficienza multiorgano: iot e ventilazione meccanica in UTI in assenza di insufficienza multiorgano, oppure in unità di TI in caso di compromissione multiorgano. Applicazioni Pratiche

16. NIV & BPCO La modalità di ventilazione più frequentemente usata è quella spontanea/assistita. Per cui si adotta la BILEVEL (o BiPAP) con un’assistenza parziale che sostiene uno sforzo ventilatorio spontaneo del paziente attraverso un incremento della pressione nelle vie aeree al di sopra della PEEP impostata (PSV, pressure support ventilation). Si inizia con valori bassi di pressioni/volumi: IPAP 8-12 cm H 2 O, EPAP 3-5 cm H 2 O, con aumento graduale delle pressioni inspiratorie (da 10 a 20 cm H 2 O), con incrementi progressivi di 2 cmH 2 O fintanto da alleviare la dispnea, ridurre la FR aumentare il volume corrente. Impostare il ventilatore

17. CPAP La CPAP (Continuous Positive Airway pressure) non è una vera e propria modalità di ventilazione: il paziente respira in maniera spontanea in un sistema chiuso all’interno del quale è costantemente presente una pressione superiore a quella atmosferica, costante per tutto l’atto inspiratorio. Tutto ciò al fine di reclutare gli alveoli atelettasici

18. CPAP & EPA L’uso più razionale della CPAP è riservato alle patologie caratterizzate da insufficienza respiratoria acuta NON IPERCAPNICA e soprattutto nell’Edema Polmonare Acuto. L’Edema Polmonare Acuto è costituito dalla trasudazione improvvisa e progressiva di liquido siero-ematico a livello alveolare con conseguente insufficienza respiratoria acuta ipossiemica.

19. CPAP & EPA Infatti, in presenza d’insufficienza cardiaca sinistra e di un aumento della pressione ventricolare telediastolica, l’atrio sinistro non riesce a svuotarsi e questo aumenta la pressione atriale. Questo aumento di pressione nell’atrio sinistro si ripercuote sui capillari polmonari: aumenta la permeabilità con passaggio di liquidi dai vasi all’interstizio. I polmoni perdono elasticità, i liquidi si accumulano impedendo la diffusione dell’ossigeno attraverso la membrana alveolare e causando l’ipossia.

20. CPAP & EPA Nell’EPA la CPAP riapre gli alveoli collassati tramite un meccanismo di “reclutamento alveolare”, aumenta la capacità funzionale residua, favorisce il recupero dello spazio ventilabile, il miglioramento del lavoro respiratorio e del rapporto spazio morto/volume corrente. Inoltre l’aumento della pressione transtoracica ha due importanti conseguenze sull’emodinamica dell’organismo: Riduce il ritorno venoso (pre-carico) Riduce la pressione nel ventricolo sinistro (post-carico)

21. CPAP Inoltre la CPAP è indicata nell’insufficienza respiratoria dovuta a: Atelectasia NIV Postoperatori Apnea ostruttiva notturna Svezzamento dal “tubo”

22. CPAP & EPA La CPAP viene normalmente applicata con una PEEP (pressione positiva di fine espirazione) tra i 5 e i 10 cm H 2 O (valore medio 7) ed una FiO 2 tale che la SpO 2 sia ≥ 95% Iniziare la CPAP

23. Sistemi CPAP Esistono 3 sistemi attraverso cui la CPAP può essere erogata. Il primo è il cosiddetto circuito CPAP, che comprende un miscelatore di aria compressa e ossigeno ad alto flusso, un manometro che consente di leggere la pressione applicata e da una valvola PEEP Gli altri 2 sistemi di ventilazione richiedono l’utilizzo di un ventilatore e sono chiamati rispettivamente: Demand valve (sistema a domanda) Flow by o bias flow ( sistema a flusso continuo)

24. Sistemi CPAP All’atto pratico, per quanto riguarda l’uso della CPAP in modalità NIV, il sistema stand alone, cioè svincolato dal ventilatore, è il più utilizzato per la sua facilità d’uso

25. Aspetti pratici della NIV Incominciare la terapia con NIV significa, per prima cosa, offrire un approccio psicologico al paziente: la spiegazione e la rassicurazione sono componenti irrinunciabili per una collaborazione volta a garantire una buona riuscita della ventilazione. Quindi: rimanere accanto al paziente nelle prime fasi; spiegargli che per auitarlo a respirare meglio si può ricorrere a un aiuto meccanico; informarlo che dovrà utilizzare un’interfaccia che potrebbe stringere e dare fastidio.

26. Aspetti pratici della NIV Interfacce

27. Aspetti pratici della NIV

28. Aspetti pratici della NIV Interfacce MASCHERA Nelle fasi iniziali è bene non fissare la maschera al volto, ma mantenerla con la mano per garantire una graduale confidenza con il sistema da parte del paziente. Quindi si eviterà un aggancio troppo serrato passando un dito sotto il nucale come garanzia di una fissazione non eccessiva. Fino a quando si rimane accanto al paziente si terranno disattivati gli allarmi in modo da non causargli ansie inutili. Considera l’ipotesi di utilizzare una maschera di diversa misura, osservando attentamente il volto del paziente. Migliora l’adesione in presenza di SNG e/o CVC

29. Aspetti pratici della NIV Interfacce CASCO Misurare il collo del paziente in modo da posizionare un casco idoneo; assicurarsi che l’anello di silicone dello scafandro si trovi al di sotto del mento del paziente; come forma di prevenzione può essere utile depilare le ascelle del paziente ed applicare delle schiume di poliuretano nelle zone a rischio di insorgenza di lesioni da pressione. Verificare che tutti i fori presenti sull’interfaccia siano adeguatamente chiusi e che l’anello superiore del casco sia gonfiato. Verifica SNG E CVC!

30. Aspetti pratici della NIV Rischio di intolleranza

31. Aspetti pratici della NIV Rischio di intolleranza

32. Aspetti pratici della NIV Non accettazione Insonnia Claustrofobia Alterazione ritmo sonno-veglia Lesioni da compressione Complicanze

33. Aspetti pratici della NIV Fr SpO 2 EGA Esame obiettivo: Il paziente si è adattato? Ci sono perdite? Si notano lesioni? Monitoraggio

34. Aspetti pratici della NIV Migliora lo stato di coscienza o comunque vi è un miglioramento soggettivo La Fr < 35 apm Ph > 7,35 SaO2 92% Viceversa se la condizione clinica del paziente non migliora si procederà a ventilazione meccanica Obiettivo raggiunto se:

35. Aspetti pratici della NIV Per ottenere migliori risultati: Formare un team addestrato Nominare un medico responsabile Protocolli aggiornati Formazione Programmi di educazione del paziente Conclusioni

36. Aspetti pratici della NIV GRAZIE PER L’ATTENZIONE MUZIO STORNELLI [email_address]