More Related Content Similar to Pneumonia with epilepsy with spastic cp Similar to Pneumonia with epilepsy with spastic cp (7) 1. Pneumonia With epilepsy with
spastic CP ( Cerebral Palsy )
ปอดอักเสบ, โรคลมชักและโรคสมองพิการ
เสนอ
อาจารย์ พรพิมล ศรีสุวรรณ
กรณีศึกษา
2. ข้อมูลทั่วไป
ชื่อ เด็กชายนาวิน ตวงพันพล เตียง 13 อายุ 9 ปี 6 เดือน 29 วัน
เพศ ชาย เชื้อชาติ ไทย สัญชาติ ไทย ศาสนา พุทธ
บุคคลที่ดูแลหลัก มารดาและป้า
วันที่รับไว้ในโรงพยาบาล 10 มีนาคม 2561
การผ่าตัด ปฏิเสธการผ่าตัด
ข้อมูลได้จาก แฟ้มประวัติผู้ป่วย, ญาติ
วันที่รับไว้ในความดูแล 11 มีนาคม 2561
4. Past history (PH) :
epilepsy with spastle CP (Cerebral Palsy) โรคลมชัก
และโรคสมองพิการ
ประวัติการแพ้ยาและแพ้อาหาร ปฏิเสธการแพ้ยาและอาหาร
ประวัติการใช้ยาและสารเสพติด ปฏิเสธการใช้สารเสพติด
5. การวินิจฉัยโรคแรกรับ Bronchitis With epilepsy
With spastic CP (Cerebral Palsy ) หลอดลม
อักเสบ, โรคลมชักและโรคสมองพิการ
การวินิจฉัยโรคสุดท้าย Pneumonia With epilepsy
with spastic CP ( Cerebral Palsy ) ปอดอักเสบ,
โรคลมชักและโรคสมองพิการ
7. ลักษณะครอบครัว
ครอบครัวเป็นครอบครัวเดี่ยว ผู้ป่วยอาศัยอยู่กับบิดามารดาและพี่ชาย เป็น
จานวน 4 คน และจะมีบ้านป้าซึ่งอยู่ข้างๆบ้านซึ่งเวลาบิดามารดาไปทางาน
ก็จะมีป้าคอยดูแลผู้ป่วยอยู่บ้านบิดามีหน้าที่เป็นหัวหน้าครอบครัว บุคคลใน
ครอบครัวรักใคร่กันดีคอยช่วยเหลือดูแลซึ่งกันและกัน บิดาทางานที่โรงงาน
ทั่วไปมารดารับราชการเป็นครูครอบครัวมีฐานะในระดับปานกลางแต่จะมี
ค่าใช้จ่ายค่อนข้างเยอะเนื่องจากผู้ป่วยต้องได้รับการรักษาและต้องได้รับยา
เป็นประจา และเป็นยาที่ค่อนข้างมีราคาแพงจึงทาให้บิดาทางานหนัก
เพิ่มขึ้นเพื่อจะได้มีค่าใช้จ่ายที่เพียงพอ
8. บทบาทหน้าที่ ผู้ป่วยมีหน้าที่เป็นลูก
ความสัมพันธ์ในครอบครัว มารดาบอกว่าความสัมพันธ์ในครอบครัว
ดี บุคคลในครอบครัวและญาติคอยดูแลช่วยเหลือเกื้อกูลกัน คอยให้
คาปรึกษา ดูแลซึ่งกันและกัน
ข้อมูลที่อยู่อาศัยและสิ่งแวดล้อม ลักษณะบ้านเป็นบ้านปูนชั้นเดียว
บ้านพักกับที่ทางานอยู่ไกลกันพอสมควร ลักษณะบ้านแบ่งเป็น
ห้องน้าห้องนอน ห้องนั่งเล่น ห้องรับประทานอาหารอย่างเป็น
สัดส่วน สิ่งแวดล้อมรอบๆบ้านสะอาด อากาศปลอดโปร่ง
แหล่งประโยชน์ของครอบครัว มีร้านค้า ร้านขายอาหาร ร้านขาย
