QT intervāls atspoguļo kopējo kambaru darbības potenciāla depolarizācijas un repolarizācijas fāzi. Darbības potenciāls rāda jonu plūsmu cauri šūnu plazmatiskajai membrānai, caur speciāliem no proteīniem veidotiem kanāliem. QT intervāla pagarināšanās norāda uz miokarda repolarizācijas laika palēnināšanos un difūzu desinhronizāciju, kas nosaka, ka relatīvais sirds cikla refrektārais periods ir garāks.

1. Medikamentu
izraisīta QT intervāla
pagarināšanās
LAURA SVIKLĀNE
LU MF
6. KURSS 8. GRUPA

2. QT intervālu nosaka
no QRS kompleksa
sākuma līdz T viļņa
beigām
 QT intervālam ir liela
variabilitāte
 Tas mainās atkarībā no:
Sirdsdarbības frekvences
Pacienta dzimuma
Pacienta vecuma
Autonomās nervu
sistēmas tonusa
Diennakts laika
 QT lielums atkarīgs no sirds
frekvences
 Koriģēto QT (QTk) intervālu
aprēķina pēc atrastā QT
(QTa) intervāla, lietojot
Bazeta formulu
 QTk=QTa/√RR
 QT intervāla normas
 Vīrieši <0,39 s
 Sievietes <0,44 s

3. QT intervāla fizioloģija
o QT intervāls atspoguļo kopējo kambaru darbības
potenciāla depolarizācijas un repolarizācijas fāzi.
o Darbības potenciāls rāda jonu plūsmu cauri šūnu
plazmatiskajai membrānai, caur speciāliem no proteīniem
veidotiem kanāliem.
o QT intervāla pagarināšanās norāda uz miokarda
repolarizācijas laika palēnināšanos un difūzu
desinhronizāciju, kas nosaka, ka relatīvais sirds cikla
refrektārais periods ir garāks.

4. Miokarda
darbības
potenciāls
0. fāze – ātrā depolarizācija
(augsts intracelulārais Na jonu
līmenis)
1. fāze – agrīnā repolarizācija
(Na ieplūšana apstājas, izplūst
K joni)
2. fāze – plato fāze jeb lēnā
repolarizācija (šūnā ieplūst Ca
caur L-tipa kalcija kanāliem,
izplūst K caur IKS)
3. fāze – repolarizācija (no
šūnas izplūst K caur IKS, IKR, IK1)
4. fāze – miera fāze
(membrānas miera potenciāls)

5. Patoģenēze
 Mutācijas gēnos, kas kodē
kanālu IKR, IKS, INA proteīnus,
izraisa iedzimtu QT intervāla
pagarināšanos.
 Iegūta QT intervāla
pagarināšanās ir gandrīz
vienmēr saistīta ar IKR kanālu
bloķēšanu (kas pazīstami kā
hERG kanāli).
Šo proteīnu kanāla traucējumi, rada nelīdzsvarotību starp
intra/ekstracelulāriem joniem, kā rezultātā pagarinās
darbības potenciāla ilgums un tam seko QT intervāla
pagarināšanās.

6. Kanāla hERG (human Ether-A-Go-Go-Related gene)
struktūra
 Medikamentu molekulas
piesaistes vieta atrodas poras
iekšpusē un nav pieejama
medikamentu piesaistei, kad
kanāls ir aizvērtā vai inaktivētā
stāvoklī.
 Medikamenta molekula var
piekļūt piesaistes vietai, tikai tad,
kad kanāls ir atvērts, secīgi
bloķējot kanālu.

7. Abnormalitātes plato fāzē,
(samazināta repolarizācija
vai palielināta depolarizācija)
pagarina kambaru darbības
potenciālu tātad arī QT
intervālu, kā arī palielina
tendenci uz agro
depolarizāciju, tas ievērojami
palielina aritmijas risku.
Medikaments bloķē
hERG kanālu, mainot tā
konfigurāciju.

9. Pagarināts QT intervāls (īpaši >0,50s) ir saistīts
ar kambaru tahikardijas Torsades de Pointes
(TdP) risku, kas ir dzīvību apdraudošu ritms un
var novest pie pēkšņas nāves.

10. Torsades de Pointes klīnika
 Īsas, asimptomātiskas, pašlimitējošas aritmijas epizodes
 Ritma frekvence starp 100 – 250 reizēm/min
 Recidivējoši ģīboņi
 Parasti lēkme pāriet spontāni, bet var arī pāriet kambaru
tahikardijā
 Pēkšņa kardiāla nāve

11. Torsades de Pointes EKG
raksturīgais
 Koriģētais QT > 0,48 s (vīriešiem>0,45 s)
 Neregulāri, polimorfi kompleksi ar frekvenci > 200 reizes/min
 Sirds ass rotē ar secību ik 5–20 kontrakcijām mainoties no
viena virziena uz pretējo un atpakaļ
 QRS kompleksiem ir mainīga amplitūda, tā it kā kompleksi
grieztos ap izolīniju
Garas-īsas-garas sekvences RR,
pirms TdP rašanās

