Presentation of the problem of nocturnal enuresis in childhood. Contributions diagnostic nosographical, medical, research, neuroscience and psychotherapy.

1. L’INCONTINENZA URINARIA
NOTTURNA
NELL’ETA’EVOLUTIVA
dott. Mauro Di Genova

2. 2
Nel DSM IV° TR (così pure nel DSM V°) l’enuresi viene inserita
nel capitolo dedicato ai disturbi solitamente diagnosticati per la prima
volta nell’infanzia, nella fanciullezza o nell’adolescenza. In particolare tra i:
DISTURBI DELLA EVACUAZIONE
questo gruppo racchiude:
sia L’ENURESI
(la ripetuta emissione di urine in luoghi inappropriati)
che L’ENCOPRESI
(la ripetuta evacuazione di feci in luoghi inappropriati)

3. 3
Criterio
A
• La manifestazione fondamentale
dell’Enuresi è una ripetuta emissione di
urine durante il giorno o di notte, nel
letto o nei vestiti. La maggior parte
delle volte ciò è involontario ma,
occasionalmente può essere
intenzionale
Criterio
B
• Perché sia autorizzata una diagnosi di
Enuresi, l’emissione di urine deve
avvenire almeno 2 volte alla settimana
per almeno 3 mesi, o altrimenti deve
causare disagio clinicamente
significativo o compromissione dell’area
sociale, scolastica (lavorativa), o di altre
aree importanti del funzionamento
Criterio
C
• Il soggetto deve aver raggiunto un’età
in cui è previsto il controllo della
minzione (cioè, l’età cronologica del
bambino deve essere di almeno 5 anni
o, per i bambini con ritardi di sviluppo,
deve esservi un’età mentale di almeno
5 anni). L’incontinenza urinaria non è
dovuta esclusivamente agli effetti
fisiologici diretti di una sostanza (per
es., diuretici) o di una condizione
medica generale (per es., diabete, spina
bifida, un disturbo convulsivo).
Criteri diagnostici del DSM

4. 4
L’ENURESI
SOLO
NOTTURNA
SOLO
DIURNA
NOTTURNA
E DIURNA
ENURESI
PRIMARIA
il soggetto non ha mai raggiunto
la continenza urinaria
MONOSINTOMATICA
NON
MONOSINTOMATICA
SECONDARIA
l’anomalia si sviluppa dopo che per
un periodo è stata raggiunta la
continenza urinaria
MONOSINTOMATICA
NON
MONOSINTOMATICA
DSM-IV° TR e DSM V°
L'International Children's Continence Society (ICCS)
SPECIFICAZIONI

5. URINARY INCONTINENCE
Continuous
incontinence
Intermittent
incontinence
Day-time
incontinence
Nocturnal
incontinence,
Enuresis
T. Neveus et al. 2006

6. 6
Definition ENURESIS i.c.c.s. www.i-c-c-s-.org
Intermittent incontinence whilst
sleeping
This is regardless of whether voiding is
normal or not, what the suspected
cause is, or the presence or absence
of daytime wetting

7. 7
 Questo è il sottotipo più comune e viene definito come perdita di
urine solo durante il sonno notturno. L’evento enuretico
tipicamente si manifesta durante il primo terzo della notte.
Occasionalmente l’emissione avviene durante la fase del sonno a
movimenti oculari rapidi (REM), ed il bambino può ricordare un
sogno che comportava l’atto di urinare.
ENURESI SOLO
NOTTURNA
ENURESI SOLO
DIURNA
• Questo sottotipo viene definito come perdita di urine durante le
ore di veglia. L’Enuresi diurna è più comune nelle femmine che
nei maschi ed è rara dopo i 9 anni. I soggetti con Enuresi diurna
possono essere divisi in due gruppi. Un gruppo con
‘‘incontinenza allo stimolo’’ ha un’Enuresi caratterizzata da
improvvisi sintomi di stimolo ed instabilità del detrusore alla
cistometria. Un altro gruppo con ‘‘posposizione dello
svuotamento’’ consapevolmente ritarda gli stimoli ad urinare
fino a che si ha l’incontinenza, dove il ritardo qualche volta è
dovuto alla riluttanza ad usare il bagno per ansia sociale o per
l’eccessivo coinvolgimento nell’attività scolastica o di gioco.
Quest’ultimo gruppo ha un alto tasso di sintomi di
comportamento dirompente.
ENURESI NOTTURNA E
DIURNA
•Questo sottotipo viene definito come una combinazione dei
due sottotipi precedenti.
INCONTINENZA ALLO
STIMOLO
POSPOSIZIONE DELLO
SVUOTAMENTO

