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Intolleranza lattosio e contraccezione
Il documento analizza come le intolleranze alimentari, in particolare l'intolleranza al lattosio, possano influenzare l'efficacia dei contraccettivi ormonali. Si descrivono le caratteristiche dell'intolleranza al lattosio, la sua epidemiologia e i sintomi associati, nonché le opzioni terapeutiche e diagnostiche. Inoltre, viene evidenziata l'importanza di considerare l'intolleranza al lattosio nella prescrizione di contraccettivi ormonali.
Intolleranza lattosio e contraccezione
- 1. INTOLLERANZE ALIMENTARI I fattori sottovalutati che potrebbero compromettere l'efficacia e la consistenza d'uso dei contraccettivi ormonali Alessandra Graziottin Direttore del Centro di Ginecologia e Sessuologia Medica dell'Ospedale San Raffaele Resnati di Milano
- 2. Intolleranza al lattosio:caratteristiche cliniche che influenzano l'efficacia del contraccettivo ormonale 1. Lattosio ed enzima lattasi 2. Ipolattasia, malassorbimento e intolleranza al lattosio 3. Fatti e cifre: un inquadramento del problema a livello epidemiologico 4. Segni e sintomi 5. Diagnosi e terapia 6. Contraccezione ormonale e intolleranza al lattosio: quali sono le alternative alla via orale?
- 3. 6. Lattosio edenzima lattasi
- 4. Cos'è il lattosio? L'enzima la ttasi è un f limitante p att Un carboidrato predominante nel latte dei mammiferi er la scissio ore disaccaride ne del (di mucca, di capra, di asina oltre che di donna), lattosio in glucosio e ga quindi per lattosio + zucchero complesso (disaccaride) costituito da due assorbime nto. il suo zuccheri semplici, il galattosio legato al glucosio. La produzio ne: non è rego lata dalla q Come viene assorbito dall'organismo? lattosio ing erito uantità di L'assorbimento del lattosio a livello intestinale richiede presenta u n’evoluzio caratterist ne che questo venga scomposto nelle sue componenti vita. ica nei var i periodi di monosaccaridi (glucosio e galattosio) da parte dell'enzima lattasi, prodotto dalle cellule intestinali del duodeno. Cosa accade nel soggetto intollerante al lattosio? Si verifica una mancanza totale o parziale dell'enzima lattasi, che si trova a livello della superficie delle cellule che rivestono l’intestino e che ha la funzione di scindere lo zucchero complesso lattosio in due zuccheri semplici glucosio e galattosio, che in questa forma possono essere assorbiti dall'intestino.
- 5. In caso dipers istenza dell'atti della lattasi, pro vità teina integrale nei microvilli d sita elle cellule dell'intestino te nue, il lattosio viene idrolizza to in modo efficiente in ga lattosio (Gal) e glucosio (Glu) e viene rapida assorbito nel sa mente ngue. Adattata da: Lomer MCE et al, 2008
- 6. Cosa succede inun soggetto intollerante? Lattasi non persistente L’ipolattasia deriva dalla ridotta fenotipo caratterizzato da una attività fisiologica dell’enzima lattasi- diminuzione fisiologica e geneticamente determinata florizina idrolasi (LPH) prodotto dalle dell’attività della lattasi nei cellule dell’intestino tenue. microvilli (brush border) intestinali. E’ anche detta deficienza primaria di lattasi. Il processo di assorbimento Lattasi persistente intestinale del lattosio non fenotipo caratteriz zato da livelli lla lattasi nei avviene in maniera corretta elevati di attività de er) intestinali. m icrovilli (brush bord lattasi-persistenza La comparsa della ilizzare il latte ha permesso di ut ionale per l’uomo come fonte nutriz Grosse quantità di lattosio restano non limitando l'uso solo al periodo avviene nel lume intestinale e vengono post natale; come tutti gli altri naturalmente per utilizzate dalla flora batterica che mammiferi. ne provoca la fermentazione.
