THẦN KINH

1. NGOAÏI THAÀN KINH 8. Hoân meâ 154
8. Hoân meâ
8.1. Toång quaùt
Tri giaùc coù 2 thaønh
phaàn: tænh thöùc vaø
noäi dung. Toån haïi söï
tænh thöùc coù theå töø
nheï (nguû gaø hoaëc
mô maøng), ñeán
khoâng phaûn öùng,
ñeán teâ meâ ñeán hoân
meâ. Hoân meâ laø toån
haïi söï tænh thöùc naëng
neà nhaát, vaø ñöôïc
ñònh nghóa laø khoâng
coù khaû naêng tuaân
theo meänh leänh, noùi,
hoaëc môû maét khi coù
kích thích ñau.
Thang ñieåm hoân meâ
Glasgow (GCS) ñöôïc trình baøy trong Baûng 8-1 (löu yù: thang ñieåm nhaèm ñaùnh giaù möùc ñoä tri giaùc vaø
khoâng ñöôïc thieát keá ñeå theo doõi khieám khuyeát thaàn kinh). Moät soá trung taâm ghi chöõ “T” keá beân toång
ñieåm cuûa nhöõng beänh nhaân maø coät lôøi noùi khoâng ñaùnh giaù ñöôïc do ñaët noäi khí quaûn2
. 90% beänh nhaân
coù GCS ≤ 8 vaø khoâng beänh nhaân naøo coù GCS ≥ 9 thoûa maõn ñònh nghóa treân ñaây veà hoân meâ. Do ñoù,
GCS ≤ 8 laø moät ñònh nghóa hoân meâ thöïc haønh thöôøng ñöôïc chaáp nhaän.
Thang ñieåm duøng ôû treû em ôû trong Baûng 8-23
Baûng 8-2. Thang ñieåm hoân meâ ôû treû em (< 4 tuoåi)
Ñieåm† Môû maét toát nhaát Noùi toát nhaát Vaän ñoäng toát
nhaát
6 - - Tuaân thuû
5 - cöôøi, ñònh höôùng veà aâm thanh, doõi theo vaät, töông taùc Ñònh vò ñau
4 Töï phaùt Khoùc Töông taùc
Doã ñöôïc Khoâng phuø hôïp Ruït laïi do ñau
3 Khi nghe tieáng noùi Doã ñöôïc khoâng nhaát quaùn Reân ræ Gaáp (maát voû)
2 Khi ñau Khoâng doã ñöôïc Vaät vaõ Duoãi (maát naõo)
1 Khoâng Khoâng Khoâng Khoâng
* gioáng nhö thang ñieåm hoân meâ Glasgow ngöôøi lôùn ngoaïi tröø ñaùp öùng lôøi noùi3
†
khoaûng toång ñieåm: 3 (teä nhaát) ñeán 15 (bình thöôøng)
Hoân meâ do ≥ moät caùc nguyeân nhaân sau:
 roái loaïn chöùc naêng thaân naõo cao (caàu naõo treân trung öông) hoaëc naõo giöõa.
 roái loaïn chöùc naêng naõo trung gian hai beân
 toån thöông lan toûa ôû caû 2 baùn caàu ñaïi naõo (chaát traéng voû hoaëc döôùi voû)
TÖ THEÁ
Caùc thuaät ngöõ sau laø khoâng chính xaùc khi haøm yù vò trí cuûa toån thöông. Tö theá maát voû aùm chæ moät toån
thöông ra tröôùc nhieàu hôn vaø tieân löôïng coù theå toát hôn.
Tö theá maát voû: Theo kinh ñieån ñöôïc qui cho söï maát öùc cheá do loaïi boû caùc ñöôøng daãn truyeàn voû gai beân
treân naõo giöõa.
