Instrumen supervisi ini memberikan ringkasan tentang supervisi akademik dan pelaksanaan pembelajaran di sekolah. Terdiri dari 10 komponen penilaian untuk standar isi, perencanaan pembelajaran, dan pelaksanaan pembelajaran. Memberikan skor untuk setiap indikator berdasarkan kriteria yang ditetapkan.

1. INSTRUMEN
SUPERVISI AKADEMIK
www.gurupembaharu.com

2. INSTRUMEN SUPERVISI
STANDAR ISI

3. INSTRUMEN SUPERVISI AKADEMIK
STANDAR ISI
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Kabupaten / Kota :
Nama Guru :
Mata Pelajaran :
SK KD :
Kelas :
Hari / Tanggal :
No
. Indikator Pilihan Alat Ukur Skor Deskripsi Kinerja
1 Penyajian materi
pelajaran
1 Sesuai kalender
pendidikan
5 Memenuhi 5 kriteria
2 Sesuai dengan program
tahunan
4 Memenuhi 4 kriteria
3 Seusai dengan program
semester
3 Memenuhi 3 kriteria
4 Sesuai dengan tujuan mata
pelajaran
2 Memenuhi 2 kriteria
5 Sesuai dengan alokasi
waktu.
1 Memenuhi 1 kriteria
2 Mempertimbangkan
kesesuaian materi
pelajaran dengan
kebutuhan siswa
1 Keimanan, ketaqwaan dan
ahlak mulia
5 Memenuhi 5 kriteria
2 Potensi kecerdasan dan
minat sesuai
perkembangan peserta
didik
4 Memenuhi 4 kriteria
3 Keragaman potensi lokal 3 Memenuhi 3 kriteria
4 Kebutuhan pada
kehidupan nasional
2 Memenuhi 2 kriteria
5 Sesuai dengan kehidupan
pada ruang lingkup global.
1 Memenuhi 1 kriteria
3 Mengembangkan KTSP 1 Mengembangkan secara
mandiri
5 Memenuhi 5 kriteria
2 Menggunakan model
sebagai referensi nasional
4 Memenuhi 4 kriteria
3 Menimbang perbedaan
SK/ KD
3 Memenuhi 3 kriteria
4 Menjabarkan SK/KD 2 Memenuhi 2 kriteria
5 Menggunakan pembanding
model internasional
1 Memenuhi 1 kriteria
4 Menetapkan target KKM 1 KKM MP > 75% 5 Memenuhi 5 kriteria
2 Pencapaian kriteria
ketuntasan ideal 100%
4 Memenuhi 4 kriteria
3 Menganalisis indikator, KD,
dan SK
3 Memenuhi 3 kriteria
4 Mempertimbangkan
kemampuan rata-rata
peserta didik
2 Memenuhi 2 kriteria
5 Mempertimbangkan
kompleksitas SK/KD
1 Memenuhi 1 kriteria

4. No. Indikator Pilihan Alat Ukur Skor Deskripsi Kinerja
5 Mengembangkan
kecakapan hidup
1 Kecakapan mengenal diri
/personal skill
5 Memenuhi 5 kriteria
2 Kecakapan berpikir
rasional/thinking skills
4 Memenuhi 4 kriteria
3 Kecakapan sosial 3 Memenuhi 3 kriteria
4 Kecakapan vokasional 2 Memenuhi 2 kriteria
5 Kontekstual 1 Memenuhi 1 kriteria
6 Memperhatikan keragaman
jenis informasi
1 Angka 5 Memenuhi 5 kriteria
2 Teks 4 Memenuhi 4 kriteria
3 Gambar/Peta 3 Memenuhi 3 kriteria
4 Grafik/Tabel 2 Memenuhi 2 kriteria
5 Multimedia 1 Memenuhi 1 kriteria
7 Mengembangkan potensi
diri siswa
1 Berbasis potensi siswa 5 Memenuhi 5 kriteria
2 Berbasis lingkungan
sekolah
4 Memenuhi 4 kriteria
3 Berkeunggulan khas
lokal
3 Memenuhi 3 kriteria
4 Berkeunggulan nasional 2 Memenuhi 2 kriteria
5 Berkeunggulan global 1 Memenuhi 1 kriteria
8 Menggunakan keragaman
sumber belajar
1 Buku 5 Memenuhi 5 kriteria
2 Majalah 4 Memenuhi 4 kriteria
3 Koran 3 Memenuhi 3 kriteria
4 Televise 2 Memenuhi 2 kriteria
5 Internet 1 Memenuhi 1 kriteria
9 Mengadopsi materi
pelajaran dari sekolah
unggul di dalam negeri.
1 Menggunakan sebagai
sumber teori
5 Memenuhi 5 kriteria
2 Meningkatkan
kesetaraan materi lokal
pada taraf internasional.
4 Memenuhi 4 kriteria
3 Meningkatkan keahlian
pendidik dalam
penguasaan materi
pelajaran
3 Memenuhi 3 kriteria
4 Meningkatkan mutu
penyajian materi
pelajaran.
2 Memenuhi 2 kriteria
5 Meningkatkan mutu
strategi penyajian materi.
1 Memenuhi 1 kriteria
10 Mengadaptasi materi
pelajaran dari sekolah
unggul bertaraf
internasional
1 Mengadaptasi teori 5 Memenuhi 5 kriteria
2 Mengadaptasi
sistematika merumuskan
materi
4 Memenuhi 4 kriteria
3 Mengadaptasi model
penyampaian materi
3 Memenuhi 3 kriteria
4 Mangadaptasi
mempelajari materi
2 Memenuhi 2 kriteria
5 Mengadaptasi
mendokumentasikan
materi
1 Memenuhi 1 kriteria
Mengetahui, ………………, …………………………….
Kepala Sekolah …………………………….. Pengawas
………………………………………………………. ……………………………...…………….
NIP. NIP

