Toan chuyển hóa là một khái niệm rất thường gặp trong thức hành lâm sàng, đặc biệt các khoa ICU, cấp cứu, nội tiết...cách tiếp cận khoa học và hiểu rõ cơ chế gần như là xương sống của việc đánh giá một bệnh nhân trong tình trạng toan chuyển hóa. Toan hóa máu không khó để nhận diện nhưng nhận diện thế nào cho đúng lại là một vấn đề khác.

1. TiẾP CẬN BỆNH NHÂN TOAN CHUYỂN HÓA
Michael Emmet, Richard H. Sterns, John P. Forman
(UPTODATE ONLINE 2017)
NHÓM DỊCH MEDICAL LONG

2. GiỚI THIỆU
• Cân bằng axit bazơ được duy trì bởi hoạt động của phổi và thận trong thài trừ CO2
và các axit không bay hơi.
• Sự bài tiết axit ở thận liên quan đến sự kết hợp gốc H+ và gốc axit trong nước tiểu,
cụ thể gồm phosphate và amonia, đối với amonia là đáp ứng thích nghi nguyên
phát vì sự sản xuất amonia từ cơ chế glutamine có thể tăng phù hợp với một tải
lượng axit.
• Cân bằng axit bazơ được đánh giá qua hệ thống đệm bicarbonate – CO2.
• Phương trình Henderson-Hasselbach phản ánh tỷ số giữa các chất phản ứng trong
hệ thống đệm này

3. Định nghĩa
• Toan chuyển hóa là một tiến trình bệnh lý
làm gia tăng nồng độ H+ và giảm nồng độ
HCO3- trong cơ thể.
• Toan máu được định nghĩa là pH máu động
mạch < 7.35, do tình trạng toan chuyển hóa,
toan hô hấp hoặc cả hai.
• Không phải tất cả bệnh nhân toan chuyển
hóa đều có pH thấp

4. BỆNH SINH
• Do 3 cơ chế chính: tăng tạo axit, mất bicarbonate, tổn
thương tiết axit tại thận.
• Phân loại theo khoảng cách anion: khoảng cách anion cao
hoặc bình thường.
• Với toan chuyển hóa không tăng khoảng cách anion, phải
có biểu hiện tăng clo máu tương quan với nồng độ natri.

5. BỆNH SINH
• Tăng tạo axit:
 Toan máu do axit lactic
 Nhiễm toan ceton do đái tháo đường không kiểm soát, tiêu thụ rượu quá mức
hoặc nhịn đói
 Do ăn hoặc truyền: methanol, ethylen glycol, dyethylen glycol, propylen glycol, ngộ
độc aspirin, lam dụng acetaminophen (nhất là ở phụ nữ suy dinh dưỡng), axit lactic
dạng D (tạo nên bởi carbohydrate từ vi khuẩn đường ruột), toluene
• Mất bicarbonate:
 Tiêu chảy nặng
 Khi nước tiểu tiếp xúc với niêm mạc dạ dày ruột, xuất hiện sau khi ghép niệu đạo
vào đại tràng sigma hoặc tạo bàng quang bằng quai ngắn của hồi tràng.
 Toan hóa ống thận gần (típ 2) do tổn thương sự tái hấp thu bicarbonate

6. • Trong vài trường hợp, như nhiễm toan ceton, sự tiết các axit anion
hữu cơ trong nước tiểu cùng với natri và kali có thể được xem như
mất bicarbonate, nồng độ bicarbonate giảm trong khi nồng độ ceton
máu tăng, khi toan do ceton được giải quyết sẽ có sự tái tao
bicarbonate đã bị mất do tác dụng đệm ban đầu. Hậu quả của hiện
tượng này là đa số các BN nhiễm toan ceton diễn tiến đến toan
chuyển hóa không tăng khoàng cách anion sau khi điều trị bằng
insulin.
BỆNH SINH

7. BỆNH SINH
• Tổn hại tiết axit tại thận:
 Giảm tiết axit đi kèm với giảm độ lọc cầu thận
 Toan hóa ống thận xa (típ 1) và toan hóa ống thận típ 4, trong đó rối
loạn ống thận là nguyên phát và độ lọc cầu thận được bảo tồn

8. BỆNH SINH
• Toan máu do pha loãng: giảm nồng độ bicarbonate do tăng thể tích
dịch ngoại bào với thể tích lớn dịch được đổ vào không có natri muối
hữu cơ có thể chuyển hóa thành bicarbonate (lactate và acetate)cũng
như bicarbonate, tuy nhiên sự dịch chuyển của bicarbonate ra ngoài
dịch ngoại bào từ nội bào và xương hoặc gắn vào H+ bởi protein như
albumine và hemoglobin làm giảm bớt sự giảm nồng độ bicarbonate
do pha loãng. Do đó, toan máu do pha loãng không chắc đưa đến
toan chuyển hóa nếu như không có lượng dịch không kiềm quá lớn
được truyền vào.

