1. Lampiran 1. Formulir Ceklist Pengamatan Pencucian Peralan Masak
FORMULIR CEKLIST PENGAMATAN PENCUCIAN PERALATAN MASAK
DI BLUD RSUD dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA TAHUN 2014
(OBSERVASI)
No Pengamatan Proses Pencucian Ya Tidak
1 Apakah air yang digunakan untuk mencuci peralatan
masak merupakan air bersih (PAM/sumur bor)?
2. Apakah tersedia bak pembersih untuk membilas
peralatan masak?
3. Apakah air untuk mencuci peralatan masak tersedia
dengan cukup?
4. Apakah ada tersedia bak pencuci peralatan masak?
5. Apakah peralatan masak proses pencuciannya
menggunakan desinfektan?
6. Apakah petugas pencuci peralatan masak
membersihkan tangannya terlebih dahulu ?
7. Apakah pencucian peralatan masak dilakukan
langsung dibawah kucuran air kran ?
8. Apakah sebelum mencuci peralatan masak direndam
terlebih dahulu ?
9. Apakah sebelum dincuci peralatan masak dipisahkan
dari sisa-sisa makanan atau kotoran pada peralatan
masak tersebut ?
10. Apakah dalam mencuci peralatan masak menggunakan
pembersih seperti ditergen ?
11. Apakah pencucian peralatan masak dilakukan dengan
menggosokkan seluruh bagian peralatan?
12. Apakah peralatan peralatan masak setelah dicuci
dibilas dengan air berkaporit 50 ppm selama 2 menit ?
13. Apakah setelah dicuci peralatan masak tersebut
didesinpeksi dengan air panas 80o C ?
14. Apakah tersedia tempat penyimpanan peralatan
masak?
15. Apakah peralatan masak yang sudah dicuci
ditempatkan pada tempat penyimpanan peralatan ?
16. Apakah peralatan masak tersebut ditempatkan secara
benar (penirisan dengan cara terbalik atau miring) ?

2. Lampiran 2. Formulir Ceklist Pengamatan Pencucian Peralan Makan
FORMULIR CEKLIST PENGAMATAN PENCUCIAN PERALATAN MAKAN
DI BLUD RSUD dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA TAHUN 2014
(OBSERVASI)
No Pengamatan Proses Pencucian Ya Tidak
1 Apakah air yang digunakan untuk mencuci peralatan
makan merupakan air bersih (PAM/sumur bor)?
2. Apakah tersedia bak pembersih untuk membilas
peralatan makan?
3. Apakah air untuk mencuci peralatan makan tersedia
dengan cukup?
4. Apakah ada tersedia bak pencuci peralatan makan?
5. Apakah peralatan makan proses pencuciannya
menggunakan desinfektan?
6. Apakah petugas pencuci peralatan makan
membersihkan tangannya terlebih dahulu ?
7. Apakah pencucian peralatan makan dilakukan
langsung dibawah kucuran air kran ?
8. Apakah sebelum mencuci peralatan makan direndam
terlebih dahulu ?
9. Apakah sebelum dicuci peralatan makan dipisahkan
dari sisa-sisa makanan atau kotoran pada peralatan
makan tersebut ?
10. Apakah dalam mencuci peralatan makan menggunakan
pembersih seperti ditergen ?
11. Apakah pencucian peralatan makan dilakukan dengan
menggosokkan seluruh bagian peralatan?
12. Apakah peralatan peralatan makan setelah dicuci
dibilas dengan air berkaporit 50 ppm selama 2 menit ?
13. Apakah setelah dicuci peralatan makan tersebut
didesinpeksi dengan air panas 80o C ?
14. Apakah tersedia tempat penyimpanan peralatan
makan?
15. Apakah peralatan makan yang sudah dicuci
ditempatkan pada tempat penyimpanan peralatan ?
16. Apakah peralatan makan tersebut ditempatkan secara
benar (penirisan dengan cara terbalik atau miring) ?

3. Lampiran 3. Prosedur Total Plate Count (TPC)
Pengujian Mikrobiologi Total Plate Count (TPC)
Alat :
1. Kapas steril
2. Gelas beker
3. Jarum ose bulat
4. Cawan petri
5. Tabung reaksi
6. Bunsen spirtus
7. Inkubator
8. Autoclave
9. Korek api
10. Koloni counter
Bahan :
1. Nutrient agar
2. Akuadest
3. Bakteri usapan peralatan masak
4. Bakteri usapan peralatan makan
Cara kerja :
1. Siapkan alat dan bahan
2. Masukkan 9 ml akudest steril kedalam masing-masing tabung reaksi
3. Masukkan kapas usapan peralatan kedalam tabung reaksi 1 dari tabung
reaksi 1 ambil 1 ml dan masukkan ke tabung reaksi 2, dari tabung reaksi 2
ambil 1 ml dan masukkan ke tabung reaksi 3, dan setrusnya sampai ke
tabung reaksi 6. Tabung yang digunakan adalah tabung reaksi 5 dan 6;
4. Pipet 1 ml larutan dari tabung reaksi dan teteskan kedalam cawan petri;
5. Masukkan 15-20 ml nutrient agar kedalam cawan petri dan segera
digoyangkan;
6. Setelah media membekucawan petri diinkubasi pada suhu 35-37oC selama
24-48 jam dengan posisi terbalik.
7. Hitung jumlah koloni bakteri menggunakan koloni counter.
Catatan : semua peralatan dan bahan disterilisasi terlebih dahulu, terkecuali
kapas steril yang sudah diusap ke sampel.

