Dokumen tersebut membahas beberapa jenis insisi yang umum digunakan pada operasi abdomen pada anak, termasuk insisi transversal, median, subkosta, subkosta bilateral, grid-iron, pfannenstiel, dan lanz. Dokumen tersebut juga menjelaskan prinsip-prinsip umum dalam melakukan insisi pada abdomen anak serta cara penutupan luka setelah insisi.

1. Chapter 41
Abdominal Surgery
(Mengenal beberapa irisan abdomen pada anak)
Nicholas Sy Chao, David A Lloyd and HookLim Tan
Book Reading: Adi Saputra
Operative Pediatric Surgery
Seventh Edition, 2013
Edited by LewisSpitz and Arnold G Coran

2. Prinsip-prinsip umum insisi
Terdapat perbedaan anatomi penting antara perut bayi baru lahir dan anak
yang lebih tua atau orang dewasa. Berikut ini adalah karakteristik dari bayi.
Bentuk abdomen lebih persegi empat dibandingkan dengan anak yang lebih tua
dimana lebih berbentuk persegi panjang .
Insisi transversal mid abdominal pada bayi akan memberikan akses ke rongga
peritoneal secara keseluruhan, dengan kemungkinan pengecualian dari pelvis.
Compliant dan sudut subkostal yang lebar memudahkan akses ke organ-organ perut
bagian atas dan diafragma.
Otot rektus lebih lebar dan meluas ke lateral.
Hepar relatif besar dan memanjang dari bawah batas kosta di sebelah kiri ke kuadran
kanan bawah.
Umbilikus relatif rendah dan lebih dekat simfisis pubis, dan VU meluas sampai ke
umbilicus. Terdapat ruang yang terbatas untuk insisi di bawah umbilikus
pada neonatus.

3. Prinsip-prinsip umum insisi

4. Prinsip-prinsip umum insisi
Tempat dan Ukuran Insisi
Insisi harus direncanakan untuk memberikan ekspose optimal bagi ahli
bedah dengan meminimalkan kerusakan pada otot perut.
Saat ini, walapun pada pasien yang tidak stabil, dokter bedah sudah
mampu untuk memperhatikan aspek kosmetik dari insisi dibanding
masa lalu
Meskipun begitu, alasan umum dokter bedah untuk mengalami
kesulitan adalah ekspose yang tidak adekuat karena insisi terlalu kecil,
retraksi yang kurang oleh asisten, pencahayaan yang kurang dan
relaksasi otot yang tidak optimal.

5. Insisi Transversal
(Transverse abdominal incision)
Irisan ini cocok untuk banyak jenis
operasi pada bayi, kecuali pada
kasus yang memerlukan akses
pada kolon distal dan rektum
Irisan terbatas pada satu sisi
abdomen, atau dapat dilebarkan
melewati midline, memisahkan
kedua otot rektus
Pada kasus reduksi intusussepsi,
irisan ini dari lateral ke arah
m.rectus dekstra sudah memberi
akses yang cukup

6. Insisi Transversal
(Transverse abdominal incision)
Insisi dan posisi pasien
Pasien posisi supine. Dimulai irisan kulit pada midline, 1-2 cm di atas umbilikus, dan
meluas ke lateral melalui otot rektus.
Selubung rektus anterior diekspose dengan insisi secara transversal. Fasia kemudian
dipotong dengan diathermy. Pembuluh diidentifikasi dan dicauter sebelum dipotong.
Selubung rektus posterior diambil dengan dua pasang forsep arteri ditempatkan
sekitar 1 cm, dan insisi kecil dibuat di antaranya, hati-hati jangan sampai merusak
usus yang terletak di bawahnya, insisi dilebarkan dengan aman menggunakan
gunting.
Pada neonatus, otot transversalis telah berkembang dengan baik dan vaskuler, dan
dipotong hati-hati dengan menggunakan diathermy.
Insisi juga dapat diperpanjang ke medial melewati garis tengah. Ligamentum
falsiforme dipotong dengan gunting dan ligamentum teres diikat dengan benang
yang diserap dan dipotong.