8. 8
ENURESI MONOSINTOMATICA
I bambini
 bagnano una sola volta il letto durante il sonno
 non presentano altri sintomi disfunzione vescicale [esclusa la nicturia]
Nevéus T, el al. J Urol. 2006 Jul;176(1):314-24.
ENURESI NON MONOSINTOMATICA
I bambini
 Bagnano il letto durante il sonno con una frequenza > 1 volta
 Presentano ≥ 1 sintomi disfunzione vescicale
 diminuita/aumentata frequenza minzionale
 incontinenza diurna
 urgenza
 mitto esitante
 minzione da sforzo
 mitto debole
 mitto intermittente
 manovre di sostengo del piano perineale
 sensazione di svuotamento incompleto
 gocciolio post-minzionale o dolore alle vie urinarie inferiori.

9. Prevalence in school children
Yeung et al. BJU Int 2006;97:1069–73
0
5
10
15
20
25
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Age (years)
Prevalence(%)
Male (n=7455)
Female (n=9057)
All (n=16512)
Prevalence according to age
At 5 years = 16.1%
At 7 years = 10.1%
At 9 years = 3.1%
At 19 years = 2.2%
SPONTANEOUS REMISSION RATE
15% PER YEAR
9

10. 10
EPIDEMIOLOGIA IN ITALIA
Circa 1.000.000 di bambini tra i 6 e 14 anni soffre di questo disturbo.
Ovvero circa il 10-15 % dei bambini di 6 anni di età.
Il problema riguarda 1-2% della popolazione adulta.
Il 14-16% dei soggetti va incontro ogni anno a guarigione spontanea.
I maschi ne sono affetti più frequentemente delle femmine, fino ai 12 anni di età, mentre
nell’adolescenza l’incidenza si pareggia.
G.V. Zuccotti, 2012
Prevalenza per il DSM IV-R
La prevalenza dell’enuresi è di circa il 5-10% tra i bambini di 5 anni, 3-5% tra quelli di 10
anni e di circa l’1% tra i soggetti di oltre 15 anni.

11. • Decorso
Per definizione, l’Enuresi primaria comincia all’età di 5 anni
(criterio “C”).
Il momento in cui più comunemente esordisce l’Enuresi
secondaria è tra i 5 e gli 8 anni, ma ciò può avvenire in
qualsiasi momento. Dopo i 5 anni di età, la percentuale di
remissioni spontanee è tra il 5 e il 10% per anno.
La maggior parte dei bambini con questo disturbo raggiungono
la continenza entro l’adolescenza, ma nell’1% circa dei casi il
disturbo continua nell’età adulta.
11

12. • Diagnosi differenziale
La diagnosi di Enuresi non viene fatta in presenza di una vescica neurologica
o in presenza di una condizione medica generale che causi poliuria o
minzione imperiosa (per es., diabete mellito non trattato o diabete
insipido), o durante un’infezione acuta del tratto urinario. Nonostante
questo una diagnosi di Enuresi è compatibile con tali condizioni se
l’incontinenza urinaria era regolarmente presente prima dello sviluppo
della condizione medica generale o se essa persiste dopo l’instaurazione di
un trattamento adeguato.
• Familiarità
Circa il 75% di tutti i bambini con Enuresi ha un parente biologico di primo
grado che ha sofferto del disturbo. Il rischio di Enuresi è da 5 a 7 volte
maggiore nei figli di un genitore con una storia di Enuresi. La concordanza
per il disturbo è maggiore nei gemelli monizigoti che nei dizigoti. Sebbene
le analisi genetico-molecolari abbiano individuato dei collegamenti ad
alcuni cromosomi, non sono state identificate associazioni significative tra
il legame ad un intervallo cromosomico e tipo di enuresi.
12