- 7. 2. Ipolattasia, malassorbimentoe intolleranza al lattosio
- 8. Assorbimento del lattosio Perun corretto inquadramento del problema è necessario conoscere e comprendere le La sintomatologia che ca classificazioni e la terminologia a cui si riferiscono ratterizza all'intolleranza al lattosio i disturbi legati ad un malassorbimento del : lattosio. Diarrea Disturbi addominali L'ipolattasia porta ad una peggiore digestione del Flatulenza lattosio che, a sua volta, potrebbe portare (ma Gonfiore nella maggior parte dei casi non-portare) a sintomi di intolleranza al lattosio. Con il termine di intolleranza al lattosio si intende, quindi, una ridotta o incompleta capacità di digerire e assorbire il lattosio da parte dell'intestino tenue, causata da una diminuita produzione dell'enzima lattasi.
- 9. Ipolattasia congenita eLattasi non persistenza • Ipolattasia congenita È un deficit di lattasi, associato ad una ridotta L'ipolattasia congenita attività dell'enzima lattasi. Si tratta di un si verifica raramente ed è disturbo raro, che si presenta alla nascita, caratterizzata caratterizzato da episodi frequenti di diarrea da episodi frequenti di (con rischio di alcalosi e disidratazione) e scarso diarrea. accrescimento. Si tratta di sintomi che si manifestano sin dalla prima esposizione al latte materno. L'unico trattamento è evitare completamente il lattosio dalla nascita. Lattasi non persistenza (deficit di lattasi) Si verifica nella maggior parte degli esseri umani. Si tratta di una progressiva e fisiologica perdita di efficienza dell'enzima lattasi nell'individuo che si verifica con l'avvicinarsi dell'età adulta. Indica che la dilattasi nel piccolo intestino è inferiore a quella osservata nei neonati.
- 10. Malassorbimento del lattosio Sitratta di una condizione che caratterizza soggetti in cui una parte consistente del lattosio ingerito non viene assorbito a livello di piccolo intestino e, quindi, va a finire nel colon. • Non necessariamen te la Tale malassorbimento è quasi sempre un presenza di risultato di bassi livelli di lattasi. malassorbimento si traduce in una intolleranz a. Si è in presenza di malassorbimento del lattosio • Il quadro clinico quando si assiste ad uno sbilanciamento tra la è caratterizzato da diarre e dose ingerita e la capacita di idrolizzare il osmotiche. lattosio. Spesso il quadro clinico è caratterizzato da diarree osmotiche.
- 11. Intolleranza primaria allattosio Spesso intolleranza e malassorbimento vengono confusi. Ma l'eventuale risposta sintomatica al malassorbimento (che caratterizza l'intolleranza È la condizione in cui il vera e propria) è funzione di diverse variabili, tra malassorbimento del lattosio cui: produce sintomi evidenti: Quantità di lattosio ingerita Diarrea Attività di produzione della lattasi da parte della Disturbi addominali mucosa Flatulenza Tipo di alimenti co-ingeriti Gonfiore Percorsi di fermentazione (da parte della flora intestinale) del lattosio nel colon Sensibilità del singolo al malassorbimento del lattosio
- 12. Intolleranza secondaria allattosio Indica un deficit di lattasi secondario o acquisito che si riferisce alla diminuzione (spesso transitoria) dell'attività di lattasi. Malattie scatenanti Poiché gli enzimi sono localizzati sui microvilli della Celiachia mucosa intestinale, i deficit secondari si verificano in Infezioni intestinali acut presenza di malattie associate ad alterazioni e di tipo virale morfologiche della mucosa che prevede anche un Morbo di Crohn danneggiamento. Colite ulcerativa Sindrome del colon irrita bile Si tratta di un disturbo generalmente Esposizione a radiazioni reversibile, una volta eliminata la causa primaria. Deficit immunologici
- 13. 3. Fatti ecifre: un inquadramento del problema a livello epidemiologico
- 14. Prevalenza • Fino al70% della popolazione mondiale presenta ipolattasia, ma non tutti sono intolleranti al lattosio dal momento che l'intolleranza è influenzata da molti fattori In Italia il deficit di lattasi nutrizionali e genetici. è presente in media nel • L’incidenza dipende anche dal gruppo etnico di 40% della popolazione. appartenenza: si ha nel 80-95% dei neri e degli orientali, nel 50% dei popoli mediterranei e nel 15% nei popoli del nord Europa.
