Mi 5 Materi perijinan

Modul Pelatihan Pengangkatan Pertama Kali Dalam Jabfung Adminkes
Pusdiklat SDM Kesehatan – Badan PPSDM Kesehatan Depkes RI 1
MODUL MATERI INTI. 5
PERIJINAN INSTITUSI DAN PEMBERI JASA DI BIDANG
KESEHATAN
I. DESKRIPSI SINGKAT
Salah satu fungsi instansi pemerintah bidang kesehatan baik di
Pusat, Propinsi dan Kabupaten, adalah membina berjalannya
institusi kesehatan dibawahnya, baik pemerintah maupun swasta
serta para pemberi jasa dibidang kesehatan baik perorangan
maupun kelompok. Bentuk pembinaannya antara lain dengan
pemberian ijin yaitu harus memenuhi syarat tertentu yang telah
ditetapkan.
Modul ini menjelaskan pengertian serta prinsip perijinan untuk
suatu institusi pelayanan kesehatan, serta pemberi jasa dibidang
kesehatan. Contoh persyaratan dan proses perijinan yang
dipaparkan pada modul ini adalah perijinan untuk institusi
pendidikan diploma bidang kesehatan dan apotik, sedangkan
pemberi jasa bidang kesehatan adalah praktek dokter dan bidan.
Dengan mempelajari modul ini diharapkan tenaga jabfung
Adminkes dapat mengetahui peran apa saja yang dapat dikerjakan
dalam proses suatu perijinan, apabila diberi tugas oleh atasannya
untuk membantu proses perijinan.
II. TUJUAN PEMBELAJARAN
A. Tujuan Pembelajaran Umum:
Setelah mengikuti materi ini, peserta mampu memahami
prosedur perijinan institusi dan pemberi jasa di bidang
kesehatan
B. Tujuan Pembelajaran Khusus:
Setelah mengikuti materi ini, peserta mampu:
1. Menjelaskan pengertian perijinan institusi dan pemberi jasa
di bidang kesehatan.

2. Menjelaskan persyaratan dan prosedur perijinan institusi
dibidang kesehatan.
3. Menjelaskan persyaratan dan prosedur perijinan pemberi
jasa dibidang kesehatan.
III. POKOK BAHASAN
Pokok bahasan materi ini meliputi:
Pokok bahasan 1. Pengertian perijinan institusi dan pemberi jasa di
bidang kesehatan.
Pokok bahasan 2. Persyaratan dan prosedur perijinan institusi
dibidang kesehatan.
Pokok bahasan 3. Persyaratan dan prosedur perijinan pemberi jasa
dibidang kesehatan.
IV. LANGKAH-LANGKAH KEGIATAN PEMBELAJARAN
Berikut merupakan langkah-langkah kegiatan pembelajaran.
a. Fasilitator memperkenalkan diri dan menjajagi tingkat
pengetahuan peserta.
b. Fasilitator menjelaskan mengenai Pengertian Perijinan serta
menanyakan pada beberapa peserta beberapa pengertian
lainnya.
c. Fasilitator bertanya dan mendiskusikan tentang Persyaratan dan
Prosedur Perijinan Institusi dan Pemberi Jasa dibidang
Kesehatan.
d. Fasilitator membagi peserta dalam beberapa kelompok untuk
melakukan penugasan simulasi dalam prosedur perijinan.
e. Setelah simulasi, dilanjutkan dengan diskusi tentang hal-hal
yang perlu diklarifikasi sesuai dengan prosedur yang benar.
f. Sebelum menutup sesi, fasilitator memberikan apresiasi kepada
semua peserta yang telah terlibat aktif dalam proses
pembelajaran ini.

V. URAIAN MATERI
Pokok Bahasan 1.
PENGERTIAN PERIJINAN INSTITUSI DAN PEMBERI JASA DI
BIDANG KESEHATAN.
Perijinan adalah keterangan atau surat yang dikeluarkan oleh
pemerintah untuk menyelenggarakan suatu institusi atau pemberi
jasa di bidang kesehatan, setelah dinilai dan memenuhi persyaratan
yang telah ditetapkan.
Beberapa contoh institusi dan pemberi jasa di bidang kesehatan.
Contoh: institusi di bidang Kesehatan
1. Pendidikan Diploma bidang kesehatan
2. Apotik
Contoh: pemberi jasa di bidang kesehatan
1. Praktik dokter
2. Praktik bidan
Pokok Bahasan 2.
PERSYARATAN DAN PROSEDUR PERIJINAN INSTITUSI
DIBIDANG KESEHATAN.
1. Pendidikan Diploma bidang Kesehatan
Pendidikan Diploma Bidang Kesehatan adalah pendidikan
tinggi di bidang kesehatan, yang mempersiapkan peserta didik,
untuk memiliki keahlian tertentu maksimal setara dengan
program sarjana.
Jenis Pendidikan Diploma di Bidang Kesehatan antara lain:
 Keperawatan
 Kebidanan
 Keperawatan Gigi
 Kesehatan Lingkungan
 Gizi
 Fisioterapi
 Okupasi Terapi

 Terapi Wicara
 Ortotetik Prostetik
 Farmasi
 Analis Farmasi dan Makanan
 Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi
 Analis Kesehatan
 Teknik Gigi
 Teknik Elektromedik
 Refraksi Optisi
 Perekam dan Informasi Kesehatan Teknologi Transfusi
Darah
 Akupunktur
 Teknik Kardiovasculer
PERSYARATAN
Untuk menyelenggarakan pendidikan diploma bidang
kesehatan, izinnya dari Menteri Pendidikan Nasional dengan
surat persetujuan untuk menyelenggarakan pendidikan
(rekomendasi) dari Menteri Kesehatan atau pejabat yang
ditunjuk dengan melampirkan:
a. Surat permohonan dari Menteri Pendidikan Nasional.
b. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Propinsi.
TAHAPAN PEMBERIAN REKOMENDASI YAITU:
1. Permohonan rekomendasi penyelenggaraan oleh
pemrakasa kepada Menteri melalui Kepala Dinas
Kesehatan Propinsi.
2. Penilaian Lapangan oleh Tim Penilai Propinsi yang terdiri
dari unsur Dinas Kesehatan dan Organisasi Profesi terkait
(selambat-lambatnya 3 bulan permohonan diterima ).
3. Pemberian pertimbangan (berdasarkan kelengkapan
persyaratan yang ditetapkan).
4. Penetapan nilai (selambat-lambatnya 3 bulan setelah
pertimbangan diterima).
5. Penetapan rekomendasi penyelenggaraan berdasarkan
hasil penilaian.