13. Per vescica neurologica si intende
l’alterazione dei meccanismi di regolazione
vescico-sfinterici da patologia neurologica
documentata. L’entità delle disfunzioni del
basso tratto urinario (LUTD) dipende dal
livello della lesione neurologica e dalla sua
estensione.
13

14. Manifestazioni e disturbi associati
• L’entità della compromissione associata all’Enuresi è
funzione della limitazione delle attività sociali del bambino
(per es., non essere accettati per un campeggio che
implichi dormire fuori casa) o del suo effetto sull’autostima
del bambino, del grado di esclusione sociale da parte dei
coetanei, e della rabbia, della punizione, e del rifiuto da
parte di coloro che se ne prendono cura. Sebbene la
maggior parte dei bambini con Enuresi non abbia un
concomitante disturbo mentale, la prevalenza di
concomitanti disturbi mentali e di altri disturbi dello
sviluppo è più elevata nei bambini con Enuresi che in quelli
senza Enuresi.
14

15. Manifestazioni e disturbi associati
• In una parte dei bambini con Enuresi sono anche
presenti ritardi nello sviluppo che includono ritardo
dell’eloquio, del linguaggio, dell’apprendimento e delle
capacità motorie. Possono anche essere presenti
Encopresi, Disturbo da Sonnambulismo, Disturbo da
Terrore nel Sonno. Le infezioni del tratto urinario sono
più comuni nei bambini con Enuresi, specie il Tipo
Diurno, rispetto a coloro che hanno una normale
continenza. L’Enuresi di solito persiste dopo un
adeguato trattamento di una infezione associata.
15

16. Manifestazioni e disturbi associati
• Sono stati indicati diversi fattori predisponenti,
inclusa un’educazione sfinterica ritardata o
trascurata, stress psicosociale, ritardo nello
sviluppo di ritmi circadiani normali nella
produzione delle urine con conseguente poliuria
notturna o anomalie della sensibilità del
recettore alla vasopressina centrale e una ridotta
capacità vescicale funzionale con iperattività
vescicale (sindrome della vescica instabile).
16
ENURESI
EDUCAZIONE
SFINTERICA
SQUILIBRATA
POLLIURIA
ANOMALIA
DEL
RECETTORE
DELLA
VASOPRESSINA
RITARDO
DELLO
SVILUPPO
STRESS
PSICOSOCIALE
IPERATTIVITA’
VESCICALE
RIDOTTA
CAPACITA’
VESCICALE

17. EZIOLOGIA DELL’ENURESI
Storia familiare
Le abitudini alimentari e basso peso alla nascita
UTI (infezioni del tratto urinario)
Ritardo dello sviluppo
Turbamento emotivo
Tratto urinario anormale
Diabete melito
Ricorrenti UTI
Malattie renali
ADHD e altre difficoltà comportamentali
Sleep Apnoea (Snoring)
17

18. • 15% di rischio dove non c’è nessuna storia
familiare rdi enuresi
• 40% di rischio con fratelli con PNE
• 43% di rischio se uno dei due genitori era
stato enuretico da bambino
• 77% di rischio se entrambi I genitori erano
stati enuretici da bambini
STORIA FAMILIARE
Bakwin. Am J Dis Child 1971;121;222–5; Jarvelin et al. Acta Paediatr Scand 1988;77:148–53

19. I POSSIBILI IMPATTI DELL’ENURESI SUI BAMBINI
Alcuni bambini non sono influenzati negativamente e non hanno
conseguenze a lungo termine
Tuttavia alcuni possono:
• Vergognarsi;
• Avere paura;
• Compiere atti di bullismo;
• Sentirsi in colpa. Immagine di sé compromessa e autostima;
• Un senso di se vulnerabile;
• Stato emotivo allarmato;
• Comportamenti di evitamento;
• Capacità di attenzione ridotta;
• QI di performance basso.
“Children with non mono-symptomatic enuresis are more vulnerable to adverse
psychological effects”. F.Cameron 2010
19