- 15. La popolazione femminile residente in età fertile al 31.12.2008 Popolazione Età femminile Il 40% della popola zione ha 15/19 1.447.857 un deficit di lattasi 20/24 1.531.286 14.000.000: la pop olazione di 25/29 1.772.248 donne in età fertil e residenti 30/34 2.165.816 in Italia 35/39 2.392.744 5.600.000: le donn e in età 40/44 2.468.242 fertile potenzialm ente lattasi non persistenti 45/49 2.226.398 TOTALE 14.004.591 * Fonte: ISTAT 2009
- 16. Prevalenza La mappa mondialedelle popolazioni con minor frequenza del deficit di lattasi nell’adulto Due terzi della pop olazione coincide con la mappa delle aree a maggior adulta mondiale è costituita consumo di latte e derivati del latte; tale da soggetti lattasi non consumo determina una selezione genetica persistenti. delle etnie in grado di digerire il lattosio (lattasi persistenti).
- 17. Prevalenza In Sud America, Africa e Asia è superiore al 50% Nei Paesi Asiatici raggiunge quasi il 100% in alcuni paesi Negli Stati Uniti è del 15% tra i bianchi, 53% tra i messicani Americani e 80% nella popolazione nera In Europa varia dal circa 2% in Scandinavia al circa 70% in Sicilia Australia e Nuova Zelanda hanno prevalenza del 6% e 9% rispettivamente. Adattata da: Lomer MCE et al, 2008
- 18. Ipolattasia per etàe genere Genere Le donne riport Il genere non sembra avere alcun effetto sulla prevalenza di ano sintomi gastrointestina ipolattasia. Alcune ricerche però mostrano come le donne li più intensi rispetto agli uo riportino esperienze di disturbi gastrointestinali più intense mini. rispetto agli uomini. L'ipolattasia è più frequente neg Età li adulti che nei bambini. Nei neri e asiatici, l'ipolattasia di solito si manifesta nella prima infanzia, mentre nei bianchi, sembra manifestarsi sia durante l’infanzia sia nell'adolescenza. L'intolleranza al lattosio non è comune nei bambini piccoli bianchi. Tuttavia, le infezioni da rotavirus possono essere una importante causa di scarsa digestione lattosio di tipo secondario nei bambini, destinata a scomparire ad infezione guarita.
- 19. 4. Segni esintomi
- 20. Intolleranza al lattosio L'intolleranzaal lattosio è una sindrome I sintomi dell'intolleranza al caratterizzata da sintomi come diarrea, dolore lattosio sono il risultato della addominale, flatulenza, gonfiore che si verificano fermentazione batterica nel dopo l'ingestione di lattosio. colon del lattosio non digerito. E sono: In caso di difformità intestinali i sintomi possono Diarrea essere di tipo diverso: oltre alla flatulenza, Dolore addominale Flatulenza meteorismo, crampi addominali, si possono avere Gonfiore alternati diarrea e stitichezza, accompagnati da Dimagrimento un forte senso di gonfiore. Il quadro sintomatologico è determinato da una incapacità di assorbire il lattosio, dovuta ad un La dimostrazione di deficit nei livelli dell'enzima lattasi (enzima malassorbimento di lattosio non prodotto nelle cellule che rivestono l'intestino indica necessariamente che una tenue). persona avrà sintomi.
- 21. In primo luogo,quando il lattosio non assorbito passa attraverso il colon ha un alto carico osmotico che implica un aumento di acqua ed elettroliti nel contenuto luminale, questo implica un transito accelerato ed un rammollimento delle feci. In secondo luogo, il lattosio non assorbito viene idrolizzato dall'enzima beta-galattosidasi presente nei batteri in galattosio (Gal) e glucosio (Glu). Questi monosaccaridi diventano disponibili per la fermentazione batterica da parte della flora ileale e del colon in acidi grassi, sottoprodotti di si non idrogeno e anidride carbonica che a loro volta In caso di latta sono diversi persistenza ci provocano gonfiore nel piccolo intestino e e possono meccanismi ch flatulenza nel colon. mi che causare i sinto si riscontrano In terzo luogo, la riduzione del biossido di comunemente nei pazienti. carbonio da parte di alcuni ceppi di batteri in metano potrebbe, in teoria, portare a stipsi. Adattata da: Lomer MCE et al, 2008
- 22. Conseguenze dell'intolleranza allattosio Lattosio non idrolizzato si accumula nella porzione distale del piccolo intestino Effetto osmotico con Fermentazione batterica richiamo di H2O e Na+ CH4 H2 e CO2 Distensione addominale, Diarrea osmotica senso di gonfiore viscerale Le feci diventano acide per la presenza di acidi grassi volatili
- 23. 5. Diagnosi eterapia
- 24. Diagnosi Breath test. Il malassorbimentodel lattosio può essere diagnosticato in soggetti che hanno ingerito una dose standard di lattosio a digiuno, misurando attraverso il breath test, livelli di idrogeno - prodotto dalla fermentazione batterica del lattosio non digerito nel La dimostrazione del colon, in parte assorbito nel colon e in parte eliminato malassorbimento del attraverso la respirazione - nel respiro esalato, che si lattosio non indica mostra superiore a quella precedente la necessariamente che una somministrazione. persona svilupperà dei sintomi. Biopsia e test genetico. Altri strumenti per la diagnosi includono la misurazione dell'attività della lattasi in un campione di biopsia intestinale o mediante uno specifico test genetico.