c. Studi kelayakan mencakup:
 Latar belakang dan tujuan penyelenggaraan pendidikan
diploma.
 Bentuk dan nama pendidikan diploma.
 Bidang ilmu yang diselenggarakan.
 Kurikulum yang diabarkan dalam Garis Besar Program
Pengajaran.
 Lembaga penunjang kegiatan pendidikan, penelitian,
pengabdian masyarakat, administrasi dan perangkat
teknis lainnya seperti laboratorium dan perpustakaan.
 Dosen biasa dan luar biasa:
Dosen biasa pada pendidikan diploma yang baru
didirikan untuk setiap program studi sekurang-
kurangnya 6 (enam) orang dengan latar belakang
pendidikan sesuai dengan jenis pendidikan, kualifikasi
pendidikan setingkat lebih tinggi dari pendidikan
diploma dan mempunyai pengalaman kerja dibidangnya
minimal 1 tahun.
Dosen luar biasa pada pendidikan diploma dapat
diangkat oleh Direktur berdasarkan kebutuhan
kurikulum.
 Tenaga administrasi.
 Tanah/bangunan yang digunakan untuk kampus.
Tanah dan bangunan/gedung yang dimiliki sendiri
dibuktikan dengan Sertifikat.
Tanah dan bangunan/gedung bila yang disewa/kontrak
sekurang-kurangnya dalam waktu 5 (lima) tahun
terhitung sejak pengajuan izin dan dibuktikan dengan
surat perjanjian.
 Fasilitas fisik yang dimiliki antara lain ruang kuliah,
ruang dosen, ruang laboratorium, studio, ruang unit
pelaksana teknis, ruang instalasi dan ruang kantor.
 Lahan praktek yang sesuai dengan jenis pendidikan.
Lahan praktek ini dibuktikan dengan perjanjian
kerjasama dengan institusi lahan praktek (misalnya: RS,
Puskesmas, Rumah Sakit Bersalin, dll).
 Sumber pembiayaan dan proyeksi keuangan.
Sumber pembiayaan yang dapat menjamin kelancaran
penyelenggaraan pendidikan berupa deposit minimal
25% dari jumlah keseluruhan pembiayaan pendidikan
selama 1 (satu) tahun.
Rencana cash flow pembiayaan selama 5 (lima) tahun.

Biaya visitasi Tim Ahli pada waktu melakukan penilaian
lapangan ditanggung oleh perakasa.
 Daya tampung mahasiswa dalam lima tahun mendatang.
d. Rencana Induk Pengembangan merupakan pedoman dasar
pengembangan untuk jangka waktu sekurang-kurangnya 5
(lima) tahun.
e. Status tanah.
f. Akte pendirian badan hukum perguruan tinggi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
2. Apotik
Apotik adalah suatu tempat tertentu, tempat dilakukan
pekerjaan kefarmasian dan penyalur sediaan farmasi, perbekalan
kesehatan lainnya kepada masyarakat.
Persyaratan Apoteker Pengelola Apotik:
a. Ijazahnya telah terdaftar pada Departemen Kesehatan.
b. Telah mengucapkan sumpah/janji sebagai Apoteker.
c. Memiliki Surat Izin kerja dari Menteri Kesehatan.
d. Memenuhi syarat-syarat kesehatan fisik dan mental untuk
melaksanakan tugasnya sebagai Apoteker.
e. Tidak bekerja di suatu perusahaan farmasi dan tidak menjadi
Apoteker Pengelola Apotik di apotik lain.
Untuk mendapatkan izin apotik, Apoteker atau Apoteker yang
bekerjasama dengan pemilik sarana yang telah memenuhi
persyaratan harus siap dengan tempat, perlengkapan termasuk
sediaan farmasi dan perbekalan lainnya yang merupakan milik
sendiri atau milik pihak lain.
Sarana Apotik dapat didirikan pada lokasi yang sama dengan
kegiatan pelayanan komoditi lainnya di luar sediaan farmasi.
Pengawasan terhadap pelaksanaan institusi yang telah memperoleh
rekomendasi penyelenggaraan pendidikan diploma, dilakukan
secara periodik oleh Kepala Badan PPSDM Kesehatan dan atau
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi.

Apotik dapat melakukan kegiatan pelayanan komoditi lainnya
di luar sediaan farmasi.
Tata cara pemberian izin Apotik:
1. Permohonan Izin Apotik diajukan kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dengan menggunakan contoh
Formulir Model APT-1. (terlampir)
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota selambat-
lambatnya 6 (enam) hari kerja setelah menerima
permohonan, melakukan pemeriksaan terhadap kesiapan
Apotik untuk melakukan kegiatan. Dalam pemeriksaan
dapat meminta bantuan Kepala Balai POM, dengan
menggunakan Formulir APT-2. (terlampir)
3. Tim Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Kepala Balai
POM selambat-lambatnya (enam) hari kerja setelah
permintaan bantuan teknis, melaporkan hasil pemeriksaan
setempat dengan menggunakan contoh Formulir APT-3.
(terlampir)
4. Apabila tidak dilakukan pemeriksaan, Apoteker Pemohon
dapat membuat surat pernyataan siap melakukan kegiatan
kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat
dengan tembusan kepada Kepala Dinas Kesehatan Propinsi,
dengan menggunakan contoh Formulir Model APT-4.
(terlampir)
5. Dalam jangka waktu 12 (dua belas) hari kerja setelam
menerima laporan hasil pemeriksaan, atau surat pernyataan
siap melakukan kegiatan dari Apoteker, Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota setempat mengeluarkan Surat
Izin Apotik dengan menggunakan contoh Formulir Model
APT- 5. (terlampir)
6. Apabila dari hasil pemeriksaan masih belum memenuhi
syarat, dalam waktu 12 hari kerja Kepala Dinas Kesehatan
 Izin Apotik diberikan oleh Menteri Kesehatan.
 Menteri Kesehatan melimpahkan izin apotik kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota wajib melapor
pelaksanaan izin, pembakuan izin, dan pencabutan izin apotik
sekali setahun kepada Menteri dan tembusan disampaikan
kepada Kepala Dinas Kesehatan Propinsi.

Kabupaten /Kota setempat, mengeluarkan Surat Penundaan
dengan menggunakan contoh Formulir Model APT- 6.
(terlampir)
7. Surat Penundaan untuk melengkapi persyaratan yang belum
dipenuhi, diberi kesempatan selambat-lambatnya dalam
jangka waktu 1 (satu) bulan sejak tanggal Surat Penundaan.
8. Permohonan izin Apotik yang tidak memenuhi persyaratan,
atau lokasi Apotik tidak sesuai dengan permohonan, dalam
jangka waktu selambat-lambatnya 12 (dua belas) hari kerja
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota wajib
mengeluarkan Surat Penolakan disertai dengan alasan-
alasannya dengan mempergunakan contoh Formulir Model
APT- 7. (terlampir)
9. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat mencabut
surat izin Apotik apabila:
a. Apoteker sudah tidak lagi memenuhi ketentuan.
b. Apoteker tidak memenuhi kewajiban.
c. Apoteker Pengelola Apotik berhalangan melakukan
tugasnya lebih dari 2 (dua) tahun secara terus-menerus.
d. Terjadi pelanggaran terhadap Undang-undang obat keras
Nomor. St. 1937 No. 541, Undang-undang No.23 tahun
1992 tentang Kesehatan, Undang-undang No. 5 tahun
1997 tentang Psikotropika, Undang-undang N0. 22 tahun
1997 tentang Narkotika, serta ketentuan peraturan
perundangan-undangan lain yang berlaku.
e. Surat Izin kerja Apoteker Pengelola Apotik dicabut dan
atau;
f. Pemilik sarana Apotik terbukti terlibat dalam
pelanggaran Perundang-undangan di bidang obat, dan
atau;
g. Apotik tidak lagi memenuhi persyaratan.
Pokok Bahasan 3.
PERSYARATAN DAN PROSEDUR PERIJINAN PEMBERI JASA
DIBIDANG KESEHATAN
1. Praktik Kedokteran
Setiap dokter dan dokter gigi yang melakukan praktik
kedokteran di Indonesia wajib memiliki surat izin praktik.