20. 20
RICERCHE SULL’ ATTACCAMENTO
Conclusioni: MSNE può influenzare negativamente la percezione della
qualità dell'attaccamento nel bambino. I Caregivers dei bambini NE
hanno riportato un significativo comportamento dissociativo rispetto
al gruppo di controllo. Nel caso in cui ci sia un prolungato problema
di enuresi notturna, i medici dovrebbero essere consapevoli della
possibilità che la rabbia e l’angoscia inclini la relazione bambino-
caregiver. In tali caso, il protocollo di trattamento dovrebbe includere
la consulenza psicologica e sostegno.

21. I POSSIBILI IMPATTI DELL’ENURESI SUL
GENITORE
Per esempio potrebbe:
• Sentirsi impotente
• Avvertire preoccupazione per la salute del bambino
• Essere sconvolto per l’impatto sulla vita del bambino o sulla
propria
• Chi è focalizzato sul possibile significativo costo finanziario
• ecc ......
21
L’EFFETTO
CHE FA
SIGNIFICATO
CHE HA

22. I POSSIBILI IMPATTI DELL’ENURESI SULLE
RELAZIONI FAMILIARI
Nelle famiglie dove è carente una certa sensibilità nell’affrontare
le proprie vicissitudini:
LO STRESS PUÒ PORTARE DIVERSI PERICOLI TRA CUI:
• INTOLLERENZA DA PARTE DEI GENITORI: in cui il bambino è
visto come pigro e disinteressato.
• ABUSI-MALTRATTAMENTI : Il bambino è colpevolizzato e
punito severamente.
22

23. 23
C’E’ CHI SOSTIENE CHE:
Psychotherapy
Primary enuresis does not require psychotherapy . Secondary enuresis,
however, is often successfully treated with therapy. The goal of the
treatment is to resolve the underlying stressful event that has caused a
relapse into bed-wetting. Unlike children with involuntary enuresis,
children who intentionally urinate in inappropriate places often have
other serious psychiatric disorders. Enuresis is usually a symptom of
another disorder. Therapy to treat the underlying disorder is essential
to resolving the enuresis.
in http://www.minddisorders.com/Del-
Fi/Enuresis.html#b#ixzz2YLO49jzw

24. ENURESI E BISOGNI SPECIALI
Il trattamento è per tutti
• Per la maggior parte dei bambini affetti da una
lieve a una moderata difficoltà di apprendimento,
in assenza di eventuali difficoltà neurologiche,
non c'è ragione per cui non dovrebbero essere
formati all’uso della toilette, inoltre anche per i
bambini con problematiche più gravi, si è trovato
che hanno dei benefici alla formazione (Louiselli,
1994).
24

25. 25
M.L. Chiozza
2010
NONOSTANTE QUESTO IN ITALIA ….

26. 26
We investigated whether a history of childhood enuresis, a wellestablished
marker of neurodevelopmental delay, is associated with SCZ and with
measures of brain abnormalities also associated with SCZ.
The high frequency of childhood enuresis associated with SCZ and
abnormalities in prefrontal function and structure in patients with a
childhood history of enuresis suggest that childhood enuresis may be a
premorbid marker for neurodevelopmental abnormalities related to SCZ.
These findings add to the evidence implicating prefrontal dysmaturation in
this disorder, potentially related to genetic risk factors.

27. 27
ALCUNI CENNI SULLA FISIOLOGIA
E IL CONTROLLO NEUROLOGICO
DELLA MINZIONE …..

