MANAGEMENT OF LABOR STAGES

1. Management of
1st ,2nd and 3rd stages of
labor
DR. Ahmed Walid Anwar Morad
Assistant Professor of OBS&GYN
FACULTY OF MEDECINE
BENHA UNIVERISITY
2014

2. NNoorrmmaall LLaabboorr
 PPrroocceessss bbyy wwhhiicchh ………… rreegguullaarr
uutteerriinnee ccoonnttrraaccttiioonnss ——›› pprrooggrreessssiivvee
eeffffaacceemmeenntt aanndd ddiillaattaattiioonn ooff tthhee
cceerrvviixx ——›› ddeelliivveerryy ooff tthhee ffeettuuss aanndd
tthhee ppllaacceennttaa aatt oorr bbeeyyoonndd aaggee ooff
ffeettaall vviiaabbiilliittyy..

3. LLaabboouurr ccaann ooccccuurr aatt::
PTL
Term
Labour
pprroolloonnggeedd
1 LNMP 24 W 28 W 37 W 40W 42W

4. SSttaaggeess ooff llaabboorr
SSttaaggee 11sstt 22nndd 33rrdd 44tthh
OOnnsseett OOnnsseett ooff
ttrruuee
uutteerriinnee
ccoonnttrraaccttiioo
nnss
FFuullll ccxx
ddiillaattaattiioonn
FFeettaall
eexxppuullssiioonn
PPllaacceennttaall
ddeelliivveerryy
EEnndd FFuullll ccxx
ddiillaattaattiioonn
FFeettaall
eexxppuullssiioonn
PPllaacceennttaall
ddeelliivveerryy
22hh
oobbsseerrvvaattiioo
nnss ffoorr
PPPPHHggee
aanndd aannyy
ccoommpplliiccaattii
oonnss
TTiimmee oPPGG ==1122--1144
hho
MMGG == 66--88 hh
oPPGG == 11--22 hh
oMMGG == ½-- 11
hh
PPGG &MMGG
== 1100--3300
mmiinn

5. Management of stages of labor
Diagnosis
How to deal
Preparations
Monitoring
Procedures

6. Management ooff tthhee FFiirrsstt
SSttaaggee ooff LLaabboouurr

7. DDiiaaggnnoossiiss {{mmaaddee wwiitthhiinn oonnee hhoouurr ooff aaddmmiissssiioonn}}
AA.. ssyymmppttoommss::
11.. TTrruuee llaabboouurr ppaaiinnss –– ccoolliicckkyy ppaaiinn iinn tthhee aabbddoommeenn aanndd bbaacckk
aarree cchhaarraacctteerriizzeedd bbyy::
cchhaarraacctteerr TTrruuee llaabboouurr ppaaiinn FFaallssee llaabboouurr ppaaiinn
ccoonnttrraaccttiioonnss rreegguullaarr IIrrrreegguullaarr
IInntteerrvvaall bbeettwweeeenn
ccoonnttrraaccttiioonnss aanndd
iinntteennssiittyy
PPrrooggrreessssiivvee ((iinnccrreeaassee
iinn ffrreeqquueennccyy aanndd
iinntteennssiittyy))
SShhoorrtt dduurraattiioonn,, nnoott
pprrooggrreessssiivvee
CChhaannggeess iinn tthhee cceerrvviixx AAssssoocciiaatteedd wwiitthh
eeffffaacceemmeenntt aanndd
ddiillaattiioonn ooff tthhee
cceerrvviixx
NNoott aassssoocciiaatteedd wwiitthh
eeffffaacceemmeenntt aanndd ddiillaattiioonn
ooff tthhee cceerrvviixx
MMeemmbbrraanneess AAssssoocciiaatteedd wwiitthh
bbuullggiinngg ooff
mmeemmbbrraanneess
NNoott aassssoocciiaatteedd wwiitthh
bbuullggiinngg ooff mmeemmbbrraanneess
RReessppoonnssee ttoo aannaallggeessiiaa NNoott rreelliieevveedd bbyy
sseeddaattiioonn
RReelliieevveedd bbyy sseeddaattiioonn
LLaabboouurr FFoolllloowweedd bbyy llaabboouurr NNoott ffoolllloowweedd bbyy llaabboouurr

8. Patient pprreeppaarraattiioonnss::
 FFuullll hhiissttoorryy aanndd cclliinniiccaall eexxaammiinnaattiioonn
 PPoossiittiioonn:: EEnnccoouurraaggee aannyy nnoonn--ssuuppiinnee
ppoossiittiioonn aanndd mmoovveemmeenntt tthhrroouugghhoouutt
llaabboorr aanndd cchhiillddbbiirrtthh..
 DDiieett:: nnootthhiinngg bbyy mmoouutthh,, IIVV fflluuiidd,, oorr
lliigghhtt ddiieett bbuutt ffaatt ,,pprrootteeiinnss aarree nnoott
aalllloowweedd aatt aallll..
 IIVV lliinnee :: rreeccoommmmeennddeedd..