9. CHẨN ĐOÁN
• Toan chuyển hóa được chẩn đoán khi pH máu giảm thấp và nồng độ
HCO3- thấp bất thường (< 22 mEq/L).
• Trong toan chuyển hóa đơn giãn, cả pH và HCO3- đều giảm.
• Trong một số trường hợp có thể chẩn đoán chỉ đơn thuần dựa vào
nồng độ bicarbonate giảm đơn độc.
• Nếu toan chuyển hóa hiện diện cùng toan hô hấp hoặc kiềm chuyển
hóa, khi đó bicarbonate có thể bình thường hoặc tăng, ở những bệnh
nhân như vậy, toan chuyển hóa có thể được chẩn đoán với
bicarbonate giảm (thậm chí giảm nhưng vẫn còn trong giới hạn bình
thường), VD: BN toan hô hấp mạn tính bị tiêu chảy nhiều.

10. LƯỢNG GIÁ
• Đo pH và pCO2
• Xác định bù trừ hô hấp có phù hợp hay không
• Đánh giá khoảng cách anion để xác định nguyên nhân gây toan
chuyển hóa, đối với BN toan CH có tăng khoảng cách anion cần đánh
giá tỷ số delta anion gap/delta bicarbonate.
• Sự khác biệt giữa các ion mạnh có thể là một cách tiếp cận thay thế
cho khoảng cách anion (tiếp cận Stewart)
• Khoảng cách anion cũng có thể bất thường trong nhiều trường hợp
không phải là toan chuyển hóa

11. LƯỢNG GIÁ
• Đo pH và pCO2: đo đơn độc nồng đô bicarbonate là không đầy đủ vì
nó phản ánh tinh trạng nguyên phát hoặc là một đáp ứng bù trừ, nếu
chỉ là toan chuyển hóa đơn thuần thì sẽ kèm pH thấp, nếu là dạng
hỗn hợp thì pH sẽ không giảm thậm chí tăng, pH máu tĩnh mạch có
thể dùng thay thế pH máu động mạch.
• Tuy nhiên không phải tất cả trường hợp đều cần khí máu động mạch
như toan axit lactic do sốc, toan ceton do đái tháo đường không
kiểm soát, …khí máu động mạch dùng để đánh giá rối loạn hô hấp
nguyên phát hoặc đáp ứng bù trừ của hô hấp đối với tình trạng
chuyển hóa.

12. LƯỢNG GIÁ
• Xác định bù trừ hô hấp có phù hợp chưa?
 Toan máu và giảm bicarbonate máu sẽ đưa đến tăng thông khí và giảm pCO2
 Trong các rối loạn axit bazơ đơn thuần, bất thường nguyên phát có thể đưa đến các
đáp ứng bù trừ để nồng độ bicarbonate và pCO2 thay đổi theo cùng một chiều,
nhằm đưa pH về lại giới hạn bình thường, đáp ứng bù trừ được điều hòa tối thiểu
một phần bởi những thay đổi song song của pH nội bào của các tế bào ống thận.
 Bù trừ hô hấp xuất hiện trong 30 phút sau đó hoàn tất sau 12-24 tiếng
 Các công thức: công thức Winter dành cho trẻ em (1/2 từ 2 tháng đến 2 tuổi)
hoặc

13. LƯỢNG GIÁ
• Những công thức trên phù hợp cho toan chuyển hóa nhẹ đến trung
bình (bicarbonate từ 7 đến 22 mmol/l), trong trường hợp toan
chuyển hóa nặng (bicarbonate < 7 mmol/l), pCO2 giảm tối đa 8 –
12mmHg.
• Lưu ý các công thức này không được sử dụng để xác định trong các
rối loạn axit bazơ khác và pCO2 không thể giảm xuống dưới 8 – 12
mmHg ở BN có chức năng thần kinh hô hấp bình thường.
• Không thể tạo ra tăng thông khí phù hợp báo hiệu một bệnh lý hô
hấp và chỉ ra bệnh cảnh phối hợp: toan chuyển hóa + toan hô hấp,
ngược lại tăng thông khí quá mức và pCO2 giảm nhiều phản ánh tình
trạng toan chuyển hóa + kiềm hô hấp.