28. CENNI DI FISIOLOGIA DELLA MINZIONE
I RENI:
28
FILTRAGGIO DEL SANGUE E PRODUZIONE DI URINA
GHIANDOLA PITUITARIA E IPOTALAMO secrezione ADH

29. CENNI DI FISIOLOGIA DELLA MINZIONE
GHIANDOLE SURRENALI:
29
PRODUZIONE DI ORMONI : CORTISOLO (zona corticale) E
ADRENALINA e NORADRENALINA (nella zona
midollare).
1. TRA LE FUNZIONI C’E’ QUELLA DI AFFRONTARE LO
STRESS.

30. CENNI DI FISIOLOGIA DELLA MINZIONE
30
1.Primo livello: riflesso midollo
spinale - vescica
Al livello del midollo spinale esiste la prima
stazione, ove risiedono i centri nervosi da
dove nascono i nervi che innervano la
vescica e gli sfinteri (simpatico,
parasimpatico, nervo pudendo). Questo
primo centro costituisce il primo
importante riflesso, ove la vescica si
svuota appena comincia a riempirsi.
Questo centro ovviamente non è
sufficiente a dare un controllo di
continenza accettabile.
Il controllo nervoso avviene in vari livelli.

31. CENNI DI FISIOLOGIA DELLA MINZIONE
31
2. Secondo livello: riflesso tronco
encefalico - midollo spinale - vescica
Il secondo centro minzionale, molto
importante, è quello che risiede al livello
del tronco encefalico (centro bulbo-
pontino). Questo centro ha due zone, una
controlla la minzione (fase di
svuotamento) e uno la continenza (fase di
riempimento). La zona della minzione
prevale su quello della continenza. Si
forma quindi il secondo arco riflesso ,
centrobulbo-pontino-midollo-spinale-
vescica e viceversa, con prevalente
azione di svuotamento della vescica.
Anche questo quindi ha una azione che
favorisce la minzione sulla continenza, e
se i centri superiori non funzionano la
vescica si svuota non appena comincia a
riempirsi.
Il controllo nervoso avviene in vari livelli.

32. CENNI DI FISIOLOGIA DELLA MINZIONE
32
3. Terzo livello: centri nervosi superiori
(corteccia e centri sottocorticali del
cervello)
Questo è un processo che avviene con la
maturazione. Nella prima infanzia questo
controllo all’inizio è assente e gradualmente si
sviluppa di pari passo con la maturazione dei
centri cerebrali di funzioni superiori. In assenza
di questa maturazione o in presenza di certe
patologie il controllo dei centri nervosi
superiori, il controllo volontario sulla vescica e
sugli sfinteri manca. La vescica in queste
situazioni quindi si svuota per via riflessa. Non
appena quindi si riempie anche a bassi volumi,
il detrusore comincia a contrarsi ed a espellere
l’urina. La continenza quindi è un meccanismo
che si acquista gradualmente nei primi anni di
vita. I centri superiori quindi hanno una azione
prevalentemente inibitoria sulla minzione, nel
senso di un controllo dei riflessi che fanno
svuotare autonomamente la vescica.
Il controllo nervoso avviene in vari livelli.

33. 33
 Nelle prime fasi dello sviluppo lo svuotamento vescicale
avviene in via riflessa (raggiungimento capacità vescicale max
 contrazione del detrusore della vescica  minzione).
 Nel corso della crescita, la capacità vescicale aumenta e il
soggetto impara a riconoscere lo stato di distensione della
vescica stessa  maggiore consapevolezza interocettiva della
capacità vescicale permette al soggetto non solo di contrarre
volontariamente il detrusore della vescica per svuotarla ma
anche di rimandare la minzione al momento opportuno
mediante contrazione volontaria del muscolo sfintere esterno
dell’uretra e inibizione volontaria del muscolo detrusore della
vescica.
 La maturazione neurofisiologica alla base di questo
meccanismo inizia intorno ai 2 anni ma è il controllo sfinterico
diviene completo solo tra il 4° e il 5° anno di vita (Sheldon,
Spire, Levy, 1992).

