Dokumen tersebut membahas tentang infeksi saluran kemih yang komplikasi (cISK), termasuk definisi, karakteristik, gejala klinis, diagnosa, dan penanganannya. cISK dapat terjadi karena berbagai faktor seperti kelainan anatomi dan fungsi saluran kemih, gangguan ginjal, diabetes, dan imunosupresi. Diagnosa didasarkan pada hasil urinalisis dan kultur bakteri. Pengobatan berfokus pada pemberian antibiotik yang t

1. Complicated urinary tract infection : Diagnosis and treatment
Maimun Syukri
Subdivisi Ginjal-Hipertensi Bagian Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Syiah
Kuala-RSUD Dr. Zainoel Abidin, Banda Aceh
Abstrak
Complicated infeksi saluran kemih (CISK) salah satu dari penyebab utama penderita masuk
rumahsakit yang menyebabkan angka kesakitan dan biaya pengobatan meningkat. Penderita
yang diduga ISK harus dicari complicating-complicating faktor seperti kelainan anatomi dan
kelainan fungsi dari kelainan saluran genito-urinarius. Mutlak diperlukan biakan kuman dan tes
kepekaan antibiotik. Peningkatan angka resistensi kuman dan kurangnya penelitian menjadikan
tantangan dalam pengobatan cISK. Kelainan urologi sangat berhubungan dengan cISK, kuman
yang menyebabkan ISKpun sangat beragam sehingga peluang terjadi resitensi antibiotik sangat
besar. Penanganan cISK tergantung pada faktor variabel penderita dan penyebab infeksi.
Morbiditas dan kesembuhan penderita cISK lebih ditentukan oleh underlying abnormality dari
pada faktor infeksinya sendiri. Pemberian antibiotik ditentukan oleh manifestasi klinik, toleransi
terhadap pengobatan, fungsi ginjal dan jenis kuman. Jika underlying abnormality yang
menyebabkan ISK sulit dikoreksi maka perlu antisipasi terjadinya infeksi berulang. Diperlukan
konsultasi dengan ahli urologi untuk menghilangkan obstruksi. Konsultasi dengan ahli penyakit
infeksi diperlukan bila didapatkan kuman yang tidak biasa ditemukan atau penderita tidak
memberikan respon terhadap terapi. Untuk mencegah resisten terhadap antibiotik, tidak
dianjurkan pemberian profilaksis antibiotik terhadap cISK kecuali pada penderita transplantasi
ginjal pada periode paska operasi. Para ahli yang menangani cISK diharapkan lebih memahami
tentang prinsip-prinsip pemakaian antibiotik dan penanganan yang berkaitan dengan co-
morbiditas urologi dan medik.
Kata Kunci : complicated infeksi saluran kemih; resistensi kuman; kelainan saluran genito-
urinarius
Pendahuluan
Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan penyakit yang sering dijumpai di masyarakat
dan di tempat pelayanan kesehatan.) Di Amerika Serikat dilaporkan, tiap tahun sekitar 6–8 juta
wanita muda mengalami ISK sederhana (sistitis akut). Lebih kurang 15 % dari resep antibiotik
pertahun diperuntukkan untuk pengobatan ISK yang menghabiskan dana $ 1 billion. Bila
dihitung efek langsung maupun tidak langsung akibat ISK di masyarakat menghabiskan $1.6
billion tiap tahun1.
ISK sederhana sering terjadi pada wanita dewasa yang tidak hamil, sedangkan
complicated ISK (cISK) dapat terjadi pada pria dan wanita, dan semua umur dimana didapatkan
kelainan anatomi dan fungsi dari saluran kemih2. CISK adalah sangat heterogen, dengan
beberapa complicating factor seperti kelainan struktur, anatomi dan fungsi dari saluran kemih

2. (stent, gangguan aliran kemih, instrument, batu, tumor, dan gangguan neurologis), gangguan
fungsi ginjal (kelainan parenkhim ginjal, atau pre-, intra-, atau post- renal nefropati, dan penyakit
yang menyertai (diabetes mellitus, keganasan, penyakit hati, imunosupresif, AIDS, hipotermia)1.
Kelainan urologi sangat berhubungan dengan cISK, kuman yang menyebabkan ISKpun
sangat beragam sehingga peluang terjadi resitensi antibiotik sangat besar. Penanganan cISK
tergantung pada faktor variabel penderita dan penyebab infeksi. Morbiditas dan kesembuhan
penderita cISK lebih ditentukan oleh underlying abnormality dari pada faktor infeksinya sendiri.
