1. Hyperphosphatemia in a 56-Year-Old Man
with Hypochondrial Pain
Tze Ping Loh,* Sharon Saw, and Sunil Kumar Sethi
Presentan : Diana Arwati
Pembimbing: MI.Diah pramudianti, dr.SpPK.Msc
PPDS PATOLOGI KLINIK
FK UNS RS.DR MOEWARDI SURAKARTA

2. KASUS
, causian,56 tahun
Riwayat :
Post reseksi Ca Colon dan kemoradioterapi
datang ke IGD dengan keluhan kehilangan
berat badan dan nyeri tumpul pada
hypokondrium kanan, buang air besar tidak
ada keluhan, tidak ikterik dan tidak merasakan
ada massa pada abdomen.

3. Parameter
Hematologi
Hasil Harga Normal
Hb 71(g/L) 126-169(g/L)
MCV 98(fL) 80.1-96.7(fL)
MCHC 320(g/L) 308-384(g/L)

4. Parameter
Kimia
Hasil Harga normal
Creatinin dbn
ALT dbn
AST dbn
Bilirubin dbn
Protein total 113(g/L) 65–82 (g/L)
Albumin 33(g/L) 38–48 (g/L)
Phosphat 4.84(mmol/L) 0.85-1.45(mmol/L)
Kalsium total 1.98(mmol/L) 2.15-2.55(mmol/L)
Corrected
Kalsium
2.20(mmol/L) 2.15-2.55(mmol/L)
Magnesium 0.76(mmol/L) 0.75-1.07(mmol/L)

5. • Index lipemik, bilirubin, hemolisis dalam batas
normal
• Riwayat pasien mendapat terapi hipertensi
Atenolol

6. Pertanyaan- pernyataan yang perlu
dipertimbangkan
1. Apa penyebab hiperfosfatemia?
2. Faktor apa yang mempengaruhi
pengukuran fosfat?
3. Bagaimana membedakan penyebab
fisiologis dan analitik pada peningkatan
phosfat ?

7. Diskusi
FOSFAT
• Adalah anion intrasel terbanyak, berupa molekul
organik dan anorganik
• Fungsi:
Mendorong ketersediaan struktur, signal seluler,kode
genetik, pertumbuhan sel
• Homeostasis nonpathologi fosfat berhubungan dengan
calsium
• Berada pada tulang, ginjal, gut, mempunyai respon
terhadap perubahan konsentrasi kalsium yang dimediasi
vit D, calsitonin dan hormon paratiroid
• Fosfat anorganik (< 1% total fosfat) dapat diukur

8. • Pengukuran fosfat anorganik :
ion fosfat + ammonium molybdate→
phosphomolybdate
complex, spectrofotometer, panjang
gelombang 340 nm
• Untuk mencegah interferen positif seperti
hemolisis, icterus,lipemik, phosphomolybdate
complex dikurangi menjadi molybdate
complex, diukur pada panjang gelombang 600-
700 nm
DISKUSI...

9. • Metode lain : Vanadate molybdate dan
metode enzimatik → jarang digunakan
• Metode vanadate molybdate, PH asam,
cenderung bias positip karena menghidrolisis
ester fosfat organik
• Metode enzimatik, PH netral, tidak
menghidrolisis ester fosfat organik
DISKUSI...

10. Penyebab
hiperfosfatemia
Penurunan
ekresi fosfat
pe↓ GFR (ARF dan
CRF) →penyebab
umum,
pe↑ reabsorbsi
tubuler,
hipoparatiroid, pseu
doparatiroid,
akromegali
Peningkatan
intake fosfat
Terapi fosfat
yang
berlebih
Peningkatan load
fosfat extrasel
Asidosis respiratorik dan
metabolik
Kelainan Sel lisis : TLS,
anemia hemolitik,
rhabdhomyolysis
DISKUSI...

11. Hiperfosfatemia
Akut
gejala seperti hipocalsemi:
parastesi, tetani, seizure, Ch
vostek/Trousseau sign, dan
instabilitas cardiovaskular
Kronik
kalsifikasi
dystropik, hyperparatyroid
sekunder,
osteitis fibrosa
kalsifikasi metastatik
Terapi:
•Terapi underlying→target utama
• Terapi jangka lama

12. Pseudohiperfosfatemia
• Adalah peningkatan palsu konsentrasi fosfat
karena kesalahan analitik atau praanalitik dalam
pengukuran fosfat
• Positip palsu:
- Sampel ikterik, lipemik, hemolisis
- Berdiri lama atau waktu pembekuan sampel
memanjang
-Terapi amphoterisin B pasien imunokompremise
- Kontaminasi heparin pada sampel dari kateter
hemodialisis
DISKUSI...

13. • Mekanisme positif palsu terapi Ampoterisin B:
1. Biodegradasi dari liposom (untuk transportasi
obat)→mempengaruhi light scater atau presipitasi
yang berpengaruh pada absorbansi
2. Hidrolisis pada fosfat organik pada fosfolipid
liposom
DISKUSI...

