Indications and technique of tracheostomy

1. ТРАХЕОСТОМИЯ
ПОКАЗАНИЯ. ТЕХНИКИ ИСПОЛНЕНИЯ.

2. Что такое трахеостомия?
• Операция по рассечению передней
стенки трахеи и вскрытию дыхательных
путей (горлосечение) называется –
трахеотомия.

3. Что такое трахеостомия?
• Однако если после вскрытия
дыхательных путей слизистая
подшивается к краям кожных лоскутов
или в просвет трахеи через
трахеотомическое отверстие вводится
канюля, то операция называется
трахеостомией

4. История трахеостомии
• Техника трахеотомии известна со времен
Древнего Египта и является одной из
древнейших хирургических операций.

5. История трахеостомии
Антонио Муса Брасавола (1490-1554), итальянский врач,
выполнивший первую документированную попытку успешной
трахеостомии. Он опубликовал свой отчет в 1546 году. Пациент с
абсцессом гортани выздоровел после проведения хирургической
процедуры (Национальная Библиотека Медицины).

6. Клиническая анатомия

7. Клиническая анатомия

8. Показания к трахеостомии
• Абсолютные показания - это ситуации острой
дыхательной недостаточности, в которых только
немедленное выполнение трахеостомии способно спасти
жизнь больного. Это витальные показания, т.е. никакие
другие мероприятия в данной ситуации помочь не могут.
• Трахеостомия: стеноз 2→3 степень
• Коникотомия: стеноз 4 степень
• Относительные показания - это ситуации острой
или хронической дыхательной недостаточности, в которых
трахеостомия показана, но она может быть заменена
временно или до излечения больного другими методами.

9. Показания к трахеостомии
• экстренные - трахеостомия должна
выполняться незамедлительно
• неотложные (срочные) - в течение ближайших
суток
• плановые - в ближайшее время, не
ограниченное текущими сутками.

10. Показания к трахеостомии
1. Острый и хронический стеноз гортани
– инородные тела
– химические и термические ожоги
– дифтерия
– ложный круп
– эпиглоттит
– двусторонний паралич голосовых складок
– опухоль

11. Показания к трахеостомии
2. Нарушение дренажной функции
трахеобронхиального дерева:
– тяжелая ЧМТ, ОНМК, опухоль головного мозга
– нарушение каркасности грудной клетки
– кома с нарушением глоточного и кашлевого
рефлексов
– длительный астматический статус
– массовые пневмонии

12. Показания к трахеостомии
3. Некомпетентность нервно-мышечного аппарата
дыхания:
– бульбарная форма полиомиелита
– полирадикулоневропатия
– повреждение спинного мозга в шейном отделе
– нейроинфекции (столбняк, ботулизм, бешенство )
– тяжелая форма миастении

13. Виды горлосечения
1. Коникотомия (минитрахеостомия)
2. Чрезкожная коникопункция,
коникокатетеризяция
(микротрахеостомия)
3. Коникокрикотомия
4. Трахеостомия (традиционным хирургическим
способом)
5. Чрезкожная дилятационная трахеостомия

14. Набор для коникотомии
Portex®

15. Набор для крикоконикотомии
Portex®

17. Традиционная трахеостомия
1. По уровню рассечения трахеи относительно
перешейка щитовидной железы:
– верхнюю,
– среднюю
– нижнюю
2. По направлению разреза трахеи:
– продольную
– поперечную
– п-образную (по Бьерку)

19. Методики пункционно-дилатационной
трахеостомии
• Методика Сигли (Ciglia)
• Методика Григза (Griggs)
• Комбинированная методика

20. Методика Сигли (Ciglia)
• Методика Сигли (Ciglia) разработана в 1985г.
• Пункция трахеи иглой.
• Заведение проводника-струны.
• Формирование трахеостомы с помощью набора
бужей вводимых в отверстие по проводнику.
• Установка трахеостомической трубки по
проводнику.

21. Методика Сигли (Ciglia)
Набор Сигли (Ciglia) «PercuQuick» фирмы Rusch

22. Методика Сигли (Ciglia)
Модификация носорог
(«blue rhino») Cook Medical
• Разработана в 1999г.
• Пункция трахеи иглой.
• Заведение проводника-струны.
• Формирование трахеостомы с
помощью конического бужа
вводимого по проводнику. Установка
трахеостомической трубки по
проводнику.

24. Методика Сигли (Ciglia)
• Модификация Portex «Ultraperc»

25. Методика Григза (Griggs)
• Методика Григза (Griggs)
разработана в 1990г.
• Пункция трахеи иглой.
• Заведение проводника-струны.
• Формирование трахеостомы
с помощью зажима Хварда-Келли вводимого
в трахею по проводнику.
• Установка
трахеостомическо
й трубки по
проводнику.