 Surat izin praktik dikeluarkan oleh pejabat kesehatan yang
berwenang di Kabupaten/Kota tempat praktik kedokteran
atau kedokteran gigi dilaksanakan.
 Surat izin praktik hanya berlaku untuk 1 (satu) tempat.
Persyaratan untuk mendapatkan surat izin praktik kedokteran
yaitu:
1. Memiliki surat tanda registrasi kedokteran atau surat tanda
registrasii dokter gigi yang dikeluarkan oleh Konsil
Kedokteran Indonesia, yang masih berlaku.
2. Mempunyai tempat praktik.
3. Memiliki rekomendasi dari organisasi profesi.
Surat izin praktik masih tetap berlaku sepanjang:
1. Surat tanda registrasi dokter atau surat tanda registrasi
dokter gigi masih berlaku.
2. Tempat praktik masih sesuai dengan yang tercantum dalam
surat izin praktik.
Setelah mempunyai surat izin praktik dan
menyelenggarakan praktik kedokteran, wajib memasang
papan nama praktik kedokteran.
Dokter dan dokter gigi yang berpraktik di sarana pelayanan
kesehatan, pimpinan sarana pelayanan kesehatan wajib
membuat daftar dokter atau dokter gigi yang melakukan
praktik kedokteran.
Persyaratan untuk memperoleh surat tanda registrasi:
Memiliki ijasah dokter, dokter spesialis, dokter gigi, atau
dokter gigi spesialis.
Mempunyai surat pernyataan telah mengucapkan
sumpah/janji dokter atau dokter gigi.
Memiliki surat keterangan sehat fisik dan mental.
Memiliki sertifikat kompetensi.
Membuat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan
ketentuan etika profesi.

2. Praktik Bidan
Bidan yang menjalankan praktik harus memiliki Surat Izin
Praktik Bidan (SIPB). Bidan dapat menjalankan praktik pada
sarana kesehatan dan/atau perorangan.
Untuk mendapat SIPB, Bidan mengajukan permohonan kepada
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dengan
melampirkan :
1. Fotocopy Surat Izin Bidan (SIB) yang masih berlaku.
2. Fotocopy ijasah bidan.
3. Surat persetujuan atasan, bila dalam pelaksanaan masa bakti
atau sebagai pegawai negeri atau pegawai pada sarana
kesehatan.
4. Surat keterangan sehat dari dokter.
5. Rekomendasi dari organisasi profesi.
6. Pas foto 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar.
Penyelenggaraan Praktik Bidan
1. Bidan dalam menjalankan praktiknya harus:
Memiliki tempat dan ruangan praktik yang memenuhi
persyaratan kesehatan.
Menyediakan tempat tidur untuk persalinan 1 (satu),
maksimal 5 (lima) tempat tidur.
Memiliki peralatan minimal sesuai dengan ketentuan dan
melaksanakan prosedur tetap (protap) yang berlaku.
SIB adalah bukti tertulis pemberian kewenangan untuk
menjalankan pelayanan asuhan kebidanan di seluruh
wilayah RI, yang dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan
Propinsi dimana institusi pendidikan berada.
Rekomendasi diberikan setelah dilakukan penilaian
kemampuan keilmuan dan keterampilan, kepatuhan kode
etik profesi serta kesanggupan melakukan praktik bidan.

Menyediakan obat-obatan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
2. Bidan yang menjalankan praktik harus mencantumkan Surat
Izin Praktik Bidan atau fotocopy Izin Praktiknya di ruang
praktik, atau tempat yang mudah dilihat.
3. Bidan yang dalam praktiknya menyediakan lebih dari 5
(lima) tempat tidur, harus mempekerjakan tenaga bidan yang
lain yang memiliki SIPB untuk membantu tugas
pelayanannya.
4. Dalam melaksanakan pelayanan kebidanan, bidan harus
melaksanakan pencatatan hasil pelayanan, baik berupa
rekam medis kebidanan untuk setiap pasien maupun
rekapitulasi hasil pelayanan dasar untuk pembuatan laporan.
5. Pelaporan yang dilakukan dengan mengikuti ketentuan
program Pemerintah, khususnya dalam pelayanan KIA dan
KB, Pelaporan ditujukan kepada Puskesmas setempat.
Registrasi Dan Praktik Bidan
Registrasi adalah proses pendaftaran, pendokumentasian dan
pengakuan terhadap bidan, setelah dinyatakan memenuhi
minimal kompetensi inti atau standar penampilan minimal yang
ditetapkan, sehingga secara fisik dan mental mampu
melaksanakan praktik profesinya.
 Pimpinan penyelenggara pendidikan Bidan wajib
menyampaikan laporan secara tertulis kepada Kepala Dinas
Kesehatan Propinsi mengenai peserta didik yang baru lulus,
selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah dinyatakan lulus.

Bentuk dan isi laporan sebagai berikut:
Nomor :
Lampiran :
Perihal : laporan Lulusan Pendidikan Bidan
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi ……………………….
di
..................................................
Bersama ini kami laporkan lulusan pendidikan bidan Tahun Ajaran .........
semester ....... sebagai berikut:
No Nama
lulusan
L/P Tempat,
tgl lahir
Lulus Alamat Keterangan
............................. 200....
Pimpinan .....................
(..............................)
Tembusan :
1. Kepala Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya
Kesehatan Depkes RI
2. Kepala Biro Kepegawaian Sekretaris Jenderal Depkes R.I.
3. Pengurus Pusat Ikatan Bidan Indonesia (IBI)

 Bidan yang baru lulus mengajukan permohonan dan
mengirimkan kelengkapan registrasi kepada Kepala Dinas
Kesehatan Propinsi dimana institusi pendidikan berada,
guna memperoleh SIB selambat-lambatnya 1 (satu) bulan
setelah menerima ijasah bidan.
contoh bentuk surat:
Perihal : Permohonan Surat Izin Bidan
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi ……………………….
di
..................................................
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
Tempat Tanggal Lahir : ........................................................
Tahun Lulusan : ..........................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin
Bidan (SIB).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotocopy ijasah Bidan;
b. Fotocopy Transkrip Nilai Akademik;
c. Surat Keterangan sehat dari dokter;
d. Pas foto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih
................................. 200....
Yang memohon
(..............................)

VI. REFERENSI
Depkes RI, Undang-Undang RI No. 29 Tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran, Jakarta.
Depkes RI, Kepmenkes No. 245 Tahun 1990 tentang Ketentuan dan Tata
Cara Pelaksanaan Pemberian Izin Usaha Industri Farmasi,
Jakarta.
Depkes RI, Peraturan Menteri Kesehatan No. 246 Tahun 246 Tahun 1990
tentang Izin Usaha Industri Obat Tradisional dan Pendaftaran
Obat Tradisional, Jakarta.
Depkes RI, Kepmenkes No. 992 Tahun 1993 tentang Ketentuan dan Tata
Cara Pemberian Izin Apotik, Jakarta.
Depkes RI, Kepmenkes No. 1239 Tahun 2001 tentang Registrasi dan
Praktik Perawat, Jakarta.
Depkes RI, Kepmenkes No. 900 Tahun 2002 tentang Registrasi dan
Praktik Bidan, Jakarta.