14. • Spurious Hiperfosfatemia
pasien dysprotenimea: Multiple myeloma,
Waldenström macroglobulinemia, dan
monoclonal gammopathy→ konsentrasi fosfat
tinggi, konsentrasi calsium typical atau rendah
dan gejala hiperfosfatemi negatif
• Spurious Hiperfosfatemia bisa disebabkan
kelainan analitik (interferensi paraprotein) atau
fisiologis(adanya fosfat binding protein)
• Dugaan interferensi paraprotein jika konsentrasi
total protein lebih tinggi dibanding konsentrasi
albumin
DISKUSI...

15. • Deproteinasi manual sampel dengan
presipitasi as trichloroasetat/ as
sulfosalisat, dialisis, wet ashing dengan
asam nitrat dan as perclorat, ultrafiltrasi
dan dilusi extrem memberikan
pengukuran fosfat lebih akurat
• Metode ezimatik dengan purin nukleoside
fosforilase digunakan sebagai uji alternatif
untuk paraprotein
DISKUSI...

16. • Penting dibedakan antara
pseudohiperfosfatemi sekunder karena
paraproteinemia supaya tidak terjadi
interfensi klinik yang tidak perlu dan
menentukan diagnosa utama
• Penggunaan dry film→membuang protein
sebelum analisis fosfat, mengurangi
kemungkinan kesalahan dysproteinemia
sebagai hiperfosfatemi
• Eleminasi pseudohiperfosfatemi harus
disertai pengukuran total protein
DISKUSI...

17. • Tidak semua pasien dysprotenemia
dengan konsentrasi serum fosfat tinggi
termasuk pseudohiperfosfatemi
• Komunikasi yg baik antara klinisi dan
laboratorium klinis diperlukan untuk
identifikasi kasus jarang dan kasus tak
terduga dari pseudohyperfosfatemi
DISKUSI...

18. Penyeleseian kasus

19. Gejala klinik dan
laboratorium awal
gagal menerangkan
konsentrasi fosfat
yang tinggi →
Pseudohiferfosfatemi
Tidak ada sebab praanalitik
→ diduga karena
interferensi analitilik,
Dipertimbangkan
Paraproteinemi karena
terdapat perbedaan total
protein dan albumin dan
penelitian lanjut terhadap
kemungkinan multiple
mieloma
Pengukuran fosfat awal
dengan Advia 2400,
dengan prinsip UV , 1-step
phosphomolybdate
Pengukuran fosfat lagi→diukur
dengan advia 2400 dan vitros
5600, langkah tambahan
, mengubah phosphomolybdate
complex → heteropolymolybdate
blue
Juga diperiksa
Total protein,I
IgA,IgG,Ig M
ultrafiltrasi
dengan 10K
Amicon Ultracel
Centrifugal
filter, disentifuse
1811g , 30
mnt(eppendoff
centrifuge)
Diukur lagi
fosfat, IgG,Total
protein
Hasil lab dikonsulkan

20. Penyeleseian kasus…

21. Penyeleseian kasus…

22. • Perbedaan hasil fosfat antara Advia 2400 dan Vitros
5600 jauh berkurang dengan deproteinasi dari sampel
• Kemampuan Vitros 5600 dalam pengukuran
konsentrasi fosfat pada sampel dysproteinemi lebih
mendekati deproteinemi state, karena efektifitas slide
reaksi multilayer
• Slide reaksi multilayer dengan BaSO4 spreading layer,
mampu memfiltrasi molekul besar seperti protein,
lipid dan Hb → membuang Ig G yang
menginterferensi pemeriksaan
• Berdasar SPE, parameter hematologi →
Diagnosa sementara adalah Multipel Mieloma dan
dilakukan terapi yang sesuai
Penyeleseian kasus…

23. Hal-hal yang perlu diingat
1.Hiperfosfatemi dapat disebabkan penurunan
ekresi fosfat, peningkatan intake fosfat,asidosis
respiratorik atau metabolik, lisis sel mayor
2. Pseudohiperfosfataemi adalah peningkatan
palsu konsentrasi fosfat karena sebab
praanalitik atau analitik
3.Deproteinasi kimia dan fisik dapat digunakan
untuk memisahkan protein yang
menginterfensi pengukuran fosfat
inorganik, penggunaan metode enzimatik sama
baiknya dengan deproteinasi fosfat
4. Komunikasi yg baik antara klinisi dan staff
laboratorium klinik merupakan kunci
identifikasi pseudohiperfosfatemi

24. TERIMAKASIH

25. SIMPULAN
1.Hiperfosfatemi dapat disebabkan penurunan
ekresi fosfat, peningkatan intake, peningkatan
load fosfat extrasel
2. Pseudohiperfosfataemi adalah peningkatan palsu
konsentrasi fosfat karena praanalitik atau analitik
3.Deproteinasi kimia dan fisik dapat digunakan
untuk memisahkan protein yang menginterfensi
pengukuran fosfat inorganik, penggunaan metode
enzimatik sama baiknya dengan deproteinasi
fosfat
4.Diperlukan komunikasi yang baik antara klinisi dan
staff laboratorium klinik dalam mengidentifikasi
pseudohiperfosfatemi