5. REKAPITULASI KINERJA HASIL SUPERVISI STANDAR ISI
Nama Sekolah : -
Alamat Sekolah : -
Kabupaten / Kota : -
Nama Guru : -
Mata Pelajaran : -
SK KD : -
Kelas : -
Hari / Tanggal : -
No Komponen
Skor
Ideal
Skor
Dicapai
Deskripsi
1 Penyajian materi pelajaran 5
2
Mempertimbangkan kesesuaian materi pelajaran
dengan kebutuhan siswa
5
3 Mengembangkan KTSP 5
4 Menetapkan target KKM 5
5 Mengembangkan kecakapan hidup 5
6 Memperhatikan keragaman jenis informasi 5
7 Mengembangkan potensi diri siswa 5
8 Menggunakan keragaman sumber belajar 5
9
Mengadopsi materi pelajaran dari sekolah unggul di
dalam negeri.
5
10
Mengadaptasi materi pelajaran dari sekolah unggul
bertaraf internasional
5
50
Mengetahui, ………………, …………………………….
Kepala Sekolah …………………………….. Pengawas
………………………………………………………. ……………………………...…………….
NIP. NIP

6. INSTRUMEN SUPERVISI
PERENCANAAN PEMBELAJARAN

7. INSTRUMEN SUPERVISI PERENCANAAN BELAJAR
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Kabupaten / Kota :
Nama Guru :
Mata Pelajaran :
SK KD :
Kelas :
Hari / Tanggal :
Cara Pengisian : Berikan tanda v pada kolom pilihan
No. Komponen Pilihan Alat Ukur Skor
1 Merumuskan Silabus dan RPP
dengan indikator;
1 Memiliki dokumen KTSP
2 Memiliki dokumen silabus
3 Memiliki dokumen RPP
4 Memiliki model RPP pembanding
5 Miliki Kalender Pendidikan
2 Memperbaiki Silabus dan RPP 1 Melakukan perbaikan silabus dan dan RPP
2 Memiliki dokumen pelaksanaan kegiatan
perbaikan
3 Memiliki dokumen yang diperbaiki
4 Memiliki catatan komponen yang diperbaiki
5 Memiliki dokumen hasil perbaikan.
3 Merumuskan indikator
pembelajaran
1 Menggambarkan prilaku
2 Menggambarkan kondisi
3 Mengandung kriteria kegiatan
4 Mencerminkan yang dapat siswa capai
5 Berupa pengaman belajar peserta didik
4 Merumuskan materi 1 Sesuai dengan kompetensi dasar
2 Mendeskripsikan pentahapan materi yang siswa
kuasai
3 Mendeskripsikan multi kecerdasan
4 Menunjukan sumber belajar yang jelas
5 Fleksibel dan menjadi bagian dari dunia siswa
5 Merumuskan metode 1 Memilih metode variatif
2 Menggambarkan pengalaman belajar siswa
secara aktif
3 Berpusat pada aktivitas siswa
4 Metode sesuai dengan kebutuhan siswa belajar.
5 Medorong siswa membangun kesimpulan hasil
belajar
6 Menentukan peraga 1 Memilih alat peraga sesuai dengan tujuan
2 Kesesuaian media pengembangan kreativitas
siswa
3 Membangun tantangan baru inovatif
4 Memanfaatkan sumber daya lingkungan dan alam
sekitar
5 Memanfaatkan teknologi informasi
7 Menentukan sumber belajar 1 Memilih materi sesuai dengan tujuan
2 Menyediakan sumber belajar yang variatif
3 Sumber belajar bilingual.
4 Mendayagunakan perpustakaan
5 Memberdayakan TIK
8 Merumuskan evaluasi 1 Merumuskan instrumen penilaian
2 Menentukan prosedur evaluasi proses.
3 Mengadministrasikan hasil penilaian
4 Melakukan analisis butir soal
5 Menggunakan informasi hasil penilaian untuk
menyusun program perbaikan dan pengayaan.

