Dokumen tersebut berisi tentang surat penunjukkan mentor/atasan langsung untuk peserta pelatihan CPNS golongan III tahun 2019, biodata peserta pelatihan, dan pernyataan kesediaan mengikuti pelatihan yang mencakup nama lengkap, NIP, instansi, dan tanggal.

1. LAMPIRAN : II
KOP SKPD PESERTA
SURAT PENUNJUKKAN MENTOR / ATASAN LANGSUNG
PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III
TAHUN 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :
2. N I P :
3. Jabatan :
4. Instansi :
Dengan ini menunjuk Mentor / atasan langsung peserta selama
penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS Golongan III kepada :
1. Nama :
2. N I P :
3. Jabatan :
4. Instansi :
Untuk Untuk memberikan dukungan, bimbingan dan masukan, serta
berbagi pengalaman keberhasilan/kegagalan kepada peserta dalam
melaksanakan pembelajaran agenda habituasi dan pembelajaran
penguatan kompetensi teknis bidang tugas.
Kendari,....... ............2019
Kepala SKPD / PPK
Nama Lengkap / Gelar
Pangkat /Golongan
NIP...................

2. BIODATA
PESERTA PELATIHAN DASAR GOLONGAN III
TAHUN 2019
BADAN PENGEMBANGAN SDM PROV. SULTRA
NOMOR :
PENYELENGGARA : BADAN PENGEMBANGANSDM PROV.SULTRA BEKERJASAMA DENGANBADAN
KEPEGAWAIANDANPENGEMBANGANSDM KAB. KOLAKA
LOKASI DIKLAT : ASRAMA HAJI KENDARI
1. NAMA PESERTA
(LENGKAP/GELAR)
:
2. NIP. :
3. TEMPAT/TGL. LAHIR :
4. PANGKAT/GOLONGAN :
5. JABATAN :
6. INSTANSI :
7. UNIT KERJA :
8. PENDIDIKAN UMUM :
A. SD : TAHUN : DI :
B. SLTP : TAHUN : DI :
C. SMU : TAHUN : DI :
D. UNIVERSITAS : TAHUN : DI :
: TAHUN : DI :
9. AGAMA :
10. STATUS :
11. HOBBY :
12. ALAMAT
A. RUMAH :
HP. :
B. KANTOR :
TELP. :
FOTO
4X6 CM
KENDARI, SEPTEMBER 2019
YANG MEMBUAT,
....................................
NO. BIODATA :

3. PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
Jalan Chairil Anwar No. 8 A Puwatu Tlp/Fax. 3125905
PERNYATAAN KESEDIAAN
Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Diklat Pelatihan
Dasar CPNS Golongan III pada Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi
Sulawesi Tenggara Tahun 2019, Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap :……………………………………………………….......................
NIP : ………………………………………………………………………
Instansi : ………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………
menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam
penyelenggaraan Diklat Prajabatan. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap
surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum di
Pengadilan.
Demikan surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kendari, 2019
Yang Menyatakan
Meterai
Rp.6.000,-
(…………………………… )