Konsep asuhan keperawatan

1. WORKSHOP ASKEP
KONSEPASUHAN KEPERAWATAN

2. Asuhan Keperawatan
• Merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada
praktik keperawatan yang diberikan secara
langsung kepada pasien / pasien di berbagai
tatanan pelayanan kesehatan. Dilaksanakan
berdasarkan kaidah-kaidah keperawatan sebagai
suatu profesi yang berdasarkan ilmu dan kiat
keperawatan, bersifat humanistik dan berdasarkan
pada kebutuhan objektif pasien untuk mengatasi
masalah yang dihadapi pasien.

3. • Profesional Pemberi Asuhan (PPA) adalah staf klinis
profesional yang langsung memberikan asuhan kepada pasien,
misalnya staf medis, keperawatan, farmasi, gizi, staf psikologi
klinis, dll dan memiliki kompetensi dan kewenangan
• Penanggung Jawab Asuhan (PJA) adalah perawat yang
bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan pasien sejak
pasien masuk sampai pasien pulang dan mempunyai
kompetensi serta kewenangan klinis sesuai surat penugasan
klinisnya.
• Perawat Asosiate (PA) adalah perawat anggota dari PJA yang
diberi wewenang dan ditugaskan untuk memberikan pelayanan
keperawatan langsung.

4. Proses Keperawatan
Adalah metode asuhan keperawatan yang ilmiah,
sistematis, dinamis, dan terus menerus serta
berkesinambungan dalam rangka pemecahan masalah
kesehatan pasien / pasien, dimulai dari pengkajian
(pengumpulan data, analisis data, dan penentuan
masalah), diagnosa keperawatan, pelaksanaan dan
penilaian tindakan keperawatan.

5. Tujuan Proses keperawatan
Penerapan proses keperawatan bertujuan untuk :
a. Mempraktikan metode pemecahan masalah dalam
praktik keperawatan
b. Menggunakan standar untuk praktik keperawatan
c. Memperoleh metode yang dapat digunakan dalam
berbagai macam situasi
d. Memperoleh hasil asuhan keperawatan dengan kualitas
tinggi

6. Tahapan Proses Keperawatan

7. 1. Pengkajian
• Pengkajian adalah langkah awal dalam proses
keperawatan merupakan upaya mengumpulkan
data secara lengkap dan sistematis untuk dikaji
dan dianalisis sehingga masalah keperawatan
pasien baik fisik, mental, sosial maupun spiritual
dapat diatasi.

8. Point dalam pengkajian meliputi :
a. Status fisik
b. Psiko-sosio-spiritual
c. Ekonomi
d. Riwayat kesehatan pasien
e. Riwayat alergi
f. Asesmen nyeri
g. Risiko jatuh
h. Asesmen fungsional
i. Risiko nutrisional
j. Kebutuhan edukasi
k. Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning)

9. Tahap pengkajian terdiri dari 3 (tiga) kegiatan, yaitu :
a. Pengumpulan data keperawatan
• Kegiatan ini dimulai sejak pasien masuk dan dilanjutkan
secara terus menerus selama proses keperawatan
berlangsung.
• Cara pengumpulan dilakukan melalui wawancara,
observasi dan pemeriksaan fisik (inspeksi, palpasi,
auskultasi dan perkusi

10. b. Pengelompokan data atau analisa data
Data yang telah terkumpul selanjutnya
dikelompokkan agar perawat dapat menentukan
masalah yang terjadi.
Data pasien dapat dibedakan menjadi 2 (dua), yaitu :
• Data subjektif adalah data yang dirasakan oleh
pasien sendiri, berupa keluhan – keluhan. Misalnya
: mual, perasaan takut operasi,sakit kepala, dll
• Data objektif adalah data yang nyata ditemukan
oleh tenaga keperawatan pada saat pemeriksaan
berlangsung. Misalnya : suhu 38°C, urine berwarna
keruh, hasil penunjang, dll.

11. c. Perumusan diagnosa keperawatan
Dalam merumuskan diagnosa keperawatan perlu
diketahui sifat yang hakiki dari diagnosa
keperawatan sebagai berikut :
• Masalah yang mengancam kehidupan seseorang
• Masalah yang terjadi saat ini
• Berdasarkan Hirarki Maslow

12. 2. Diagnosa Keperawatan
• Merupakan suatu penilaian klinis mengenai
respon pasien terhadap masalahkesehatan atau
proses kehidupan yang dialaminya baik yang
berlangsung aktual maupun potensial.
• Standar Diagnosa Keperawatan yang digunakan
oleh RS Hermina Pasteur merujuk pada buku
Standar Diagnosa keperawatan Indonesia (SDKI)
yang diterbitkan oleh PPNI.

