Conferencia Dr. Josep Morera Prat

1. La Contaminació de
la Ciència Mèdica
Josep Morera i Prat
13-14 de Març de 2009

5. Contaminació de la Ciència Mèdica
LIMITACIONS:
 Excessivament pretenciós (culpable del títol, jo mateix)
 La medicina no és una ciència pura
Tecnologia Art del Disseny
¿Eureka? El trasfondo de un descubrimiento sobre el cáncer y la genética molecular.
[Casacuberta D. & Estany A. Col·lecció Metanemas]
 Ni ciència mèdica: Pneumologia!

6. Contaminació de la Ciència Mèdica
FORTALESES:
 Perspectiva històrica = 1960 – 2009
 Coneixement de l’especialitat
 Esperit crític
 Exercici de reflexió

7. Contaminació de la Ciència Mèdica
1) Observacions / Fets
2) Reflexions sobre la Pneumologia: hipòtesis
3) Propostes

8. Observacions - Fets
Discriminació ètnica i/o econòmica

9. Observacions - Fets
Discriminació ètnica i/o econòmica
( Engl J Med. 1994 Dec 8;331(23):1542-6 )

10. Observacions - Fets
Discriminació per gènere: MPOC

11. Observacions - Fets
Discriminació per gènere: Asma
Collop NA, et al.
Gender differences in sleep and sleep-disordered breathing.
Clin Chest Med. 2004;25(2):257-68.
Kogevinas M, et al.
Exposure to substances in the workplace and new-onset asthma: an international
prospective population-based study (ECRHS-II).
Lancet. 2007 Jul 28;370(9584):336-41.
Kogevinas M, et al.
Occupational asthma in Europe and other industrialised areas: a population based
study. European Community Respiratory Health Survey Study Group.
Lancet. 1999 May 22;353(9166):1750-4.

12. Observacions - Fets
Prejudicis Conservadors / Personalismes / Envejes
Cooper JD, et al.
Bilateral pneumectomy (volume reduction) for chronic obstructive
pulmonary disease.
J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:106-19.
Brantigan OC, et al.
A surgical approach to pulmonary emphysema.
Am Rev Respir Dis 1959;80:194-202.

13. Ignacio Felipe Semmelweis (Semmelweiss Ignác Fülöp) 18/07/1818-13/08/1865)
El deber más alto de la medicina es salvar la vida humana amenazada, y es
en la rama de la obstetricia donde este deber es más obvio.

14. Observacions - Fets
INFLUÈNCIA: POLÍTICO-IDEOLÒGIQUES

15. Observacions - Fets
INFLUÈNCIA: POLÍTICO-IDEOLÒGIQUES
Teoria de l’Eugenèsia: aplicació de la selecció
artificial a l’ésser humà per a millorar la raça.
II Congrés Internacional d’Eugenèsia, 1921
Francis Galton, un dels pares de
l’eugenèsia. Esboçà la seva teoria
“Talento y personalidad hereditarios
(Hereditary Talent and Character)”. 1865

16. Observacions - Fets
INFLUÈNCIA: POLÍTICO-IDEOLÒGIQUES
“La qualitat de la nostra
dotació hereditària és cent
vegades més important que la
disputa entre el capitalisme i
el socialisme”

17. Observacions - Fets
INFLUÈNCIA: POLÍTICO-IDEOLÒGIQUES
El creixement anormal i cada
cop més ràpid dels dèbils
mentals..., s’hauria d’aïllar.

18. Observacions - Fets
INFLUÈNCIA: POLÍTICO-IDEOLÒGIQUES
Ley antitabaco
"La Comunidad de Madrid cumple estrictamente, como no podía ser de otra
manera, la Ley Antitabaco. Otra cosa es que en materia de nuestras competencias
hayamos decidido, por ejemplo, que en las bodas son los cónyuges, como dueños
del local en ese momento, los que deciden si se fuma o no".
Esperanza Aguirre

19. Observacions - Fets
Financiació Pública: Desviacions
 Excés de “dirigisme”
 1970 => Nixon = Priorització invest. càncer (hipòtesi subjacent: virus)
 1985 => s’estimula investigació de biologia mol·lecular / genètica
Hurt S, Lenfant C. Pulmonary research: what topics?. ARRD 1987.
Lenfant C. Pro: Greater funding of cell and molecular biology has delivered what was promised to
respiratory medicine. AJRCCM, 2004.
Macklem. Con: Greater funding of cell and molecular biology has delivered what was promised to
respiratory medicine. AJRCCM, 2004.
Macklem PT. Is cell and molecular biology divorcing from clinical practice?.AJRCCM, 2003.
 2001 Genòmica = Clinton & Blair