L A M P I R A N
FORM APT-1
LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002
TENTANG : KETENTUAN DAN TATA CARA PEMBERIAN IZIN
APOTIK
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Apotik Kepada Yth. :
Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
.....................................
.......................
di –
--------------------
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Apotik
dengan data-data sebagai berikut:
1. Pemohon :
Nama Pemohon :
Nomor Surat Izin Kerja/Surat Penugasan :
Nomor Kartu Tanda Penduduk :
Alamat dan Nomor Telepon :
NPWP :
2. Apotik :
Nama Apoptik :
A l a m a t :
Nomor Telepon :
Kecamatan :
Propinsi :
3. Dengan menggunakan sarana : Milik sendiri/milik pihak
lain
Nama Pemilik Sarana :
Alamat :
NPWP :
Bersama Permohonan ini kami lampirkan:
1. Salinan / Foto copy Surat Izin Kerja Apoteker
2. Salinan / Foto copy Kartu Tanda Penduduk
3. Salinan / Foto copy denah bangunan
4. Surat yang mengatakan status bangunan dalam bentuk akte hak
milik/sewa/kontrak

5. Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama alamat, tanggal
lulus dan nomor surat izin kerja.
6. Asli dan salinan/foto copy daftar terperinci alat perlengkapan apotik
7. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotik bahwa tidak bekerja
tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi apoteker pengelola
di apotik lain.
8. Asli dan salinan/foto copy surat izin atasan bagi pemohon Pegawai
Negeri, Anggota ABRI, dan Pegawai Instansi Pemerintah lainnya.
9. Akte perjanjian Kerja sama Apoteker Pengelola Apotik dengan Pemilik
Sarana Apotik.
10. Surat Pernyataan Pemilik Sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan
perundang-undangan dibidang obat.
Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak kami
sampaikan terima kasih.
...................................,
....................................200....
.....................................

FORM APT-2
R A L A T
LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN
APOTIK
DINAS KESEHATAN KABUPATEN / KOTA ............................
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Apotik Kepada Yth. :
Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota/Ba
lai POM
.....................................
.......................
di –
--------------------
Sehubungan dengan surat permohonan dari Apoteker ................................Nomor
............... Tanggal ........................... Perihal permohonan izin Apotik, maka dengan ini
kami tugaskan Saudara segera melaksanakan pemeriksaan terhadap permohonan
Apotik ..................................... di alamat ......................................... hasil pelaksanaan
pemeriksaan terseut supaya disampaikan kepada kami dalam bentuk Berita Acara
(Form APT-3) selambat-lambatnya dalam waktu 6 (enam) hari kerja sejak surat ini
diterima.
Demikianlah untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten / Kota
........................................
NIP. ............................
Tembusan Kepada Yth. :
1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta,
2. Arsip

FORM APT-3
TENTANG : KETENTUAN DAN TATA CARA PEMERIKSAAN APOTIK
BERITA ACARA PEMERIKSAAN APOTIK
Pada hari ini …………….. tanggal ……………….. bulan …………….. tahun
…………. Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :
Pangkat :
Jabatan :
NIP :
2. Nama :
Pangkat :
Jabatan :
NIP :
Berdasarkan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
............................ Nomor ...................... tanggal ....................... tahun ........................ telah
melakukan pemeriksaan setempat terhadap :
Nama Apotik :
Alamat :
Kecamatan :
Kabupaten/Kotamadya :
Propinsi :
HASIL PEMERIKSAAN
NO PERINCIAN PERSYARATAN KENYATAAN PENILAIAN
TMS MS
I. BANGUNAN
1. Sarana Apotik Sarana Apotik dapat
didirikan pada lokasi
yang sama dengan
kegiatan pelayanan
dan komoditi lainnya
diluar sediaan
farmasi
2. Bangunan Apotik
sekurang-
kurangnya me-
miliki ruangan
khusus untuk:

a. Ruang
peracikan dan
penyerahan
resep
b. Ruangan
Administrasi
dan kamar kerja
apoteker
c. WC
- ada sesuai
kebutuhan
- ada sesuai
kebutuhan
- ada sesuai
kebutuhan
3. Kelengkapan
Bangunan calon
Apotik:
a. Sumber air
b. Penerangan
c. Alat pemadam
kebakaran
d. Ventilasi
e. Sanitasi
Harus memenuhi
persyaratan
kesehatan
Harus cukup terang
sehingga dapat
menjamin
pelaksanaan tugas
dan fungsi apotik
Harus berfungsi
dengan baik
sekurang-kurangnya
dua buah.
Yang baik serta
memenuhi
persyaratan Hygiene
lainnya.
Harus baik serta
memenuhi
persyaratan Hygiene
lainnya.
Sumur/PAM/
Sumur Pompa
dll.
PLN/generator
/petromak dll
................buah
dengan ukuran
.......... lb, ...........
lb
jendela ...... bh
ventilasi
........bh
Saluran
pembuangan
limbah :
ada/tidak
Bak-bak
tempat
pembuangan
sampah :
ada/tidak
4. Papan Nama Berukuran minimal :
Panjang : 60 cm
Lebar : 40 cm
Dengan tulisan :
- Hitam diatas
dasar putih
Berukuran :
Panjang : .....cm
Lebar : .........cm
Dengan tulisan
.......... ............

- Tinggi huruf
minimal : 5 cm
- Tebal : 5 cm
II PERLENGKAPAN :
1. Alat Pembuatan
pengo-lahan
dan peracikan
a. Timbangan
miligram
dengan anak
timbangan
yang sudah
ditera.
b. Timbangan
gram dengan
anak
timbangan
yang sudah
ditera
c. Perlengkapan
lain
disesuaikan
dengan
kebutuhan.
2. Perlengkapan
dan alat
perbekalan
Farmasi:
a. Lemari dan
Rak untuk
penyimpanan
obat.
b. Lemari
pendingin
c. Lemari untuk
penyimpanan
narkotik dan
psikotropika.
3. Wadah
Pengemas dan
Pembungkus.
a. Etiket.
- minimal 1 set
- minimal 1 set
- ada dengan
jumlah sesuai
kebutuhan
- minimal 1 buah
- ada dengan
jumlah sesuai
kebutuhan
- ada dengan
jumlah sesuai
kebutuhan
- ada/tidak
- ada/tidak
- ada/tidak
- ada/tidak
..................
buah
- ada/tidak
..................
buah
- ada/tidak
..................
buah
- ada / tidak
..................
buah

b. Wadah
pengemas
dan
pembung-
kus untuk
penyera-
han obat.
4. Alat
Administrasi :
a. Blanko
pesanan
obat
b. Blanko
kartu stok
obat
c. Blanko
salinan
resep
d. Blanko
faktur dan
blanko
nota
penjualan.
e. Buku
pencatatan
Narkotika
f. Buku
pesanan
obat
Narkotika
g. Form
laporan
obat
narkotika
5.1. Buku standar
yang
diwajibkan.
2. Kumpulan
peraturan
perundang-
undangan yang
berhubungan
dengan apotik.
- ada dengan
jumlah sesuai
kebutuhan
- ada dengan
jumlah sesuai
kebutuhan
- ada dengan
jumlah sesuai
kebutuhan
- ada dengan
jumlah sesuai
kebutuhan
- ada dengan
jumlah sesuai
kebutuhan
- ada dengan
jumlah sesuai
kebutuhan
- ada dengan
jumlah sesuai
kebutuhan
- ada dengan
jumlah sesuai
kebutuhan
Farmakope Indonesia
Edisi terbaru 1 buah
- ada dengan
jumlah sesuai
kebutuhan
- ada/tidak
..................
buah
- ada/tidak
.......... buah
- ada/tidak
........... buah
- ada / tidak
........... buah
- ada/tidak
........... buah
- ada/tidak
........... buah
- ada/tidak
........... buah
- ada/tidak
- ada/tidak
III. TENAGA
KESEHATAN
1. Apoteker
Pengelola
- Ada ............... orang

Apotik
2. Apoteker
Pendamping
3. Asisten
Apoteker.
............... orang
................ orang
Demikian Berita Acara kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab
Berita Acara dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dan dikirim kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
2. Permohonan satu rangkap
3. Satu rangkap arsip
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang membuat berita acara ini,
1. ...............................................
NIP.
2. .....................................................
...................................................
NIP.