13. Jenis diagnosa keperawatan antara lain :
a. Diagnosa Aktual
Menggambarkan respons pasien terhadap kondisi
kesehatan karena masalah sudah ada pada waktu
melakukan pengkajian. Perumusan diagnosa menggunakan
Problem Etiologi Symptom (PES).
• Contoh :
• Bersihan jalan nafas (Problem) berhubungan dengan
peningkatan produksi
• sekret pada jalan nafas (Etiologi)

14. • (Symptom)
DS :
a. Mengeluh batuk
berdahak
b. Mengeluh sesak
c. Mengatakan ada lendir
dijalan nafas
d. Sulit bernafas
e. Sulit bicara
f. Mengeluh nyeri
DO :
a. Kesadaran menurun
b. Tampak gelisah
c. Batuk produktif
d. Kemampuan batuk kurang
e. Terdengar suara wheezing
f. Terdengar suara ronkhi
g. Frekuensi nafas........x/mnt
h. Retraksi
i. Sianosis
j. Skala nyeri

15. b. Diagnosa Risiko
• Menggambarkan respons pasien terhadap kondisi
kesehatan yang dapat menyebabkan pasien
berisiko mengalami masalah kesehatan, dengan
formulasi penulisan terdiri dari Problem dibuktikan
dengan faktor risiko.
• Dalam hal ini pada diagnosa risiko tidak
dicantumkan tanda / gejalanya.
• Contoh penulisannya :
Risiko aspirasi (problem) dibuktikan dengan
penurunan tingkat kesadaran(faktor risiko)

16. c. Diagnosa Promosi Kesehatan
• Diagnosa ini menggambarkan adanya keinginan dan
motivasi pasien untuk meningkatkan kondisi
kesehatannya ke tingkat yang lebih baik atau optimal.
• Penulisan diagnosa berdasarkan problem dibuktikan
dengan tanda / gejala.
• Dalam hal ini tidak ada etiologi (penyebab)
• Contoh penulisannya :
Kesiapan peningkatan manajemen kesehatan dibuktikan
dengan mengekspresikan keinginan untuk mengelola
masalah kesehatan dan pencegahannya

17. 3. Perencanaan Keperawatan
• Adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan yang
akan dilaksanakan untuk menanggulangi masalah sesuai
dengan diagnosa keperawatan yang telah ditentukan
dengan tujuan terpenuhinya kebutuhan pasien.
• Komponen perencanaan keperawatan meliputi :
a. Prioritas Masalah
Penentuan prioritas berdasarkan pada diagnosa
keperawatan, dimana prioritas tertinggi diberikan kepada
masalah yang mengancam kehidupan.Penentuan prioritas
dilakukan karena tidak semua masalah dapat diatasi pada
waktu yang sama.

18. b. Tujuan Asuhan Keperawatan
Ada 2 (dua) kategori tujuan, yaitu :
1) Tujuan Jangka Pendek Adalah hasil yang dicapai
dalam waktu cepat (kurun waktu jam/hari). Sangat cocok
untuk keadaan emergency dimana pasien dalam kondisi
tidak stabil
2) Tujuan Jangka Panjang Adalah hasil yang dalam
pencapaiannya memerlukan waktu yang lebih lama

19. Tujuan harus dirumuskan secara:
a. Simple (Spesifik)
b. Measurable (Bisa diukur)
c. Achiveable (Bisa dicapai)
d. Reliable (Realistik)
e. Time (Ada batas waktu)

20. 3. Rencana Tindakan
Tindakan pada intervensi keperawatan terdiri atas :
a) Tindakan Observasi : Tindakan yang ditujukan untuk
mengumpulkan dan menganalisis data status kesehatan
pasien. Tindakan ini umumnya menggunakan kata–kata
“periksa – identifikasi – monitor – catat – pantau”.
Contoh :
• Monitor TTV sebelum dan sesudah istirahat
• Identifikasi faktor kegagalan sirkulasi

21. b) Tindakan Terapeutik / Mandiri : Tindakan yang secara
langsung dapat berefek memulihkan status kesehatan
pasien atau dapat mencegah perburukan masalah
kesehatan pasien serta adanya keterlibatan pasien /
keluarga dalam melakukan tindakan keperawatan.
• Tindakan ini menggunakan kata – kata berikan, lakukan,
hindari, atur.
Contoh :
• Hindari pengukuran TD pada ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
• Pertahankan kepatenan jalan nafas

