1. Proses pengumpulan data keperawatan meliputi pengkajian pasien secara komprehensif dengan wawancara, observasi, dan pemeriksaan fisik untuk mengidentifikasi masalah kesehatan dan merencanakan tindakan. 2. Data yang dikumpulkan digunakan untuk analisis, penetapan diagnosis keperawatan, perencanaan intervensi, implementasi tindakan, dan evaluasi hasilnya. 3. Pengkajian merupakan tahap awal yang m

1. PENGUMPULAN DATA
ASUHAN KEPERAWATAN
SYIFA FAUZIAH RACHMANNINGSIH,S.KEP

2. Pengumpulan data adala proses mencari atau
mendapatkan informasi tentang status kesehatan pasien yang
mencangkup semua sistem yang dilakukan secara terus
menerus (Taylor,Lilis&LeMone, 2000)
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tetang
klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan
masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan
kesehatan klien.
Pengumpulan data dalam asuhan keperawatan biasa
disebut dengan PENGKAJIAN. Pengkajian merupakan tahap
awal dari proses keperawatan yang merupakan pemikiran dasar
dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan
kebutuhan individu pasien.
Data-data yang dikumpulkan: data diri pasien, riwayat
kesehatan, pengkajian fisik, data penunjang, penatalaksanaan,
analisa data, rencana keperawatan, implementasi keperawatan,
evaluasi.

3. 1. Anamnesa atau wawancara
Anamnesa adalah metodepengkajian dengan cara komunikasi tmbal
balik berbentuk tanyajawab anatara perawat dengan pasien atau keluarga
tentang hal yang berkaitan dengan kondisi kesehatan klien. Beberapa hal
yang perlu diperhatikan dalam anamnesa: intonasi suara, kecepatan
berbicara, kontak mata, dan kepekaan nonverbal.
Tujuan anamnesa
 Memperoleh informasi kesehatan pasien
 Memberikan informasi kepada pasien dan berpartisipasi dalam
identifikasi
 Untuk mendapatkan informasi yang diperlukan dalam identifikasi dan
merencanakan tindakan keperawatan
 Observasi lebih lanjut terkait kondisi kesehatan pasien
 Membina hubungan saling percaya antara perawat dengan pasien
(caring relationship)

4. Tahapan Anamnesa/wawancara
 Tahap persiapan
Dilakukan dengan membaca status pasien atau mencari informasi sebelumnya
 Tahap perkenalan
a. Memperkenalkan diri dan profesi kepada pasien
b. Jelaskan tujuan wawancara
c. Tanyakan nama pasien
d. Lakukan wawancara dengan sopan dan penuh perhatian
 Tahap kerja/isi
Fokus anamnesa adalah pasien atau keluarga pasien, mendengarkan dengan
penuh perhatian, menayakan keluhan yang dirasakan oleh pasien, menggunakan
bahasa yang mudah dimengerti, gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat
pada waktunya, berikan kesempatan kepada pasien atau keluarga untuk
bertanya balik, diam dan perhatikan ketika pasien berbicara dan berikan
sentuhan jika diperlukan
 Tahap terminasi
a. Informasikan kepada pasien/keluarga pasien bahwa wawancara akan
diakhiri
b. Ambil kesimpulan dari hasil wawancara dan jelaskan secara singkat
c. Berikan kesempatan kepada pasien untuk bertanya ulang
d. Ucapkan salam penutup

5. 2. Pengamatan atau observasi
Observasi merupakan teknik pengumpulan data dengan cara
mengamati kondisi pasien untuk mendapatkan data tentang
masalah kesehatan dan keperawatan pasien. Biasanya data
yang didapatkan dari hasil observasi disebut data objektif.
3. Pemeriksaan fisik
Teknik pengumpulan data dengan cara melakukan
pemeriksaan fisik pasien mulai dari kepala sampai kaki
(Head to Toe) atau persistem tubuh (review of system).
Biasanya dilakukan bersamaan dengan tahap wawancara.
Tujuan pemerikasaan fisik:
 Menentukan status kesehatan dan kondisi fisik pasien
 Mengidentifikasi masalah kesehatan pasien
 Mengambil data dasar dan menganalisa untuk menentukan
diagnosis keperawatan dan rencana tindakan