FORM APT - 4
APOTIK
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Pernyataan siap melakukan Kepada Yth. :
Kegiatan. Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/
Kota
.....................................
.......................
di –
--------------------
Menunjuk Surat Permohonan kami nomor : ......................................... tanggal
..................
Dan menunjuk ketentuan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor :
1332/MENKES/SK/X/ 2002 Pasal 7 ayat (4) dan (5), dengan ini kami laporkan
bahwa Apotik ............................. yang beralamat di jalan ............................................
Kecamatan ......................................... Kabupaten ............................................. telah siap
untuk melaksanakan kegiatan.
Demikian untuk diketahui dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Apoteker Pengelola Apotik
...........................................
SIK. ..................................
1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi ....................................

FORM APT - 5
APOTIK
SURAT IZIN APOTIK
Nomor : ..................................
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
MEMBACA : Surat Permohonan ........................................................ tanggal
.................................. tentang permohonan untuk
memperoleh izin Apotik.
MENIMBANG : bahwa permohonan untuk memenuhi persyaratan yang
telah ditetapkan dan permohonan dapat disetujui, oleh
karena itu menganggap perlu menetapkan dengan suatu
Surat Keputusan.
MENGINGAT : 1. Undang-undang Obat Keras (St. 1937 No. 541) ;
2. Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang
Kesehatan (Lembaga Negara tahun 1992 No. 100,
Tambahan Lembaran Negara No. 3495);
3. Undang-undang No. 5 tahun 1997 tentang
Psikotropika (Lembaran Negara tahun 1997 No. 10,
4. Undang-undang No. 22 tahun 1997 tentang Narkotika
(Lembaran Negara tahun 1997 No. 67, Tambahan
Lembaran Negara No. 3698);
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara tahun 1999
No. 60, Tambahan Lembaran Negara No. 378);
Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun
1999 No. 72, Tambahan Lembaran Negara No. 3848);
7. Peraturan Pemerintah No. 25 tahun 1980 tentang
Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor, 26
tahun 1965 tentang Apotik; (Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 1980 Nomor 40, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3169);
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 3637);
Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 1998

Nomor 138, Tambahan Lembaran Negara Nomor
3781);
Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonomi
Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3952);
11. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
1332/Menkes/SK/X/2002 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri KesehatanNo.
922/Menkes/Per/X/1993 tentang Ketentuan dan Tata
Cara Pemberian Izin Apotik, Jo. Peraturan Menteri
Kesehatan RI. No. 922/Menkes/Per/X/1993 tentang
Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotik.
M E M U T U S K A N
MENETAPKAN :
Pertama : Memberi izin Apotik kepada:
N a m a : .............................................
Alamat : .............................................
Surat Izin Kerja Nomor : .............................................
Nama Apotik : .............................................
Alamat Apotik : ............................................
Kecamatan : .............................................
Kabupaten/Kotamadya : .............................................
Propinsi : .............................................
Dengan menggunakan sarana : Milik sendiri/milik
pihak lain
Nama Pemilik Sarana : .............................................
Atas Perjanjian Kerja sama –
Nomor : .............................................
Tanggal : .............................................
Yang dibuat dihadapan Notaris : ............................................
Di : ............................................
Dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Izin Apotik ini berlaku untuk apoteker atau Apoteker
bekerja sama dengan Pemilik Sarana Aporik, di lokasi
dan sarana sebagaimana tersebut diatas.
2. Penyelenggaraan Apotik, harus selalu mematuhi
ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Kedua : Surat Keputusan ini dicabut kembali apabila terjadi hal-
hal dimaksud dalam pasal 7 ayat (3) Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor: 1332/MENKES/SK/X/2002 tentang
Ketentuan dan tata cara Pemberian Izin Apotik.
Ditetapkan di : .................................
Pada tanggal : .................................
Kabupaten / Kota
.................................................................
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi .............................

FORM APT - 6
APOTIK
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Penundaan Pemberian Izin Apotik
Kepada Yth. :
Apoteker
.....................................
.....................................
di –
--------------------
Sehubungan dengan surat Saudara Nomor : ............................................ tanggal
............................
Perihal permohonan izin Apotik, maka dengan ini kami beritahukan bahwa kami
belum dapat menyetujui permohonan izin tersebut karena :
1. ....... .............................................................................................................................
2. ....... .............................................................................................................................
3. .....................................................................................................................................
Selanjutnya kepada Saudara kami minta melengkapi kekurangan tersebut selambat-
lambatnya dalam waktu 1 (satu) bulan sejak tanggal surat ini.
Demikianlah untuk dimaklumi.
Kabupaten /
Kota
.............................................
.............................................

FORM APT - 7
APOTIK
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Penolakan Izin Apotik
Kepada Yth. :
Apoteker
.....................................
.....................................
di –
----------------
Sehubungan dengan surat Saudara Nomor: ............................ tanggal ............................
Perihal permohonan izin Apotik, maka dengan ini kami beritahukan bahwa kami
tidak dapat menyetujui permohonan izin tersebut karena :
1. ....... .............................................................................................................................
2. ....... .............................................................................................................................
3. .....................................................................................................................................
Selanjutnya kepada Saudara kami minta melengkapi kekurangan tersebut selambat-
lambatnya dalam waktu 1 (satu) bulan sejak tanggal surat ini.
Demikianlah untuk dimaklumi.
Kabupaten /
Kota
.............................................
.............................................

FORM APT - 8
APOTIK
BERITA ACARA PEMUSNAHAN PERBEKALAN FARMASI
Pada hari ini .................................... tanggal ............... bulan ............... tahun ....................
Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 1332/Menkes/SK/X/2002,
tentang ketentuan dan tata cara pemberian izin Apotik, Kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama Apoteker Pengelola Apotik :
SIK Nomor :
Nama Apotik :
Alamat Apotik :
Telah melakukan pemusnahan : Perbekalan Farmasi sebagaimana tercantum
dalam Daftar terlampir.
Telah melakukan pemusnahan :
Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan dikirim kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/kota
Karyawan yang membantu, Yang membuat Berita Acara,
........................................... ...............................................
SIK. ..................................

LAMPIRAN DAFTAR PERBEKALAN FARMASI YANG DIMUSNAHKAN
No.
Urut
N a m a Jumlah Alasan Pemusnahan
................................................
Yang membuat Berita Acara
..............................................
SIK. ...................................

FORM APT - 9
APOTIK
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Lampiran Penunjukkan Apoteker
Pendamping/Apoteker Pengganti
Kepada Yth. :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
............................................................
di
----------------------------------------------
Dengan homat,
Menunjuk pada pasal 19 Peraturan Menteri Kesehatan No. :
1332/Menkes/SK/X/2002, tentang ketentuan dan tata cara pemberian izin Apotik,
maka dengan ini kami laporkan bahwa kami telah menunjuk Apoteker
Pendamping/Apoteker Pengganti pada Apotik ................................ sebagai berikut:
Nama :
Alamat :
Nomor SIK :
Jangka waktu penunjukkan
Untuk Apoteker Pengganti :
Yang kami pastikan bahwa yang bersangkutan tidak bekerja pada usaha farmasi
dan tidak bertindak sebagai Apoteker Pengelola, Apoteker Pendamping atau
Apoteker Pengganti pada Apotik lain. Bersama ini kami lampirkan:
1. Salinan/foto copy Surat Izin Kerja Apoteker
2. Salinan/foto copy Kartu Tanda Penduduk
3. Surat Pernyataan kesediaan bekerjsa sebagai Apoteker
Pendamping/pengganti.
Demikianlah laporan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Apoteker Pengelola Apotik.
...........................................
SIK. ..................................
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi ....................................