20. Observacions - Fets
Financiació Pública: Desviacions
 “Proteccionista” grups investigadors
 “Penalització activa” altres grups
 Necessitat de resultats immediats (2-5 anys)
 Búsqueda d’impact-Factor (“salami”, frau científic)
 Frau científic
 Selecció “proteccionista” de Lobbies
 Clientelisme polític / bidireccional

21. Observacions - Fets
INFLUÈNCIA: POLÍTICO-ECONÒMIQUES
 Dedicació del % de P.I.B a I+D+I
 Distribució del % de P.I.B segons criteris:
• Lobbis framacèutics
• “ corporativistes
• “ industrials
• “ altres
 Identificacions partidistes

22. Observacions - Fets
INFLUÈNCIA EXCESSIVA DE LA PREMSA
 Condicionament de revistes científiques a revistes / periòdics
de divulgació
 Sotmetiment de premsa mèdica / marketing indústries
farmacèutiques
Kjaergard LL, et al. Association between competing interests and authors' conclusions:
epidemiological study of randomised clinical trials published in the BMJ.
BMJ. 2002 Aug 3;325(7358):249.
Stelfox HT, et al.Conflict of interest in the debate over calcium-channel antagonists.
N Engl J Med. 1998 Jan 8;338(2):101-6.
 Malalties inventades – magnificades
 Ja no es concep un hospital sense equip periodístic!!

23. Observacions - Fets
INFLUÈNCIA EXCESSIVA DE LA PREMSA
 Condicionament de revistes científiques a revistes / periòdics
de divulgació
 Sotmetiment de premsa mèdica / marketing indústries
farmacèutiques
Kjaergard LL, et al. Association between competing interests and authors' conclusions:
epidemiological study of randomised clinical trials published in the BMJ.
BMJ. 2002 Aug 3;325(7358):249.
Stelfox HT, et al.Conflict of interest in the debate over calcium-channel antagonists.
N Engl J Med. 1998 Jan 8;338(2):101-6.
 Malalties inventades – magnificades
 Ja no es concep un hospital sense equip periodístic!!
Bodenheimer T. Uneasy alliance--clinical investigators and the
pharmaceutical industry. N Engl J Med. 2000;342(20):1539-44.

24. Observacions - Fets
Excessiva Influència d’Indústries – Corporacions no Farmacèutiques
 Negació / controvèrsia sobre efectes nocius industrials
 Retard de legislació proteccionista / treballadors i/o població
 Influència legislació
Pearce N. Point- Counterpoint. Corporate influences on epidemiology. In J
Epidemiol, 2008; 37: 46-53
Egilman D, Scout. Corporate corruption of science--the case of chromium(VI).
Int J Occup Environ Health. 2006;12(2):169-76.
Boseley S. Renowned cancer scientist was paid by chemical firm for 20 years.
The Guardian, 2006.
Antó J.M. et al. Preventing asthma epidemics due to soybeans by dust-control
measures. Engl J Med. 1993 Dec 9;329(24):1760-3.

25. Observacions - Fets
INFLUÈNCIA EXCESSIVA INDÚSTRIA FARMACÈUTICA
 Creació excessiva de conflictes d’interessos
(inclús en especialitats aparentment “pures”)
 Retard de legislació proteccionista / treballadors
i/o població com epidemiologia, biomètrics,
bioestadístics
 Creació artificial de líders d’opinió
 Excessiu pes del Marketing sobre la investigació
(20 Vs 10%)

26. Observacions - Fets
INFLUÈNCIA EXCESSIVA INDÚSTRIA FARMACÈUTICA
 Influència sobre les guies
Choudry N, et al. Relationships Between Authors of Clinical Practice Guidelines and the
Pharmaceutical Industry. Jama, 2002; 287:612-617.
 Excessiva influència sobre les publicacions mèdiques (contrapès a les
editorials, filtracions, creacions de revistes importants sense peer-review
per a crear opinió)
 Maquillatge –frau (magnificació resultats positius, minimitzar resultats
negatius)
 ? No publicació de resultats no convenients, incloent efectes secundaris
 Influència directa a farmàcies / premsa
 Influència sobre medicina basada en l’evidència
Karanicolas PJ, et al. Point: evidence-based medicine has a sound scientific base.
Chest. 2008;133(5):1067-71.
Tobin. Counterpoint: evidence-based medicine lacks a sound scientific base.
Chest 2008; 133:1071-1074.