6. Metode atau teknik pemeriksaan fisik:
 Inspeksi (Melihat)
Teknik pemeriksaan fisik dengan cara menggunakan indera penglihatan. Cahaya
yang adekuat diperlukan agar perawat dapat membedakan warna, bentuk, dan
kebersihan tubuh pasien. Hal-hal yag harus diperhatikan adalah membandingkan
bagian yg normal dengan yang tidak normal
 Palpasi (Meraba)
Teknik pemeriksaan fisik yang menggunakan indera peraba. Palpasi digunakan untuk
mengumpulkan data tentang temperatur, turgor, bentuk kelembapan, dan vibrasi
serta ukuran organ-organ dalam
 Perkusi (Mengetuk)
Pemeriksaan yang dilakukan dengan cara mengetuk dengan menggunakan kedua
tangan sehingga menghasilkan suara.
 Auskultasi (Mendengarkan)
Pemeriksaan yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara menggunakan
stetoskop yang dihasilkan oleh tubuh

7. Asuhan Keperawatan
Dokumentasi Keperawatan
Pengkajian Analisa Data Diagnosa
Keperawatan
Intervensi
Keperawatan
Implementasi
Keperawatan
Evaluasi

8. 1. Pengkajian
Tahap awal dari proses keperawatan. Semua data dikumpulkan secara
sistematis guna mennetukkan status kesehatan klien. Pengkajian
dilakukan secara komprehesif terkait dengan aspek biologis, psikologis,
sosial, spiritual.
2. Analisa data
Merupakan identifikasi data subjektif dan data objektif yang diperoleh
saat pengkajian (anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik)
3. Diagnosa keperawatan
Diagnosis yang dibuat oleh perawat profesional yang menggambarkan
tanda dan gejala yang menunjukkan masalah kesehatan yang dirasakan
klien dimana perawat yang berdasarkan pendidikan dan pengalaman
4. Intervensi keperawatan (Perencanaan)
Tindakan yang dirancang untuk membantu klien dalam beralih dari
tingkat kesehatan saat ini ke tingkat yang diinginkan dalam hasil yang
diharapkan.
Perumusan rencana tindakan keperawatan guna mengatasi masalah yang
dialami klien

9. 5. Implementasi keperawatan (tindakan keperawatan)
Serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu
klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan
yang baik menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan
6. Evaluasi
Tahap akhir dari proses keperawatan yang merupakan perbaningan yang
sistematis dan terencana antara hasil akhir yang teramati dan tujuan atau
kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan

10. FORMAT PENGKAJIAN

11. ANAMNESA

13. PENGKAJIAN FISIK

14. No Analisa Data Etiologi Masalah
1 Ds:
Do:
ANALISA DATA

15. No Diagnosa Keperawatan Tgl Muncul Tgl Teratasi
1
2
Dx 1 :
Dx 2 :
DIAGNOSA KEPERAWATAN

16. Hari/tgl No Diagnosa
Keperawatan
Tujuan Kriteria
Hasil
Rencana
Tindakan
Rasional Paraf
Nama
Jelas
1 Dx 1: 1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
2 Dx 2: 1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
INTERVENSI KEPERAWATAN
(RENCANA)

17. No Hari/tgl
Waktu
Diagnosa
Keperawatan
Catatan Keperawatan Ttd/Nama
jelas
1 Dx 1: Tindakan :
Respon
Ds:
Do:
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
(CATATAN KEPERAWATAN)

18. Diagnosa Hari/Tgl
Waktu
EVALUASI (SOAP) TTD
Nama Jelas
Dx 1 S (Subyektif):
0 (Obyektif) :
A (Analisa): Masalah teratasi/
Masalah belum teratasi
P (Planning): Intervensi dihentikan/
intervensi dilanjutkan
Dx 2 S (Subyektif):
0 (Obyektif) :
A (Analisa): Masalah teratasi/
Masalah belum teratasi
P (Planning): Intervensi dihentikan/
intervensi dilanjutkan
EVALUASI