FORM APT - 10
BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNG JAWAB
PELAYANAN KEFARMASIAN
Pada hari ini ………….. tanggal ……………….. bulan …………….. tahun ………….
Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan No. : 1332/Menkes/SK/X/2002,
dibawah ini :
1. Apoteker Pengelola Apotik yang lama
Nama :
Nomor SIK :
A l a m a t :
Nama Apotik :
Alamat Apotik :
2. Apoteker Pengelola Apotik yang baru/pengganti :
Nama :
Nomor SIK :
A l a m a t :
3. Dengan disaksikan oleh :
Nama :
Jabatan :
Nomor SIK :
Telah melakukan melakukan penyerahan :
1. Resep-resep. Dari tanggal ......................................... s/d tanggal
............................... berjumlah ............ lembar.
2. Obat-obat narkotika sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.
Kunci-kunci lemari penyimpanan terdiri dari ...................... buah.
3. Obat keras tertentu/bahan berbahaya dan obat lainnya sebagaimana daftar
terlampir. Kunci-kunci lemari penyimpanan obat keras tertentu/bahan
berbahaya dan obat lainnya terdiri dari ...................... buah.
4. Lain-lain yang dianggap perlu.

Demikianlah Berita Acara Serah Terima ini kami buat sesungguhnya dengan penuh
tanggung jawab. Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) dan dikirim
kepada :
1. Direktur Jenderal Yanfar dan Alkes Departemen Kesehatan RI
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi ..........................
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ...............
4. Satu sebagai arsip.
...................................................
Yang menerima, Yang menyerahkan,
Apoteker Pengeloala Apotik Apoteker Pengelola Apotik yang lama,
............................................ ......................................................
SIK. .................................. SIK. ......................................
Saksi-Saksi :
1. .....................................
............................................
SIK. ..................................
2. .....................................
............................................
SIK. ..................................

FORM APT - 11
BERITA ACARA PENYERAHAN UNTUK PENGAMANAN RESEP
NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA
KARENA APOTEKER MENINGGAL DUNIA
Pada hari ini ………….. tanggal ……………….. bulan …………….. tahun ………….
Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan No.: 1332/Menkes/SK/X/2002,
dibawah ini :
A. Ahli Waris Apoteker Pengelola Apotik :
Nama :
A l a m a t :
Nama Apotik :
Alamat Apotik :
B. 1. Dengan disaksikan oleh :
Nama :
Jabatan :
Nomor SIK :
2. Dengan disaksikan oleh :
Nama :
abatan :
Nomor SIK :
Telah melakukan melakukan penyerahan untuk pengamanan :
1. Resep-resep. Dari tanggal ......................................... s/d tanggal ...............................
berjumlah ............ lembar.
2. Narkotika sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.
3. Obat keras tertentu/bahan berbahaya dan obat lainnya sebagaimana daftar
terlampir.
4. Kunci-kunci lemari tempat penyimpanan narkotika sebanyak .................buah.
5. Kunci-kunci lemari tempat penyimpanan obat keras tertentu/bahan berbahaya
dan obat lainnya sebanyak ...................... buah.
6. Lain-lain yang dianggap perlu.
Kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ..............................................
Nama :
NIP :
Serah terima dilakukan :
Alasan serah terima : Karena Apoteker Pengelola Apotik
meninggal dunia dan pada Apotik tidak
terdapat Apoteker Pendamping.

Demikianlah Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung
jawab. Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dan dikirim kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi ..........................
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ...............
3. Satu sebagai arsip.
...................................................
Yang menerima, Yang menyerahkan,
Ahli Waris Apoteker Pengelola Apotik
............................................ ......................................................
SIK. .................................. SIK. ......................................
Saksi-Saksi :
1. .....................................
............................................
SIK. ..................................
2. .....................................
............................................
SIK. ..................................

DAFTAR PERINCIAN NARKOTIKA YANG DISERAHTERIMAKAN
NO. NAMA NARKOTIKA JUMLAH KETERANGAN
DAFTAR PERINCIAN OBAT KERAS TERTENTU/BAHAN BERBAHAYA
DAN OBAT LAINNYA YANG DISERAHTERIMAKAN
NO.
URUT
NAMA OBAT KERAS
TERTENTU/BAHAN
BERBAHAYA LAINNYA
JUMLAH KETERANGAN

FORM APT - 12
APOTIK
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN / KOTA ..........................
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Peringatan Ke .................
Tentang Pelaksanaan Ketentuan
Perizinan Apotik.
Kepada Yth. :
.....................................
.....................................
di –
--------------------
Sesuai dengan izin Apotik Nomor: ............................................ tanggal
......................................... atas nama ...................................................... dengan lokasi
.............................................................. setelah kami mengadakan pemeriksaan ternyata
Apotik Saudara tidak memenuhi ketentuan perizinan yang berlaku, antara lain:
1. ....... .............................................................................................................................
2. ....... .............................................................................................................................
3. .....................................................................................................................................
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami minta Saudara untuk memenuhi
ketentuan perizinan yang berlaku.
Demikianlah untuk kiranya menjadi perhatian Saudara..
Kepala Dinas
KesehatanKabupaten/Kota
..................................................
.............................................

FORM APT - 13
APOTIK
Nomor : ..................................
SURAT KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN / KOTA
MEMBACA : Surat Peringatan tertulis Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota
Nomor: .................................. tanggal .........................................
Perihal pengaturan ke 3 pelaksanaan ketentuan perizinan
Apotik atas nama ..................................................
MENIMBANG : bahwa Apotik ............................... telah melaksanakan
pelanggaran-pelanggaran:
1. ..................................................................................
2. ..................................................................................
3. ..................................................................................
MENGINGAT : 1. Undang-undang Obat Keras (St. 1937 No. 541);
Negara Nomor 3637);

3781);
Peraturan Menteri Kesehatan No.
M E M U T U S K A N
MENETAPKAN :
Pertama : Membekukan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota ............................ Nomor .............................
Tanggal ........................ tentang pemberian izin
Apotik.........................
Kedua : Surat Keputusan ini berlaku selama-lamanya 6 (enam)
bulan sejak tanggal ditetapkan.
Ketiga : Pencairan Suarat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dimaksud dalam Diktum Pertama akan
dilakukan dengan penerbitan Surat Keputusan Kepala
Kantor Dinas Kesehatan apabila Apotik telah memenuhi
persyaratan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Keempat : Pencabutan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dimaksud dalam Diktum Pertama akan
dilakukan bila setelah 6 (enam) bulan sejak tanggal
ditetapkannya Surat Keputusan ini Apotik masih belum
memenuhi persyaratan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku
Ditetapkan di : .................................
Pada tanggal : .................................
.................................................................

FORM APT - 14
APOTIK
Nomor : ..................................
..................
MEMBACA : Berita Acara Hasil Pemeriksaan Tim Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Nomor: .................................. tanggal
......................................... Perihal usul pencairan Apotik atas
nama .................................................
MENIMBANG : bahwa Apoteker Pengelola Apotik telah memenuhi
kembali persyaratan Apotik .......................................... yaitu:
1. ..................................................................................
2. ..................................................................................
3. ..................................................................................
4. ..................................................................................
MENGINGAT : 1. Undang-undang Obat Keras (St. 1937 No. 541) ;

Negara Nomor 3637);
3781);
M E M U T U S K A N
MENETAPKAN :
Pertama : Mencabut kembali Surat Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota ................ Nomor
...................... Tanggal .......................... tentang pembekuan
izin Apotik........................
Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : .................................
Pada tanggal : .................................
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
.................................................................