12. Medikamenti, kas var
pagarināt QT intervālu
ANTIARITMISKIE PREPARĀTI
1 a klases antiaritmiskie – hinidīns,
dizopiramīds, prokaīnamīds
3 klases antiaritmiskie – sotalolos,
dofetilīds, ibutolīds
ANTIBAKTERIĀLIE PREPARĀTI
Hinoloni (Levofloksacīns,
Sparfloksacīns)
Makrolīdi (Eritromicīns,
Klaritromicīns)
PRETSĒNĪŠU PREPARĀTI
Ketokonozols, flukonazols
NEIROLEPTIĶI
Fenotiazīni (Hlorpromazīns,
Tioridazīns)
Haloperidols, Droperidols,
Ziprasinods, Olanzapīns
ĶĪMIJPREPARĀTI
Pentamidīns
SEROTONĪNA SELEKTĪVIE REUPTAKE
INHIBITORI
Citaloprams
ANTIHISTAMĪNA PREPARĀTI
Terfenidīns, Astemizols,
Difenilhidramīns
TRICIKLISKIE ANTIDEPRESANTI
Amitriptilīns, Imipramīns,
Doksepīns
CITI
Cisaprīds, Papaverīns,
Vazopresīns, Hlorālhidrāts,
Metadons

13. Antiaritmiskie līdzekļi
 1 a klase - inhibē gan Na, gan K kanālus; TdP risks pie
terapētiskām un subterapētiskām devām
 Hinidīni pagarina QT intervālu par 10-15% nedēļas laikā no terapijas
uzsākšanas -> 1,5% TdP risks.
Risku palielina kāds no riska faktoriem uz TdP.
 Prokainamīds – mazāks risks, jo inhibē tikai Na kanālus; TdP inducē
pacientiem ar nieru darbības traucējumiem;
Kā arī TdP inducē prokainamīda aktīvais metabolīts N-acetil
prokainamīdu (NAPA), kam ir spēcīga bloķējoša iedarbība uz K
kanāliem.
Dizopiramīds ir kontrindicēts pacientiem ar sirds mazspēju, aknu vai
nieru darbības traucējumiem.

14. Antiaritmiskie līdzekļi
3 klase – spēcīgi IKR blokatori, TdP risks devas atkarīgs
Visaugstākais risks – Dofetilīds (2,1%, pacienti ar nieru
mazspēju↑),
Ibutilīds (1-3%, pacientiem ar strukturālu sirds slimību, sirds
mazspēju, elektrolītu disbalansu ↑),
Sotalols (2-4%, sivietēm↑).
 Zemāks risks - Amiodaronam.

15. Antihistamīna preparāti
 Ir ļoti plašs antihistamīnu klāsts, bet tikai daži ir aritmogēni.
Terfenadīns, Astemizols – spēcīgi blōķē IKR kanālus zemā
devā (izņemti no tirgus).
 Vairākums antihistamīnu metabolizējas par citahroma
P450 enzīmu CYP3A4.
 Pacientiem ar aknu darbības traucējumiem vai
medikamentu kombinācijām vai pārtiku, kura nomāc
CYP3A4, var radīt augtsāku medikamentu līmeni.

16. Neiroleptiķi
 Devas atkarīgi pagarina QT intervālu, risks uz TdP.
 Haloperidols – plaši lieto šizofrēnijas ārstēšanai, spēcīgi
bloķē IKR kanālu un pagarina QT intervālu par 15-30 ms;
jāuzmanās, ja ir kāds no riska faktoriem uz TDP; droši lietot
līdz kumulatīvā deva sasniedz 2 mg pacientam bez riska
faktoriem.
 Droperidols – darbojas līdzīgi haloperidolam.

17. Neiroleptiķi
Fenotiazīni, hlorpromazīns
antipsihotiska un pretvemšanas iedarbība
pagarina QT un izraisa TdP risku sakarā ar bloķējošu ietekmi
uz K
 Atipiskie neiroleptiķi - devu atkarīga QT intervāla
pagarināšanās
 Ziprasidons - lielāks risks, Olanzapīns – mazāks risks
Zimelidīns un Citaloprāms – saistīts ar TdP tikai toksiskajās
devās

18. Antidepresanti
 Tricikliskie antidepresanti ↑ (Amitriptilīns, Dezipramīns,
Imipramīns) – pagarina QT bloķējot Na kanālus, ļoti liels
risks TdP, lietojot kopā ar K kanālu blokatoriem vienlaicīgi.
Toksiskās devās var izraisīt QRS kompleksa
paplašināšanos.
 Selektīvie serotonīna atpakaļsaistīšanās inhibitori ↓
(Citaloprams, Escitaloprams) – pagarina QT intervālu
inhibējot IKR kanālu.