8. No. Komponen Pilihan Alat Ukur Skor
9 Kesesuaian dengan KTSP 1 Menentukan tujuan sesuai dengan tujuan
pendidikan nasional.
2 Menggunakan pola perancangan pembelajaran
secara sistematik.
3 Mengembangkan RPP mengacu pada pedoman
penulisian RPP
4 Menggunakan perancangan belajar tatap muka
dan perancangan belajar mandiri
5 Memanfaatkan model perancangan acuan
pembanding bertaraf internasional.
10 Relevan dengan kehidupan 1 Menyediakan pengalaman belajar yang
diintegrasikan pada kehidupan di masyarakat.
2 Memanfaatkan fenomena lingkungan untuk
meningkatkan kinerja belajar siswa.
3 Meningkatkan kerja sama sebagai basis
kolaborasi
4 Menetapkan standar produk hasil belajar sebagai
modal dalam berkompetisi.
5 Mengkomunikasikan hasil belajar berkeunggulan
kepada halayak.
Mengetahui, ………………, …………………………….
Kepala Sekolah …………………………….. Pengawas
………………………………………………………. ……………………………...…………….
NIP. NIP

9. REKAPITULASI KINERJA HASIL SUPERVISI PERENCANAAN PEMBELAJARAN
Nama Sekolah : -
Alamat Sekolah : -
Kabupaten /
Kota : -
Nama Guru : -
Mata Pelajaran : -
SK KD : -
Kelas : -
Hari / Tanggal : -
No Komponen Skor Ideal Skor Dicapai Deskripsi
1
Merumuskan Silabus dan RPP dengan
indikator;
5
2 Memperbaiki Silabus dan RPP 5
3 Merumuskan indikator pembelajaran 5
4 Merumuskan materi 5
5 Merumuskan metode 5
6 Menentukan peraga 5
7 Menentukan sumber belajar 5
8 Merumuskan evaluasi 5
9 Kesesuaian dengan KTSP 5
10 Relevan dengan kehidupan 5
Pencapaian Kinerja 50
Mengetahui, ………………, …………………………….
Kepala Sekolah …………………………….. Pengawas
………………………………………………………. ……………………………...…………….
NIP. NIP

10. INSTRUMEN SUPERVISI
PELAKSANAAN PEMBELAJARAN

11. INSTRUMEN SUPERVISI PELAKSANAAN PEMBELAJARAN
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Kabupaten / Kota :
Nama Guru :
Mata Pelajaran :
SK KD :
Kelas :
Hari / Tanggal :
Cara Pengisian : Berikan tanda v pada kolom pilihan
No. Komponen Pilihan Alat Ukur Skor
1 Kehadiran melaksanakan tugas 1 Di atas 99% = 5
2 97 - 98,9% = 4
3 95 – 96,9% = 3
4 93 - 94,9% = 2
5 Di bawah 93% = 1
2 Menggunakan RPP 1 Membawa RPP dalam kegiatan pembelajaran
2 Menetapkan tujuan pembelajaran sebagai target
transaksional kegiatan
3 Mensosialisasikan indikator hasil belajar
4 Menyajikan materi sesuai rencana.
5 Menerapkan strategi pembelajaran sesuai
dengan rencana.
3 Menggunakan sumber belajar yang
variatif
1 Memiliki standar minimum untuk sumber balajar
guru
2 Menetukan standar minimum sumber belajar
siswa
3 Menggunakan sumber belajar variatif.
4 Menggunakan sumber belajar berbasis TIK
5 Menggunakan sumber belajar berbahas asing.
4 Melakukan kegiatan pendahuluan 1 Mencatat siswa yang tidak hadir
2 Melakukan tergur sapa untuk mencairkan
suasana kelas
3 Memastikan seluruh sumber daya kelas siap
belajar
4 Menyampaikan tujuan dan target pembelajaran
5 Mengawali pembelajaran dengan mengaitkan
pada materi sebelumnya dan materi pelajaran
lain.
5 Penyampaikan konsep materi sesuai
RPP
1 Menetapkan standar ketuntasan minimal
2 Mengacu pada materi yang terdapat pada RPP
3 Mengolah materi pelajaran secara kreatif
4 Menyajikan materi untuk meningkatkan
penguasaan teori dan mempraktekannya
5 Mengevaluasi kompetensi siswa sesuai dengan
konsep pada RPP.
6 Menggunakan konsep dengan bahasa
yang jelas dan sistematis
1 Menunjukan kerangka materi yang membantu
siswa lebih mudah memahaminya.
2 Menyampaikan materi dengan bahasa yang
efisien
3 Menggunakan bahasa yang sesuai dengan
karakter siswa.
4 Suara terdengar jelas oleh seluruh siswa
5 Dapat menjelaskan materi yang bersumber daya
sumber belajar berbahasa asing.
7 Menggunakan alat peraga 1 Menggunakan alat peraga sesuai kebutuhan
2 Penggunaan alat peraga melibatkan siswa
3 Menggunakan alat peraga efisien
4 Menggunakan alat peraga pratis
5 Penggunaan alat peraga membantu siswa
memahami dan dapat menerapkan konsep.