Baûng 8-1. Thang ñieåm hoân meâ*
Glasgow
(khuyeán nghò cho beänh nhaân ≥ 4 tuoåi)
Ñieåm Môû maét toát nhaát Noùi ñöôïc toát nhaát Vaän ñoäng toát nhaát
6 - - Tuaân thuû
5 - Ñònh höôùng Ñònh vò ñau
4 Töï phaùt Luù laãn Ruït laïi do ñau
3 Khi nghe tieáng noùi Khoâng thích hôïp Gaáp (maát voû)
2 Khi bò kích thích ñau Khoâng hieåu ñöôïc Duoãi (maát naõo)
1 Khoâng Khoâng khoâng
* Veà maët kyõ thuaät, ñaây laø thang ñieåm veà tri giaùc bò toån haïi, trong khi “hoân meâ”
aùm chæ söï khoâng ñaùp öùng
†
khoaûng toång ñieåm: 3 (teä nhaát) ñeán 15 (bình thöôøng)
‡
khi kieåm tra môû maét do ñau, duøng kích thích ngoaïi vi (nhaên maët ñi keøm vôùi
ñau trung taâm coù theå khieán maét nhaém)
§
neáu khoâng coù ñaùp öùng vaän ñoäng, quan troïng ñeå loaïi tröø caét ngang tuûy soáng.

2. NGOAÏI THAÀN KINH 8. Hoân meâ 155
Toång quan: gaäp baát thöôøng ôû chi treân vaø duoãi ôû chi döôùi.
Chi tieát: gaäp chaäm caùnh tay, coå tay vaø ngoùn keøm kheùp ôû chi treân. Duoãi, xoay trong, gaäp loøng ôû chi döôùi.
Tö theá maát naõo: Theo kinh ñieån ñöôïc qui cho söï maát öùc cheá cuûa boù tieàn ñình gai (ra sau hôn) vaø hình thaønh löôùi
caàu naõo (RF) baèng caùch loaïi boû öùc cheá cuûa RF tuûy (caét ngang ôû möùc lieân cuû, giöõa caùc nhaân ñoû vaø tieàn ñình).
Toång quan: duoãi baát thöôøng ôû chi treân vaø chi döôùi.
Chi tieát: thaân ngöôøi öôõn cong (ñaàu vaø thaân duoãi), raêng nghieán chaët, tay duoãi, kheùp vaø saáp (xoay trong), coå tay gaäp,
ngoùn gaäp. Chaân duoãi vaø xoay trong, baøn chaân gaäp loøng vaø ngöôïc, ngoùn gaäp loøng.
BEÄNH CAÊN CUÛA HOÂN MEÂ
NGUYEÂN NHAÂN CHUYEÅN HOÙA / ÑOÄC CHAÁT CUÛA HOÂN MEÂ.
1. Maát caân baèng ñieän giaûi: ñaëc bieät taêng hoaëc giaûm natri maùu, taêng canxi maùu, suy thaän vôùi taêng BUN &
creatinine, suy gan vôùi taêng NH3.
2. Noäi tieát: haï ñöôøng huyeát, tình traïng taêng thaåm thaáu khoâng nhieãm ketone, DKA (nhieãm ketone axít do tieåu
ñöôøng, AKA hoân meâ tieåu ñöôøng), hoân meâ phuø nieâm, côn caáp Addison (thieåu naêng thöôïng thaän).
3. Maïch maùu: vieâm maïch, ñoâng maùu noäi maïch raûi raùc (DIC), beänh naõo cao huyeát aùp (xem trang 64)
4. Ñoäc chaát: EtOH, quaù lieàu thuoác (bao goàm thuoác gaây nghieän, duøng nhieàu thuoác do baùc só , barbiturate),
nhieãm ñoäc chì, nhieãm ñoäc carbon monoxide (CO), cyclosporine (gaây beänh naõo coù nhöõng thay ñoåi ôû chaát
traéng treân MRI maø thöôøng ñaûo ngöôïc ñöôïc khi ngöng thuoác naøy).
5. Nhieãm/vieâm: vieâm maøng naõo, vieâm naõo, nhieãm truøng huyeát, vieâm naõo lupus, sarcoâit thaàn kinh (xem trang
56), hoäi chöùng soác nhieãm truøng – nhieãm ñoäc
6. Taân saûn: carxinoâm maøng naõo tuûy meàm, vôõ nang taân saûn.
7. Dinh döôõng: beänh naõo Wernicke, thieáu vitamin B12.
8. Roái loaïn chuyeån hoùa di truyeàn: loaïn chuyeån hoùa porphyrin, nhieãm toan lactic.
9. Suy taïng: taêng ureâ maùu, thieáu oxy maùu, beänh naõo do gan, hoäi chöùng Reye, beänh naõo thieáu oxy (thí duï,
sau hoài söùc do ngöng tim), meâ CO2
10. Ñoäng kinh: tình traïng ñoäng kinh (keå caû tình traïng khoâng co giaät), tình traïng sau côn (ñaëc bieät vôùi co giaät
khoâng quan saùt ñöôïc).
