Thương tích bàn tay rất đa dạng và phổ biến, chiếm 10% tổn thương có khả năng gây tàn phế vĩnh viễn. Để điều trị hiệu quả, cần nhận diện chính xác vết thương và xử lý ngay lập tức, đặc biệt đối với các tổn thương gân, thần kinh và mạch máu. Phẫu thuật bàn tay đòi hỏi kiến thức giải phẫu kiên thức chuyên sâu và phục hồi chức năng sau phẫu thuật phải được chú trọng.

1. THƯƠNG TÍCH BÀN TAY
36
Ngô Văn Toàn
1. Đại cương
1 hương tích bàn tay là thương tôn rât đa dạng và phong phú, là thương tích
thường gặp trong cuộc sống hàng ngày.
- Cứ 100 thương tích của người dân Pháp thì thương tích bàn tay chiếm 1%.
- Khoảng 10% thương tích của bàn tay gây tàn phế hoặc đe lại di chứng vĩnh
viễn so vói bàn tay lành lặn.
- Tại khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức hàng ngày có khoảng
3 - 5% trường hợp được chấn đoán là thương tích bàn tay cần điều trị phẫu thuật.
- Việc chấn đoán chính xác thương tích của bàn tay nhiều khi khó khăn, chinh
vì vậy gần như tất cà vêt thương của bàn tay cẩn được xứ lý phẫu thuật.
- Thương tích bàn tay lý tưởng nhắt là tất cả các tốn thương đều được xử lý
ngay từ đẩu và tiến hành trong một lần phẫu thuật.
- Vận động sớm sau mô là điêu cân thiêt, bắt buộc với các thương tích sau khi
được điều trị phẫu thuật.
- Cần phải nắm được nguyên tắc chung của quá trình điều trị, với bàn tay thì
chức năng phải được đặt lên hàng đâu, kêt quả tôt chỉ có thê đạt được khi các
thương tôn được xử trí đúng và thực hiện ngay trong câp cứu.
2. Vài nét nhắc lại về giải phẫu
Đây là những nét cơ bản, liêr. quan ứng dụng trong thực tiễn lâm sàng. Do vậy
việc nãm vững vê giải phẫu cũng như chức năng vận động của bàn tay là điếm
hèt sức quan trọng và cân thiêt không thế thiếu được.
2.1. Những gân gấp của bàn tay
Đây là các gân có đặc điếm là di chuyến trong những ròng rọc nhẫn và ròng
rọc hình chữ thập vai trò của ròng rọc là giữ cho gàn tiếp xúc với thành phần
xung quanh và có chức năng sinh lý đối với chúng, đồng thời các loại ròng rọc
này làm tăng thêm sức mạnh và là điểm tựa của gân khi cẩn sử dụng đến sức
mạnh.
Ròng 1Ọ
C quan trọng là A2 và A4, do đó khi hai ròng rọc này bị tổn thương thi
3hài phục hôi lại. Gân gấp chung sâu có nhiệm vụ làm gắp đốt 3 vào đốt 2.
Gân gâp dài của ngón cái làm gấp đốt 2 vào đốt 1, gân gấp chung nông của
rác ngón dài làm gắp đốt 2 vào đốt 1.
269

2. 2. Gân duỗi của bàn tay
Muốn kiểm tra một cách chính xác sự vận động của gân duỗi thì phài hạn che
sự vận động của nhóm cơ giun và cơ liên cốt, vì các nhóm cơ này tham gia vào vận
động chính của khóp bàn ngón và tham gia vào vận động duỗi cùa các khớp liên
đôt cũng như làm dạng của các ngón tay.
3. Thần kinh chi phối
• Thần kinh giữa chủ yếu chi phối cho khu cơ ớ cẳng tay trước trừ cơ trụ
trước, thần kinh giữa có xu hướng đi dần ra nông và đi dưới dãy chăng vòng ỏ cố
tay và chia cho các nhánh.
- Nhánh vận động cho ngón cái, trừ cơ khép ngón cái và bó sâu cùa cơ gâp
ngắn, chi phối cho co giun 1 và 2.
- Nhánh cảm giác cho các ngón 1, 2, 3 và 1/2 của ngón 4.
Vùng đặc trị của dây thần kinh này là dĩa bờ quay của ngón 2.
Thần kinh trụ chi phối vùng trưóc trong của cắng tay sau đi qua rãnh ròng rọc
khuỷu và đồng thời chi phối cho bó trong cùa cơ gap sâu của ngón 4 và 5.
• Thần kinh trụ sau khi đi qua ống Guyon thì chia nhánh:
- Nhánh vận động ô mô út, tất cả các cơ liên cốt, cơ giun 3 và 4, cơ khép ngón
cái và bó sâu của cơ gấp ngón 1.
- Nhánh cảm giác 1/2 phía bờ trụ của ngón 4 và toàn bộ ngón 5, vùng đặc trị
của thần kinh trụ là ở giữa bờ trụ của ngón 5.
• Thẩn kinh quay
Đi từ trên cánh tay xuống tới mặt trước của khuỷu thì phân nhánh:
- Nhánh cảm giác ở phía trước, đi vòng qua bờ của xương quay để phân nhánh
ỏ mu tay.
Chi phối cho ngón cái, vùng đốt 1 của ngón 2 và 3, chi phối cho 1/2 cùa ngón 4.
Vùng đặc trị là vùng giữa của khoang kẽ ngón 1 và 2.
- Nhánh vận động ở phía sau thì chi phối cho tất cả các cơ ở phía sau.
4. Mạch máu nuôi dưỡng
- Nuôi dưỡng bởi động mạch quay sau khi đi qua hõm lào giài phẫu.
- Động mạch trụ thường đi kèm theo thần kinh trụ.
- Động mạch liên cốt trước thì nằm ỏ rất sâu và ỏ vị trí giữa cùa cổ tay.
- Động mạch quay và động mạch trụ cho phân nhánh cùng với thần kinh tới
tận đầu xa của các ngón tay với đặc điểm phân nhánh nhiều, do vậy khi có thương
tích mạch máu đôi khi chân đoán chính xác có nhiêu khó khàn.
Khi có thương tổn mạch máu thì bao giờ cũng nghĩ tói ton thương thẩn kinh vì
đường đi cùa thẩn kinh thường đi kèm theo mạch máu.
270