12. No. Komponen Pilihan Alat Ukur Skor
8 Mendayagunakan teknologi informasi 1 Menggunakan TIK untuk mengadministrasikan
perencanaan pembelajaran
2 Menggunakan TIK dalam sebagai sumber belajar
guru
3 Menggunakan teknologi sebagai sumber belajar
siswa
4 Mendayagunakan teknologi sebagai alat analisis
soal.
5 Mendayagunakan TIK sebagai pendukung
pengelolaan hasil evaluasi belajar siswa.
9 Menggunakan bahasa asing dalam
pembelajaran
1 Menggunakan bahasa asing pembukaan
pembelajaran
2 Menggunakan bahasa asing sebagai bahasa
kelas
3 Menggunakan strategi bilingual dalam
menjelaskan materi
4 Menuliskan bahasa asing diperlukan untuk
penjelasan kepada siswa
5 Menggunakan bahasa asing sebagai bahasa
pengantar pada keseluruhan kegiatan
pembelajaran.
10 Membangun pengalaman belajar peserta
didik
1 membangun berpikir kritis
2 membangun pikiran yang baru
3 mengasilkan produk belajar yang baru
4 mengembangkan semangat merumuskan konsep
baru
5 menantang multi kecerdasan.
11 Peserta didik aktif 1 Merespon pernyataan guru secara positif
2 Mengajukan pertanyaan
3 Menjawab pertanyaan
4 Mengusulkan gagasan
5 Menyelesaikan tugas.
12 Peserta didik interaktif 1 Memperhatikan pernyataan teman
2 Menyempurnakan gagasan teman
3 Benunjukan kekuatan pikiran teman
4 Menyetujui pendapat teman
5 Menolak pernyataan teman dengan sopan
13 Melakukan penilaian proses 1 Guru memiliki dokumen hasil penilaian proses
2 Guru memiliki rencana pelaksanaan penilaian
proses
3 Guru menentukan standar penilaian
4 Guru mencatat hasil penilaian proses.
5 Guru menggunakan hasil penilaian proses
14 Membangun suasana kelas yang
menyenangkan
1 kegiatan belajar diselingi dengan canda siswa
2 guru bercanda dengan siswa
3 siswa dapat menyelesikan tugas secara
kompetitif
4 suasana menujukan semangat menciptakan hasil
terbaik
5 menyatakan penghargaan terhadap setiap ide
yang dikemukakan
15 Melaksanakan tes akhir kegiatan
pembelajaran
1 Menetapkan waktu untuk tes akhir pembelajaran
dengan tepat
2 Menggunakan waktu tes pembelajaran secara
efektif
3 Menggunakan perangkat evaluasi sesuai tujuan
4 Hasil evaluasi dapat segera diketahui
5 Hasil evaluasi digunakan mengukur target KKM
16 Memenuhi target ketuntasan 1 Memiliki target ketuntasan
2 Tingkat ketuntasan pada penguasaan konsep
3 Tingkat ketuntasan penerapkan konsep
4 Ada data ketuntasan kelas
5 Ada administrasi mengenai ketuntasan

