KHÂU NỐI CHI THỂ ĐỨT RỜI

1. KHÂU NÔI CHI THÊ ĐÚT RỜI
9
Nguyễn Trung Sinh
1. Đặt vốn đề
Đứt rời chi thể thông thường có hai loại:
- Đứt rời hoàn toàn: là loại đứt rời da, cân, cơ, thần kinh, mạch máu và xương
cô lập hoàn toàn không còn sự nuôi dưỡng cơ thế.
- Đứt rời không hoàn toàn: là loại đứt rời chỉ còn một vạt da không quá 1/3
chu vi của chi thế, còn các thành phần khác đứt rời như đã nêu ỏ trên, vấn
đề khâu phục hồi chi thế đứt rời đã được Hoíner khâu thí nghiệm chân chó
đứt rời từ năm 1903. Ông là tác giả đầu tiên tiến hành thí nghiệm này.
Năm 1914 Jeger là bác sĩ quân y đã khâu nối thành công một cánh tay đứt rời.
Từ đó đến thập kỷ 60-70 van đề khâu nối phục hồi chi thể đứt rời đã được phẫu
thuật thực nghiệm và phẫu thuật trên lâm sàng, được nhiều nhà phẫu thuật hở
hầu hết các nước tiên tiến nghiên cứu ứng dụng có kết quả rất cao, đặc biệt trong
đó có nước Cộng hoà nhân dân Trung Hoa năm 1963 đã khâu nối thành công một
ngón tay đứt rời. ơ Việt Nam đã khâu nối thành công một cánh tay đứt ròi từ năm
1977 và từ đó đến nay chúng ta đã khâu nối nhiều trường hợp có kết quả, trong
đó có một trường hợp đứt rời chi dưới, khâu nối chi thể đứt rời là một phẫu thuật
rất khó, nhất là công tác tố chức, tiếp đen là kỹ thuật muốn có kết quả cao phải
tính đến khâu bào quản đoạn chi đứt rời, đánh giá thương tốn, chi định đúng là
những yếu tố cơ bán trong phần phẫu thuật khâu nối chi thể đứt ròi.
2. Chỉ định
- Đứt rời gọn, sạch, ít có tốn thương giập nát, giằng giật, nhất là ton thương tổ
chức phan mềm.
- Không có choáng nặng, không có ton thương phối hợp như chấn thương sọ
não, chẩn thương ngực bụng...
- Đoạn chi đứt rời chuyển đến sớm không quá 4 giờ.
- Đoạn chi đứt rời phải có bảo quản đúng quy định.
3. Chống chì định
- Đứt rời giập nát nhiều.
- Có chan thương phối hợp.
- Có các bệnh nội tiết, suy thận.
- Thời gian đên bệnh viện quá muộn.
103

2. 4. Tổ chức và phương Hện
4.1. Phương tiện
- Có bộ dụng cụ phẫu thuật bàn tay.
- Có bộ dụng cụ vi phẫu thuật.
- Có kính lúp và kính hiển vi phẫu thuật.
- Phải có các phương tiện để bất động xương như nẹp vít, kim Kirschner...
- Phải có chỉ khâu nhiều cỡ từ 6-0; 7-0; 9-0 và 10-0.
4.2. Tổ chức
4.2.1. Tố chức bảo quản
Thời gian khâu nối có kết quả thường trung bình trước 6 giờ, đoạn chi thể đứt
rời phải được bảo quản ngay.
Có hai phương pháp thường dùng:
- Neu thời gian vận chuyến đến trung tâm khâu nối không quá một giờ thì
đoạn chi đứt rời cần gói vào một khăn sạch.
- Nếu thòi gian vận chuyển từ 2-3 giờ thì đoạn chi đứt rời đó cho vào một túi
nilon có 2 ngăn hoặc hai túi nilon lồng vào nhau, ta sẽ có một túi nilon có hai
ngăn: ngăn trong cùng đê chi thê đứt rời, ngăn giữa đê đá lạnh xung quanh
giữ cho chi thế đó luôn ỏ nhiệt độ 4°c, không được đế đá lạnh trực tiếp vào
đoạn chi thế đã đứt rời.
4.2.2. Tố chúc vận chuyến
- Neu người bệnh không có choáng thì vận chuyển người bệnh cùng vối đoạn
chi đứt rời đến trung tâm có điều kiện khâu nối.
- Neu người bệnh có choáng, phải tiến hành hồi sức chống choáng, đoạn chi
đứt ròi phải được bảo quản như đã nêu trên và chuyến ngay đến trung tâm
khâu nối. Người bệnh sẽ chuyến đến sau khi tình trạng choáng đã ổn định.
4.2.3. Tô chức nhân sự
Phải có nhóm phẫu thuật mạch máu và một nhóm phẫu thuật chấn thương.
Thường thì nhóm phâu thuật chân thương đảm nhiệm cả về phẫu thuật mạch
máu và thân kinh. Những phâu thuật viên này phải được đào tạo chuyên ngành
vê vi phâu thuật và phải có trình độ chuyên khoa về phẫu thuật kết hợp xương...
5. Các bước tiến hành
5.1. Vô cảm
Thường là gây mê nội khí quản.
104