27. Observacions - Fets
Excessiva Competència entre Companyies Farmacèutiques
 Abús dels “Me-too”
 Poca originalitat (al menys 3 labs. potents investigant anti-
interleukina-5)
 Excés de fusions (enlentiment de la recerca)
 Preeminència excessiva dels interessos econòmics
 Pot contribuir a una situació paralel·la a la crisi econòmica?
 Caos farmacològic
Motius per a ser optimista
(resposta ràpida i eficient al SIDA)

28. Observacions - Fets
Excessiva Influència Companyies Tabaqueres
Corporacions Indústries Farmacèutiques
 Negació efectes (càncer de pulmó, exposició passiva)
 Influència sobre bioestadíastics, epidemiòlegs, investigadors
(casos R. Fisher, Feinstein, TIRC, ELCAP -http://www.ielcap.org/-)
 Descrèdit, atac, amenaces a investigadors honestos/intent de suborn
 Foment de liberalisme ultra (ex . Lobby Cato, Lobby Alpuente)
 Més subtils = creació de controvèrsia (The Great Debate. NEJM, 1961: 1266)
 Influència medis (cinema, altres)
 Mentint (jurament “clàssic”)
 Addicció dels propis metges (contradicció)

29. Observacions - Fets
Excessiva Influència Companyies Tabaqueres
Corporacions Indústries Farmacèutiques
 Negació efectes (càncer de pulmó, exposició passiva)
 Influència sobre bioestadíastics, epidemiòlegs, investigadors
(casos R. Fisher, Feinstein, TIRC, ELCAP -http://www.ielcap.org/-)
 Descrèdit, atac, amenaces a investigadors honestos/intent de suborn
 Foment de liberalisme ultra (ex . Lobby Cato, Lobby Alpuente)
 Més subtils = creació de controvèrsia (The Great Debate. NEJM, 1961: 1266)
 Influència medis (cinema, altres)
 Mentint (jurament “clàssic”)
 Addicció dels propis metges (contradicció)

30. 
Joseph Berkson

Graham

Wynder 
 Jessy Neyman
Doll

Ronald Fisher

31. ARGUMENTS:
•

“Bias” de selecció i de recollida d’informació
Joseph Berkson
• 
ODDS Ratio, mortality ratio / mesura d’inapropiada
associació Graham
• S’amagava algún factor de confusió
• 
Tabac s’associava a massa malalties (hipòtesi nula)
• Wynder
No evidència experimental 
•  Jessy Neyman
Els genèticament predisposats a tenir càncer de
pulmó, també genèticament estan predisposats a ser
fumadors.
Doll

Ronald Fisher

32. Observacions - Fets
LITERATURA RECOMANABLE PER A PNEUMÒLEGS
1. Wynder E.L. Tobacco as cause of lung cancer: some reflections.
Am J Epidemiol, 1997
2. Us Public Health Service. Smoking and Health. A the Report of the
Surgeon General. 1964.
3. Stolley PD. When genius errs: R.A. Fisher and the lung cancer
controversy. Am J Epidemiol. 1991 Mar 1;133(5):416-25; discussion 426-
8.
4. Lopipero P, Bero LA. Tobacco interests or the public interest: 20 years of
industry strategies to undermine airline smoking restrictions. Tob Control.
2006 Aug;15(4):323-32.
5. Britton J, Godfrey F. Lifting the smokescreen. Eur Respir J. 2006
May;27(5):871-3.

33. Observacions - Fets
LITERATURA RECOMANABLE PER A PNEUMÒLEGS
6. Morabia A. The controversial controversy of a passionate controversialist.
J Clin Epidemiol. 2002 Dec;55(12):1207-13.
7. Pearce N. Corporate influences on epidemiology. Int J Epidemiol. 2008
Feb;37(1):46-53.
8. The Cigarette Century. Alan Brandt.
9. Ezzati M, Lopez AD. Estimates of global mortality attributable to smoking
in 2000. Lancet. 2003 Sep 13;362(9387):847-52.
10. Scientific Integrity (http://www.scientificintegrity.net/)
11. Ashes to Ashes. Barbara Nadel