26. Методика Григза (Griggs)
• Набор фирмы «Portex»

27. Место пункции
место пункции

28. Фиброскопический контроль
1. Эффект трансиллюминации
2. Визуализация манипуляций
3. Точность пункции
4. Снижается риск повреждения задней стенки
трахеи
5. Возможность выполнения ПДТ у пациента с
толстой шеей
6. Возможность выполнения ПДТ без валика под
плечами
7. Помощь в обучении

30. Преимущества ПДТ
• сокращается время выполнения трахеостомии
• менее травматична
• отсутствие раневой инфекции
• возможность выполнения без валика под
плечами и с поднятым головным концом кровати
• меньший косметический дефект

31. Интраоперационные осложнения
• ранение задней стенки трахеи, пищевода
• ложный ход
• развитие подкожной эмфиземы
• кровотечения
• бронхоспазм и рефлекторная остановка сердца
(травма n. vagus)
• разрыв трахеи
• постгиперкапнический шок (внезапное снижение
парциального давления СO2)

32. Ранние осложнения трахеостомии
• Кровотечение
• Пневмоторакс
• Пневмомедиастинум
• Подкожная эмфизема
• Паратрахеальное введение канюли
• Повреждение мембранозной стенки трахеи
• Фрагментация трубки
• Повреждение манжетки
• Экстубация
• Гипоксия, гиповентиляция, гиперкапния

33. Поздние осложнения трахеостомии
• Стеноз трахеи
• Трахеальный свищ
• Трахеопищеводная фистула
• Трахеососудистая фистула
• Трахеомаляция
• Нагноение раны
• Перихондрит гортани и трахеи, грануляции
• Косметический дефект
• Изменение голоса

34. Рубцовый стеноз трахеи
Первая помощь – эндоскопическое бужирование стеноза

35. Трахеоартериальная фистула

36. Трахеопищеводная фистула

37. Противоишемические мероприятия.
• Манометрия.
• Каждые 2 часа – выпускать воздух из
манжетки, смещать трубку по длине
трахеи.
• Трубки с манжетками низкого
давления.
• Трубки с двумя манжетками.
• Использование спадающегося
назогастрального зонда.
Ишемия возникает при давлении в манжетке
выше капиллярного (20-30-мм.рт.ст)

38. Противоишемические мероприятия.
Bivona®
Пенная манжета
Portex®
2 манжеты

39. Кондиционирование дыхательной
смеси
«искусственный нос»

40. Восстановление фонации

41. Условия, допускающие деканюляцию
• отсутствие у больного нарушений сознания
• способность больного обслуживать себя
• способность больного к активным движениям без быстро
наступающего при этом физического утомления
• способность больного принимать пищу перорально
• эффективный газообмен в легких
• отсутствие быстрого накопления в трахее и бронхах мокроты
• отсутствие трахеобронхита и пневмонии
• полное восстановление гортанных и ротоглоточных
рефлексов, отсутствие возможности поперхнуться у больного
при глотании
• способность больного к энергичному откашливанию
• отсутствие у больного опасных для жизни и тяжелых
нарушений, а также - угрозы их развития (гемодинамичсских
расстройств, кровотечения, глубокой анемии, истощения,
печеночной и почечной недостаточности и др.).

42. Резюме
• Задержка с наложением трахеостомы (более 7
дней) в показанных случаях приводит к
серьезным осложнениям.
• Необходимо отказаться от терминов "верхняя",
"средняя", "нижняя" трахеостомия
применительно к перешейку щитовидной
железы, так как это вводит врача в
заблуждение. Серьезные осложнения возникают
из-за вскрытия трахеи непосредственно под
дугой перстня или слишком низко на границе
шейного и грудного отдела: возникает опасность
для магистральных сосудов и переднего
средостения.

43. Резюме
• Пересечение и прошивание перешейка
щитовидной железы обеспечивает доступ ко
всему шейному отделу трахеи и не отражается
на функциональном состоянии железы.
Хороший визуальный контроль обусловливает
безопасность операции по отношению к
прилегающим органам и тканям.
• Деканюляция требует предварительного
тщательного контроля состояния гортани и
трахеи и последующего динамического
наблюдения.

44. ….люди, перенесшие трахеостомию
• Айртон Сенна
• Иоанн Павел II
• Фридрих III
• Энтони Федоров
• Стивен Хокинг
• Мика Хаккинен

45. Вопросы?