อาหาร ร้านขายสิ่งของเครื่องใช้ใกล้บ้าน ซึ่งสะดวกต่อการซื้อของ
9. การเจริญเติบโตและพัฒนาการ
น้าหนัก 19 กรัม (เกณฑ์ปกติ 29 กิโลกรัม) การแปลผล น้าหนักน้อย
กว่ามาตรฐาน
สูตรการคานวณน้าหนักตามอายุ 1-6 ปี น้าหนัก(กก)=อายุ(ปี) คูณ 2
บวก 8 หาร 2
ส่วนสูง 117 เซนติเมตร (เกณฑ์ปกติ 131 กิโลกรัม) การแปลผล
ส่วนสูงน้อยกว่ามาตรฐาน
สูตรคานวณความสูงจากอายุ อายุ (ปี) คูณ 6 บวก 77
10. พัฒนาการของเด็กแรกเกิดถึง 9 ปี
แรกเกิด แขนขา และเคลื่อนไหวเท่ากัน 2 ข้าง ในท่านอน
คว่า นอนเหม่อ เห็นชัดเฉพาะระยะห่าง 8-9 นิ้ว ร้องไห้ หยุดฟังเสียง
มองหน้าช่วงสั้น เลียนแบบ อ้าปาก แลบลิ้นได้
1 เดือน เริ่มชันคอ ผงกศีรษะ หันหน้าซ้ายขวา ขาเริ่มเหยียด
ในท่าคว่ากามือแน่น จ้องมองสิ่งของต่างๆ มองตามไม่เกินเส้น
กึ่งกลางของหัวเส้นเสียงในคอ มองจ้องหน้า
2 เดือน ท่าคว่า ชันคอได้45 องศา ท่านั่ง ยกศีรษะ เงยหน้า
ขึ้นกามือรมรวมมองตามข้ามเส้นกึ่งกลางของตัว ฟังเสียง คุยด้วย
แล้วหันหาเสียง สบตายิ้มตอบ แสดงความสนใจ
11. 12 เดือน เกาะ เดิน ยืนเองได้ชั่วครู่ อาจกางแขนขาเพื่อทรงตัว ใช้นิ้วหัวแม่มือ
และนิ้วชี้หยิบของเล็กๆได้ถนัด หยิบของใส่ถ้วยหรือกล่อง เรียกพ่อแม่หรือ
คาพูดโดดที่มีความหมายหนึ่งคา ทาท่าทางตามคาบอกที่มีท่าทางประกอบได้
ตบมือ เรียนท่าทางโบกมือ สาธุ ร่วมมือเวลาแต่งตัว และชอบสารวจ
15 เดือน เกาะเดินเองได้วางของซ้อนกันสองชิ้น พูดคาโดดที่มี
ความหมายชื่อสิ่งของต่างๆบนใบหน้าได้ตามคาบอก ใช้ช้อนตักแต่ยังหกอยู่
บ้าง กลิ้งลูกบอลรับ-ส่งกับผู้ใหญ่
18 เดือน เดินคล่อง วิ่ง ยืน ก้มลงเก็บของแล้วลุกขึ้นได้โดยไม่ล้ม จูง
มือเดียว ขึ้นบันได วางของซ้อนได้สามชิ้น เขียนเป็นเส้นยุ่งๆ ชี้รูปภาพตามคา
บอกได้พูดเป็นคาโดดได้หลายคา ทาตามคาบอกที่มีท่าประกอบได้ถือถ้วยน้า
ดื่มเอง
12. 2 ปี เดินขึ้นบันได เตะลูกบอลได้กระโดดสองเท้า ต่อรถไฟเส้นตรง
และโค้งเป็นวงๆได้ตั้งซ้อนได้หกชิ้น เปิดหนังสือที่ละหน้า พูดสองสามคา
ต่อกันได้อย่างมีความหมาย บอกชื่อของที่คุ้นเคยได้บอกชื่อตัวเองได้
เลียนแบบผู้ใหญ่ ใช้ช้อนตักอาหารกินเองได้บอกได้เวลาจะถ่ายอุจจาระ
3 ปี ถีบจักรยานสามล้อ เดินขึ้นบันได ขาสลับข้างรอบวงกลม ใช้
กรรไกรตัดกระดาษ บอกชื่อสกุลหรือเพศหญิง เพศชาย หัดร้องเพลง และ
เลิกปัสสาวะรดที่นอนตอนกลางคืนได้
4-5 ปี ชอบกระโดดข้ามสิ่งของเล็กๆ กระโดดขาเดียวอยู่กับที่ได้