NGUYEÂN NHAÂN CAÁU TRUÙC CUÛA HOÂN MEÂ
1. Maïch maùu:
A. Nhoài maùu voû hoaëc döôùi voû hai beân (thí duï huyeát khoái tim do SBE, heïp van hai laù, rung nhó, huyeát
khoái thaønh…)
B. Bít taéc maïch maùu nuoâi caû hai baùn caàu ñaïi naõo (thí duï heïp ñoäng maïch caûnh hai beân naëng).
C. Nhoài maùu naõo trung gian hai beân: hoäi chöùng ñöôïc moâ taû roõ. Coù theå do bít taéc moät ñoäng maïch
xuyeân ñoài thò töôùi maùu caû caùc vuøng ñoài thò giöõa hoaëc bít taéc ngay “ñænh cuûa ñoäng maïch neàn”. Ban
ñaàu töông töï nhö hoân meâ chuyeån hoùa (goàm chaäm lan toûa treân EEG), veà sau beänh nhaân tænh laïi
vôùi laõnh ñaïm, maát trí nhôù, lieät nhìn thaúng ñöùng.
2. Nhieãm truøng: aùp xe vôùi aûnh höôûng choaùn choã quan troïng, tuï muû döôùi maøng cöùng, vieâm naõo do herpes
simplex.
3. Taân saûn: nguyeân phaùt hoaëc di caên
4. Chaán thöông: daäp xuaát huyeát, phuø, tuï maùu (xem döôùi
ñaây).
5. Thoaùt vò do choaùn choã: Coù leõ söï ñeø eùp thaân naõo gaây roái
loaïn heä thoáng hoaït hoùa löôùi hoaëc khoái choaùn choã ôû moät
baùn caàu gaây cheøn eùp baùn caàu kia daãn ñeán roái loaïn chöùc
naêng baùn caàu naõo 2 beân.
6. Taêng aùp löïc noäi soï: giaûm CBF
7. Naõo leäch beân caáp: thí duï do tuï maùu (döôùi maøng cöùng
hoaëc ngoaøi maøng cöùng) xem Baûng 8-3)
Baûng 8-3. AÛnh höôûng cuûa leäch beân ñoái vôùi
möùc ñoä tri giaùc.
Khoaûng leäch
ñöôøng giöõa
Möùc ñoä tri giaùc
0-3mm Baùo ñoäng
3-4mm Lôø ñôø
6-8,5mm Saûng
8-13mm Hoân meâ

3. NGOAÏI THAÀN KINH 8. Hoân meâ 156
GIAÛ HOÂN MEÂ
Chaån ñoaùn phaân bieät:
1. Hoäi chöùng khoùa: nhoài maùu caàu naõo phaàn buïng.
2. Taâm thaàn: giaûm tröông löïc, phaûn öùng chuyeån daïng
3. Yeáu thaàn kinh cô: nhöôïc cô naëng, Guillain – Barreù.
8.2. Tieáp caän beänh nhaân hoân meâ
Phaàn sau bao quaùt hoân meâ khoâng chaán thöông (xem chaán thöông ñaàu, trang 632 veà ñeà taøi ñoù).
Ñaùnh giaù ban ñaàu: bao goàm caùc bieän phaùp baûo veä naõo (baèng caùch cung caáp CBF, oxy, vaø glucose), ñaùnh giaù thaân naõo treân (daây
soï VIII) vaø nhanh choùng xaùc ñònh caùc caáp cöùu ngoaïi. Nhôù löu yù “hoân meâ giaû” nhö moät beänh caên coù theå coù.
PHAÙC THAÛO CAÙCH TIEÁP CAÄN BEÄNH NHAÂN HOÂN MEÂ
1. OÅn ñònh tim maïch: laäp ñöôøng thôû, kieåm tra tuaàn hoaøn (nhòp tim, huyeát aùp, maïch caûnh), hoài söùc tim phoåi (CPR) neáu caàn.