3. 5. Nguyên tác và thái độ xử trí
5.1. Nguyên tắc chung
- Cấu tạo của bàn tay vô cùng phúc tạp, phẫu trường thường nhỏ bên cạnh đó
có rất nhiều thành phần liên quan.
- Với những tổn thương tế nhị như: đứt gân bán phần, vết thương bên của
thần kinh, vết thương mạch máu, vết thương khớp... đôi khi rất khó có thế phát
hiện được trên lâm sàng.
- Cần thăm khám kỹ lưỡng và toàn diện vết thương.
- Cần nắm được về: lứa tuôi, nghê nghiệp, tay bên thuận, nguyên nhân tai
nạn, đã tiêm phòng uốn ván hay chưa.
- Cần lưu ý kỹ với bệnh nhân có ý định tự sát.
- Đánh giá kỹ về nhiệt độ, màu sắc, tuần hoàn mao mạch và đặc biệt các tôn
thương về gân cũng như mạch máu và thần kinh.
- Cho chụp X quang với các tư thê: thắng, nghiêng, nghiêng chêch 3/4.
Nhằm tìm tốn thương phối hợp về xương cũng như dị vật nếu có.
- Rửa sạch vết thương bang nước muối sinh lý hoặc pha với dung dịch
Bentadine với vết thương chảy máu nhiều cần được băng ép cẩm máu, đặt bàn tay
ở tư thế nghỉ ngơi đế giảm đau cũng như giảm sưng nề.
Cuối cùng là sự thăm khám đê phát hiện thương tôn kèm theo nêu có.
5.2. Phương hướng điều trị
- Các thương tích bàn tay, cần được xử lý ngay một lần, điều cần là được phẫu
thuật bởi bắc sĩ chuyên khoa cũng như tại các cơ sở y tê chuyên sâu.
- Phải nắm và hiéu kỹ về giải phẫu bàn tay cũng như nguyên tắc phau thuật.
- Xác định đây là loại phẫu thuật cần nhiều thời gian.
- Cần sử dụng kính lúp hoặc kính hiến vi phẫu thuật.
- Phẫu thuật bàn tay không chỉ kết thúc khi phẫu thuật hoàn thành mà bệnh
nhân cần được quan tâm và điều trị phục hồi chức năng tiếp theo.
271

4. Hình 36.1b. Cut đáu ngon tay
A: Mòm cụt sau tai nan
B: Lấy 2 vạt tam giác có chán nuôi
C: Trượt 2 val, kháu với nhau
D: Khâu lai móm cut
?72

5. Hình 36.2. Sự phản bố và vai trò của ròng rọc
nhẩn và ròng rọc chữ thập
Hình 36.3. Kiểm tra sự vận động
của gán gấp ngón cái.
Hình 36.4. Kiểm tra sự vận động của gân gấp chung sâu.
Hình 36.5. Kiêm tra sự vận động cùa gàn gấp chung nòng
18 C1CH 273

6. — 1
Hình 36.6. Sự biến dạng điển hinh cùa
đứt chỗ bám của gân duỗi ờ dầu xa
Hinh 36.7. Sư biến dang điển hình
của đứt dài giữa của gán duỗi
5.3. Điều trị thực thụ
• Vói thương tổn gân gấp-, ngày nay với các kỹ thuật thường được áp dụng như
kỹ thuật Kessler, Kessler cải tiếh, Kleinert, Tsunge...
- Tôn trọng giải phẫu ve ròng rọc, đặc biệt A2 và A4. Khôi phục lại các ròng
rọc khi bị tôn thương.
- Bảo vệ hệ mạch máu nuôi dưỡng.
- Dùng kim chỉ nhỏ, khâu với kỹ thuật không gây sang chấn sau khi đã chuấn
bị tốt hai đâu cùa diện gân bị đứt, khâu vòng đê hạn chế tiết diện cũng như đảm
bảo độ vững chắc của các mũi khâu.
- Vận động sóm, không được bất động ở tư thế căng gân.
- Với thói quen có thế khâu nối gân dưới kính hiển vi phẫu thuật tuỳ theo
phẫu thuật viên.
• Với thương tôn gân duỗi: Kỹ thuật khâu nôi như gân gâp, hoặc khâu mũi dời
nhưng phải nối vững chắc và cần được điều trị phục hồi chức năng sau mổ sóm.
274