ชอบปีนป่ายสิ่งต่างๆ เดินขึ้น-ลงบันไดสลับเท้าได้เขียนรูปสี่เหลี่ยมตามแบบ
ได้ ใช้กรรไกรเป็น ตัดกระดาษเป็นเส้นตรงได้
13. 6 ปี เด็กวัยนี้สามารถเห็นความแตกต่างระหว่างสิ่งของได้เช่น ความ
แตกต่างของลวดลายต่างๆ เข้าใจความหมายของหน้า-หลังและบน-ล่างของตัว
เด็ก แต่ไม่เข้าใจระยะใกล้หรือไกลของสถานที่ เด็กวัยนี้ยังคิดถึงแต่เรื่องปัจจุบัน
คิดถึงแต่เรื่องที่ตัวเองพัวพันอยู่ด้วย มีสมาธิจดจ่อกับกิจกรรมค่อนข้างสั้น สนใจ
การกระทากิจกรรมต่างๆ แต่จะไม่สนใจความสาเร็จของกิจกรรมนั้นๆ เด็กจะ
กระตือรือร้นทางานที่ตนเองสนใจ แต่เมื่อหมดความสนใจจะเลิกทาทันที โดยไม่
สนใจว่างานนั้นจะสาเร็จหรือไม่
7 ปี เด็กวัยนี้จะมีความอยากรู้อยากเห็น สามารถจาเหตุการณ์ที่ผ่านมาได้
มีความสนใจที่จะทาสิ่งต่างๆและจะพยายามทาให้สาเร็จ รู้จักชอบหรือไม่ชอบสิ่ง
นั้นสิ่งนี้ มีสมาธิจดจ่ออยู่กับกิจกรรมยังค่อนข้างสั้น จะสนใจสิ่งต่างๆทีละอย่าง
ดังนั้น ถ้ามีงานหลายอย่างอย่าให้เด็กทา ควรจะแบ่งหรือกาหนดให้เป็นส่วนๆ ไม่
ควรให้พร้อมกันทีเดียว เพราะจะทาให้เด็กเบื่อ
14. 8 ปี เด็กวัยนี้จะมีความอยากรู้อยากเห็น สนใจซักถามมากขึ้น ชอบ
ทาสิ่งใหม่ๆ ที่ตนไม่เคยทามาก่อน มีสมาธิจดจ่ออยู่กับกิจกรรมนานขึ้น มี
ความสนใจที่จะทางานให้สาเร็จ มีความพิถีพิถันและรับฟังคาแนะนาในการ
ทางานมากขึ้น สามารถเข้าใจคาชี้แจงง่ายๆ มีความสนใจการเล่นต่างๆ
สามารถแสดงละครง่ายๆได้ สนใจการวาดภาพ ดูภาพยนตร์ โทรทัศน์
การ์ตูน ฟังวิทยุ และชอบนิทาน สนใจในการสะสมของ
9 ปี เด็กวัยนี้เป็นวัยที่รู้จักใช้เหตุผล สามารถตอบคาถามอย่างมี
เหตุผล มีความรู้ในด้านภาษา และความรู้รอบตัวกว้างขึ้น ชอบอ่านหนังสือ
ที่กล่าวถึงข้อเท็จจริง สามารถแก้ไขปัญหาและรู้จักหาเหตุผลโดยอาศัยการ
สังเกต ในวัยนี้ต้องการอิสรภาพเพิ่มขึ้น สนใจที่จะสะสมของ และจะ
เลียนแบบการกระทาต่างๆของคนอื่น
16. การซักประวัติทบทวนอาการตามระบบ
สภาพร่างกายทั่วไป ผู้ป่วยวัย 9 ปี มีน้าหนักน้อยกว่าเกณฑ์ รูปร่างผอม
บาง สีผิวค่อนข้างคล้า นอนบนเตียงไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้
ศีรษะและใบหน้า (Head and Face) ใบหน้าและศีรษะสมมาตรกัน
อยู่ในแนวกึ่งกลางของลาตัว ผู้ป่วยสามารถควบคุมศีรษะได้ ในการมองขึ้น
บน ลงต่า สามารถหมุนศีรษะขึ้น ลง หมุนจากข้างหนึ่งไปยังข้างหนึ่งได้
ไม่มีรอยโรค คลาไม่พบก้อน ไม่พบตาแหน่งกดเจ็บ