19. Antibiotikas
 Fluorhinoloni (Ciprofloksacīns, Ofloksacīns, Levofloksacīns)
– iedarbojas uz IKRkanāliem, dažāda ietekme uz QT intervālu,
ļoti reti izraisa TdP.
 Makrolīdi (Eritromicīns, Klaritromicīns) – IKR blokatori, tie ir
CYP3A4 inhibitori un var radīt toksicitāti, ja lieto kopā
arvmedikamentiem vai pārtikas produktiem, kas inhibē
CYP3A4, tas var ziraisīt TdP. (Azitromicīns drošāks)

20. Pretprotozoju preparāti
 Pretmalārijas līdzekļi – ir nepietiekoši ziņu,
Hinīnam ir vāja ietekme uz QT pagarināšanos un reti izraisa
TdP.
 Hlorokvīns un halofantrīns – ļoti spēcīgi repolarizācijas
līdzekļi ar 3 klases antiaritmisko preparātu līdzīgām īpašībām.

21. Citi
 Pentamidīns (leišmaniozes terapijai, ķīmijterapija) – līdzīga
struktūra kā prokainamīdam, risks uz TdP pie intravenozas
ievades.
 Pretsēnīšu līdzekļi (Azola grupa) – risks uz TdP.
 Cisaprīds (GI motalitātes uzlabošana, GERS) – strukturāli
līdzīgs prokainamīdam, ir bloķējoša iedarbība uz IKR un IKS
(IKR>IKS); izņemts no ASV zāļu tirgus, jo bija biežākais preperāts
pēc antiaritmiskajiem, kam ir risks uz TdP.

22.  Vairākas no QT intervāla pagarinošām zālēm ir izņemtas
no apgrozības vai ierobežota to lietošanu dēļ Torsades de
Pointes un pēkšņās nāves riska.
 Saraksts ar QT intervālu pagarinošiem medikamentiem ir
atrodams mājas lapās: www.torsades.org,
www.qtdrugs.org. Tas nepārtraukti tiek atjaunināts.

23. Riska faktori medikamentu
inducētai TdP
 Dzimums – sieviete
 Vecums
 Elektrolītu disbalanss (hipokaliēmija, hipomagnēmija, hipokalciēmija)
 Nesen bijusi kupēta priekškambaru fibrillācija ar QT pagarināšanās
inducētiem medikamentiem
 Sastrēguma sirds mazspēja, nieru un aknu darbības traucējumi
 Bradikardija
 Kambaru aritmijas
 Kreisā sirds kambara hipertrofija

24. Riska faktori medikamentu
inducētai TdP
 Sākotnēja QT intervāla pagarināšanās
Iedzimts pagarināts QT sindroms
 Jonu kanālu polimorfisms
 Augsta medikamentu koncentrācija (izņemot hinidīnus)
 Terapija ar digoksīnu, diurētiķiem
 Ātra intravenozo medikamentu ievadīšana
 Lietojot vienlaicīgi 2 vai vairāk medikamentus, kuri pagarina QT intervālu
 Kombinējot QT intervāla pagarinošos medikamentus ar to vielmaiņas
inhibitoriem

25. TdP terapija
Kaut TdP bieži ir sevis pašlimitējoša, tā tomēr ir jāārstē, jo
var novest pie kambaru fibrillācijas un pēkšņas nāves
Kā arī TdP ir paroksizmāls raksturs un tā bieži recidivē
Jāatceļ medikamenti, kuri varētu būt par iemeslu TdP!!!
 Jāidentificē un jānovērš predisponējoši stāvokļi
 piemēram, hipokaliēmija, hipomagniēmija, un bradikardija

26. TdP terapija - farmokoloģiskā
 I/v magnēzija sulfāts ir pirmā izvēle (pat, ja pacientam ir
normāls Mg līmenis) – samazina Ca ieplūdi šūnā, supresē
agro depolarizāciju un pārtrauc aritmiju (1-2g 30-60
sekundēs, atkārtot 5-15 min)
 I/v kāliju - akūtā fāzē (0.5 mEq/kg nepārsniedzot 40 mEq)
 Izoproterenols – pacientiem ar periodisku pauzes atkarīgu
TdP, kuriem nav iedzimts pagarināta QT intervāla sindroms

27. TdP terapija -
nefarmokoloģiskā
 Elektrokardiostimulators (pie hroniskām bradikardijām-
sienusa mezgla vājums, AV blokāde)
 Kardiovertera defibrilators – ja nav iespējams atcelt TdP
inducētos medikamentus

28. Literatūras avoti
1. Aivars Lejnieks, Klīniskā Medicīna, Pirmā grāmata, lpp 138-140
2. Andrejs Kalvelis, Nearitmiskā Elektrokardioloģija, 2005, lpp 72-74
3. Andrejs Kalvelis, Tahiaritmijas novērtēšana un ārstēšana, 2003, lpp 75-76
4. http://www.medscape.com/viewarticle/770610
5. http://emedicine.medscape.com/article/1950863-overview
6. https://www.crediblemeds.org/blog/crediblemeds-list-qt-prolonging-drugs-used-hospital-clinical/
7. http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-VASCD-FT.pdf
8. http://pedemmorsels.com/prolonged-qtc/
9. http://jpet.aspetjournals.org/content/300/2/543/F6.full
10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1767957/

29. PALDIES PAR
UZMANĪBU!