22. c). Tindakan Edukasi : Tindakan yang ditujukan untuk
meningkatkan kemampuan pasien merawat dirinya dengan
membantu pasien memperoleh perilaku baru yang dapat
mengatasi masalah.
• Tindakan ini umumnya menggunakan kata – kata ajarkan,
anjurkan, beri penkes tentang, jelaskan
Contoh :
• Jelaskan cara menghindari kerusakan jaringan akibat panas
atau dingin
• Ajarkan cara pembatasan cairan

23. d). Tindakan kolaborasi : Tindakan yang membutuhkan
kerjasama baik dengan perawat lainnya maupun dengan
profesi kesehatan lain. Tindakan ini tidak selalu dilakukan,
hanya jika perawat membutuhkan penanganan lebih lanjut.
umumnya menggunakan kata – kata kolaborasi, rujuk atau
konsulkan.
Contoh :
• Kolabrasi pemberian terapi analgetik
• Kolaborasi untuk pemeriksaan penunjang (AGD)

24. 4. Implementasi
• Merupakan rangkaian perilaku atau aktivitas yang
dikerjakan oleh perawat untuk
mengimplementasikan rencana keperawatan.
Menjabarkan tentang pelaksanaan semua
tindakan keperawatan sesuai yang direncanakan,
termasuk semua informasi penting tentang
pasien pada setiap waktu dan apa yang perawat
lakukan dalam merespon kebutuhan pasien /
gambaran tentang tindakan yang diambil untuk
mengkoreksi atau memperbaikinya

25. Kriteria :
a) Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan
b) Menyangkut keadaan bio-psiko-sosial-spiritual pasien
c) Menjelaskan setiap tindakan keperawatan yang akan
dilakukan kepada pasien / keluarga
d) Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan
e) Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis dan
mengutamakan keselamatan pasien
f) Merujuk segera bila ada masalah yang mengancam
keselamatan pasien
g) Mencatat semua tindakan yang telah dilaksanakan

26. 5. Evaluasi
• Memuat kriteria keberhasilan proses dan keberhasilan
tindakan keperawatan
• Terdapat 2 jenis evaluasi yaitu :
a) Evaluasi formatif Adalah evaluasi yang dilakukan segera setelah
perawat memberikan tindakan keperawatan guna menilai
keefektifan tindakan yang telah dilaksanakan. Evaluasi ini
didokumentasikan pada formulir catatan dan tindakan
keperawatan.
Contoh :
• Mengatur posisi pasien duduk semifowler
• Respon : pasien sudah dapat duduk semifowler selama 30
menit tanpa mengeluh pusing

27. b) Evaluasi sumatif Adalah perubahan perilaku atau status
kesehatan pasien pada akhir asuhan keperawatan (akhir
shift).
• Penulisan dengan format SOAP pada formulir
• Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi / CPPT
(contoh penulisan terlampir)

28. Terdapat 4 kemungkinan hasil evaluasi yaitu :
a. Masalah teratasi, apabila pasien telah menunjukan perbaikan/
kemajuan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan
b. Masalah belum teratasi, apabila pasien tidak menunjukan
perubahan/kemajuan sama sekali bahkan timbul masalah baru.
Dalam hal ini perawat perlu mengkaji secara lebih mendalam
apakah terdapat data, analisis,diagnosa, tindakan, dan
faktor-faktor lain yang tidak sesuai yang menjadi penyebab tidak
tercapainya tujuan
c. Masalah tidak terjadi, apabila risiko masalah keperawatan pasien
tidakterjadi dan dapat diantisipasi dengan baik
d. Masalah menjadi aktual, apabila risiko masalah keperawatan
menjadi aktual. Dalam hal ini perawat akan melanjutkan
menegakkan diagnosa keperawatan baru

29. RAWAT INAP

30. 1. Pengkajian
a. Asesmen awal menggunakan formulir asesmen awal
rawat inap dimulai sejak pasien masuk ke ruang
perawatan, data harus lengkap dalam waktu 24 jam atau
lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.

