La relazione del dottor Longobardi al Congresso "Osteonecrosi asettica e sindrome algodistrofica riflessa: entità diverse o affini?" del 5 maggio 2012 a Vicenza.

1. Razionale della
Terapia con Ossigeno Iperbarico (OTI)
e risultati clinici
Pasquale Longobardi
Centro Iperbarico Ravenna
DSA “Cura Ferite Difficili “Ausl Ravenna
Scuola Superiore S. Anna (Pisa)
Master Medicina Subacquea e
Iperbarica,
direzione@iperbaricoravenna.it
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
P. Longobardi

2. Piede diabetico
• 40 anni, fumo
• diabete I.D.
• Hb glicata 9%
sei angioplastiche in
• glicemia 356 mg/dl dieci mesi
F. Mascoli, FE 2010
• Malattia Intestinale
Cronica Infiammatoria
(MICI)
• ptcO2 35 mmHg
Master Medicina Subacquea e
Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I) P. Longobardi

3. processo di riparazione
S. Thom
RLO
RLN (NO)
VEGF
lattato RLO tioredoxina (Trx)
SDF-1
(attivatore RLN induttore anti-ossidanti
(chemiochina
processo ossigeno iperbarico tissutale)
redox) (acceleratore)
PRP;
Master Medicina Subacquea e INNESTI; TPN;
Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I) FREMS
P. Longobardi

4. ossigenoterapia iperbarica
# REQUISITI
1 Funzionalmente collegato con Università, Ospedale, Sanità Militare
2 Almeno un medico “esperto” in medicina iperbarica (livello 3 ECHM)
3 Abilitato a trattare pazienti critici
4 Camere iperbariche multiposto
5 Master Medicina Subacquea e
Rispetto “European Code of Good Practice for Hyperbaric Oxygen Therapy”
Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I) P. Longobardi

5. NO sangue
NOS cellula endoteliale
NO
guanilato cellula muscolo liscio
ciclasi
Brubbak A.O.
100% O2 a 2,8 bar 100% O2 a 2,8 bar
L-NAME
(inibitore NOS)
Hyperbaric & Diving Medicine THOM, 2006
Master Med. Subacquea Iperbarica,
S.Anna School Adv Studies, Pasquale Longobardi
Scuola Superiore S. Anna (Pisa)
Pisa (I) 5 di 18 P. Longobardi

6. 2000 MP/ ml sangue
β2 integrina
Hyperbaric & Diving Medicine
Master Med. Subacquea Iperbarica,
S.Anna School Adv Studies,
Thom S. e al., J Appl Physiol 110:340-351, 22 feb 2011.
Scuola Superiore S. Anna (Pisa)
Pisa (I) 6 di 18
Pasquale Longobardi
P. Longobardi

7. neo-angiogenesi
x4
evidenza di livello 1 per animali e livello 2 per uomo
Hyperbaric & Diving Medicine
S.Anna School Adv Studies,
Consensus Conference ECHM-ETRS, RavennaP.2006
Pisa (I) 7 di 18 Longobardi

8. vasogenesi
midollo
spinale sangue
Hyperbaric & Diving Medicine
Master Med. Subacquea Iperbarica,
S.Anna School Adv Studies, Pasquale Longobardi
Scuola Superiore S. Anna (Pisa)
Pisa (I) 8 di 18 P. Longobardi

9. x 2,5
volte
Hyperbaric & Diving Medicine % media di sopravvivenza innesti
Master Med. Subacquea Iperbarica,
S.Anna School Adv Studies,
Pisa (I) (composite graft) di 1.5 × 4.0 cm
Scuola Superiore S. Anna (Pisa) 9 di 18
Pasquale Longobardi
P. Longobardi

10. prevedere
efficacia OTI
ptcO2 OTI 2,5 bar > 100 mmHg
successo 94% casi
(Valore Predittivo Positivo 40-58%,
accuratezza 75%)
Master Medicina Subacquea e
Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I) P. Longobardi

11. Piede diabetico: indagini predittive
Toe Ankle
ptcO2
Brachial Brachial
Index Index
0 20 40 60
Master Medicina Subacquea e
Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I) P. Longobardi

12. tensione transcutanea di ossigeno (ptcO2)
probabilità amputazione (piede diabetico)
PtcO2 probabilità
(mmHg) amputazione (%)
≥ 40 5
30-40 6-15
< 30 aumento
esponenziale
A. Sganzaroli (2012)
E. Piccinini (RA)
Master Medicina Subacquea e
Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I) P. Longobardi