Pemberian antibiotik ditentukan oleh manifestasi klinik, toleransi terhadap pengobatan, fungsi
ginjal dan jenis kuman. Jika underlying abnormality yang menyebabkan ISK sulit dikoreksi
maka perlu antisipasi terjadinya infeksi berulang3 .
Batasan
Complicated infeksi saluran kemih adalah ISK yang terjadi pada penderita dengan
abnormalitas dari anatomi atau fungsi dari saluran kemih yang menghalangi aliran urin.
Pengertian ini juga mencakup ISK pada manula terutama yang menderita diabetes mellitus dan
gangguan fungsi ginjal, dan penderita dengan compromised host seperti penderita dengan
netropenia yang menetap, penderita transplant, penderita yang memakai prednisone untuk terapi
penyakit autoimun. ISK pada wanita hamil tidak termasuk cISK. Asimtomatik ISK pada wanita
dimana didapatkan kuman yang sama dari dua kali pemeriksaan berturut-turut digolongkan
dalam cISK. Re-infeksi adalah infeksi berulang dengan kuman yang berbeda dengan infeksi
sebelumnya. Relaps adalah infeksi berulang oleh kuman yang sama dengan kuman sebelum
diobati 3,4,5.
Karakteristik ISK
Kelainan saluran genito-urinarius
Kelainan saluran genito-urinaria yang menyebabkan cISK sangat bervariasi. Ini bisa dilihat pada
tabel1 .
Tabel 1. Structural and functional abnormalities of the genitourinary tract associated with
complicated urinary infection 3,6 .
Obstruction Ureteric or urethral strictures
Tumours of the urinary tract
Urolithiasis
Prostatic hypertrophy
Diverticulae
Pelvicalyceal obstruction
Renal cysts
Congenital abnormalities
Instrumentation Indwelling urethral catheter
Intermittent catheterization
Ureteric stent

3. Nephrostomy tube
Urological procedures
Impaired voiding Neurogenic bladder
Cystocele
Vesicoureteral reflux
Ileal conduit
Metabolic abnormalities Nephrocalcinosis
Medullary sponge kidney
Renal failure
Immunocompromised Renal transplant
Mekanisme infeksi pada saluran genito-urinarius adalah dengan gangguan aliran kemih
parsial, persisten bakteri dalam biofilm, adanya batu di saluran kemih atau memakai instrument,
atau banyaknya kuman yang masuk melalui instrument3.
CISK karena pemakaian kateter (catheter associated urinary tract infection = CAUTI)
ISK karena pemakaian kateter adalah penyebab utama infeksi nosokomial dan
bakterimia Gram negative di rumah sakit. Di Amerika Serikat, insiden ISK karena pemakaian
kateter baik yang masuk rumah sakit maupun yang dirawat di rumah lebih dari 1 juta kasus dari
1-1.5 juta pemakaian kateter. Tiap episode infeksi harus menambah biaya pengobatan $ 4007.
Cara efektik untuk pencegahan ISK karena pemakaian kateter dengan mengevaluasi
indikasi pemakaian yang tepat dan waktu pemakaian yang singkat. Secara umum indikasi
pemakaian kateter dan managemennya dapat dilihat pada table 2 dan table 3.
Tabel 2. Indication for urinary catheterization 3
Long-term catheterization :
Urinary obstruction not amenable to medical or surgical treatment
Neurogenic bladder with urinary retention
Incontinent patient with intractable skin breakdown
Palliative care in terminally ill patient to avoid bed changes
Preference of a patient who has not responded to specific incontinence treatments
Short-term catheterization :
Surgery of the urinary tract or contiguous structures
Acute urinary retention
Critically ill patient when strict urinary output measurement is needed
Adapted from Cravens DD, Zweig S. Urinary catheter management Am Fam Physician
2000;61:369-76.