ตา (Eye) ตาทั้งสองข้างอยู่ในแนวสมมาตร ตาไม่เฉเอียง เยื่อบุตาสีชมพู
รูม่านตากลมเท่ากันทั้งสองข้าง ม่านตาสีดา การกระจายตัวของขนตา
สม่าเสมอทั้งสองข้าง ไม่พบรอยโรค
17. จมูก (Nose) จมูกมีความสมมารถ ไม่เบี้ยวไปด้านใดด้านหนึ่ง
ปีกจมูกมีขนาดเหมาะสมเท่ากัน ไม่หุบบานขณะหายใจ ไม่มี
ร่องรอยการอักเสบ เยื่อบุจมูกสีชมพู ไม่บวม มีสิ่งคัดหลั่ง คือ มี
น้ามูก ลักษณะของน้ามูกเป็นสีใส ปริมาณไม่มาก ผนังกั้นจมูกตรง
บริเวณโพรงไซนัส ไม่มีการอุดตันของรูจมูก
คอ (Throat ) ขนาดของลาคอสมมาตรกันดี ไม่มีรอยโรค ไม่พบ
ตาแหน่งกดเจ็บ คลาไม่พบต่อมไทรอยด์บวมโต คลาไม่พบต่อม
น้าเหลืองบวมโต
ปาก (Mouth ) ริมฝีปากได้รูปสมมาตรการทั้งสองข้าง ปากมีสี
อมชมพู ไม่มีรอยแผล เยื่อบุปากและเพดานสีชมพู ไม่มีปากแหว่ง
เพดานโหว่ ทอนซิลไม่โต
18. หู (Ears) หูมีความสมมาตรการทั้งสองข้าง รูปร่างใบหูปกติ อยู่
ในระดับเดียวกันกับหางตา รูหูไม่มีรอยแผลไม่มีสิ่งแปลกปลอม ไม่
มีรอยฉีกขาดหรือหูทะลุ ไม่มีการอักเสบของรูหู การได้ยินเป็นปกติ
ทั้งสองข้าง ใบหูสะอาด
ทรวงและปอด (Chest/Lung) ทรวงอกมีความสมมาตรกันทั้ง
สองข้าง การเคลื่อนไหวของทรวงอกขนาดหายใจเข้าและออก
สม่าเสมอกันทั้งสองข้าง ฟังเสียงปอดได้ยินเสียง Rhonchi และ
เสียง Creptation
หัวใจและหลอดเลือด (Cardiovascular) สีผิวของทรวงอก
เหมือนผิวกาย สีผิวสม่าเสมอทั่วกาย ไม่มีรอยโรค ไม่พบหลอด
เลือดดาโป่งพอง
19. ท้อง ( Abdomen ) ท้องสมมาตรกัน บริเวณท้องไม่มีรอยโรค
หรือรอยผ่าตัด ไม่พบเส้นเลือดดาขยายใหญ่ การเคลื่อนไหวของผนัง
หน้าท้องปกติ หน้าท้องขยายตัวตามการหายใจเข้าและแฟบเมื่อหายใจ
ออกฟังได้ยินเสียง Bowel sound 5 ครั้ง/นาที ท้องไม่นิ่ม กด
ท้องแข็ง คลาไม่พบตาแหน่งกดเจ็บ คลาไม่พบขอบตับและม้าม
อวัยวะสืบพันธุ ( Genitalia ) อวัยวะสืบพันธุ์สะอาด ทาความ
สะอาดสม่าเสมอ ไม่พบรอยโรค ไม่บวมแดง ไม่มีแผลหรือผื่นแดงที่
บริเวณอวัยวะสืบพันธุ์
ระบบกล้ามเนื้อและกระดูก ( Muscle/Skeletal ) ผู้ป่วย
กล้ามเนื้ออ่อนแรง ไม่สามารถต้านแรงได้ผู้ป่วยไม่สามารถนั่งได้นิ่ง
กระดูกสันหลังไม่คด โค้งเว้าปกติ กระดูกแขนขาสั้น-ยาวเท่ากัน ไม่มี
ตาแหน่งบวม กดเจ็บ
20. ระบบประสาท ( N/S ) Primitive. Reflex
- เส้นประสาทคู่ที่ 1 ( Olfactory nerve ) รับกลิ่นได้รู้ว่าเป็น
กลิ่นอะไร
- เส้นประสาทคู่ที่ 2 ( Optic nerve ) สามารถมองเห็นได้ปกติ