2. Laáy maùu laøm xeùt nghieäm
A. Tình traïng: ñieän giaûi (ñaëc bieät Na, glucose, BUN), coâng thöùc maùu + ABG phaân bieät.
B. Nhöõng xeùt nghieäm khaùc neáu thích hôïp: taàm soaùt ñoäc chaát hoïc (huyeát thanh & nöôùc tieåu), canxi, ammoniac, thuoác
choáng ñoäng kinh (AED) (neáu beänh nhaân ñang duøng AED)
3. Cho thuoác hoã trôï caáp cöùu.
A. glucose: ít nhaát 25ml D50 TTM. Do aûnh höôûng coù haïi coù theå coù cuûa glucose trong thieáu maùu cuïc boä, neáu ñöôïc thì
kieåm tra glucose que chaâm ñaàu ngoùn tay tröôùc, neáu khoâng cöù cho glucose maø khoâng coù ngoaïi leä, tröø phi bieát chaéc
chaén glucose huyeát thanh laø bình thöôøng.
B. naloxone (Narcan®
): trong tröôøng hôïp quaù lieàu thuoác gaây nghieän : 1 oáng (0,4mg) TTM
C. flumazenil (Romazicon®
): trong tröôøng hôïp quaù lieàu benzodiazepine (xem trang 36). Baét ñaàu baèng 0,2 mg TM trong
30 giaây, chôø 30 giaây, roài cho 0,3mg trong 30 giaây caùch khoaûng 1 phuùt leân ñeán 3mg hoaëc ñeán khi beänh nhaân tænh.
D. thiamine: 50 – 100mg TTM (3% beänh nhaân Wernicke vaøo vôùi hoân meâ)
4. Khaùm thaàn kinh coát loõi (ñaùnh giaù naõo giöõa / caàu naõo treân, cho pheùp caùc bieän phaùp khaån caáp thöïc hieän nhanh, ñaùnh giaù
kyõ löôõng hôn sau khi ñaõ oån ñònh):  (xem phaàn khaùm thaàn kinh coát loõi döôùi ñaây)
5. Neáu hoäi chöùng thoaùt vò hoaëc daáu hieäu toån thöông hoá sau baønh tröôùng coù cheøn eùp thaân naõo (xem Baûng 8-4): baét ñaàu caùc
bieän phaùp ñeå giaûm aùp löïc noäi soï (ICP) (xem caùc bieän phaùp ñieàu trò ICP, trang 655), roài cho chuïp CT scan neáu beänh
nhaân baét ñaàu caûi thieän, neáu khoâng thì moå caáp cöùu (xem trang 772) x KHOÂNG laøm choïc oáng soáng thaét löng (LP)
Baûng 8-4. Daáu hieäu cuûa hoäi chöùng thoaùt vò hoaëc toån thöông hoá sau
HOÄI CHÖÙNG THOAÙT VÒ DAÁU HIEÄU CUÛA TOÅN THÖÔNG HOÁ SAU
(xem caû Hoäi chöùng thoaùt vò,
trang 159)
(xem caû Khoái u hoá sau (döôùi leàu), trang 405)
 khieám khuyeát caûm giaùc
hoaëc vaän ñoäng 1 beân
 u aùm daàn  hoân meâ
 lieät daây 3 moät beân
 tö theá maát voû hoaëc maát
naõo (ñaëc bieät neáu moät
beân)
 trieäu chöùng ban ñaàu song thò, choùng maët, yeáu chi hai beân, thaát ñieàu, H/A chaåm.
 khôûi phaùt nhanh xaáu ñi / hoân meâ
 daáu hieäu vaän ñoäng 2 beân luùc khôûi phaùt.
 ñoàng töû thu nhoû
 nghieäm phaùp nhieät khoâng coù chuyeån ñoäng ngang, coù leõ coøn baûo toàn chuyeån ñoäng
thaúng ñöùng.
 rung giaät nhaõn caàu
 lieät cô vaän nhaõn
 baát thöôøng ña daây thaàn kinh soï vôùi daáu hieäu nhöõng boù daøi
 thôû vaøo daøi, cuïm, hoaëc hoâ haáp maát ñieàu hoøa
6. Neáu nghi ngôø vieâm maøng naõo (tình traïng tri giaùc bieán ñoåi + soát, daáu maøng naõo…)
A. Neáu khoâng coù bieåu hieän thoaùt vò, khoái choaùn choã hoá sau (xem Baûng 8-4), khieám khuyeát ñònh vò xaùc ñònh aûnh höôûng
cuûa khoái hoaëc phuø gai thò: thöïc hieän LP, baét ñaàu khaùng sinh ngay (khoâng chôø keát quaû dòch naõo tuûy) (xem vieâm
maøng naõo, trang 212).