13. No. Komponen Pilihan Alat Ukur Skor
17 Mendisain remedial dan pengayaan 1 Terdapat data acuan dalam penetapan program
2 Memiliki catatan rencana pelaksanaan remedial
dan pengayaan
3 Terdapat catatan siswa yang mendapat remedial
4 Terdapat catatan siswa yang mendapat
pengayaan
5 Terdapat data hasil pelaksanaan remedial dan
pengayaan
18 Memiliki data penilaian hasil belajar
peserta didik
1 Buku nilai guru rapih
2 Data hasil belajar siswa lengkap
3 Terdapat sampel siswa hasil karya belajar terbaik
4 Terdapat sampel hasil belajar siswa yang paling
kurang
5 Data disimpan dalam dokumen digital.
19 Memiliki catatan kehadiran peserta didik 1 Dokumen rapih
2 Data lengkap
3 Mudah dibaca
4 Diolah sebagai bahan refleksi.
5 Dilaporkan kepada pemangku kepentingan
20 Mendokumenkan bukti keberhasilan
belajar peserta didik
1 Memilih samper bukti prestasi belajar siswa
2 Menyimpan sampel portofolio siswa
3 Mendokomentasikan karya siswa terbaik dalam
dokumen digital
4 Memiliki dukumen data
5 Mempublikasikan data karya terbaik
Mengetahui, ………………, …………………………….
Kepala Sekolah …………………………….. Pengawas
………………………………………………………. ……………………………...…………….
NIP. NIP

14. REKAPITULASI HASIL SUPERVISI PELAKSANAAN PEMBELAJARAN
Nama Sekolah : -
Alamat Sekolah : -
Kabupaten /
Kota : -
Nama Guru : -
Mata Pelajaran : -
SK KD : -
Kelas : -
Hari / Tanggal : -
No Komponen
Skor
Ideal
Skor
Dicapai
Deskripsi
1 Kehadiran melaksanakan tugas 5
2 Menggunakan RPP 5
3
Menggunakan sumber belajar
yang variatif
5
4
Melakukan kegiatan
pendahuluan
5
5
Penyampaikan konsep materi
sesuai RPP
5
6
Menggunakan konsep dengan
bahasa yang jelas dan sistematis
5
7 Menggunakan alat peraga 5
8
Mendayagunakan teknologi
informasi
5
9
Menggunakan bahasa asing
dalam pembelajaran
5
10
Membangun pengalaman belajar
peserta didik
5
11 Peserta didik aktif 5
12 Peserta didik interaktif 5
13 Melakukan penilaian proses 5
14
Membangun suasana kelas yang
menyenangkan
5
15
Melaksanakan tes akhir kegiatan
pembelajaran
5

15. No Komponen
Skor
Ideal
Skor
Dicapai
Deskripsi
16 Memenuhi target ketuntasan 5
17
Mendisain remedial dan
pengayaan
5
18
Memiliki data penilaian hasil
belajar peserta didik
5
19
Memiliki catatan kehadiran
peserta didik
5
20
Mendokumenkan bukti
keberhasilan belajar peserta
didik
5
Pencapaian Kinerja 100
Mengetahui, ………………, …………………………….
Kepala Sekolah …………………………….. Pengawas
………………………………………………………. ……………………………...…………….
NIP. NIP

16. INSTRUMEN SUPERVISI
PENILAIAN

17. INSTRUMEN SUPERVISI PENILAIAN
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Kabupaten / Kota :
Nama Guru :
Mata Pelajaran :
SK KD :
Kelas :
Hari / Tanggal :
Cara Pengisian : Berikan tanda v pada kolom pilihan
No. Komponen Pilihan Alat Ukur Skor
A Prinsip-prinsip Normatif
1 Penilaian Dilakukan Berdasarkan Data Terukur
(Sahih)
5 Sangat Baik
4 Baik
3 Cukup
2 Kurang
1 Sangat Kurang
2 Penilaian dilakukan secara objektif berdasarkan
prosedur yang jelas
5 Sangat Baik
4 Baik
3 Cukup
2 Kurang
1 Sangat Kurang
3 Penilaian dilakukan secara adil 5 Sangat Baik
4 Baik
3 Cukup
2 Kurang
1 Sangat Kurang
B Prinsip Teknis
4 Penilaian dilakukan secara terpadu 5 Sangat Baik
4 Baik
3 Cukup
2 Kurang
1 Sangat Kurang
5 Penilaian dilakukan secara terbuka 5 Sangat Baik
4 Baik
3 Cukup
2 Kurang
1 Sangat Kurang
6 Penilaian dilakukan secara menyeluruh dan
berkesinambungan
5 Sangat Baik
4 Baik
3 Cukup
2 Kurang
1 Sangat Kurang
7 Penilaian dilakukan secara sistematis 5 Sangat Baik
4 Baik
3 Cukup
2 Kurang
1 Sangat Kurang
8 Penilaian dilakukan mengacu pada kriteria 5 Sangat Baik
4 Baik
3 Cukup
2 Kurang
1 Sangat Kurang
9 Penilaian dilakukan dengan akuntabel 5 Sangat Baik
4 Baik
3 Cukup
2 Kurang
1 Sangat Kurang
No. Komponen Pilihan Alat Ukur Skor