- เส้นประสาทคู่ที่ 3 ( Oculomotor nerve ) ผู้ป่วยสามารถ
กลอกตาขึ้นข้างบน เข้าด้านในและลงข้างล่างได้
- เส้นประสาทคู่ที่ 4 ( Trochlea nerve ) ลูกตามองลงล่างขึ้น
บนและมองไปทางหางตาได้
- เส้นประสาทคู่ที่ 5 ( Trigeminal nerve ) รับความรู้สึกจาก
ใบหน้าได้
21. - เส้นประสาทคู่ที่ 6 ( Abduces nerve ) กลอกตาไปด้านข้างได้
- เส้นประสาทคู่ที่ 7 ( Facial nerve ) สามารถแสดงสีหน้าได้ปกติแต่ไม่
ชัดเจน
- เส้นประสาทคู่ที่ 8 ( Auditory nerve ) หูทั้งสองข้างได้ยินเสียงชัดเจน
- เส้นประสาทคู่ที่ 9 ( Glossopharyngeal nerve ) ออกเสียงได้ชัดเจน
แต่จะออกเสียงแค่คาลงท้าย มีการขย้อน
- เส้นประสาทสมองคู่ที่ 10 (Vagus nerve) ออกเสียงได้ชัดเจนแต่จะออก
เสียงแค่คาลงท้าย มีการขย้อน
- เส้นประสาทสมองคู่ที่ 11 (Accessory nerve) รับรู้ความรู้สึกปวดได้
-เส้นประสาทสมองคู่ที่ 12 (Hypoglossal Nerve) สิ้นอยู่ตรงกลางพอดี
ไม่สั้นหรือยาว ไม่ฝ่อลีบ
27. สรุป Case
Chief complain : CC มีไข้หายใจหอบเหนื่อย ก่อนมา 2 ชั่วโมง
1 วันก่อนมามีอาการไข้สูง หายใจหอบเหนื่อย ไอมีเสมหะ มีน้ามูก ไม่มีถ่าย
เหลว ไม่มีอาเจียน มารดาและ ญาติจึงนาส่งโรงพยาบาล
ER เวลา 21.00 น. แพทย์วินิจฉัยแรกรับเป็น Bronchitis With
epilepsy ,CP แพทย์สั่งเจาะ CBC , E'tyte ให้ 5% DN/2 1000
ml IV 60 cc/hr ให้ยา ventolin 2 ml + NSS up to 3 ml
NB x 3 dose then g 4 hr ให้ยา para syr 2 tip ac prn q
4-6 hr และให้ยา Bronzheine syr 1 tip prn pc NSS ล้าง
จมูก notify 1” call และ notify เภสัช
28. Word เด็ก เวลา 21.30 น. แพทย์ตรวจร่างกาย
Lung=secretion and rhonchi RL แพทย์ให้
suction secretion prn และให้ยา CPM syrup 1 tid
pc สัญญาณชีพแรกรับ สัญญาณชีพแรกรับ T = 38 องศา
เซลเซียส P=144 ครั้ง/นาที RR=22 ครั้ง/นาที BP=108/72
mmHg
29. วันที่ 11/03/2561 ( เวลา 9.30 น. )
แพทย์อาการ ฟังเสียงปอดพบ coarse Crepitation air
bronchogram
Dx: R/O Pneumonia U/D epilepsy แพทย์สั่งให้ 5%
DN/2 1000 ml IV drip 60 cc/hr .ให้ยา valium 2 ml +
NSS 2 ml vein q 4 hr ให้ ATB Brorhexine Obs. อาหาร
เช้า , UA If WBC> 5 notify ให้ Bufen syr ครั้งละ 1 ช้อนชา
ครึ่ง prn for BT>38.8 องศาเซลเซียส g 6 hr และให้ยา
Ceftriazone 1 gm IV q 24 hr และ off CPM
วันที่ 11/03/2561 เวลา 11.00 น.)