4. 106
Hình 9.2. Đứt rời vòng cỏ’ chân sau khàu 8 tuán

5. 5.2. Các bước cụ thể
5.2.2. Bước 1 (giai đoạn đầu)
Có hai nhóm phẫu thuật:
- Nhóm 1: cắt lọc làm sạch mỏm cụt, chú ý cắt lọc từng lớp một, lấy bỏ tô chức
giập nát đên tô chức lành đi từ ngoài vào trong da - cân - cơ và xương, đông
thời tìm các đầu cùa động mạch, tĩnh mạch, than kinh, buộc tạm và đánh dâu.
- Nhóm 2: chuẩn bị đoạn chi đứt ròi, cắt lọc từng lớp đi từ ngoài vào trong da -
cân - cơ và tìm các đầu của mạch máu và thần kinh. Sau khi tìm được đâu của
động mạch phái dùng dung dịch NaCl 0,9%, huyết thanh mặn 9% để lạnh 4°c
truyền qua động mạch đẽ rứa, đông thời hạ nhiệt độ ở chi thê đứt rời, nhò đó
giám chuyến hoá cơ bản, truyên đến khi động mạch được khâu nôi.
5.2.2. Buác 2 (bước kháu nối)
Ket hợp xương
Thông thường phải làm ngắn xương từ 4-6cm tuỳ theo loại xương, nhưng nếu
là xương các đốt ngón tay thì chỉ cẩn làm ngan không quá lcm.
Tuỳ loại xương đứt ròi mà áp dụng phương pháp kết hợp nhu nẹp vít cho loại
xương dài hoặc nẹp vít loại nhỏ (mini AO) hoặc ghim kim Kirschner cho các xương
đốt ngón.
Khâu nối mạch máu
về nguyên tắc chung là phải kêt hợp xương vững chắc mới được phép khâu
mạch máu. Khâu mạch máu có kết quả phải làm ngắn xương đe cho mạch máu
sau khâu phải trùng (không căng), tỉ lệ khâu một động mạch phải khâu được 2
tĩnh mạch, gọi chung là 1/2 tối thiếu khâu 2 động mạch phải khâu được 3 tĩnh
mạch tỉ lệ 1/1,5 tuỳ theo vị trí mà có thê kháu qua mắt thường như đứt ở vị trí
cánh - cang - cố tay hoặc khâu qua kính vi phẫu thuật với chỉ loại 9-0; 10-0 cho
các vùng đứt ròi ở ngón tay - gan tay... Sau khi khâu nối được động mạch tức là ta
đã lập lại được tuần hoàn cho đoạn chi đã đứt rời, đoạn chi đó phái hồng ấm, đầu
các ngón căng phồng, lấy kim chọc vào đầu ngón có máu đỏ chảy ra và đặc biệt là
đẩu các tĩnh mạch ỏ mỏm cắt của đoạn chi đứt rời phải chảy máu (máu về).
Và đây cũng là điều thuận lợi đe chúng ta khâu nối các tĩnh mạch.
Khâu nối thần kinh
Nhât thiêt phải khâu qua kính vi phẫu thuật tức là phải khâu các bó của dây
thần kinh bằng chỉ 9-0, 10-0, nguyên tắc chung là khâu dây thần kinh phải đạt
mức độ hoàn thiện. Đối với chi thể đứt rời khâu phục hồi thần kinh là phải khâu
ngay không có chỉ định để lại khâu kỳ II và không nên khâu vỏ ngoài dây thần
kinh vì khâu dày thần kinh qua vỏ ngoài đạt kết quả không cao.
Ngày nay người ta đã bỏ phương pháp này. Mỗi dây thần kinh ví dụ ở cùng
căng tay có 5-6 bó, mỗi bó khâu 3 mũi. Như vậy, chúng ta sẽ hình dung: đứt rời
chi thê ỏ vùng căng tay có 3 dây thân kinh là dây quay, dây thần kinh giữa và trụ.
107