7. Insisi Transversal
(Transverse abdominal incision)
Penutupan luka
Abdomen ditutup lapis demi lapis menggunakan jahitan absorbable
(4/0 atau 3/0 untuk bayi dan 2/0 untuk anak-anak).
Pada anak yang lebih besar, jika insisi memisahkan kedua sarung rektus,
penutupan midline (linea alba) diperkuat dengan satu jahitang angka 8.
Tidak ada jahitan pada otot rektus, yang melekat pada selubung rektus
dan jangan ditarik.
Selubung rektus anterior juga dijahit dengan jahitan kontinyu. Dari
lateral sampai selubung rektus, MOE dan MOI dijahit secara terpisah.
Pada bayi yang prematur atau kurang gizi, perut bisa ditutup dalam satu
lapisan dengan jahitan menggabungkan semua otot dan peritoneum.
Kulit ditutup sebagai lapisan yang terpisah.

8. Insisi Transversal
(Transverse abdominal incision)
Pada sebagian besar bayi, lemak subkutan tidak perlu dijahit, dan kulit
didekati dengan strip perekat.
Pada anak-anak yang lebih tua, fasia profunda dijahit dengan benang
4/0 atau 3/0 dari bahan yang diserap. Untuk mengurangi ketegangan
dari kulit, digunakan strip perekat atau jahitan subkutikular dengan
benang 5/0 diserap.
Insisi ditutup dengan dressing, terutama untuk menghilangkan
kecemasan pada anak.

9. Insisi Median
(Midline abdominal incision)
Akses yang ditawarkan insisi median pada
abdomen atas pada bayi dibatasi oleh
hepar yang relatif besar, namun kerugian
ini diimbangi dengan sudut kosta yang
lebar dan scar kosmetik.
Insisi berguna untuk piloromiotomi,
gastrostomy, dan fundoplikasi.
Pada anak yang lebih besar, ini adalah insisi
pilihan untuk trauma tumpul abdomen.

10. Insisi Median
(Midline abdominal incision)
Penutupan luka
Ligamen falsiforme/ peritoneum bisa dijahit, tapi ini tidak penting.
Linea alba didekatkan dengan jahitan kontinyus yang kuat dari bahan
diserap perlahan seperti polydioxanone (PDS), atau dengan jahitan
nilon (3/0 untuk bayi, 2/0 untuk anak-anak).
Simpul di setiap akhir jahitan harus ditanam untuk menghindari nodul
yang tidak enak diliat. Jahitan subkutan mungkin diperlukan.
Kulit ditutup dengan pita perekat atau jahitan subkutikular yang
diserap dengan benang 5/0 kontinyus.

11. Insisi Subcosta
(Subcostal incision)
Insisi subkosta kiri untuk akses ke diafragma
(hernia diafragma kongenital), esophagus
(fundoplikasi), atau lien. Di kanan, insisi
digunakan untuk operasi pada vesica fellea dan
traktus bilier; jika hepar harus diekspose, insisi
diperluas ke daerah subkosta kiri.
Tergantung usia pasien, irisan kulit dibuat 1,5-3
cm di bawah dan sejajar dengan batas kosta.
Insisi jangan menutupi batas costa saat dijahit.
Digaris tengah, insisi dapat diperpanjang ke
arah kranial ke xipoideus untuk akses yang lebih
baik ke esofagus atau diafragma.
Lapisan-lapisan yang dipisahkan sama seperti
pada insisi transversal tapi dengan arah
oblique/ miring.

12. Insisi Subcosta
(Subcostal incision)
Penutupan luka
Penutupan luka seperti pada insisi transversal.
Jika gastrostomy tube telah dimasukkan, idealnya harus dibawa keluar
melalui insisi terpisah. Pada setiap sisi gastrostomi, lambung harus
dipastikan aman menempel ke dinding perut dengan jahitan
nonabsorbable

13. Insisi Subcosta Bilateral
(Bilateral subcostal incision)
Insisi yang disukai untuk operasi hepar dan
struktur Portal.
Untuk memulai eksplorasi dari hepar, dibuat
insisi subkostal kanan; insisi ini kemudian
diperluas ke kiri melewati midline.
Jika diperlukan perpanjangan insisi lebih lanjut
dapat dilakukan ke kranial di midline untuk
masuk ke mediastinum.

14. Insisi Subcosta Bilateral
(Bilateral subcostal incision)
Penutupan luka
Penutupan luka seperti pada insisi subkostal dan insisi midline. Jahitan
tunggal pada 3-titik ditempatkan di midline pada pertemuan dari dua
insisi sebelum menutup peritoneum.