34. 34
IL RUOLO DEL SNA SULLA VESCICA:
SISTEMA SIMPATICO E PARASIMPATICO
Sistema simpatico Sistema parasimpatico
Inibisce la minzione
Neurotrasmettitori:
noradrenalina e adrenalina
Stimola la minzione
Neurotrasmettitori:
Acetilcolina

35. 35
La vescica è in sostanza un
serbatoio
Funzione di RIEMPIMENTO
Fase di “raccolta”la vescica si
distende per contenere l’urina
la muscolatura liscia del collo
vescicale si contrae aumentando
il proprio tono per impedire
all'urina di fuoriuscire e
garantendo quindi la continenza
urinaria
Funzione di SVUOTAMENTO
Fase di “espulsione”la vescica si
contrae e lo sfintere si sblocca
Le fibre del detrusore si
contraggono riducendo il volume
vescicale, mentre il collo
vescicale si apre permettendo lo
svuotamento della vescica

36. CENNI DI FISIOLOGIA DELLA MINZIONE
Il corretto funzionamento della vescica dipende
quindi dalla perfetta coordinazione tra detrusore
e collo vescicale: 1) distensione del detrusore-
contrazione del collo durante il riempimento 2)
contrazione del detrusore-apertura del collo
durante la minzione. I centri corticali controllano
e regolano l'attività dei centri midollari con
un'attività di tipo inibitorio.
36
E'quindi evidente che la normale minzione dipende da un
perfetto sinergismo tra centri midollari e cerebrali.
Riassumendo:
•Essenzialmente il processo di minzione è costituito da Archi
Riflessi;
•La corteccia frontale destra svolge il ruolo di controllo.

37. ALCUNI CONTRIBUTI DELLE
NEUROSCIENZE NEL PNE
37

38. 38
Conclusioni e Significato dei ricercatori:
Le alterazioni microstrutturali sono state osservate nel talamo, il
giro frontale mediale, la corteccia cingolata anteriore e l'insula,
che sono coinvolti nella rete di controllo della minzione. Questo
indica che il ritardo dello sviluppo in queste aree può essere la
causa di PMNE.
NEUROSCIENZE ed ENURESI
Results of fractional anisotropy (FA)
and mean diffusivity (MD) for group
analysis between children with PMNE
and healthy children.

39. 39
Du lei et al 2012 in ALTERED…: indaga sul controllo motorio
utilizzando un compito go/no go su 23 b con PNE. Il tempo
di risposta, ma non l’accuratezza al compito, è
significativamente maggiore nei b con PNE. C'erano diverse
regioni del cervello con attivazione ridotta durante inibizione
della risposta motoria nei bambini con PNE. I dati indicano
che l'inibizione della risposta nei bambini con PNE è
associata ad una relativa mancanza di (o di ritardo ) nella
maturazione del circuito della corteccia prefrontale, che è
nota per sopprimere risposte inappropriate.

40. 40
Anomalie nella BA 10 (Area di Brodmann) e il giro
frontale inferiore possono influenzare il processo
decisionale rispetto all’evacuazione dei bambini; Le
anomalie nel mesencefalo nei bambini PMNE possono
influenzare la trasmissione del segnale interno nella loro
rete di controllo vescicale. I nostri dati indicano che, nei
bambini con PMNE, diverse aree del cervello legate alla
rete di controllo della minzione subiscono un ritardo
dello sviluppo.

41. 41
Gli autori cercano di valutare la potenziale relazione tra le anomalie
strutturali dell’ intelligenza e la connettività funzionale di tutto il cervello
in bambini con enuresi notturna primaria (PNE).
Passano in rassegna degli studi che mettono in evidenza la correlazione
tra PNE e ADHD, Deficit nella Working-Memory, anomalie di sviluppo
nella Corteccia Prefronatale destra, ed inoltre che c’è una diminuzione
della anisotropia frazionaria (FA) e un aumento diffusività media (MD) in
diverse regioni del cervello, compreso il lobo frontale, corteccia cingolata
anteriore (ACC), insula, ed in particolare nel talamo, rispetto ai bambini
sani.
Il lavoro conclude sostenendo che bambini PNE mostrano una struttura
d’intelligenza squilibriata e deficit di attenzione. I loro risultati
suggeriscono che le anomalie del circuito cerebello-talamo-frontali sono
probabilmente coinvolte nell'esordio e nella progressione della
insufficiente attenzione nei bambini PNE.