6. Như vậy ít nhất chúng ta phải khâu 15-18 bó, mỗi bó khâu 3 mũi bằng 45 mũi chỉ
9-0, 10-0 trên máy vi phẫu thuật đó là một kỹ năng tinh xảo trong vi phâu thuật
của chúng ta, đòi hỏi phẫu thuật viên phải kiên trì, bền bỉ trong một thời gian khá
dài từ 4-5 giờ.
Khâu phục hồi gân và cơ
- Các cơ giập nát đã được cất lọc ỏ thì đầu.
- Tiếp tục cắt lọc lại, sau cắt lọc khâu các đầu cơ giáp vào nhau cũng trẽn
nguyên tắc là không được để căng. Muốn vậy phải có sự tính trước ờ thì kêt hợp
xương cắt ngắn xương bao nhiêu khi khâu mạch máu thần kinh và gân cơ không
căng là người phẫu thuật viên phải có kiến thức tống hợp.
Đối với gân cũng vậy. c ắ t lọc giáp các đầu gân khâu nối theo phương pháp
của Kassler. Khi khâu gân cơ phải phủ được các đầu nối của mạch máu và
thần kinh.
Khâu phục hồi da
Da có tác dụng phủ kín vết thương.
Khâu phục hồi da cũng không đế căng.
Một số tác giả khuyên nên rạch da cân ở đoạn dưói của chi thê đứt rời. Những
đưòng rạch da dọc theo chi kiểu quân cờ để dẫn lưu tránh ứ đọng và tụ máu.
Ó. Sân sóc theo dõl và xử trí những biến chứng
- Sau mổ có thể cho bất động bằng nẹp bột ỏ tư thế cơ năng.
- Cho kháng sinh mạnh và liều cao.
- Tiếp tục cho dung dịch chống đông nhu heparin.
- Bồi phục lại khối lượng tuần hoàn cho đủ (như máu và điện giải).
- Tiên lượng: sau khâu nối chi thế đứt rời có kết quả hay không phải qua 24-72
giờ. Neu thấy chi the đó hồng ấm là triển vọng có kết quả. Nếu thấy đầu chi lạnh
tím dần và teo khô, không vận động là biếu hiện tắc mạnh khó có kết quả.
- Một số tai biến thường thấy:
+ Tắc mạch có thế do nhồi máu ỏ động mạch hoặc tĩnh mạch cà hai có diễn
biến như vậy đều dẫn đến thất bại, phát hiện có thể đo dao động (Doppler) động
mạch thưòng xuyên. Có một số tác giả lưu ý nếu phát hiện sớm có thể cho mổ lại
lấy máu cục.
+ Nhiễm trùng có thể do tiên phát vết thương bẩn hoặc do thứ phát thường do
các cơ thiếu máu nuôi dưỡng dẫn đến hoại tủ nhiễm trùng.
108