4. Managemen CAUTI
Tabel 3. CDC Guidelines for Prevention of CAUTI : Summary of major recommendation3
Category I—strongly recommended:
Catheterize only when necessary
Educate personnel in correct techniques of catheter insertion and care
Emphasize handwashing
Insert catheter using aseptic technique and sterile equipment
Secure catheter properly
Maintain closed sterile drainage
Obtain urine samples aseptically
Maintain unobstructed urine flow
Category II—moderately recommended :
Periodically re-educate personnel in catheter care
Use the smallest suitable bore catheter
Avoid irrigation unless needed to prevent or relieve obstruction
Refrain from daily meatal care
Do not change catheters at arbitrarily fixed intervals
Category III - weakly recommended:
Consider alternative techniques of urinary drainage
Replace collecting system when sterile closed drainage has been violated
Spatially separate infected and uninfected patients with indwelling catheters
Avoid routine bacteriologic monitoring
Adapted from Wong ES. Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections.
Available at www.cdc.gov/ncidodlhip/ GUIDE/uritracthtm. Accessed 2 Jun 2004.
CDC = Centers for Disease Control and Prevention; UTI = urinary tract infection.
Pada penderita yang memakai kateter, risiko bakteriuria dari hari ke hari meningkat 3 –
10%. Komplikasi yang berhubungan langsung dengan infeksi dari pemakaian kateter adalah
bakteriuria kronik, sistitis, prostatitis, epididimitis, pielonefritis, lithiasis, sepsis, dan kematian.
Usaha untuk mengurangi morbiditas, mortalitas, dan biaya yang tinggi akibat pemakaian kateter
adalah mencegah bakteriuria atau meminimalkan bakteriuria. Strategi dari pencegahan ISK
karena pemakaian kateter dapat dilihat pada table 37. Disamping faktor kateter, faktor individu
juga berperan dalam terjadinya ISK karena pemakaian kateter. Selengkapnya dapat dilihat pada
table 4.

5. Tabel 4. Risk and contributing factors for developing Catheter-Associated Urinary Tract
Infections 8
Catheter Factors Individual Factors
The catheter is : The peson :
- Left in place for more than 6 days - is female
- Inserted in place other than an - is pregnant
operating room - is malnourished, frail, or
- used to measure urinary output has chronic illness
- not positioned correctly and the level - has diabetes mellitus
of the drainage tubing is above the - has azotemia (creatinine
bladder oe below the level of the > 2.0 mg/dl)
drainage bag - has a ureteral stent
- not maintained as a closed system (eg - has other sites of infection
switching between gravity and leg - is immunosupressed
bag drainage system) - has a catheter in place
postfractured hip and resides in
a nursing home
Gejala Klinis
Complicated ISK dapat terjadi pada saluran kemih bagian bawah dan saluran kemih
bagian bagian atas yang mengalami kelainan anatomi, gangguan fungsi atau karena memakai
kateter. Faktor risiko cISK adalah kelainan anatomi; seperti pembesaran prostat, batu, obstruksi,
kateter atau stent, neurogenik bladder. Gangguan metabolik/hormone seperti diabetes dan
kehamilan, dan kelainan imunologi seperti transplanttasi ginjal, neutropenia, HIV. CISK karena
kelainan metabolik dan imunologi biasanya mudah diobati dan tidak relaps. CISK oleh karena
kelainan anatomi sering susah diobati, sering relaps dan memerlukan intervensi ahli urologi4,9.
Gejala klinis sangat bervariasi. Infeksi bagian bawah akan memberi gejala klasik seperti
nyeri supra pubik, sering berkemih, nyeri saat berkemih (dysuria) dan urin berbau busuk . Infeksi
bagian atas memberikan gejala berupa nyeri panggul, demam dan menggigil. Manifestasi dari
gejala klinis tergantung pada faktor-faktor penjamu (host). Pada manula hanya bisa didapatkan
perubahan mental, pada yang memakai kateter kadang hanya muncul demam sedangkan pada
penderita paraplegi bisa kita dapatkan demam dan spastic atau disrefleksia autonom 4,9.
Diagnosis
Dengan pemeriksaan urinalisis akan didapatkan lekosit esterase, nitrit, lekosit uria >
10/lp, dan kultur urin dengan kuman >105/ml urin. Biakan urin dan tes kepekaan antibiotik
mutlak diperlukan untuk mengoptimalkan terapi. Pengecatan gram akan membantu dalam terapi
empirik antibiotik. Pada penderita dengan sakit yang berat atau pada penderita yang tidak ada
perbaikan dengan pemberian terapi, dimana penyebab obstruksi telah disingkirkan maka perlu
dilakukan ultrasonografi ginjal atau CT abdomen/pelvic9.