34. Observacions - Fets
LITERATURA RECOMANABLE PER A PNEUMÒLEGS
6. Morabia A. The controversial controversy of a passionate controversialist.
J Clin Epidemiol. 2002 Dec;55(12):1207-13.
7. Pearce N. Corporate influences on epidemiology. Int J Epidemiol. 2008
Feb;37(1):46-53.
8. The Cigarette Century. Alan Brandt.
9. Ezzati M, Lopez AD. Estimates of global mortality attributable to smoking
in 2000. Lancet. 2003 Sep 13;362(9387):847-52.
10. Scientific Integrity (http://www.scientificintegrity.net/)
11. Ashes to Ashes. Barbara Nadel

35. Reflexions sobre la Pneumologia: Hipòtesis
1) Observacions / Fets
2) Reflexions sobre la Pneumologia: hipòtesis
3) Propostes

36. Reflexions sobre la Pneumologia: Hipòtesis
EXCESSIVA INFLUÈNCIA DE LA
Filosofía de la Ciencia: Método
FILOSOFIA DE LA CIÈNCIA
inductivo Vs método Refutacionista
Epidemiology: an introduction. Kenneth J. Rothman.
KJ Rothman - Oxford University Press
What is Causation?. Cap. 2

37. Reflexions sobre la Pneumologia: Hipòtesis
PRINCIPIS DE HILL
1. Human experiments
2. Strength of association
3. Consistency of association
4. Temporal relationship
5. Dose-response gradient
6. Biological plausibility
7. Epidemiological plausibility
8. Specificity
9. Analogy
Coultas D.B & Samet J.M. Cigarrette Smoking. Ch 7 de Clinical epidemiology of COPD.
M. Decker, N.Y. 1989, pp 109-138.

38. Reflexions sobre la Pneumologia: Hipòtesis
John Snow (York, 15 de marzo de 1813 – † Londres, 16 de junio de 1858) fue un médico inglés
precursor de la epidemiología, hasta el punto de ser considerado padre de la epidemiología moderna.

39. Reflexions sobre la Pneumologia: Hipòtesis
EXCESSIVA INFLUÈNCIA ESCOLES POPPERIANES
[La ciencia es una materia racional, pero difícil de
codificar, y éste es probablemente el defecto
principal de Popper, intentar reducir la complejidad
inmensa de la materia científica a una lógica
universal bien definida.
De: “Fashionable Nonsense”.
J. Brickmont & A. Sokal.]

40. Reflexions sobre la Pneumologia: Hipòtesis
VS POSITIVISTES / NOMINALISTES
La navaja de Occam (navaja de Ockham o principio de economía o de parsimonia) hace referencia a un tipo de
razonamiento basado en una premisa muy simple: en igualdad de condiciones la solución más sencilla es
probablemente la correcta. El postulado es entia non sunt multiplicanda praeter necessitatem, o «no ha de presumirse la
existencia de más cosas que las absolutamente necesarias».

41. Reflexions sobre la Pneumologia: Hipòtesis
VS POSITIVISTES / NOMINALISTES

42. Reflexions sobre la Pneumologia: Hipòtesis
SEDUCCIÓ DELS INTEL·LECTUALS SEGLE XX
Aldous Huxley

43. Reflexions sobre la Pneumologia: Hipòtesis
SEDUCCIÓ DELS INTEL·LECTUALS SEGLE XX
-Ricardo, has vuelto a fumar-dije.
-Sí, pero ¿cómo lo sabes?
Era evidente. Hablaba con claridad, precisión y
contundencia. Había desaparecido el deje
confuso…
Defender sexo, tabaco y chocolate. Cap. 17 Dios,
entre otros inconvenientes. Xavier Rubert de Ventós.
Jean Paul Sartre

44. Reflexions sobre la Pneumologia: Hipòtesis
Risk Factors
• Host Factors
– Genes
– Airway Hyperresponsiveness
– Lung Growth
• Exposures
– Tobacco Smoke
– Occupational Dust and Chemicals
– Outdoor and Indoor Air Pollution
– Infections
– Socioeconomic Status

45. Reflexions sobre la Pneumologia: Hipòtesis
Risk Factors
• Host Factors
– Genes
– Airway Hyperresponsiveness
– Lung Growth
• Exposures
– Tobacco Smoke
– Occupational Dust and Chemicals
– Outdoor and Indoor Air Pollution
– Infections
– Socioeconomic Status

46. Reflexions sobre la Pneumologia: Hipòtesis
Risk Factors
u o
ig
• Host Factors
b
– Genes
– Airway Hyperresponsiveness
m
– Lung Growth
A
• Exposures
y
– Tobacco Smoke
u
– Occupational Dust and Chemicals
M
– Outdoor and Indoor Air Pollution
– Infections
– Socioeconomic Status