31. Adapun isi minimal asesmen awal rawat inap sesuai RM no
01.26.001 (revisi 6) meliputi :
a. Status fisik
b. Psiko sosio spiritual
c. Ekonomi
d. Riwayat kesehatan pasien
e. Riwayat allergi
f. Asesmen nyeri
g. Risiko jatuh
h. Asesmen fungsional
i. Risiko nutrisional
j. Kebutuhan edukasi
k. Perencanaan pulang (discharge planning)

32. b. Asesmen pada pasien rencana tindakan operasi
menggunakan formulir asesmen Perioperatif Nursing Care
Plan (PNCP), diisi oleh perawat kamar bedah. Formulir ini
berisi tentang asesmen, diagnosa keperawatan,
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi
c. Asesmen ulang dilakukan dengan interval waktu minimal
satu kali pershift atau sesuai dengan perubahan kondisi
pasien dicatat setelah proses serah terima dan apabila
terjadi perubahan kondisi pasien. Hasilnya dicatat pada
formulir CPPT berbasis IAR dengan metode SOAP sebagai
informasi untuk digunakan oleh semua PPA, khusus pasien
tahap terminal asesmen ulang dilakukan menggunakan
formulir asesmen ulang tahap terminal

33. d. Asesmen tambahan digunakan untuk pasien tertentu disesuaikan dengan
kebutuhan pasien yang sebelumnya mengisi asesmen awal rawat inap. Asesmen
tambahan antara lain untuk :
1) Pasien anak : asesmen khusus pediatrik
2) Pasien neonatus : asesmen neonatus
3) Pasien geriatri : asesmen geriatri rawat inap
4) Pasien dengan penyakit menular atau infeksius : asesmen pasien isolasi dan
penyakit menular
5) Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatrik : asesmen khusus
restrain
6) Pasien hemodialisa : asesmen hemodialisa
7) Pasien terminal/menghadapi kematian : asesmen terminal
8) Pasien yang menerima kemoterapi : asesmen kemoterapi
9) Pasien dengan kebutuhan untuk P3 (Perencanaan Pemulangan Pasien) :
asesmen pulang kondisi khusus
10) Pasien rentan kekerasan

34. e. Asesmen lanjutan pada pasien nyeri dan risiko jatuh
tinggi meliputi :
1) Asesmen lanjutan status fungsional index Adl Barthel
2) Asesmen lanjutan risiko jatuh geriatri (usia > 60 tahun)
3) Asesmen lanjutan risiko jatuh pasca tindakan
4) Asesmen lanjutan risiko jatuh morse fall scale
5) Asesmen lanjutan risiko jatuh anak (humpty dumpty)
6) Asesmen ulang nyeri dan intervensi
7) Asesmen lanjutan skoring risiko dekubitus (Norton)

35. f. Pada kondisi dimana perawat yang bertugas sebagai
Penanggung Jawab Asuhan (PJA) akan melakukan
asesmen ulang guna memverifikasi asuhan yang
dilakukan oleh Perawat Asosiate (PA) sore dan malam
maka dokumentasi menggunakan formulir CPPT dengan
format SOAP

36. 2. Diagnosa keperawatan
a. Diagnosa keperawatan berorientasi pada masalah keperawatan pasien tidak
hanya pada masalah medis
b. Pasien rawat inap opname menggunakan formulir diagnosa dan perencanaan
askep, pasien operasi menggunakan formulir PNCP
c. Diagnosa prioritas ditegakkan sesuai dengan kondisi pasien
d. Ada keterkaitan data pada pengkajian dalam menegakkan diagnosa keperawatan
e. Pola penegakan diagnosa aktual dengan PES, diagnosa risiko polanya masalah
dan faktor risiko (tanpa symptom) sedangkan pola untuk diagnosa promkes yaitu
masalah dibuktikan dengan tanda/gejala (DS dan DO) tanpa disertai etiologi
f. Dilengkapi dengan nomor diagnosa, tanggal, jam menegakan diagnosa dannama
petugas Apabila diagnosa belum teratasi sesuai batas waktu yang telah
ditentukan dan masalah diangkat kembali maka nomor diagnosa tidak berubah
g. Untuk diagnosa risiko apabila menjadi aktual maka nomor diagnosa berubah
sesuai urutan kejadian

37. 3. Rencana keperawatan
a. Menggunakan kalimat perintah dan mudah dimengerti
b. Penulisan menggunakan formulir diagnosa dan
perencanaan asuhan keperawatan
c. Rencana keperawatan terdiri dari 4 aspek yaitu :
1) Observasi
2) Terapeutik / mandiri
3) Edukasi
4) Kolaborasi
d. Ada tujuan yang jelas, kriteria hasil yang mengarah pada
DS dan DO
e. Dilengkapi dengan tanggal, jam dan nama petugas