9. Patient pprreeppaarraattiioonnss::
 RReeccttuumm:: nnoo eevviiddeennccee tthhaatt rroouuttiinnee eenneemmaa iiss
bbeenneeffiicciiaall ..
 BBllaaddddeerr::
– EEnnccoouurraaggeedd ppaattiieenntt ttoo eemmppttyy hheerr bbllaaddddeerr
rreegguullaarrllyy..
– UUrriinnaarryy ccaatthheetteerr oonnllyy wwhheenn wwoommaann iiss uunnaabbllee ttoo
vvooiidd..
 PPaaiinn CCoonnttrrooll:: aanntteennaattaall wwoommeenn eedduuccaattiioonn
aabboouutt ppaaiinn rreelliieeff tteecchhnniiqquueess-- eeppiidduurraall aanneesstthheessiiaa
――›› ssaattiissffaaccttiioonn.

10. 22.. SShhooww –– bblloooodd ssttaaiinneedd mmuuccoouuss..
33.. SSRROOMM
BB.. SSiiggnnss::
o ppaallppaabbllee oorr rreeccoorrddeedd uutteerriinnee ccoonnttrraaccttiioonn
o eeffffaacceemmeenntt aanndd ddiillaattiioonn ooff tthhee cceerrvviixx
o ffoorrmmaattiioonn ooff ffoorreewwaatteerr

11. What is a partogram
(partograph) ?

12. PPAARRTTOOGGRRAAMM
 DDeeff:: ddiiaaggrraammmmaattiicc rreeccoorrdd ooff tthhee eevveennttss ooff
llaabboouurr..
 AAddvvaannttaaggeess::
–MMoonniittoorriinngg
 tthhee pprrooggrreessss ooff llaabboouurr,,
mmaatteerrnnaall aanndd ffeettaall wweellllbbeeiinngg
– EEaarrllyy ddeetteeccttiioonn aanndd mmaannaaggeemmeenntt ooff
llaabboouurr aabbnnoorrmmaalliittiieess..

13. FFeettaall
cceerrvviiccaall
DDeesscceenntt
UUtteerriinnee
MMaatteerrnnaall

14. Timing observations of different parameters of
partogram in the the1st stage of labor
Parameter
Ideal
in both
phases
(hrs)
Minimum acceptable
Latent
phase
Active
phase
Vaginal examination 4 8 4
Descent of head 4 8 4
Contractions ½ 4 2
Fetal heart beats ½ 4 1
Temperature, PR, BP, urine 4 4 4

15. PPhhaasseess ooff cceerrvviiccaall ddiillaattaattiioonn

16. · TThhee aalleerrtt lliinnee::
· DDrraawwnn ffrroomm 33 ccmm ddiillaattaattiioonn (( aatt rraattee ooff ddiillaattaattiioonn ooff 11 ccmm
// hhoouurr))..
· RReepprreesseennttss tthhee rraattee ooff ddiillaattaattiioonn ooff tthhee sslloowweesstt 1100 %% ooff
llaabboouurrss iinn pprriimmiiggrraavviiddaaee..
· CCrroossssiinngg tthhee aalleerrtt lliinnee ssuuggggeessttss tthhaatt tthhee ppaattiieenntt sshhoouulldd bbee
ttrraannssffeerrrreedd ttoo aa hhoossppiittaall ffoorr eexxttrraa ccaarree..
· TThhee aaccttiioonn lliinnee ::
· ppaarraalllleell aanndd 22 (44)) hhoouurrss ttoo tthhee rriigghhtt ooff tthhee aalleerrtt lliinnee;;
· ccrroossssiinngg tthhee aaccttiioonn lliinnee ssuuggggeessttss tthhee nneeeedd ffoorr iinntteerrvveennttiioonn
(eegg,, aarrttiiffiicciiaall rruuppttuurree ooff tthhee mmeemmbbrraanneess,, aaddmmiinniissttrraattiioonn ooff
ooxxyyttoocciiccss..