42. 42
Altri recenti studi hanno rilevato delle associazioni tra:
Bambini PNE hanno deficit nella memoria di lavoro, e la disfunzione nel cervelletto
sinistro , potrebbero essere associati con i loro deficit di memoria di lavoro(Bing Yu
2011).
Una significativa attività cerebrale associata a un aumento del desiderio di
menzionare è stata trovata nella corteccia insulare, opercoli frontali, area
motoria supplementare (SMA), area motoria cingolata (CMA), a destra
della corteccia parietale posteriore, a sinistra della corteccia prefrontale e
del cervelletto. La tendenza verso attivazione sono stati rilevati nel talamo,
nella materia grigia periaqueduttale e pontina ventrale. L’inibizione
dell’urgenza a menzionare attivava in modo significativo il lobo frontale
superiore sinistro. La SMA e CMA erano attivi durante le contrazioni
ritmiche volontari dei muscoli del pavimento pelvico.

43. 43
Altre ricerche …
Scopo
Esaminiamo prova che collega la vescica iperattiva (OAB) e cistite interstiziale con l'ansia e la
depressione, e sottolineare l'importanza del fattore di rilascio della corticotropina (CRF) come
un potenziale mediatore di queste condizioni.
Risultati
CRF è espresso in aree del sistema nervoso centrale che svuotamento controllo e la risposta allo
stress. CRF è aumentato durante l'ansia, la depressione e il dolore, così come disturbi funzionali
dei visceri pelvici. Studi epidemiologici mostrano un'associazione tra disturbi d'ansia e di
svuotamento. Esperimenti nel nostro laboratorio mostrano che CRF stimola l'attività della
vescica mentre CRF antagonisti inibiscono OAB.
Conclusioni
Prove epidemiologiche, genetiche e neurofarmacologiche collegano disturbi della minzione e
l’ansia. CRF può partecipare a questi eventi . lteriori ricerche come bersaglio terapeutico nel
trattamento della OAB e cistite interstiziale.

44. 44
DEPRESSIONE ANSIA E VESCICA …

45. TERAPIE DELL’INCONTINENZA NOTTURNA
45

46. THREE SYSTEMS MODEL
Nocturnal
polyuria
(mancanza di rilascio di
ADH)
Reduced nocturnal
functional bladder
capacity
Impaired arousal response
to bladder fullness
from sleep
Nocturnal enuresis

47. THREE SYSTEMS MODEL
Diminuita risposta di
eccitazione
alla pienezza della vescica
nel sonno
Nocturnal enuresis

48. AROUSAL and SLEEP
• I pazienti enuretici presentano un sonno più profondo e sono più
difficili da risvegliare ( Chandra et al., 2004). In questi soggetti
probabilmente la sovradistensione vescicale è uno stimolo
inefficace ad indurre una reazione di risveglio.
• La polisonnografia ha dimostrato che gli episodi di enuresi si
verificano in tutte le fasi del sonno.
• Alcuni studi hanno dimostrato che la macrostruttura del sonno nei
bambini enuretici non differisce significativamente da quella dei
controlli (Challamel e Cochat, 1999).
• Alla luce di questi risultati, non si può classificare l’enuresi come
un disturbo del sonno, ma un fattore che disturba il sonno stesso
(Kryger, Roth e Demet, 2000).

49. THREE SYSTEMS MODEL
Nocturnal
polyuria
(Lack of ADH Release)
Nocturnal enuresis

50. NOCTURNAL POLYURIA
Può essere dovuta all’ alterata secrezione dell’ormone
antidiuretico (ADH), il quale agisce a livello della porzione
distale del tubulo renale riassorbendo H2O attraverso il
sistema delle acquaporine.
Nei bambini non enuretici la secrezione dell’ ormone
antidiuretico segue un ritmo circadiano per cui è possibile
registrare un picco notturno di ADH che provoca una
riduzione della produzione di urina durante la notte di circa la
metà rispetto alle ore diurne.
Nei bambini enuretici questo picco non si verifica, anzi, in
questi bambini livelli plasmatici di ADH durante la notte (11
p.m.- 4 a.m.) risultano significativamente più bassi rispetto
ai controlli (Aikawa et al.,1998).