15. Insisi Grid-Iron
(Grid-Iron incision)
Insisi McBurney yang dimodifikasi adalah insisi
yang ideal untuk kasus apendektomi pada
anak-anak.
Insisi klasik dibuat pada titik McBurney, 2/3
dari jarak umbilikus ke SIAS dekstra, dan sejajar
dengan lipatan kulit, yang terletak di arah yang
sedikit miring.
Insisi harus lateral dari otot rektus, yang relatif
luas pada anak. Insisi yang lebih rendah
mungkin lebih disukai untuk alasan kosmetik,
tetapi ekspose apendiks mungkin sulit jika insisi
yang terlalu rendah atau terlalu ke medial.
Jika massa dapat diraba ketika anak pada
kondisi teranestesi, dapat mempengaruhi
penentuan dari insisi.

16. Insisi Grid-Iron
(Grid-Iron incision)
Melebarkan insisi
Pada kondisi tertentu mungkin diperlukan insisi yang diperpanjang ke
lateral; ini dilakukan dengan memisahkan otot abdomen menggunakan
diatermi.
Untuk memperpanjang insisi ke medial, irisan pada MOE dilanjutkan ke
dalam selubung anterior dari rektus. M.rektus diretraksi ke medial.
MOI dan transversalis dipotong ke medial dan diinsisi ini diperluas
untuk membuka selubung posterior rektus dan peritoneum. Jika perlu,
otot rektus juga dipisahkan.

17. Insisi Grid-Iron
(Grid-Iron incision)
Penutupan luka
Tepi peritoneum dipegang dengan forcep arteri dan ditutup dengan
jahitan yang diserap secara kontinyus. Serabut dari m. transversus dan
MOI ditutup sebagai satu lapisan, menggunakan dua atau tiga jahitan
terputus, yang terikat longgar untuk menghindari iskemia. MOE ditutup
dengan jahitan yang diserap secara kontinyus. Lemak subkutan jarang
membutuhkan jahitan.
Untuk penutupan kulit, jika strip perekat saja tidak memadai, dibuat
jahitan subkutikular dengan benang 5/0 yang diserap. Pada anak-anak,
kulit selalu ditutup setelah operasi apendektomi, terlepas dari derajat
kontaminasi; antibiotik profilaksis yang tepat harus diberikan.

18. Insisi Pfannenstiel
(Pfannenstiel incision)
Insisi pada abdomen bawah menyediakan akses
ke organ pelvis, khususnya VU, uterus, dan
ovarium, tanpa memisahkan otot rektus.
Kulit dan jaringan subkutan diinsisi secara
transversal diantara batas lateral dari kedua otot
rektus.
Selubung rektus anterior dipisahkan secara
transversal dan otot rektus didiseksi secara
tumpul dan tajam, diperpanjang ke arah kranial
bisa sampai umbilikus dan ke kaudal ke simfisis
pubis.
Otot-otot rektus dipisahkan secara vertikal di
median dan diretraksi ke lateral. Fascia
transversalis dan peritoneum kemudian dibuka
secara vertikal, hati-hati untuk menghindari
cedera VU.

19. Insisi Pfannenstiel
(Pfannenstiel incision)
Penutupan luka
Irisan ditutup lapis demi lapis, seperti pada irisan transversal pada
abdomen atas.
Otot-otot rektus didekatkan di median dengan jahitan terputus.

20. Insisi Lanz
(Oblique muscle-cutting incision)
Di fossa iliaka kiri, irisan ini digunakan
untuk membuat kolostomi
Irisan ini dapat dilebarkan secara medial
sebagai 'hockeystick' insisi untuk memberi
akses ke panggul.
Kulit diinsisi dengan arah miring pada titik
tengah dari garis dari umbilikus ke SIAS.
MOE diinsisi sepanjang arah dari serabut
otot, seperti pada insisi grid-iron. MOI dan
transversus dipotong miring ke arah yang
sama dengan MOE menggunakan cauter
Untuk insisi yang dilebarkan seperti 'hoki-
stick', insisi diteruskan ke medial, sejajar
dengan lipatan kulit. Otot-otot rektus dan
peritoneum dipotong melintang.

21. Insisi Lanz
(Oblique muscle-cutting incision)
Penutupan luka
Irisan ditutup lapis demi lapis seperti pada irisan transversal
abdomen.

22. Terima kasih