18. C Mengacu pada Standar Pengelolaan
10 Menyusun program penilaian 5 Sangat Baik
4 Baik
3 Cukup
2 Kurang
1 Sangat Kurang
11 Menggunakan Standar Penilaian Pendidikan 5 Sangat Baik
4 Baik
3 Cukup
2 Kurang
1 Sangat Kurang
12 Menyusun catatan menyeluruh 5 Sangat Baik
4 Baik
3 Cukup
2 Kurang
1 Sangat Kurang
13 Mensosialisasikan hasil 5 Sangat Baik
4 Baik
3 Cukup
2 Kurang
1 Sangat Kurang
14 Menelaah perkembangan hasil belajar siswa 5 Sangat Baik
4 Baik
3 Cukup
2 Kurang
1 Sangat Kurang
15 Menetapkan prosedur penilaian 5 Sangat Baik
4 Baik
3 Cukup
2 Kurang
1 Sangat Kurang
16 Mengembalikan hasil kerja siswa yang telah dinilai 5 Sangat Baik
4 Baik
3 Cukup
2 Kurang
1 Sangat Kurang
17 Menetapkan petunjuk pelaksanaan operasional 5 Sangat Baik
4 Baik
3 Cukup
2 Kurang
1 Sangat Kurang
18 Penggunaan TIK dalam pelaksanaan penilaian 5 Sangat Baik
4 Baik
3 Cukup
2 Kurang
1 Sangat Kurang
19 Menyusun ketentuan pelaksanaan penilaian 5 Sangat Baik
4 Baik
3 Cukup
2 Kurang
1 Sangat Kurang
20 Menggunakan instrumen penilaian yang beragam
yang meliputi pilihan ganda, uraian, penilaian tugas
dan karya inovatif
5 Sangat Baik
4 Baik
3 Cukup
2 Kurang
1 Sangat Kurang

19. No. Komponen Pilihan Alat Ukur Skor
21 Mendokumentasikan penilaian 5 Sangat Baik
4 Baik
3 Cukup
2 Kurang
1 Sangat Kurang
22 Melaporkan hasil belajar kepada orang tua 5 Sangat Baik
4 Baik
3 Cukup
2 Kurang
1 Sangat Kurang
Mengetahui, ………………, …………………………….
Kepala Sekolah …………………………….. Pengawas
………………………………………………………. ……………………………...…………….
NIP. NIP

20. REKAPITULASI KINERJA HASIL SUPERVISI PENILAIAN
Nama Sekolah : -
Alamat Sekolah : -
Kabupaten / Kota : -
Nama Guru : -
Mata Pelajaran : -
SK KD : -
Kelas : -
Hari / Tanggal : -
No Komponen
Skor
Ideal
Skor
Dicapai
Deskripsi
A Prinsip-prinsip Normatif 15
1 Penilaian Dilakukan Berdasarkan Data Terukur (Sahih) 5
2
Penilaian dilakukan secara objektif berdasarkan prosedur yang
jelas
5
3 Penilaian dilakukan secara adil 5
B Prinsip Teknis 30
4 Penilaian dilakukan secara terpadu 5
5 Penilaian dilakukan secara terbuka 5
6 Penilaian dilakukan secara menyeluruh dan berkesinambungan 5
7 Penilaian dilakukan secara sistematis 5
8 Penilaian dilakukan mengacu pada kriteria 5
9 Penilaian dilakukan dengan akuntabel 5
C
Mengacu pada Standar
Pengelolaan
65
10 Menyusun program penilaian 5
11 Menggunakan Standar Penilaian Pendidikan 5
12 Menyusun catatan menyeluruh 5

21. No Komponen
Skor
Ideal
Skor
Dicapai
Deskripsi
13 Mensosialisasikan hasil 5
14 Menelaah perkembangan hasil belajar siswa 5
15 Menetapkan prosedur penilaian 5
16 Mengembalikan hasil kerja siswa yang telah dinilai 5
17 Menetapkan petunjuk pelaksanaan operasional 5
18 Penggunaan TIK dalam pelaksanaan penilaian 5
19 Menyusun ketentuan pelaksanaan penilaian 5
20
Menggunakan instrumen penilaian yang beragam yang meliputi
pilihan ganda, uraian, penilaian tugas dan karya inovatif
5
21 Mendokumentasikan penilaian 5
22 Melaporkan hasil belajar kepada orang tua 5
Pencapaian Kinerja 110
Mengetahui,
………………,
…………………………….
Kepala Sekolah …………………………….. Pengawas
………………………………………………………. ……………………………...…………….
NIP. NIP