51. THREE SYSTEMS MODEL
Reduced nocturnal
functional bladder
capacity
Nocturnal enuresis

52. REDUCED FUNCTIONAL NOCTURNAL
BLADDER CAPACITY
Riduzione della capacità vescicale per difetti nella fase di riempimento
(iperattività vescicale) o nella fase di svuotamento (incoordinazione
detrusore- sfintere).
Gli studi più recenti sull'enuresi non-monosintomatica riportano l'attenzione
sulla presenza di iperattività detrusoriale per cui la vescica risulta
funzionalmente "piccola"•e inadeguata a contenere l'urina prodotta
durante la notte.(Chiozza 2010).

53. 53
La Terapia farmacologica si avvale di tre classi
di farmaci:
• Antidepressivi triciclici (Imipramina)
• Antidiuretici (Desmopressina)
• Anticolinergici (Ossibutina)
I FARMACI COMMERCIALIZZATI:

54. Imipramina
• Va assunta alla sera
• successo terapeutico: 10-50%
• Percentuale di ricadute: molto elevata
• Eventi avversi: secchezza delle fauci,
costipazione, irritabilità, anomalie della
conduzione cardiaca.
I possibili meccanismi d’azione dell’ imipramina sono:
 Azione antidepressiva
  fasi del sonno delta e  delle fasi di sonno REM
 Azione anticolinergica
 Probabile  della secrezione ipofisaria di ADH. (G.Mazzotta).

55. 55
Desmopressina (Minirin DDAVP 0,1-02 mg cpr oppure
0,250 spray nasale)
Meccanismo d’azione: analogo sintetico della
vasopressina, la desmopressina presenta una
spiccata attività antidiuretica.
Successo terapeutico: fino al 50%. La terapia
con desmopressina risulta particolarmente
efficace in quel sottogruppo di pazienti
enuretici con bassi livelli notturni di ADH.
Tasso di ricadute: molto alto quando si sospende la
terapia ( fino al 90%).

56. 56
Anticolinergici: Agiscono sul detrusore della vescica
aumentando la capacità vescicale.
Sono meno efficaci dei triciclici e degli antidiuretici
Danno importanti effetti collaterali (ritenzione urinaria,
nausea, secchezza fauci)
Percentuale di successo: bassa nei soggetti con enuresi
notturna, alta (fino al 75%) negli enuretici con instabilità
vescicale

57. 57
Terapia non farmacologica
Approccio cognitivo comportamentale:mira a far
acquisire al bambino un giusto modo di utilizzare la
toilette mediante
“training vescicale” che aiuti il bambino ad
aumentare la capacità vescicale e a imparare a
riconoscerne lo stato di distensione
Una serie di rinforzi positivi

58. Terapia non farmacologica
58

59. L’enuresi di CHI?
ASSESSMENT OF ENURESIS

60. HISTORY
• Situazione familiare
• L'assunzione di liquidi
• abitudini minzionali
• abitudini intestinali (romacriteria.org)
• abitudine dormire
• Condizioni coesistenti
• Storia della pipì a letto e storia della famiglia
• precedenti esperienze
• sintomi diurni
SITUAZIONE/CONTESTO
CONTENUTO
DELL’AZIONE
EFFETTO/EMOZIONE

61. HISTORY;
TRIGGERS TO WETTING
• incontinenza da urgenza :ci si bagna quando si sta
correndo per andare in bagno
• incontinenza Giggle: “quando si ride un sacco”
• Incontinenza “preoccupata”: ci si bagna quando
nessuno ci nota
• Incontinenza immediatamente dopo lo svuotamento
• Incontinenza da sforzo: ci si bagna quando si tossisce
o si starnutisce.

62. 62

63. conclusione
63