- 25. Terapia: errori comuninell'autodiagnosi I sintomi sono comuni ad una certa varietà di disturbi intestinali, possono essere erroneamente attribuiti ad una intolleranza al lattosio, pur non essendo in presenza di una diagnosi. La sintomatologia del disturbo è caratterizzata da: I soggetti iniziano a seguire una dieta priva di latte e Flatulenza latticini nella convinzione che possa attenuare i Diarrea sintomi Gonfiore Dolori addominali I soggetti si espongono a gravi carenze nutrizionali (carenze di calcio, vitamina D…).
- 26. Terapia appropriata La maggiorparte degli intolleranti al lattosio possono In molti casi di intolleranza introdurre piccole quantità di lattosio (12 grammi, lieve, i disturbi possono l'equivalente di una tazza di latte) senza o con essere ridotti pur pochissimi sintomi. reinserendo gradualmente nella dieta cibi contenenti • In caso di forme lievi, quando si verifica una lattosio, individuando la quantità di lattosio che può completa remissione dei sintomi, si può iniziare a essere tollerata senza reintrodurre minime quantità, via via maggiori, di scatenare sintomi. latticini, prestando attenzione all'equilibrio tra quantità di lattosio inserita ed entità dei sintomi L'eliminazione totale di latte e • In caso di forme gravi, il lattosio va evitato, ed è latticini dalla d ieta espone l'organismo a c importante fare attenzione e leggere accuratamente nutrizionali e d arenze le etichette degli alimenti e dei farmaci che si eficit che possono avere conseguenze assumono: il lattosio, infatti, è utilizzato in molti cibi importanti pe r la salute. pronti e in molti farmaci come eccipiente.
- 27. Terapia appropriata: accorgimenti Incaso di disturbo lieve sarà possibile tenere sotto Quando si verifica una completa controllo i sintomi seguendo piccoli accorgimenti: remissione dei sintomi, si può iniziare a reintrodurre minime • Bere il latte (scremato o parzialmente quantità, via via maggiori, di scremato) durante i pasti latticini, prestando attenzione all'equilibri tra quantità di lattosio inserita ed entità dei sintomi. • Accompagnare il consumo di latte con piccoli snack • Sostituire i prodotti freschi con quelli fermentati (yogurt) • Consumare formaggi (parmigiano, emmental, cheddar, edam) che contengono pochissimo lattosio.
- 28. Falsi miti econsigli FALSO: I Soggetti Lattasi Non Persistenti non tollerano in alcun modo latte o prodotti lattiero-caseari VERO: Non tutte le persone lattasi non persistenti sono tutte intolleranti al lattosio. Si possono tollerare fino a 12 g lattosio se distribuiti nell'arco della giornata. FALSO: La lattasi non persistenza è rara VERO: Fino a tempi recenti si è creduto che la persistenza di lattasi fosse una caratteristica dominante, invece, fino al 70% della popolazione mondiale è lattasi non persistente. FALSO: Il latte di capra è privo di lattosio VERO: Il latte di capra contiene il 4% di lattosio, mentre il latte di soia e il latte di riso sono privi di lattosio. É consigliata l'assunzione di integratori per il calcio. FALSO: Un breath test al lattosio negativo significa che il soggetto tollera tutti i prodotti caseari VERO: Il breath test al lattosio non sempre conferma l'intolleranza al lattosio e, inoltre, nel 20% dei pazienti non si verifica nessuna emissione di idrogeno.