6. Penanganan
Tidak dianjurkan evaluasi dan pengobatan terhadap asimtomatik bakteriuria. Tidak
diindikasikan pemberian antibiotik terhadap penderita dengan pyuria dari specimen urin yang
tidak memberikan keluhan. Jika didapatkan clinically feasible pemberian antibiotik dapat
ditunda sampai dengan hasil kultur urin diperoleh. Terapi empirik dimulai pada penderita dengan
gejala klinis yang berat. Pilihan antibiotik pada terapi empirik perlu memperhatikan faktor
individu, toleransi terhadap antibiotik, presentasi gejala klinis, penggunaan antibiotik
sebelumnya, hasil kultur urin sebelumnya, serta mengetahui pola kuman dan uji kepekaan
didaerah penderita berada3.
Terapi oral diberikan pada penderita ISK simtomatik yang sering kambuh, sedangkan
terapi parenteral diberikan untuk penderita yang tidak tolerable terhadap terapi oral, penderita
dengan gannguan absorbs gastro-intestinal, penderita dengan hemodinamik yang tidak stabil atau
penderita yang sudah diketahui kuman penyebab infeksi. Terapi dianjurkan selama 7 hari untuk
penderita ISK bawah simtomatik dan 7 – 10 hari untuk penderita ISK atas simtomatik atau
penderita dalam keadaan sepsis3.
Pemilihan Antibiotik
Tujuan utama penanganan cISK adalah mengoptimalkan pemberian antibiotik yang
merupakan prinsip utama dari penanganan cSIK dan mengoreksi abnormalitas saluran genito-
urinaria. Lamanya pemberian antibiotik, pemilihan antibiotik, dan serta menentukan dosis akan
sangat berpengaruh terhadap kepekaan kuman. Pemberian antibiotik yang optimal adalah prinsip
utma dalam pengobatan cISK (table 5 dan table 6). Keterlambatan pemberian antibiotik pada
infeksi yang berat dapat meningkatkan angka kematian. Tujuan lain dari pengobatan adalah
menurunkan suhu badan sampai normal secepatnya, mengurangi angka infeksi ulang, dan
mencegah peningkatan kejadian resisten kuman4,11.
Tabel 5. Treatment Options for Complicated Acute Cystitis4
Antibiotic Dose (Oral Formulation) Frequency
TMP-SMX 160/800 mg Twice daily
TMP 200 mg Twice daily
Norfloxacin 400 mg Twice daily
Ciprofloxacin 250–500 mg Twice daily
Levofloxacin 250–750 mg Once daily
Nitrofurantoin 100 mg Twice daily
Amoxicillin 250–500 mg Three daily
Amoxicillin/Clavulanate 500–875 mg Twice daily
Cephalexin 250–500 mg 4 times daily
Cefuroxime 250–500 mg Twice daily
Abbreviation: TMP, trimethoprim; TMP-SMX, trimethoprim/sulfamethoxazole.

7. Tabel 6. Empiric Antimicrobial Therapy for Complicated Acute Pyelonephritis 4
Severity of
Empiric Antibiotic Treatment
Infection
Mild Oral fluoroquinolones Avoid in patients with risk factors for
(ciprofloxacin IR, ER or resistance, such as recent exposure to
levofloxacin) fluoroquinolone class; Avoid when local
resistance patterns indicate high level
resistance; Do not administer with
divalent/trivalent cations, as efficacy will be
reduced; Dose adjustment required in renal
dysfunction
Moderate Oral fluoroquinolones Avoid in patients with risk factors for
(ciprofloxacin IR, ER or resistance, such as recent exposure to
levofloxacin) fluoroquinolone class; Avoid when local
resistance patterns indicate high level
resistance; Dose adjustment required in renal
dysfunction
Cefazolin, ceftriaxone, cefotaxime Dose adjustment required in renal
dysfunction for cefazolin and cefotaxime
only
Ampicillin + gentamicin Avoid use of combination in renal
dysfunction or elderly; Dose adjustment
required in renal dysfunction
Severe Intravenous fluoroquinolones Use when expected resistance to
(ciprofloxacin or levofloxacin) fluoroquinolones is very low, otherwise do
not use as empiric monotherapy; Dose
adjustment required in renal dysfunction
Ceftriaxone or ceftazidime ± Dose adjustment required in renal
intravenous fluoroquinolones dysfunction for ceftazidime and
fluoroquinolones only
Ampicillin + gentamicin Avoid use of combination in renal
dysfunction or elderly; Dose adjustment
required in renal dysfunction
Piperacillin-tazobactam Dose adjustment required in renal
dysfunction
ImipenemMeropenemDoripenem Use with risk factors for resistant organisms
such as AmpC β-lactamases and ESBL-
producing organisms; Consider de-
escalation when culture and sensitivity
results available; Dose adjustment required
in renal dysfunction
Abbreviation: ER, extended release; ESBL, extended-spectrum β-lactamases; IR, immediate
release.