17. Vaginal eexxaammiinnaattiioonn::
ssiinnggllee iinnddiivviidduuaall ttoo mmiinniimmiizzee iinntteerroobbsseerrvveerr
vvaarriiaattiioonnss
 IInnddiiccaattiioonnss::
· OOnn aaddmmiissssiioonn
· AAtt oonnee ttoo ffoouurr hhoouurr iinntteerrvvaallss iinn tthhee ffiirrsstt ssttaaggee
· AAtt rruuppttuurree ooff mmeemmbbrraanneess ttoo eevvaalluuaattee ffoorr ccoorrdd pprroollaappssee
· FFeeeelliinngg tthhee uurrggee ttoo ppuusshh ttoo ddeetteerrmmiinnee wwhheetthheerr tthhee
cceerrvviixx iiss ffuullllyy ddiillaatteedd
· IIff tthhee FFHHRR ffaallllss,, ttoo eevvaalluuaattee ffoorr ccoonnddiittiioonnss ssuucchh aass ccoorrdd
pprroollaappssee oorr uutteerriinnee rruuppttuurree..

18. Vaginal eexxaammiinnaattiioonn::
 DDiissaaddvvaannttaaggeess::
– IInnccrreeaasseess wwoommaann’’ss aannxxiieettyy..
– IInnccrreeaassiinngg nnuummbbeerrss vvaaggiinnaall eexxaammiinnaattiioonnss iinn
(PPRROOMM)) iinnccrreeaasseess nneeoonnaattaall sseeppssiiss

19. EEffffaacceemmeenntt aanndd ddiillaattiioonn ooff tthhee cceerrvviixx

20. Assessing ddeesscceenntt ooff tthhee ffeettaall hheeaadd bbyy
vvaaggiinnaall eexxaammiinnaattiioonn;;
00 ssttaattiioonn iiss aatt tthhee lleevveell ooff tthhee iisscchhiiaall
ssppiinnee ((SSpp))..

21. Palpate number of contraction in ten
minutes and duration of each contraction in
seconds
• Less than 20 seconds:
• Between 20 and 40 seconds:
• More than 40 seconds:

22. FFeettaall hheeaarrtt rraattee
 IInntteerrmmiitttteenntt aauussccuullttaattiioonn ooff tthhee ffeettaall hheeaarrtt ( ffoorr llooww
rriisskk ppaattiieennttss)):: aafftteerr aa ccoonnttrraaccttiioonn sshhoouulldd ooccccuurr ffoorr aatt
lleeaasstt 11 mmiinnuuttee,, aatt lleeaasstt eevveerryy 1155 mmiinnuutteess..
– MMeetthhoodd :: DDoopppplleerr uullttrraassoouunndd oorr PPiinnaarrdd sstteetthhoossccooppee..
 CCoonnttiinnuuoouuss iinnttrraappaarrttuumm FFHHRR mmoonniittoorriinngg ffoorr ::
(EExxtteerrnnaall aanndd IInntteerrnnaall))
– HHiigghh--rriisskk ppaattiieennttss ,,
– WWhheenn FFHHRR bbeellooww 111100 oorr oovveerr 116600 BBPPMM

23. Active mmaannaaggeemmeenntt ooff
llaabboorr
 AAmmnniioottoommyy
 OOxxyyttoocciinn
aaddmmiinniissttrraattiioonn
ffoorr ddiillaattiioonn rraatteess
ooff <<11 ccmm//hhoouurr

24. Management of second stage
of labour

25. OOnnsseett ooff sseeccoonndd ssttaaggee
 FFuullll cceerrvviiccaall ddiillaattaattiioonn ((ssuurree))
 IInnvvoolluunnttaarryy BBeeaarriinngg ddoowwnn
 TThhee uurrggee ttoo ddeeffeeccaattee aanndd uurriinnaattee..
 CCoonnttrraaccttiioonnss bbeeccoommeess mmoorree pprroolloonnggeedd..
 EExxppiirraattoorryy ggrruunnttiinngg wwiitthh eexxppuullssiivvee eeffffoorrttss..
 RRuuppttuurree ooff mmeemmbbrraanneess ((ssuuggggeessttiivvee))

26. PPrreeppaarraattiioonn ffoorr ddeelliivveerryy
 PPoossiittiioonn:: PPaattiieenntt iiss ppuutt iinn ddoorrssaall LLiitthhoottoommyy ppoossiittiioonn aanndd
tthhee lleeggss aarree hhaallff--fflleexxeedd
 PPaattiieenntt iiss pprrooppeerrllyy ddrraappeedd
 AAsseeppssiiss::
 DDiieett
 BBllaaddddeerr aanndd rreeccttuumm
 PPaaiinn rreelliieeff
 PPaattiieenntt iiss aasskkeedd ttoo ttaakkee ddeeeepp bbrreeaatthh && bbrreeaatthh hheelldd tthheenn
eexxeerrttss ddoowwnnwwaarrdd pprreessssuurree aatt tthhee ttiimmee ooff uutteerriinnee
ccoonnttrraaccttiioonn aanndd rreellaaxx iinn bbeettwweeeenn