- 29. Nonostante la mancanzadi studi specifici che abbiamo indagato le variazioni nell'assorbimento dei contraccettivi ormonali, in particolare orali, nei pazienti con intolleranza al lattosio, è necessaria, da parte del ginecologo una maggiore consapevolezza delle manifestazioni cliniche che caratterizzano l'intolleranza al lattosio per: Episodi frequenti di diarrea (accelerazione del tempo di transito intestinale e feci più molli), 1. Capire se la donna che ha di fronte ha il disturbo. interferiscono sicuramente con la 2. Indirizzarla eventualmente verso un percorso capacità di assorbimento dei farmaci per via orale. diagnostico appropriato. 3. Guidarla nella scelta di un anticoncezionale Gli ormoni steroidei assunti per bocca, come la pillola, se non che le garantisca la maggiore tutela dal punto assorbiti correttamente, possono di vista contraccettivo. vedere diminuita la loro efficacia contraccettiva.
- 30. 6. Contraccezione ormonale: qualisono le alternative alla via orale?
- 31. Sfortunatamente, sono scarsigli studi specifici che abbiano indagato le variazioni nell'assorbimento dei contraccettivi ormonali, in particolare orali, nei pazienti con intolleranza al lattosio. È necessaria, dunque, da parte del ginecologo una maggiore consapevolezza delle manifestazioni cliniche che caratterizzano l'intolleranza al lattosio per capire se la donna che ha di fronte ha il disturbo e per 1. Indirizzarla verso un percorso diagnostico Frequenti episodi di diarrea appropriato (accelerazione del tempo di transito 2. Guidarla nella scelta di un anticoncezionale intestinale e feci più molli), che le garantisca la maggiore tutela dal punto interferiscono sicuramente con la capacità di assorbimento dei di vista contraccettivo. farmaci per via orale. Gli ormoni steroidei assunti per bocca, come la pillola, se non assorbiti correttamente, possono vedere diminuita la loro efficacia contraccettiva.
- 32. GARANTIRE UNA MAGGIOREEFFICACIA Il lattosio presente nella CONTRACCETTIVA E UNA MIGLIORE CONSISTENZA DI pillola potrebbe contribuire USO ad inasprire la risposta infiammatoria nei soggetti predisposti. Di fronte a pazienti che presentano un quadro clinico caratterizzato da infiammazione a livello gastrointestinale con dolore addominale, crampi addominali diffusi, gonfiore e tensione intestinale, meteorismo, flatulenza e diarrea con feci molli, L'assorbimento e il metabolism degli ormoni st o acquose e acide (quadro potenzialmente riconducibile eroidei a livello gastrointestina ad intolleranza al lattosio) il medico dovrebbe le potrebbero essere compro raccomandare contraccettivi ormonali che messi a causa quadro sintom del prevedano una via di somministrazione e atologico caratterizzato da frequenti metabolizzazione alternativa a quella orale, come ad episodi di diarr ea. esempio la via transdermica e quella vaginale.
