Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Similar to KMทันตกรรมกับงานเวชระเบียน
Similar to KMทันตกรรมกับงานเวชระเบียน (20)
More from Suthee Saritsiri
KMทันตกรรมกับงานเวชระเบียน
- 1. ทันตกรรมกับงานเวชระเบียน ทพญ.ชวาศรี พูนวุฒิกุล ทันตแพทย์ชานาญการพิเศษ ศูนย์บริการสาธารณสุข 67 ทวีวัฒนา เอกสารนี้มีการอ้างอิงข้อมูลต่างๆที่เป็นประโยชน์ใช้สาหรับการดูแลผู้มารับบริการสถานพยาบาลเท่านั้น
- 2. ทันตแพทย์ : ซักประวัติ ตรวจวินิจฉัย ให้การรักษา ส่งต่อผู้ป่วย ตามความเหมาะสม 1. Chief Complaint อาการสาคัญของคนไข้ที่มาพบ เช่น ฟ―นผุ ปวดฟ―น เหงือกบวม ฟ―น เรียงตัวไม่สวย ฯลฯ ข้อมูลนี้เป็นสิ่งสาคัญที่จะสื่อให้ทราบถึงสิ่งที่ คนไข้อยากให้เรารักษาแก้ไข ไม่ใช่ สิ่งที่ผู้ปวยต้องการให้เราทา แนวทางการบันทึกเวชระเบียนสาหรับทันตแพทย์
- 3. 2. Present Illness รายละเอียดของอาการเจ็บป่วยต่างๆ เช่น ตาแหน่ง บริเวณที่ปวด ลักษณะการปวด อะไรกระตุ้น ระยะเวลา ฯลฯ จาพวกปวดบวมแดง ร้อน หรือ อาการสาคัญ ต่าง ๆ ควรบันทึกไว้ เทียบภายหลังการ รักษาได้ แนวทางการบันทึกเวชระเบียนสาหรับทันตแพทย์
- 4. 3.Clinical Findings รายงานผลการตรวจฟ―น/บริเวณที่เป็นอาการสาคัญ หรืออาการ เจ็บป่วย รวมทั้งการตรวจฟ―นผุ, วัสดุบูรณะที่ไม่เหมาะสม, ฟ―นที่ถูก ถอนไป, อวัยวะปริทันต์ และป―ญหาอื่น ๆ ที่พบจากการตรวจใน/ นอกช่องปาก ไม่ควรละเลย เพราะฟ―นที่มีพยาธิสภาพ ต่างๆ อาจมี ผลเกี่ยวกับการวางแผนการรักษาได้ แนวทางการบันทึกเวชระเบียนสาหรับทันตแพทย์
- 5. 4. Radiographic Examination Periapical film ระบุซี่ฟ―น Bitewing ด้านที่ถ่าย OPG Lateral Cephalogram รายงานผลการตรวจจากภาพรังสี / โดยเฉพาะบริเวณที่เป็น อาการสาคัญ สิ่งผิดปกติที่ตรวจพบ แนวทางการบันทึกเวชระเบียนสาหรับทันตแพทย์
- 6. 5. Diagnosis การวินิจฉัยโรคของฟ―น /บริเวณที่เป็นอาการสาคัญ โรคหรือความผิดปกติอื่น ๆ ที่ตรวจพบ ICD 10 CODE. ซึ่งเป็นมาตรฐานสากล แนวทางการบันทึกเวชระเบียนสาหรับทันตแพทย์
- 8. 7. Verification , Mark site และ Time out ชื่อ นามสกุล / (วันเดือนปีเกิด) สอบถามคนไข้/ผู้แทน ถึงหัตถการที่จะทา ตาแหน่งฟ―นที่จะทา การเซ็นยินยอมการรักษา ในหัตถการที่มีความเสี่ยง ก่อนการรักษา ระบุตาแหน่งในช่องปาก ให้เข้าใจตรงกัน ---ถูกคน—ถูกตาแหน่ง--ถูกหัตถการ— --Patient--Site--Procedure-- แนวทางการบันทึกเวชระเบียนสาหรับทันตแพทย์