FORM APT - 15
APOTIK
Nomor : ..................................
..................
MEMBACA : Berita Acara Hasil Pemeriksaan Tim Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Nomor: .................................. tanggal
......................................... Perihal usul pembekuan izin
Apotik atas nama .......................................
MENIMBANG : bahwa Apotik telah melakukan pelanggaran-pelanggaran:
1. ..................................................................................
2. ..................................................................................
3. ..................................................................................
MENGINGAT : 1. Undang-undang Obat Keras (St. 1937 No. 541);
Negara Nomor 3637);

3781);
M E M U T U S K A N
MENETAPKAN :
Pertama : Mencabut Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.............................Nomor ...........................
Tanggal ............. tentang pemberian izin Apotik
......................
Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : .................................
Pada tanggal : .................................
.................................................................

FORM APT- 16
APOTIK
BERITA ACARA PEMERIKSAAN APOTIK
Pada hari ini …………….. tanggal ……………….. bulan …………….. tahun
…………. Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :
Pangkat :
Jabatan :
NIP :
2. Nama :
Pangkat :
Jabatan :
NIP :
3. Nama :
Pangkat :
Jabatan :
NIP :
Berdasarkan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
............................ Nomor ...................... tanggal ....................... tahun ........................ telah
melakukan pemeriksaan setempat terhadap:
Nama Apotik :
Alamat :
Kecamatan :
Kabupaten/Kotamadya :
Propinsi :
Dalam rangka :
NO PERINCIAN KEADAAN
PADA SAAT
PEMERIKSAAN
TERAKHIR
KENYATAAN
PADA SAAT
INI
KETERANGAN
I. BANGUNAN
1. Alamat Apotik
2. Luas bangunan
Apotik seluruhnya.
3. Bangunan terdiri

dari:
a. Ruang tunggu
b. Ruang Peracikan
dan penyerahan
obat
c. Ruang
Administrasi dan
kamar kerja
apoteker
d. Ruang tempat
pencucian alat
e. W.C
4. Keadaan bangunan:
a. Dinding
b. Langit-langit
c. Atap
d. Lantai
5. Kelengkapan
bangunan calon
Apotik:
a. Sumber air
b. Penerangan
c. Alat Pemadam
Kebakaran
d. Ventilasi
e. Sanitasi
6. Papan nama
II. PERLENGKAPAN
1. Alat pembuatan,
pengolahan dan
peracikan.
a. Gelas ukur, 10 ml,
100 ml, 250 ml.
b. Labu Erlenmeyer
100 ml, 500 ml, 1
ltr.
c. Gelas Piala 100
ml, 500 ml, 1 ltr.
d. Panci pengukur 1
liter
e. Corong berbagai
ukuran
f. Timbangan
miligram dengan
anak timbangan
yang sudah
ditera.

g. Timabangan
gram dengan
anak timbangan
yang sudah
ditera.
h. Thermometer
berskala 100
i. Mortir garis
tengah 5 sampai
dengan 10 cm
dan 10 sampai 15
beserta alu.
j. Spatel
logam/tanduk
plastik dan
porselen.
k. Cawan penguap
porselen garis
tengah 5 sampai
dengan 15 cm
l. Batang pengaduk
m. Penangas air
n. Kompor atau alat
pemansas yang
sesuai
o. Panci
p. Rak tempat
pengering alat
2. Perlengkapan dan
alat perbekalan
Farmasi
a. Botol
b. Lemari dan rak
untuk
penyimpan-an
obat
c. Lemari pendingin
d. Lemari untuk
penyimpan-an
racun, narkotika
dan bahan obat
berbahaya
lainnya.
3. Wadah Pengemas
dan pembungkus:
a. Etiket
b. Wadah pengemas
dan pembungkus
untuk

penyerahan obat
4. Alat administrasi:
a. Blanko pesanan
obat
b. Blanko kartu stok
obat
c. Blanko salinan
resep
d. Blanko faktur dan
blanko nota
penjualan
e. Buku pembelian
f. Buku penerimaan
g. Buku pengiriman
h. Buku pembukuan
keuangan
i. Buku pencatatan
narkotika
j. Buku pesanan
obat Narkotika
k. Form laporan
obat Narkotika
l. Buku pencatatan
penyerahan racun
m. Alat-alat tulis dan
kertas.
5. 1. Buku Standar
yang
diwajibkan
2. Kumpulan
peraturan per-
undang-undangan
yang berhubungan
dengan Apotik.
6. Tempat
Penyimpanan khusus
Narkotika.
III. PERSONALIA
1. Nama Apoteker Pengelola :
A l a m a t :
Nomor SIK :
2. Apoteker Pendamping :

A l a m a t :
Nomor SIK :
3. Nama Pemilik Sarana Apotik :
A l a m a t :
4. Asisten Apoteker :
a. Nama :
Nomor SIK :
b. Nama :
Nomor SIK :
c. Nama :
Nomor SIK :
d. Nama :
Nomor SIK :
5. Tenaga Lain:
a. Nama :
b. Juru Resik :
c. Keamanan :
d. Lain-lain :
6. Apakah Apoteker Apotik bekerja penuh di Apotik ?
Ya / Tidak
7. Jika tidak, apakah Apoteker tersebut bekerja pada perusahaan lain ?
Ya / Tidak
8. Jika Apoteker bekerja sebagai Apoteker Pengganti/Pendamping apakah sudah
dilaporkan kepada Kantor Dinas Kesehatan Depkes setempat ?
Ya / Tidak
9. Apakah Apoteker pengelola Apotik/Apoteker Pengganti /Apoteker
Pendaping selalu berada di Apotik selama Apotik buka ?
Ya / Tidak

IV. PENGELOLAAN DAN PELAYANAN
1. Apakah ruang dalam bangunan Apotik berada dalam keadaan bersih?
Ya / Tidak
2. Apakah Apotik hanya melakukan kegiatan yang sesuai dengan tugas dan
fungsi Apotik (yang ada hubungannya dengan pelayanan kesehatan)?
Ya / Tidak
3. Apakah Apotik pernah menerima resep dengan obat Generik dan
menggantinya dengan obat paten ?
Ya / Tidak
4. Apakah Apotik pernah melayani resep dengan mengganti obat tanpa
konsultasi dengan dokter penulis resep ?
Ya / Tidak
5. Apakah Apotik hanya melaksanakan pengadaan, penyimpan dan penyaluran
obat-obat yang terdaftar pada Departemen Kesehatan RI ?
Ya / Tidak
6. Apakah obat-obat yang tersedia di Apotik bersumber dari Pabrik, PBF, atau
sumber lain yang sah (cek dari bukti faktur) ?
Ya / Tidak
7. Apakah tersedia obat-obat Generik sesuai dengan DCEN untuk Rumah Sakit
tipe C-D ?
Ya / Tidak
8. Apakah surat pesanan selalu ditanda tangani oleh Apoteker Pengelola Apotik
atau Apoteker Pendamping/Pengganti ?
Ya / Tidak
9. Apakah surat pesanan selalu memakai blanko surat pesanan dari Apotik ?
Ya / Tidak
10. Apakah surat pesanan mempunyai nomor yang berurut ?
Ya / Tidak
11. Apakah faKtor penerimaan obat selalu ditanda tangani oleh Apoteker/Aisten
Apoteker/Ahli Madya Farmasi yang sesuai dengan mencantumkan nama
terang dan nomor S.P ?
Ya / Tidak
12. Apakah Apotik hanya menyerahkan obat/bahan obat keras di luar daftar obat
wajib Apotik dengan resep dokter ?
Ya / Tidak
13. Jika obat/bahan obat keras diserahkan tanpa resep dokter apakah diserahkan
kepada yang berhak sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku ?
Ya / Tidak