14. LƯỢNG GIÁ
• Ở những bệnh nhân toan chuyển hóa do tăng anion gap, mức tăng
anion gap tương đương mức giảm bicarbonate, tuy nhiên không phải
luôn luôn tỷ lệ này là 1:1.
• Công thức tính anion gap:
hoặc

15. LƯỢNG GIÁ
• Giá trị bình thường anion gap từ 3 đến 10 mEq/L.
• Albumine là anion không đo được chịu trách nhiệm chính cho anion
gap, do đó những BN giảm albumine máu thì giá trị anion gap bình
thường phải giảm xuống từ 2.3 đến 2.5 mEq/L cho mỗi 1 g/dl
albumine máu giảm
• Tăng kali, canxi hoặc mange cũng tác động đến anion gap
• Tăng anion gap xảy ra khi các anion không đo được tăng trong khi các
cation không đo được thì không thay đổi, số ít trương hợp các
protein tích điện âm như IgA (u tủy IgA) cũng làm tăng anion gap

16. LƯỢNG GIÁ
• Các trường hợp tăng cation không đo được như IgG (đa u tủy IgG) trong khi
các anion không đo được không thay đổi làm giảm anion gap.
• Trong toan chuyển hóa có tăng anion gap, một số anion axit hữu cơ chưa
thể phân tích được như các axit của chu trình Kreb (citrate, isocitrate,
succinate,…).
• Khi HCL được thêm vào khoang ngoại bào, bicarbonate được thay thế bằng
đồng phân CL do đó không thay đổi anion gap.
• Mất NaHCO3 của cơ thể đưa đến tăng CL máu, bởi mất dịch với nồng độ
bicarbonate tương đối cao và nồng độ CL tương đối thấp, gặp trong mất
dịch từ nước tiểu, dịch tụy, phân sẽ làm mất thể tích dịch ngoại bào xung
quanh lượng CL tương đối ổn định và tình trạng thiếu hụt thể tích này tạo
điều kiện cho tình trạng tăng CL máu khi dung dịch chứa CL được sử dụng

17. NGUYÊN NHÂN
• Những nguyên nhân chính của toan chuyển hóa tăng anion gap:
 Toan chuyển hóa do axit lactic:giảm tưới máu mô do giảm huyết áp hệ thống, giảm tưới
máu vi tuần hoàn
 Nhiễm toan ceton: đái tháo đường không kiểm soát hoặc nghiện rượu kéo dài
 Bệnh thận cấp/mạn: ứ đọng H+ và các anion như sulfate, phosphate, urate
 Ngộ đôc rượu: methanol chuyển hóa thành axit formic, ethylene glycol chuyển hóa
thành glycolic và oxalic axit
 Ngộ độc salicylate: gây tổn hại quá trình phosphoryl và oxy hóa gây tích lũy axit
 Sử dụng kéo dài acetaminophen: ngay cả ở liều điều trị, do tích lũy các axit
pyroglutamic, thường gặp ở phụ nữ mắc bệnh mạn tính và suy dinh dưỡng, có thể do
thiếu hụt glutathione mạn tính
 Toan axit lactic dạng D: carbohyrate không được hấp thụ trong đường tiêu hóa bị vi
khuẩn lên men tao ra axit lactic dạng D, vào máu nhờ các cầu nối hỗng hồi tràng hoặc
hội chứng ruột ngắn, propylene glycol (chuyển hóa của lorazepam) được chuyển hóa
cũng gây hiện tượng này

18. • Những nguyên nhân toan chuyển hóa không tăng anion gap:
 Tiêu chảy
 Tiếp xúc của nước tiểu với niêm mạc đường tiêu hóa
 Toan hóa ống thận gần (típ 2)
• Mỗi ngày chuyển hóa của protein tạo ra 50 – 100 mEq axit, chủ yếu là
axit sulfuric và axit phosphoric, tiết các axit này tại thận qua 2 bước:
các anion dưới dạng muối natri được lọc qua cầu thận, ion H+ được
tiết bởi cầu thận xa sau đó kết hợp và thải ra ngoài nước tiểu.
 Bệnh thận cấp/mạn: toan chuyển hóa do rối loạn của ống thận thường nặng hơn
do giảm độ lọc cầu thận
 Toan hóa ống thận xa (típ 1) và cường aldosteron gây ứ ion H+
NGUYÊN NHÂN

19. NGUYÊN NHÂN
• Dạng hỗn hợp:
 Tiêu chảy: trường hợp nặng có thể gây ra tăng anion gap do toan axit lactic do giảm
tưới máu, tăng albumine máu do giảm thể tích, tăng phosphate máu do toan máu
và giảm độ lọc cầu thận
 Nhiễm toan ceton
 Bệnh thận tiến triển: bệnh thận giai đoạn sớm không gây anion gap nhưng tiến
triển dần sẽ gây toan chuyển hóa do hội chứng urê huyết cao gây tăng anion gap.
 Toan axit lactic dạng D
 Toan máu do toluene