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この本の症例を 
一部改変して提示します
あなたはO大学病院で働く研修医です 
今月から救急外来で研修しています
今 
日 
は 
平 
和 
で 
す 
ね
O市救急隊です。患者の受け入れをお願いします。 
28歳男性。 
職場でイスから立ち上がった瞬間に 
意識を失って倒れた患者です。 
すぐに意識は回復したそうですが 
まだ立つとふらつきがあります。 
バイタルは血圧130/92 mmHg, 心拍数88 回/分, 
SpO2 99% (RA)です。 
3日前にもそちらの病院の救急外来を受診しています。
きゅうきゅうしゃを 
うけいれますか? 
はい 
はい
救急車はあと10分で到着します!! 
あなたなら何を準備しますか?
合言葉は「さるも聴診器」!! 
さ 
る 
も 
ちょう 
しん 
き 
酸素 
ルート確保 
モニター(ECG, SpO2) 
超音波 
心電図(12誘導) 
胸部X線ポータブル
救急車が到着しました 
患者さんはストレッチャーの上で 
少し不安そうな顔をしています。 
だいぶ汗をかいているようです。 
到着してすぐにモニターをつけて 
バイタルサインをチェックしました。 
血圧124/95 mmHg,心拍数95 回/分 
呼吸数18 回/分,SpO2 99% (room air) 
意識清明,体温36.5℃
Q:どうされましたか? 
職場で仕事してて 
「ちょっと疲れたな」って思って立ち上がったら 
すぅ~っと気が遠くなって… 
気づいたら床に倒れてたんです。 
同僚の話だと1分くらい気を失ってたみたいです 
このとおり今は頭ははっきりしてるんですが, 
立ち上がるとふらふらするので 
ストレッチャーに乗せてもらいました
Q:3日前にも救急外来に来たみたいですね? 
そのときは腰が急に痛くなって。 
ここで診てもらったら「尿路結石」と言われました。 
痛み止めの薬をもらって帰りました。 
なかなか痛みが治まらなかったんですが、 
薬を飲めば痛みはましになったので、 
なんとか仕事はできていました。
Syncope:失神 
定義 
脳の全体的な血流低下による、急性発症・短時間・かつ 
自然に完全回復する一過性の意識消失と脱力 
失神の3羽カラス 
①心血管性失神 
②起立性失神(出血、脱水、貧血) 
③血管迷走神経反射性失神 
(④薬剤性失神) 
林寛之「Step Beyond Resident② 救急で必ず出会う疾患編」 
「Dr.林の笑劇的救急問答3 上巻」より
Syncope:失神 
英語でカッコつけたい時は、こんなゴロもあるよ 
Situational 状況性 
Vasovagal 血管迷走神経反射 
Neurogenic 神経原性 
Cardiac 心原性 
Orthostatic hypotension 起立性低血圧 
Psychiatric 精神疾患 
Everything else その他(薬剤性含む) 
“Saint-Frances Guide Clinical Clerkship in Outpatient Medicine”より
身体所見 
全身: 
眼瞼結膜: 
眼球結膜: 
胸部: 
腹部: 
発汗著明, 不安様顔貌 
蒼白なし 
黄疸なし 
異常所見なし 
明らかな腹痛なし 
腸蠕動音亢進 
直腸診でタール便付着 
四肢: 放散痛なし
出血性ショックの指標として 
ショックインデックス(SI)が有名だが… 
SI 重症度循環血液喪失量 
0.5~0.7 正常- 
1.0≧ 軽症1,000 mL (23%)まで 
1.0~2.0 中等症1,500 mL (33%) 
2.0≦ 重症2,000 mL (43%)以上
低容量性ショックでは 
経時的にバイタルサインが変化する 
血圧正常 
心拍数上昇 
体位変換試験 
陽性 
収縮期血圧正常 
脈圧低下 
カテコラミン 
リリース 
収縮期血圧低下 
尿量低下 
意識レベル低下 
心拍数低下 
喪失量 
15% 
20% 
25% 
30% 
35%
体位変換試験(簡易tilt試験)とは? 
①まず仰臥位で心拍数・血圧を測定。 
②次に立位または端座位で1分・2分・5分後に 
心拍数・血圧を測定する。 
※心拍数が30以上あがったり,血圧が20以上さがれば陽性。
#起立時の失神 
#鎮痛薬の頻回服用 
#タール便 
#低容量性ショックの第3段階 
上部消化管出血による 
代償性出血性ショック 
診断は??
血液検査 
白血球8,500 /μL, Hb 13.2 g/dL, Hct 39.6 %, 血小板24万/μL 
BUN 48.2 mg/dL, Cre 0.88 mg/dL 
輸液の準備をしていると, 
患者さんの様子がおかしくなってきました。 
血圧75/60 mmHg,心拍数95 回/分 
呼吸数18 回/分,SpO2 測定不能 
GCS E3V4M6(落ち着かない),体温36.5 ℃
低容量性ショックでは 
経時的にバイタルサインが変化する 
血圧正常 
心拍数上昇 
体位変換試験 
陽性 
収縮期血圧正常 
脈圧低下 
カテコラミン 
リリース 
収縮期血圧低下 
尿量低下 
意識レベル低下 
心拍数低下 
喪失量 
15% 
20% 
25% 
30% 
35%
今日のポイント 
①失神と意識障害は違う 
②失神の鑑別3羽カラス 
③出血性ショックを収縮期血圧だけで判断しない 
-まず心拍数が上がる 
-次に拡張期血圧が上がってくる

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Editor's Notes

  1. ●仰臥位で心拍数・血圧を測定。 ↓ ●立位または端座位で1分・2分・5分後に心拍数・血圧を測定する。 *心拍数が30以上あがったり,血圧が10以上下がれば陽性。 head up tilt試験のように大がかりではない。