22. INSTRUMEN SUPERVISI
STANDAR KOMPETENSI LULUSAN

23. INSTRUMEN SUPERVISI STANDAR KOMPETENSI LULUSAN
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Kabupaten / Kota :
Nama Guru :
Mata Pelajaran :
SK KD :
Kelas :
Hari / Tanggal :
Petunjuk Pengisian : Berilah tanda "v" jika sesuai dengan dengan kondisi
nyata pada kolom kesesuaian
No. Indikator Operasional
Kes
e-
suai
an
S
k
o
r
Deskripsi Skor
1 Mengarahkan siswa dalam
meningkatkan pengetahuan dan
menjalankan perintah agama
1
Melaksanakan ibadah sehari-hari
di sekolah
5 Memenuhi 5 kriteria
2
Menjadi peserta kegiatan
keagamaan
4 Memenuhi 4 kriteria
3
Berpakaian sesuai dengan norma
agama
3 Memenuhi 3 kriteria
4
Menunjukkan sikap hormat
kepada guru dan sesama
2 Memenuhi 2 kriteria
5
Memiliki bukti melaksanakan
kegiatan sosial keagamaan 1 Memenuhi 1 kriteria
2 Mengembangkan kemampuan diri
siswa secara optimal
1
Menyiapkan dan menyusun
materi diskusi
5 Memenuhi 5 kriteria
2 Memimpin diskusi kelompok 4 Memenuhi 4 kriteria
3
Menyampaikan materi diskusi
secara sistematis
3 Memenuhi 3 kriteria
4 Menyimpulkan hasil diskusi 2 Memenuhi 2 kriteria
5 Menyusun laporan hasil diskusi 1 Memenuhi 1 kriteria
3 Mengembangkan produk belajar
siswa dalam kecakapan hidup yang
realistik
1
Memelihara penampilan diri yang
rapih dan bersih 5 Memenuhi 5 kriteria
2
Berbicara yang sopan, logis, dan
sistematis
4 Memenuhi 4 kriteria
3
Menyelesaikan tugas-tugas
dengan rapih dan tuntas
3 Memenuhi 3 kriteria
4
Mengikuti kegiatan
pengembangan prestasi sesuai
bakat dan minat
2 Memenuhi 2 kriteria
5
Mengekspresikan prestasi
kepada publik.
1 Memenuhi 1 kriteria
4 Mengembangkan kerjasama sosial
1
Membangun kerja sama
kelompok
5 Memenuhi 5 kriteria
2
Membangun kerja sama antar
kelas
4 Memenuhi 4 kriteria
3
Mengembangkan kegiatan
bersama antar sekolah 3 Memenuhi 3 kriteria
4
Mengembangkan kegiatan kerja
sama antar sekolah antar provinsi
2 Memenuhi 2 kriteria
5
Mengembangkan kerja sama
antar sekolah antarnegara 1 Memenuhi 1 kriteria

25. No.
Indikator Operasional Kese
suaia
n
S
k
o
r
Deskripsi Skor
6 Meningkatkan prestasi siswa dalam
UN
1
Memperoleh prestasi tingkat
kab./kota
5 Memenuhi 5 kriteria
2
Memperoleh prestasi tingkat
provinsi
4 Memenuhi 4 kriteria
3
Memperoleh presatasi tingkat
nasional
3 Memenuhi 3 kriteria
4
Memberi penghargaan kepada
siswa terbaik di sekolah
2 Memenuhi 2 kriteria
5
Mendokumenkan hasil dengan
tertib
1 Memenuhi 1 kriteria
7 Menunjang target prestasi dalam
kompetisi bidang akademik non
akademik
1 Tingkat Sekolah 5 Memenuhi 5 kriteria
2 Tingkat Kabupaten/Kota 4 Memenuhi 4 kriteria
3 Tingkat Provinsi 3 Memenuhi 3 kriteria
4 Tingkat Nasional 2 Memenuhi 2 kriteria
5 Tingkat Internasional 1 Memenuhi 1 kriteria
8 Mengembangkan inovasi karya
siswa dalam bentuk produk belajar
(teks, audio, video, benda)
1 Teks 5 Memenuhi 5 kriteria
2 Gambar/Peta 4 Memenuhi 4 kriteria
3 Video 3 Memenuhi 3 kriteria
4 Audio 2 Memenuhi 2 kriteria
5
Teknologi terapan, produk
pengetahuandsb)
1 Memenuhi 1 kriteria
9 Meningkatkan prestasi siswa dalam
bidang TIK
1 Pembelajaran berbasis TIK 5 Memenuhi 5 kriteria
2 Mendisain aplikasi TIK 4 Memenuhi 4 kriteria
3 Mengembangkan web/blog 3 Memenuhi 3 kriteria
4 Mengadopsi informasi 2 Memenuhi 2 kriteria
5
Mempublikasikan produk belajar
siswa
1 Memenuhi 1 kriteria
10 Mengembangkan siswa untuk
melakukan kolaborasi berbasis TIK
1 Memiliki mitra kerja pembelajaran 5 Memenuhi 5 kriteria
2
Memiliki tujuan dan indikator
mutu
4 Memenuhi 4 kriteria
3
Mempresentasikan produk
kegiatan
3 Memenuhi 3 kriteria
4
Memiliki dokumen produk kerja
sama
2 Memenuhi 2 kriteria
5
Mempublikasikan hasil kerja
sama siswa
1 Memenuhi 1 kriteria
11 Mengembangkan kompetensi siswa
bertaraf internasional
1
Target pencapain standar lulusan
di atas SNP
5 Memenuhi 5 kriteria
2
siswa memanfaatkan materi
pelajaran berbahasa asing 4 Memenuhi 4 kriteria
3
Seluruh siswa dapat
mengekspresikan ide melalui
internet sebagai
3 Memenuhi 3 kriteria
4
Siswa berkomunikasi melalui
jaringan internet
2 Memenuhi 2 kriteria
5
Siswa berkompetisi dalam
menampilkan karya pada forum
internasional.
1 Memenuhi 1 kriteria
No. Indikator Operasional Kese
suaia
n
S
k
o
Deskripsi Skor