47. Reflexions sobre la Pneumologia: Hipòtesis
 La Pneumologia està menystinguda
 MIR 4 anys Vs 5 anys
 No té branca especial al Lancet
 Menys serveis que Cardiologia, Digestiu,
Neurologia, altres especialitats mèdiques
 Els nostres malalts els controlen metges de família
més que no altres especialitats?!
 Mai surten pneumòlegs als films (Mejor Imposible)

48. Reflexions sobre la Pneumologia: Hipòtesis
 La Pneumologia està menystinguda
 MIR 4 anys Vs 5 anys
 No té branca especial al Lancet
 Menys serveis que Cardiologia, Digestiu,
Neurologia, altres especialitats mèdiques
 Els nostres malalts els controlen metges de família
més que no altres especialitats?!
 Mai surten pneumòlegs als films (Mejor Imposible)

49. Punto de partida: 2006
SUBDIRECCION GENERAL (BOE núm. 83, Viernes 7de abril de 2006, pág. 13776
DE REDES E INVESTIGACIÓN
COOPERATIVA
Fundaciones Anualidad 2009: 18.500.000 E
privadas (Neumología = 4.200.000 E)
Punto de partida: 1999
(Ancochea J. Arch Bronconeumol 2008; 44 (9): 457-8
Anualidad 2009: 500.000 E
??
Industria
farmacéutica

50. Reflexions sobre la Pneumologia: Hipòtesis
REFLEXIONS SOBRE PNEUMOLOGIA
 Les malalties de les que ens ocupem, moltes
són ambientals
 Tabaquisme
 Professionals
Hem de generar la nostra pròpia apoptosi®

51. Reflexions sobre la Pneumologia: Hipòtesis
Apoptosi

52. Reflexions sobre la Pneumologia: Hipòtesis
CONTAMINACIÓ DE LA CIENCIA
 En GOLD nunca, hasta versión 2008, se cita que la
relación tabaco-EPOC es dosis-efecto.
 Se mencionan aproximadamente 700 palabras hasta
mencionar tabaco.
 Resistencia contumaz a poner tabaco en la definición.
 Mantener mito “15% susceptibilidad”
 Mantener mito irreversibilidad a pesar de abandono.
 Retirar estadío 0 a pesar evidencia
(Stavem K, et al. Can global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease stage 0
provide prognostic information on long-term mortality in men?
Chest. 2006; 130 (2): 318-25.)

53. Reflexions sobre la Pneumologia: Hipòtesis
INVESTIGACIÓ POC FRUCTÍFERA
AJRCCM, 2008
Eur Respir J. 2009 Mar;33(3):468-80. Genetic
variation as a predictor of smoking cessation
success. A promising preventive and intervention
tool for chronic respiratory diseases? Quaak M, van
Schayck CP, Knaapen AM, van Schooten FJ.

54. Reflexions sobre la Pneumologia: Hipòtesis
DEFINICIÓ MPOC
1. Miravitlles M, Morera J. It's time for an aetiology-
based definition of chronic obstructive pulmonary
disease. Respirology. 2007 May; 12(3): 317-9.
2. Morera J, Miravitlles M. [Chronic obstructive
pulmonary disease: disease or Zugzwang's
syndrome?] Med Clin (Barc). 2008 May
10;130(17):655-6.

55. Propostes
1) Observacions / Fets
2) Reflexions sobre la Pneumologia: hipòtesis
3) Propostes

56. Propostes
PROPOSTES
 La Pneumologia ha de ser més independent ideològicament
 Ha de vetllar pels conflictes d’interessos declarats i no declarats
 Ha d’identificar els principals problemes
• Eradicació del tabaquisme
• Curació de >% de casos de càncer de pulmó
• Ha de desenvolupar diagnòstic precoç de càncer de pulmó
• Ha de resoldre tecnològicament la insuficiència respiratòria aguda i crònica
• Ha d’aconseguir controlar millor la colonització crònica
• Ha d’aconseguir teràpia gènica de la fibrosi quística
• Ha de previndre millor l’asma
• Necessita clarificar conceptes obstrucció bronquial i MPOC
• Ha de reforçar la fisiopatotologia aprofitant noves tecnologies

57. Conclusions
CONCLUSIONS
1) La medicina / la ciència mèdica està
mediatitzada
2) La mediatització de la Pneumologia és
especialment intensa per poder
econòmic
3) En algunes parceles, la Pneumologia
està en Zug-zwang

58. Gràcies