- 33. Perché raccomandare ilcerotto contraccettivo? Per molte donne la somministrazione quotidiana Quando la flora batterica intestinale richiesta dalla pillola è molto impegnativa e si non è più in equilibrio, come nel caso trovano a loro agio con metodi più pratici che di intolleranze alimentari, si è anche richiedono una minor frequenza di assunzione. più sensibili a infezioni vulvovaginali. Molte donne non si trovano a loro agio con metodi a Di conseguenza, alcuni metodi più lungo termine, come i dispositivi intrauterini o gli ormonali alternativi alla pillola, come impianti sottocutanei. l'anello, potrebbero essere meno indicati. Per queste donne, il cerotto contraccettivo transdermico si caratterizza come un’ alternativa Perché il cerotto potrebbe essere più indicato praticabile da raccomandare. dell'anello? L'anello vaginale è associato a … Più frequenti infezioni vaginali, probabilmente per la maggiore concentrazione locale di estrogeni liberati dall’anello stesso, che funziona da fattore trofico per Candida ssp. (Camacho DP et al, 2007) Più irritazioni vaginali associate a perdite (Lopez LM et al, 2008) Maggiore presenza di dispareunia: dolore durante i rapporti sessuali, rispetto al cerotto. (Gracia CR et al, 2010)
- 34. Perché raccomandare ilcerotto contraccettivo? Aumenta la sicurezza contraccettiva reale Il cerotto garantisce un livello plasmatico ormonale costante e una maggiore efficacia contraccettiva. Salta il primo passaggio di metabolismo epatico . (Abrams et al 2001) Le fluttuazioni ormonali tipiche della somministrazione orale - accentuate L'efficacia contraccettiva non è ridotta da dalle variazioni del transito intestinale - eventuali episodi di vomito e/o diarrea, che rischiano di minare l’efficacia della generalmente impediscono un adeguato pillola nell'inibizione ipotalamo-ipofiso- assorbimento degli ormoni da parte dell'intestino. ovarica. Di conseguenza, rischiano di ridurne l'efficacia contraccettiva. (Abrams et al 2001) (Abrams et al, 2001 – Graziottin, 2008 - Supera i problemi di variabilità dell’assorbimento Milanes-Skopp et al, 2009). intestinale alla presenza di intolleranza glutine. (Milanes-Skopp et al 2009) (Burkman 2007)
- 35. Perché raccomandare ilcerotto contraccettivo? Migliora la consistenza d'uso • Allunga fino a 2 giorni la “finestra di efficacia” in caso di dimenticanza: in caso • Riduce la frequenza di somministrazione di errori di somministrazione, offre una rispetto all'appuntamento quotidiano dei garanzia contraccettiva aggiuntiva fino a 48 contraccettivi orali. ore di ritardo nella sostituzione. Non è Uno schema più facile da seguire necessario usare metodi contraccettivi di favorisce un significativo miglioramento back-up se si dimentica di cambiare il dell’uso “perfetto” del metodo. cerotto per 1-2 giorni nelle settimane 2 e 3 (Burkman, 2007) (Abrams et al, 2001) (Graziottin. 2008) (Milanes-Skopp et al, 2009). • Migliora la compliance della paziente: è potenzialmente più sicuro dei • Garantisce un rilascio ormonale costante contraccettivi orali perché l’aderenza al evitando i picchi di concentrazione trattamento è più elevata plasmatica e le fluttuazioni ormonali (Abrams et al, 2001) giornaliere tipici della pillola, con possibili vantaggi in termini di tollerabilità (Abrams et al, 2001 – Graziottin, 2008 - Milanes-Skopp et al, 2009).
- 36. Bibliografia Intolleranza al lattosio SuchyFJ, et al. National Institutes of Health Consensus Development Conference: Lactose Intolerance and Health. Ann Intern Med 2010; 152 (12): 792-796 Shaukat A, et al. NIH Conferences: Systematic Review: Effective Management Strategies for Lactose Intolerance. Ann Intern Med 2010; 152 (12):797-803. Published ahead of print April 19, 2010. Lactose Intolerance and Health, Structured Abstract. February 2010. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. http://www.ahrq.gov/clinic/tp/lactinttp.htm Lomer MCE, et al. Review article: lactose intolerance in clinical practice – myths and realities. Aliment Pharmacol Ther 2008;27(2):93-103. Epub 2007 Oct 23. Vesa TH, et al. Lactose Intolerance. Journal of the American College of Nutrition, Vol. 19, No. 2, 165S–175S (2000) http://www.ahrq.gov/downloads/pub/evidence/pdf/lactoseint/lactint.pdf Cerotto contraccettivo transdermico Camacho DP,et al. Vaginal yeast adherence to the combined contraceptive vaginal ring (CCVR). Contraception 2007; 76: 439–43. Kiriwat O, Petyim S. The effects of transdermal contraception on lipid profiles, carbohydrate metabolism and coagulogram in Thai women. Gynecol Endocrinol 2010; epub ahead of print. Gracia CR, et al. Sexual function in first-time contraceptive ring and contraceptive patch users. Fertility and Sterility 2010; 93(1):21-8. Milanes-Skopp R. and Nelson AL.Transdermal contraceptive patches: current status and future potential. Expert Rev Clin Pharmacol 2009; 2: 601-7. Graziottin A. Safety, effi cacy and patient acceptability of the combined estrogen and progestin transdermal contraceptive patch: a review. Patient Preference and Adherence 2008:2: 357-67. Lopez LM, et al. Skin patch and vaginal ring versus combined oral contraceptives for contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD003552. DOI: 10.1002/14651858.CD003552.pub2. Burkman RT. Transdermal hormonal contraception: benefits and risks. Am J Obst Gynecol 2007; 197: 134. e1-134.e6. Urdl W, et al. Contraceptive efficacy, compliance and beyond: factors related to satisfaction with once-weekly transdermal compared with oral contraception. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005; 121: 202-10. Abrams LS, et al. Pharmacokinetic overview of Ortho Evra™/ Evra™. Fertil Steril 2002; 77 (suppl. 2): S3-S12.