27. FFeettaall hheeaarrtt rraattee mmoonniittoorriinngg
 LLooww rriisskk:: eevveerryy 1155 mmiinn
 HHiigghh rriisskk:: eevveerryy 55 mmiinn
SSlloowwiinngg ooff tthhee FFHHRR mmaayy ooccccuurr dduuee ttoo
ffeettaall hheeaadd ccoommpprreessssiioonn

28. OObbsstteettrriiccaall rroollee
 BBeeaarriinngg ddoowwnn oonnllyy dduurriinngg ccoonnttrraaccttiioonn..
 DDeelliivveerryy ooff tthhee hheeaadd
– CCrroowwnniinngg
– TThhee mmaaiinn rroollee ooff oobbsstteettrriicciiaann iiss tthhee
pprreevveennttiioonn ooff ppeerriinneeaall tteeaarrss
 BBeeffoorree ccrroowwnniinngg
 AAfftteerr ccrroowwnniinngg)) RRiittggeenn mmaanneeuuvveerr ))
 EEppiissiioottoommyy
– OOnnccee hheeaadd ddeelliivveerreedd cclleeaarr uuppppeerr aaiirr wwaayy..

29. RRiittggeenn mmaanneeuuvveerr

30. DDeelliivveerryy ooff sshhoouullddeerr
AAnntteerriioorr sshhoouullddeerr PPoosstteerriioorr sshhoouullddeerr
TThhee rreesstt ooff tthhee bbooddyy aallmmoosstt aallwwaayyss ffoolllloowwss tthhee sshhoouullddeerr
wwiitthhoouutt ddiiffffiiccuullttyy

31. Management of third stage of
labour

32. Management of third stage of labour
aimed at:
1-Complete delivery of the after birth
(placenta and membranes).
2-Prevention of acute inversion of the uterus.
3-prevention of postpartum haemorrhage

33. Delivery of the placenta and membranes: uterus should
be examined for the presence of second baby
a-Conservative method:
•The left hand is placed just above the fundus to detect any
change in the fundal level, shape and consistency of the
uterus which indicate atony.
• Wait for signs of placental separation and decent,
•Massage uterus to contract
•The patient is asked to bear down to deliver the placenta
spontaneously.
• Ergometrine 0.5mg or Syntometrine(5 units syntocinon +
0.5mg Ergometrine) to be given intravenouslly.

34. Signs of separation and decent of the
placenta:
1. -The body of the uterus becomes smaller, harder, and
globular.
2. -The fundal level rises in the abdomen because the
lower segment becomes distended by the placenta.
3. -Suprapubic bulge may appear due to presence of the
placenta in the lower segment.
4. -Elongation of the cord out side the vulva.
5. -Sudden gush of blood from the vagina.

35. b-Active methods (prophylaxis against postpartum haemorrhage)
1-Give Methargine 0.5 mg IM or Syntometrine (5units
oxytocin+0.5mg Methargine), at the time of the anterior
shoulder is free from symphysis pubis or as soon as possible
thereafter.
2-Deliver the placenta and membranes by control cord traction by
right hand, and the left hand is placed on the suprapubic
region, pushing the uterus upwards.
N.B. USE SYNTOCINON RATHER THAN METHARGINE
IN CARDIAC AND HYPERTENSIVE CASES.

36. CCoonnttrroolllleedd
ccoorrdd ttrraaccttiioonn
DDeelliivveerryy ooff
tthhee ppllaacceennttaa

37. IV-Post Delivery:
1-examine the placenta for their completeness, anomalies,
length, and number of vessels in the cord and record the
placental weight.
2-Suture the episiotomy or any laceration.
3-Estimate blood loss, count swabs, and take cord blood for
Hb, blood group, Rh, bilirubin, and coomb’s test for Rh
negative mother.

38. IV-Post Delivery:
4-Check BP, P, T, Lochia and firmness of the uterus before
transferring the patient.
5-Continue an infusion of syntocinon through the first hour if
necessary.
6-Allow no food during the first hour, sips of water may be
taken, encourage nursing.

39. Seven CCaarrddiinnaall MMoovveemmeennttss
 EEnnggaaggeemmeenntt
– ddeesscceenntt ooff BBPPDD ttoo aa lleevveell bbeellooww tthhee ppllaannee ooff tthhee
ppeellvviicc iinnlleett
 DDeesscceenntt
 FFlleexxiioonn
 IInntteerrnnaall rroottaattiioonn
 EExxtteennssiioonn
 RReessttiittuuttiioonn
 EExxtteerrnnaall rroottaattiioonn
 EExxppuullssiioonn

41. IInndduuccttiioonn
 AAsssseessss aaddeeqquuaaccyy ooff ppeellvviiss aanndd cceerrvviiccaall
eexxaamm
 BBiisshhoopp ssccoorree

42. BBiisshhoopp ssccoorree

43. E.mail:::ahwalid2004@yahoo.com