38. 3. Tindakan keperawatan
a. Pendokumentasian dilakukan sesuai dengan jenis
intervensi (observasi, terapeutik / mandiri, edukasi dan
kolaborasi)
b. Intervensi observasi dilakukan pendokumentasian pada
formulir :
1) Catatan Harian Perawat
2) Catatan Harian Perawat NICU / PICU / ICU
3) Formulir pengawasan
4) Formulir pengawasan kemoterapi
Bukti pendokumentasian dilengkapi dengan tanggal, jam,
nama dan paraf petugas

39. c. Tindakan terapeutik / mandiri pendokumentasian pada formulir
tindakan dan evaluasi keperawatan. Bukti pendokumentasian
dilengkapi dengan tanggal, jam, nama dan paraf petugas
d. Tindakan edukasi pendokumentasian pada formulir komunikasi dan
edukasi (KIE). Bukti pendokumentasian dilengkapi dengan tanggal,
jam, nama pasien dan paraf, serta nama petugas dan paraf
e. Apabila terjadi perubahan kondisi pasien dan dibutuhkan kolaborasi
dengan DPJP pendokumentasian dilakukan pada formulir CPPT
dengan metode SBAR dilengkapi dengan stempel CaBaK (Catat
Baca ulang dan Konfirmasi). Termasuk proses serah terima antar
shift pendokumentasian menggunakan metode SBAR pada formulir
CPPT

40. f. Tindakan pemberian terapi / obat – obatan didokumentasikan pada
formulir daftar pemberian obat dengan bukti dokumentasi tanggal,
jam, paraf petugas dan paraf pasien / OT pasien
g. Tulisan harus jelas dan dapat terbaca oleh semua PPA
h. Tidak diperkenankan menggunakan istilah / singkatan yang belum
menjadi standar RS Hermina Pasteur.
i. Apabila terjadi kesalahan dalam penulisan, tidak diperkenankan
menggunakan tipe-X. Perbaikan dilakukan dengan cara mencoret 1 x
pada tulisan yang salah, berikan paraf di sampingnya selanjutnya
tuliskan pernyataan yang benar
j. Hindari memberikan kolom kosong / tidak terisi (melewati kolom)
k. Hindari kalimat yang bersifat diskriminasi / menjelekkan sesama /
antar PPA

41. 5. Evaluasi keperawatan
a. Evaluasi dapat dilakukan secara formatif maupun sumatif
b. Evaluasi formatif dilakukan langsung setelah selesai melakukan
tindakan keperawatan (respon dari hasil tindakan yang
diberikan) pada formulir tindakan dan evaluasi keperawatan
c. Evaluasi sumatif dilakukan pada akhir shift untuk perubahan
perilaku atau status kesehatan pasien pada akhir tindakan
keperawatan
d. Evaluasi sumatif dituliskan pada CPPT dengan format SOAP
e. Evaluasi sumatif dilakukan apabila observasi / perawatan yang
diberikan > 4 jam, jika kurang dari waktu tersebut cukup
dengan evaluasi formatif

42. f. Evaluasi sumatif oleh perawat yang bertugas sebagai
Penanggung Jawab Asuhan (PJA) yang dilakukan pada
shift pagi mencakup instruksi terkait
g. asuhan yang akan diberikan kepada pasien ditujukan
kepada Perawat Asosiate (PA) sore dan malam hari
h. Masalah keperawatan dikatakan teratasi apabila kriteria
hasil yang ditentukan tercapai, yang dituliskan pada kolom
masalah teratasi adalah tanggal dan jam teratasi

43. i. Masalah keperawatan dikatakan belum teratasi apabila
hanya sebagian dari kriteria hasil yang ditentukan
tercapai, yang dituliskan pada kolom masalah teratasi
bahwa “masalah belum teratasi”
j. Masalah risiko bisa menjadi aktual, dituliskan pada
kolom masalah teratasi bahwa “masalah menjadi aktual”
disertai tanggal dan jam
k. Masalah keperawatan setelah serah terima antar shift
dilakukan asesmen ulang oleh perawat yang berdinas
menggunakan formulir CPPT dengan format SOAP

44. PENGISIAN FORMLIR

45. PENGKAJIAN AWAL RAWAT INAP KEPERAWATAN
• Pengkajian

46. Diagnosa dan Intervensi
• Diagnosa Keperawatan.pdf

47. Implementasi
• Implementasi2.pdf

48. Evaluasi
• Evaluasi.pdf