- 37. Alessandra Graziottin Direttore delCentro di Ginecologia e Sessuologia Medica H.S. Raffaele Resnati,Milano. © 2010 Think2 it Via San Giovanni Valdarno, 8 Loc. Settebagni 00138 Roma tel 06 89 56 69 36 cell 340 15 97 203 fax 06 86 28 22 50 Tel. 06.86282.1 www.think2.it Tutti i diritti sono riservati per tutti i Paesi Nessuna parte del presente slide-kit può essere riprodotta tradotta o adattata con alcun mezzo (compresi i microfilm, le copie fotostatiche e le memorizzazioni elettroniche) senza il consenso scritto dell’Agenzia. Progetto grafico:Think2 it s.r.l., Roma Coordinamento redazionale: Norina Wendy Di Blasio
Editor's Notes
- #2 Parole chiave: intolleranza al lattosio
- #3 Parole chiave: Intolleranza al lattosio Contraccezione ormonale
- #4 Parole chiave (da mettere solo nel caso si tratti di un campo necessario) : Enzima lattasi Lattosio
- #5 Parole chiave: Enzima lattasi
- #6 Parole chiave: enzima lattasi
- #7 Parole chiave: Fenotipo Lattasi persistente Lattasi non persistente
- #8 Parole chiave (da mettere solo nel caso si tratti di un campo necessario) : Ipolattasia Malassorbimento Intolleranza
- #9 Parole chiave : Produzione lattasi Sintomi
- #10 Parole chiave : Deficit di lattasi Ipolattasia congenita
- #11 Parole chiave : Malassorbimento Sintomi
- #12 Parole chiave : I ntolleranza al lattosio Diarrea Disturbi addominali
- #13 Parole chiave : Fattori scatenanti Disturbi scatenanti
- #14 Parole chiave (da aggiungere solo se si tratta di un campo necessario) : Epidemiologia
- #15 Parole chiave : epidemiologia del disturbo
- #16 Parole chiave : Lattasi non persistenza Donne fertili
- #17 Parole chiave : Epidemiologia Lattasi non persistenza
- #18 Parole chiave : Epidemiologia
- #19 Parole chiave : Genere Età Epidemiologia
- #20 Parole chiave (da aggiungere solo se è un campo necessario) : Segni e sintomi
- #21 Parole chiave : Sintomi Malassorbimento
- #22 Parole chiave : Sintomi
- #23 Parole chiave : Fermentazione batterica Conseguenze
- #24 Parole chiave (da aggiungere solo se è un campo necessario) Diagnosi Terapia
- #25 Parole chiave : Breath test Biopsia Test genetici
- #26 Parole chiave : Terapia Dieta
- #27 Parole chiave : Dieta Carenze nutrizionali
- #28 Parole chiave : S intomi Terapia Accorgimenti
- #29 Parole chiave : Miti Evidenze
- #30 Parole chiave : Diagnosi Malassorbimento
- #31 Parole chiave (da aggiungere solo se campo necessario) : Intolleranza al lattosio Contraccezione ormonale
- #32 Parole chiave : Diagnosi Sintomi Assorbimento ormoni
- #33 Parole chiave : Sintomi rischi contraccettivi
- #34 Parole chiave : Cerotto Sicurezza contraccettiva
- #35 Parole chiave : Sicurezza reale Cerotto
- #36 Parole chiave : Consistenza d'uso Cerotto
- #37 Parole chiave Bibliografia
- #38 Parole chiave Diritti di riproduzione