26. r
12 Mengoptimalkan pencapaian hasil
belajar 1
Menetapkan SKL berdasarkan
hasil penelusuran bekal ajar awal
siswa
5 Memenuhi 5 kriteria
2
Mensosialisasikan SKL kepada
siswa
4 Memenuhi 4 kriteria
3
Menetapkan strategi utama
pencapaian SKL
3 Memenuhi 3 kriteria
4 Memetakan pencapaian SKL 2 Memenuhi 2 kriteria
5 Mengevaluasi ketercapaian SKL 1 Memenuhi 1 kriteria
Mengetahui, ………………, …………………………….
Kepala Sekolah …………………………….. Pengawas
………………………………………………………
.
……………………………...…………….
NIP. NIP

27. REKAPITULASI KINERJA HASIL SUPERVISI SKL
Nama Sekolah : -
Alamat
Sekolah : -
Kabupaten /
Kota : -
Nama Guru : -
Mata Pelajaran : -
SK KD : -
Kelas : -
Hari / Tanggal : -
Petunjuk Pengisian : Berilah tanda "v" jika sesuai dengan dengan kondisi nyata pada kolom
kesesuaian
No Komponen
Skor
Ideal
Skor
Dicapai
Deskripsi
1
Mengarahkan siswa dalam meningkatkan
pengetahuan dan menjalankan perintah
agama
5
2
Mengembangkan kemampuan diri siswa
secara optimal
5
3
Mengembangkan produk belajar siswa
dalam kecakapan hidup yang realistik
5
4 Mengembangkan kerjasama sosial 5
5
Meningkatkan prestasi siswa dalam
pencapaian target pencapaian belajar.
5
6 Meningkatkan prestasi siswa dalam UN 5
7
Menunjang target prestasi dalam
kompetisi bidang akademik non akademik
5
8
Mengembangkan inovasi karya siswa
dalam bentuk produk belajar (teks, audio,
video, benda)
5
9
Meningkatkan prestasi siswa dalam
bidang TIK
5
10
Mengembangkan siswa untuk melakukan
kolaborasi berbasis TIK
5
11
Mengembangkan kompetensi siswa
bertaraf internasional
5
12 Mengoptimalkan pencapaian hasil belajar 5
Pencapaian Kinerja 60
Mengetahui, ………………, …………………………….
Kepala Sekolah …………………………….. Pengawas
………………………………………………………. ……………………………...…………….
NIP. NIP

28. REKAPITULASI KINERJA HASIL SUPERVISI AKADEMIK
Nama Sekolah : -
Alamat Sekolah : -
Kabupaten /
Kota : -
Nama Guru : -
Mata Pelajaran : -
SK KD : -
Kelas : -
Hari / Tanggal : -
No Komponen
Skor
Ideal
Skor
Dicapai
Deskripsi
1 Standar Isi 50
2 Standar Proses 150
4 Standar Penilaian 110
5 Standar Kompetensi Lulusan (SKL) 60
Pencapaian Kinerja 370
Mengetahui, ………………, …………………………….
Kepala Sekolah …………………………….. Pengawas
………………………………………………………. ……………………………...…………….
NIP. NIP