- 9. 8. Treatment บันทึกการรักษาทันตกรรมที่ให้ใน Visit นั้น / ซี่ฟ―น รายละเอียดการรักษา ชนิดยาชา ? ยี่ห้อทางการค้า ? / ความเข้มข้นของ สารบีบหลอดเลือด / ปริมาณที่ใช้ หากเกิดภาวะแทรกซ้อนขณะให้การรักษา บันทึกรายละเอียดของการเกิด ภาวะแทรกซ้อนและการให้การรักษาเพื่อแก้ไขภาวะนั้น ค่าใช้จ่ายการรักษา บันทึกการสั่งยา (ชนิดยา / ขนาดยา / จานวนยา ) การใช้ยาทุกครั้ง แนวทางการบันทึกเวชระเบียนสาหรับทันตแพทย์
- 10. 9. Post-op care instruction บันทึกข้อมูลการให้ความรู้แก่ผู้ป่วยในเวชระเบียน การให้ทันตสุขศึกษา คาแนะนาการปฏิบัติตัวหลังการรักษา การแนะนาการเลิกบุหรี่ แนวทางการบันทึกเวชระเบียนสาหรับทันตแพทย์
- 11. 10. Refer บันทึกการส่งต่อ ปรึกษาแพทย์ที่เกี่ยวข้อง 11. Next visit / follow up แผนการรักษาครั้งต่อไป /เวลาในการรักษา/ ระยะการนัดหมายครั้ง ต่อไป หากรักษาเสร็จสมบูรณ์ เขียนระยะเวลาการ recall แนวทางการบันทึกเวชระเบียนสาหรับทันตแพทย์
- 12. 10. Signature ลงชื่อทันตแพทย์ผู้รักษา เลขที่ใบประกอบโรคศิลป์ บันทึก เวลาเข้า – ออกจากห้องทันตกรรม ศัลยกรรมช่องปาก : หากผู้ป่วยมีอาการผิดปกติ บันทึกความดัน โลหิตและชีพจร หลังจากทา หัตถการแล้ว 10 ถึง 15 นาที กรณีคนไข้ไม่มาตามนัด บันทึกในเวชระเบียนด้วย แนวทางการบันทึกเวชระเบียนสาหรับทันตแพทย์
- 21. เน้นการซักประวัติโรคประจาตัว การแพ้ยา การทานยาต้านการแข็งตัวของเกล็ดเลือด ประวัติการสูบบุหรี่ของคนในครอบครัว ไม่มีพยานเซ็น แล้วไม่ระบุผู้ป่วยมาคนเดียว ไม่สามารถระบุ ลายมือชื่อ จนท. ได้ ทาตรายาง ประทับ ชื่อ-นามสกุล การดูแลต่อเนื่อง ความสะดวกของ เจ้าหน้าที่ผู้ปฏิบัติงาน ระบุความสัมพันธ์ของผู้ปกครอง
- 23. การตรวจสภาพช่องปาก+วางแผนการรักษา ปีละ 1 ครั้ง
- 28. การพัฒนาต่อไป - อายุของผู้ป่วยเมื่อมารับการรักษา - แจ้งความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นในการรักษานั้น ๆ ให้ละเอียดขึ้น จาแนกตามการรักษา และให้ผู้ป่วยลงชื่อยินยอม - ระบุความหมายของรหัสบันทึกลงในเวชระเบียน
- 33. ทันตกรรมกับการเฝ้าระวังความเสี่ยงต่างๆ ระหว่างการรักษา ดูอาการผู้ป่วย เน้นถึงข้อควรปฏิบัติหลังการรักษา หลังการรักษา ให้คาแนะนาเพิ่มเติม โดยประเมินจากเหตุการณ์ที่มักเกิดขึ้น