4. Lampiran 4. SOP Ruang Cuci
SOP (STANDARD OPERATING PROCEDURE)
RUANG CUCI
Pengertian : ruang cuci adalah tempat khusus yang dilengkapi dengan bak cuci,
kran air, alat pembersihan seperti sabun, detergen, sikat dan lap, fasilitas
pengering/rak, dan penyimpanan sementara yang bersih.
Tujuan :
Tersedianya ruangan khusus untuk pencucian alat maupun bahan makanan yang
memenuhi syarat pencucian dan sanitasi.
Kebijakan :
1. Jenis barang atau bahan makanan
2. Jumlah barang atau bahan makanan
3. Standar pencucian
Prosedur :
1. Terletak terpisah antara ruang pencucian bahan makanan dan peralatan.
2. Alata maupun bahan makanan yang akan dicuci dipisah menurut jenis.
3. Alat maupun bahan makanan yang akan dicuci dialirkan dengan air
mengalir, dilanjutkan dengan proses desinfektan (penyabunan/detergen),
kemudian dibilas dengan air mengalir hingga bersih.
4. Alat maupun bahan makanan yang telah dicuci dikeringkan/disimpan
dalam rak penyimpanan sementara.
5. Alat atau bahan makanaan yang telah kering didistribusikan ketempat
penyimpanan/langsung digunakan.
Unit terkait : unit penyelenggaraan makanan rumah sakit
Pelaksana : tenaga persiapan, tenaga pemasakan serta cleaning service rumah
sakit.

5. Lampiran 5. Foto-foto Penelitian
Sterilisasi peralatan penelitian
Sampel peralatan Masak

6. Sampel peralatan makan
Pengambilan Sampel

7. Dapur Ruangan
Pencucian Peralatan Masak dan Makan
Penanaman Biakan

8. Biakan yang sudah tumbuh
Penghitungan angka koloni mikroorganisme

9. Lampiran 6. Struktur Organisasi
STRUKTUR ORGANISASI INSTALASI GIZI BLUD RSUP dr. DORIS SYLVANUS
Nomor : /UM-TU/RSUD/01-2013
Tanggal : Januari 2013
DIREKTUR BLUD
KEPALA INSTALASI GIZI
WAKIL DIREKTUR
PENUNJANG
NINIK DW I SUKATI, S. Gz. ADMINISTRASI
MAULIDA FARDANI, AMG
PRAMUSAJI
PEMBANTU RUMAH
TANGGA DAN CS
PJ. UNIT
PELAYANAN GIZI
RAWAT INAP
PJ. UNIT
PELAYANAN GIZI
RAWAT JALAN
PJ. UNIT
LITBANG &
PERPUSTAKAAN
PJ. UNIT
PENYELENGGARAAN
MAKANAN
AHLI GIZI
RAWAT INAP PJ. SUBUNIT DISTRIBUSI
MAKANAN
PJ. SUB UNIT PENGOLAHAN
BAHAN MAKANAN
PJ. UNIT INVENTARIS
ALAT DAN GUDANG
SUB UNIT
PENERIMAAN,
PENYALURAN,
PENYIMPANAN DAN
PERSIAPAN BM
AHLI GIZI
RAWAT JALAN
PJ. BM KERING PJ. SONDE DAN SNACKPJ. BM BASAH SUB UNIT DISTRIBUSI
MAKANAN
SUB UNIT PENGOLAHAN
BAHAN MAKANAN
BANUN ROHIMAH, S. Gz.
1. BANUN ROHIMAH, S. Gz.
2. DESITA IKE SAGITA, S. Gz.
3. HERNIW ATI, S. Gz.
4. SANDLIATI, AMG.
5. KARINA SEPTEA, S. Gz.
6. MAULIDA F, AMG.
NOORJANNAH, AMG. HERNIW ATI, S. Gz. DESIT IKE SAGITA, S.GZ.
1. BANUN ROHIMAH, S. Gz.
2. DESITA IKE SAGITA, S. Gz.
3. HERNIW ATI, S. Gz.
4. SANDLIATI, AMG.
5. KARINA SEPTEA, S. Gz.
6. MAULIDA F, AMG.
YULIANAE, Amd. LISA KRISTIYANINGSIH, A. Md. NORLIANI
KARLINA SARI, AMG. RIKA AGUSTINA, AMG. HERMAWATI, AMG.