14. Apakah dipergunakan kartu stock ditempat penyimpanan obat ?
Ya / Tidak
15. Apakah dalam kartu stok tercantum ?
a. Nama obat
Ya / Tidak
b. Sumber Obat
Ya / Tidak
c. Sumber Pembelian
Ya / Tidak
d. Jumlah pemasukan obat
Ya / Tidak
e. Jumlah pengeluaran obat
Ya / Tidak
f. Sisa obat
Ya / Tidak
g. Nomor batch
Ya / Tidak
h. Tanggal kedaluarsa
Ya / Tidak
16. Apakah jumlah obat dalam kartu stok sesuai dengan jumlah yang ada ?
Ya / Tidak
17. Apakah ditemukan obat-obat lama, rusak atau kedaluarsa ?
Ya / Tidak
18. Jika ya, apakah penyimpanannya terpisah dari obat lain ?
Ya / Tidak
19. Apakah ada tempat penyimpanan khusus untuk obat yang peka (ruangan ber -
AC/lemari pendingin) ?
Ya / Tidak
20. Apakah semua obat yang dipesan di Apotik dimasukkan dalam buku
penerimaan ?
Ya / Tidak
21. Apakah semua obat yang dipesan di Apotik dimasukkan dalam buku
pembelian ?
Ya / Tidak
22. Apakah setiap penjualan dilengkapi dengan faktur / nota penjualan?
Ya / Tidak
23. Apakah setiap penjualan dicatat dalam buku penjualan?
Ya / Tidak
24. Apakah Apotik melayani /menerima resep/salinan resep yang jelas dan
lengkap sesuai dengan ketentuan yang berlaku?
Ya / Tidak

25. Apakah salinan resep difaraf/ditanda tangani oleh Apoteker Pengelola
Apotik/Apoteker Pendamping/Pengganti?
Ya / Tidak
26. Apakah resep disimpan menurut urutan tanggal dan nomor urut resep?
Ya / Tidak
27. Apakah resep yang mengandung narkotika disimpan terpisah dari resep
lainnya?
Ya / Tidak
28. Apakah setiap pengeluaran narkotika dicatat dalam buku pencatatan
narkotika?
Ya / Tidak
29. Apakah pernah melakukan pemusnahan resep?
Ya / Tidak
30. Jika Ya, apakah pemusnahan resep tersebut dilakukan dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku?
Ya / Tidak
31. Apakah narkotika dan psikotropika disimpan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku?
Ya / Tidak
V. LAIN-LAIN
1. Jumlah rata-rata lembar resep sehari : ......................... lembar
2. Harga rata-rata perlembar resep : Rp........................
......................, ......................
Apoteker Pengelola Apotik Petugas Pemeriksa :
( ........................................) 1. .............................. ...........
2. ........................... ..............
3. ........................... ..............
Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat rangkap 4 (empat)
Disampaikan kepada :
1. Menteri Kesehatan RI
2. Dinas Kesehatan Propinsi ..............................
3. Apoteker Pengelola Apotik ...........................
4. Kepala Badan POM
5. Kepala Balai Pom Setempat.

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI No.
900/MENKES/SK/VII/2002
Standar Daftar Peralatan Praktik Bidan
NO JENIS ALAT Jmlh Keterangan
ada/tdk ada
A Peralatan Tidak Steril
1. Tensimeter 1
2. Stetoskop bioculer 1
3. Stetoskop monoculer 1
4. Timbangan dewasa 1
5. Timbangan bayi 1
6. Pengukur panjang bayi 1
7. Termometer 1
8. Oksigen dengan regulator 1
9. Ambu bag dengan masker resusitasi (ibu + bayi) 1
10. Penghisap lendir 1
11. Lampu/sorot 1
12. Penghitung nadi 1
13. Sterisator 1
14. Bank instrumen dengan tutup 1
15. Reflek hamer 1
16. Alat pemeriksaan HB (sahi) 1
17. Set pemeriksaan urine (protein + reduksi) 1
18. Pita pengukur 1
19. Plastik penutup instrumen steril 1
20. Sarung tangan karet untuk mencuci alat 1
21. Apron/celemek 1
22. Masker 1
23. Pengaman mata 1
24. Sarung kaki plastik 1
25. Infus set 1
26. Standar infus 1
27. Semprit disposible 1
28. Tempat kotoran/sampah 1
29. Tempat kain kotor 1
30. Tempat plasenta 1
31. Pot 1
32. Piala Ginjal/bengkok 1
33. Sikat, sabun ditempatnya 1
34. Kertas lakmus 1
35. Vacum ekstrator set 1
36. Semprit glyserin 1
37. Gunting ferban 1
38. Kan pengukur darah 1
39. Spatel lidah 1
40. IUD Kit 1
42. Implant Kit 1
43. Gergaji Obat 1

B. PERALATAN STERIL
1. Klem Pean 2
2. ½ Klem Kocher 1
3. Korentang 1
4. Gunting tali pusat 1
5. Gunting benang 1
6. Gunting episiotomi 1
7. Kateter karet/metal 1/1
8. Pincet anatomi 1
9. Pincet chirurgi 1
10. Spekulum Vagina 1
11. Mangkok metal kecil 1
12. Pengikat tali pusat 1
13. Penghisap lendir 1
14. Tampon tang dan tampon vagina 1/1
15. Pemegang jarum 1
16. Jarum kulit dan otot 1/1
17. Sarung tangan 6 psng
18. Benang sutera + catgut 1
19. Doek steril 1
C. BAHAN HABIS PAKAI
1. Kapas
2. Kain Kasa
3. Plester
4. Handuk
5. Pembalut wanita
D FORMULIR YANG DISEDIAKAN
1 Formulir Informed Conser
2 Formulir ANC
3 Formulir Partograp
4 Formulir persalinan/nifas dan KB
5 Buku rigister: ibu, bayi, anak, KB
6 Formulir laporan
7 Formulir Rujukan
8 Formulir surat rujukan
9 Formulir permintaan darah
10 Formulir kematian
E OBAT-OBATAN
1. Roborantia
2. Vaksin
3. Syock Anafilaktik
- Adrenalin 1 : 100 5 Ampul
- Antihistamin 2 Ampul
- Hidrokortison 5 Ampul
- Aminophilin 240 mg/10 ml 2 Ampul

- Dopamin 5 Ampul
4. Sedativa
5. Antibiotika
6. Uterotonika
7. Antiperitika
8. Koagulantia
9. Anti Kejang
10. Glyserin
11. Cairan infus
12. Obat luka
13. Cairan disenfektan (termasuk Chlorine)
14. Obat penanganan asphiksia pada bayi baru lahir

Mi 5 Materi perijinan

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Mi 5 Materi perijinan

Similar to Mi 5 Materi perijinan (20)

More from WiandhariEsaBBPKCilo

More from WiandhariEsaBBPKCilo (12)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Mi 5 Materi perijinan