8. Dalam pemilihan terapi empirik, para ahli berpedoman pada pola kuman dan tes
kepekaan dari institusi di daerah mana penderita berada. Disamping itu para ahli juga harus
memperhatikan faktor-faktor spesifik dari penjamu (host), termasuk antibiotik yang sudah
pernah digunakan, beratnya gejala dan tanda yang ada pada penderita, riwayat alergi, dan
disfungsi organ. Sifat-sifat farmakokinetik dan farmako dinamik akan berubah pada penderita
sepsis, dengan peningkatan klearens dari obat, distribusi volume meningkat, dan penurunan
exposure at site of action. Sebaiknya diberikan antibiotik yang ekskresinya melalui ginjal,
diharapkan kadar di urin meningkat 100 – 1000 kali dari kadar di dalam serum, dan tentunya
lebih kuat untuk melawan kuman patogen dalam saluran kemih 4.
Terapi empirik harus diberikan secara intra vena pada penderita cISK yang berat, Pada
penderita dengan penurunan fungsi saluran cerna seperti muntah, atau diare, akan mengurangi
absorbsi bila diberikan secara oral. Ketika didapatkan hasil biakan kuman dan tes kepekaan,
maka terapi harus sesuai dengan hasil yang didapat. Pada keadaan dimana penderita sudah dapat
intake per oral maka dokter yang merawat segera memformulasikan untuk terapi oral. Pada ISK
bawah dan mild-moderat ISK atas dapat dimulai dengan terapi oral 4.
Carbapenem dapat diberikan untuk infeksi campuran antara kuman Gram negatif dan
Gram positif, diberikan secara intra vena. Ertapenem diberikan untuk kuman kelompok β –
lactamase. Doripenem diberikan untuk kuman-kuman yang resisten terhadap β-lactamase.
Fluoroquinolon diberikan untuk kuman yang menghambat girase DNA dan ekskresi lewat ginjal
yang bervariasi. Levofloxacin dieksresi dengan baik melalui urin, lebih kurang 87 %,
ciprofloxacin diekskresi melalui urin 30 – 50 %.. aminoglycoside baik sendiri ataupun kombinasi
dengan β-lactam dapat dipakai sebagai pilihan utama untuk terapi cISK.Aminoglycoside
diekskresi melaui filtrasi glomerulus, tidak berubah dalam urin, dan sering direkomendasi untuk
terapi pilihan. Perlu waspada terhadap efek samping dari aminoglycoside berupa nefrotoksik dan
ototoksik 4,11,12.
Referal sistem
Konsultasi dengan urolog diperlukan bila obstruksi tidak bisa diatasi atau bila ada
abnormalitas anatomi saluran genito-urinaria. Konsultasi dengan ahli penyakit infeksi
diperlukan bila didapatkan kuman yang tidak biasa ditemukan atau penderita tidak memberikan
respon terhadap terapi. Untuk mencegah resisten terhadap antibiotik, tidak dianjurkan pemberian
profilaksis antibiotik terhadap penderita yang mempunyai risiko ISKB dan cISK kecuali pada
penderita transplantasi ginjal pada periode paska operasi 9.