ผล CXR พบ Alveolar infiltration
(วันที่รับไว้ในความดูแล)
30. วันที่ 12/03/2561 เวลา 10.00 น.
ผู้ป่วยนอนบนเตียงสีหน้าท่าทางอ่อนเพลีย on O, cannular 2
LPM สัญญาณชีพ BT อยู่ระหว่าง 37.7-38.5 องศาเซลเซียส P=140
ครั้ง/นาที RR =28 ครั้ง/นาที BP=90/60 mmHg O,=98%
แพทย์ตรวจเยี่ยมอาการ ผล CXR พบ Alveolar infltration
with air bronchogram แพทย์วินิจฉัยเป็น pneumonia
แพทย์สั่งให้ Sabutamal 2 mg +NSS to up 4 ml NB q
4 hr with pm for dyapnea , on O2 cannular 2
LPM try wean off, ให้ Ibuprofen 1.5 sry oral prn
q 6 hr BT> 38.5 องศาเซลเซียส ให้ off ceftriazone on
Amoxy 3 sp bid pc ให้ Lactulose 10 ml oral hs
31. วันที่ 13/03/2561 (เวลา10.00 น. )
ผู้ป่วยนอนบนเตียง สีหน้าอ่อนเพลีย on O, cannular 2 LPM
สัญญาณชีพ BT อยู่ระหว่าง 37.7-40.0 องศาเซลเซียส P=122 ครั้ง/
นาที RR= 28 ครั้ง/นาที BP =92/60 mmHg O=98% แพทย์ตรวจ
เยี่ยมอาการฟังเสียงปอด crepitation soft แพทย์ให้ off
paracetamol แบบเดิม เปลี่ยนให้เป็น paracetamol (500)
1/2 tab oral prn for fever q 4-6 hr. ให้ O2 cannular
1 LPM keep O2 sat >95% ให้ยาIbuprofen 1.5 oral g6
hr.
32. วันที่ 14/03/2561
ผู้ป่วยนอนบนเตียง สีหน้าท่าทางอ่อนเพลีย ผู้ป่วยยังมีไข้(เวลา 9.00 น.) แพทย์
ตรวจเยี่ยมอาการ Crepitation left lung still มีภาวะ dyspnea
O2 RA=946 แพทย์สั่งให้ BP drop =75/60 mmHg วัด ซ้าได้BP =
80/60 mmHg P=110 ครั้ง/นาที RR=26-28 ครั้ง/นาที แพทย์ให้
5%DN/2 1000 ml IVdrip 60 cc/hr .ให้ Salbutamol 2 ml +
NSS to 2 ml NB q 4 hr. On O2 cannular LPM ให้
Ibuprofen 1.5 oral q 6 hr
(เวลา 9.45 น. ) ผู้ป่วย BP drop=75/60 mmHg วัดซ้ํา BP=80/60
mmHg P=110 min RR=26-28 min ได้รับNSS 2000 ml in 15
ml on O2 cannular with bag 10 LPM
(เวลา 10.40 น.) รับย้ายจาก word มีอาการเกร็ง ตาลอย สัญญาณชีพ T=38.2
องศาเซลเซียส P=138 ครั้ง/นาที RR=30 ครั้ง/นาที BP=96/54 mmHg O2=96%RA
แพทย์ให้ Valiam 5 mg IV stat