13. monossido azoto (NO)
Michaelis e Menten (1913): equazione generale
della velocità delle reazioni enzimatiche
NO sintetasi: ½ della Vmax (Km) quando ppO2 ~ 40 mmHg (50 µM)
In presenza di «inibitori»:
fumo (pacchetti/anno); malattie reumatiche; anemia (Hb < 9); diabete (Hb glicata > 9%);
creatinina > 3 mg/dl; epatopatia cronica; EGA pO2 < 60 mmHg, pCO2 50 mmHg
Km apparente (inibitore)
NOS neuronale 350 µM ~ 490 mmHg
NOS infiammatoria 190 µM ~ 130 mmHg
NOS endoteliale 53 µM ~ 38 mmHg
Master Medicina Subacquea e
Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I) P. Longobardi

14. livelli di substrato (ossigeno)
ppO2 (bar) PaO2 PtcO2 (mmHg)
(mmHg) normale arteriopatia
0,21 90 ± 9 41 ± 10 20 ± 5
1 625 ± 23 76 ± 45 20 ± 8
2 1356 ± 28 280 ± 50 104 ± 20
2,5 1700 348 152
2,8 2100 451 ± 80 201 ± 40
Master Medicina Subacquea e
Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I) P. Longobardi

15. OTI riduce re-stenosi
F. Mascoli, FE 2010
9 sedute di OTI
OTI controllo significatività
(n=24) (n=37)
morte, IMA, angina 1 13 0,001
ulteriore PTA 0 8 <0,003
entro 8 mesi
Master Medicina Subacquea e
Iperbarica, Sharifi M. Am J cardiol 93:1533-1535 (2004)
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I) P. Longobardi

16. Piede diabetico: percorso ambulatoriale
piede ambulatorio
neuropatico vulnologico
pTcO2 > 40 mmHg
LDF: TBI > 0,2; test iperemia norm. guarigione SI
Piede diabetico Termico / VAR > 50 u.p. 4 settimane
NO
Diabetologia
piede procedura
vascolare vascolare f.comp.*
OTI
diabetologo pTcO2 20-40 mmHg Fisiatra
LDF: TBI ~ 0,2; test iperemia: NO debole tecnico ortopedico
termico / VAR < 50 u.p. podologo
piede di ortopedico
Charcot del piede
* età > 65 a.; fumo (pacchetti/anno); creatinina > 3 mg/dl; patologia reumatica,
Master Medicinadanno epatico; patologia vascolare arti inferiori
Subacquea e
Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I) P. Longobardi

17. DSA Cura Ferite Difficili Ausl Ravenna
percorso ulcere refrattarie
dopo 4 settimane di cura adeguata
terapia pressione negativa
(PICO S&N)
debridement meccanico innesti a isola di
Master Medicina Subacquea e
ultrasuoni
Iperbarica, Wagenstein
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I) P. Longobardi

18. • procedura ripetuta (innesto
eterologo) a 7 e 14 giorni (se
necessario);
• verifica a 28 giorni dal
primo innesto;
• chirurgia plastica (+ TPN,
OTI, FREMS), se
Frequency Rhythmic necessaria;
Electrical Modulation • valutazione finale a tre mesi
System (FREMS) dalla presa in carico
# 5 sedute/innesto
ossigenoterapia
iperbarica
# 5 sedute/innesto
Master Medicina Subacquea e
Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I) P. Longobardi

19. OTI + terapia pressione
negativa
periodo costo (€) numero giorni di degenza
pazienti terapia media per
(totale) pz (gg)
terapia convenzionale 292,042 642 6488 10,10
(03/2006 - 02/2007)
OTI + TPN 279,868 719 6435 8,95
(03/2007 - 02/2008) (+11%) (-5%) (-11,6%)
Schweyer MA, Murdock B, Davis HA “Negative pressure wound
therapy - positive change for an acute care hospital and a hospital
based comprehensive wound care center” UHMS Annual Meeting,
Salt Lake (USA) June 2008.
Master Medicina Subacquea e
Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I) P. Longobardi

20. OTI piede diabetico
NNT 4 (p = 0.03)
NNT 3 (p = 0.009) >
35 OTI - 50%
media
regionale
amputazione
L’amputazione maggiore costa 43% in più rispetto
amputazione minore, nel primo anno (12.186 € vs 6.871 €)
Master Medicina Subacquea e
Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I) P. Longobardi

21. OTI nel piede diabetico
• piede diabetico ischemico o neuro-
ischemico
• fattori di compromissione sistemici e
locali
• persistenza della lesione dopo la prima
procedura vascolare
• ptcO2 tra 30-40 mmHg
• LaserDopplerFlussimetria: test iperemia
post occlusiva positivo per debole sintesi
di monossido di azoto (NO)
Master Medicina Subacquea e
Iperbarica,
Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I) P. Longobardi

22. www.iperbaricoravennablog.it
Master Med. Subacquea Iperbarica, Pasquale Longobardi
Scuola Superiore S. Anna (Pisa)