Preventif
Salah satu usaha untuk mencegah cISK adalah dengan mengoreksi abnormalitas dari
saluran genitor-urinaria. Apabila koreksi tidak mungkin dilakukan dan tetap dalam keadaan
abnormalitas maka akan berisiko terjadi infeksi berulang. Beberapa hasil penelitian dilaporkan
pemberian antibiotik profilaksis gagal mencegah infeksi berulang bahkan menyebabkan resisten
terhadap antibiotic. Penelitian Randomised Control Trial (RCT) dengan tablet cranberry 3 kali
sehari untuk mencegah infeksi pada penderita spinalcord dilaporekan tidak ada pengaruh
pemberian cranberry terhadap pertumbuhan kuman atau pyuria. Namun ada laporan RCT lain
dengan melakukan program edukasi selama 6 bulan pada penderita spinalcord justru dapat
menurunkan bakteriuria dan menurunkan episode simtomatik infeksi yang bermakna. Elemen

9. edukasi yang dilakukan berupa mencatat material, melakukan managemen tes buli-buli sendiri,
tehnik memasang kateter dibawah bimbingan perawat, dan mendiskusikan dengan dokter tentang
perawatan ISK. Semua program tersebut di follow-up dengan berkomunikasi lewat telepon3,9.
Canadian Guidelines untuk pengelolaan cISK pada orang dewasa menganjurkan bahwa
pemberian antibiotik jangka panjang sangat bergantung pada situasi seperti infeksi berulang
karena pembesaran prostat dapat diberikan 6 -12 minggu. Terapi profilaksis jangka lama tidak
dianjurkan untuk pencegahan infeksi, seperti penderita spinal cord yang akan memakai kateter
dapat diberikan antibiotik profilaksis untuk mencegah resistensi kuman terhadap antibiotik. Pada
wanita yang aktif berhubungan seks dengan ISK berulang (ISKB) dianjurkan untuk minum
antibiotik profilaksis pada saat berhubungan dan jangan memakai kontrasepsi spermicide 2 .
Kesimpulan
CISK sangat berbeda dengan ISK sederhana. Perbedaan antara keduanya sangat
berpengaruh dalam menentukan evaluasi klinik, memilih antibiotik, memutuskan untuk
intervensi ahli bedah, dan lamanya pemberian antibiotik. Para ahli yang menangani cISK
diharapkan lebih memahami tentang prinsip-prinsip pemakaian antibiotic dan penanganan yang
berkaitan dengan co-morbiditas urologi dan medik. Para ahli juga diharapkan mengetahui
tentang pola kuman dan tes kepekaan lokal dan institusi dimana penderita berada serta
memahami tentang antibiotik yang aman untuk pengobatan cISK4.

10. Daftar Pustaka
1. Wagenllehner FME and Nabber KG. Current challenges in treatment of complicated
urinary tract infections and prostatitis. Clin Microbiol Infect 2006; 12 (Suppl.3):67-80
2. Pallett A and Hand K. Complicated urinary tract infections : practical solutions for the
treatment of multiresistant gram-negative bacteria. J Antimicrob Chemother 2010; 65 (Suppl
3): iii25-33.
3. Nicolle LE. Complicated urinary tract infection in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol
2005; 16 (6): 350-60
4. Bader MS, Hawboldt J and Brooks Annie. Management of Complicated Urinary Tract
Infections in the Era of Antimicrobial Resistance. Postgraduate Medicine 2010; 122 (6):7-
15.
5. Charbel. Complicated urinary Tract Infections. Manual of Clin Problems in Infect Dis Peb
2011. http://www.drugswell.com/wow/index.php.
6. Brown PD and Sabel JD. Advances in the Understanding and Treatment of Complicated
Urinary Tract Infections. Eur Genito-urinary (Touch Briefing) 2007: 51-3
7. Alcaide ML and Lichstein DM. Management of Urinary Tract Infections in patients with
Urinary Catheter. Hospital Physician Agt 2004: 29-33
8. Parker D, Callan L, Harwood J et al. WOCN FACT SHEET : Catheter-Associated Urinary
Tract Infections : Fact Sheet. J WOCN 2009; 36 (2): 156-9
9. DeMaio J. Urinary Tract Infection, Complicated (UTI). John Hopkins POC-IT Centre 07-
27- 2010.
10. Orenstein R and Wong ES. Urinary tract Infections in Adults. AAFP March 1999: 1237-54.
11. Naber KG, Bergman B, Bishop MC, Johansen TEB, Botto H, Lobel B, Cruz FJ, and
Selvaggi FP. Guidelines on urinary and male genetal tract infections. Europian Association
of Urology (EAU), 2008. http://. www.uroweb.org.
12. Mahesh E, Ramesh D, Indumathi VA et al. Complicated Urinary Tract Infection in a
Tertiary Care Center in South India. Al amen J Med Sci 2010; 3 (2): 120-7