B. Neáu coù baèng chöùng aûnh höôûng cuûa khoái choaùn choã, beänh lyù ñoâng maùu hoaëc thoaùt vò, CT ñeán R/O khoái. Neáu döï
kieán phaûi trì hoaõn laâu, caân nhaéc vieäc duøng khaùng sinh theo kinh nghieäm hoaëc LP caån thaän baèng kim soá nhoû (≤ 22
Ga), ño aùp löïc môû (OP), chæ laáy moät löôïng nhoû dòch naõo tuûy neáu OP cao, buø laïi dòch naõo tuûy neáu beänh nhaân xaáu ñi.

4. NGOAÏI THAÀN KINH 8. Hoân meâ 157
(LP trong beänh caûnh naøy coù theå nguy hieåm, xem Choïc doø oáng soáng thaét löng, trang 615)
7. Ñieàu trò co giaät toaøn thaân neáu coù. Neáu nghi ngôø coù tình traïng ñoäng kinh, ñieàu trò theo chæ ñònh nhö ôû trang
265 (ño EEG khaån neáu ñöôïc)
8. Ñieàu trò baát thöôøng chuyeån hoùa
A. phuïc hoài caân baèng toan – kieàm
B. phuïc hoài maát caân baèng ñieän giaûi
C. duy trì thaân nhieät
9. Laáy beänh söû caøng ñaày ñuû caøng toát khi ñaõ oån ñònh.
10. Ñieàu trò chuyeân bieät
KHAÙM THAÀN KINH COÁT LOÕI (ÑOÁI VÔÙI HOÂN MEÂ)
A. Nhòp vaø kieåu hoâ haáp: roái loaïn thöôøng gaëp nhaát trong tri giaùc bò toån haïi
1. Cheyne – Stokes:
hoâ haáp taêng daàn veà bieân ñoä vaø roài giaûm daàn, theo
sau laø ngöng thôû ra, vaø roài kieåu hoâ haáp laäp laïi. Pha
taêng thôû thöôøng daøi hôn ngöng thôû. Thöôøng gaëp
trong toån thöông naõo trung gian hoaëc roái loaïn chöùc
naêng baùn caàu ñaïi naõo hai beân (khoâng chuyeân
bieät), thí duï taêng aùp löïc noäi soï sôùm hoaëc baát
thöôøng chuyeån hoùa. Do ñaùp öùng thoâng khí taêng vôùi CO2.
2. Taêng thoâng khí: thöôøng do ñaùp öùng vôùi giaûm oxy maùu, toan chuyeån hoùa, huùt hoaëc phuø phoåi. Taêng thoâng
khí do thaàn kinh trung öông thöïc söï laø hieám, vaø thöôøng do roái loaïn chöùc naêng trong caàu naõo. Neáu khoâng coù
daáu hieäu thaân naõo naøo khaùc, coù theå gôïi yù roái loaïn taâm thaàn.
3. Thôû cuïm: Nhöõng giai ñoaïn thôû baát thöôøng
nhanh ñöôïc caùch bieät baèng nhöõng côn ngöng
thôû, coù theå töông töï nhö Cheyne – Stokes, coù
theå nhaäp vaøo vôùi caùc kieåu khaùc nhau cuûa thôû
hoån heån. Toån thöông caàu naõo thaáp hoaëc haønh
tuûy cao. Thöôøng laø moät daáu hieäu ñe doïa.
4. Thôû vaøo daøi (hieám): ngöng luùc hít vaøo ñaày ñuû.
Xaùc ñònh toån thöông caàu naõo, thí duï bít taéc
ñoäng maïch neàn
5. Maát ñieàu hoøa (thôû Biot): khoâng coù kieåu veà
nhòp ñoä hoaëc ñoä saâu hoâ haáp. Gaëp ôû toån
thöông haønh tuûy. Thöôøng tröôùc khi cheát.
B. Ñoàng töû (kích thöôùc baèng mm) ôû aùnh saùng xung quanh vaø phaûn öùng vôùi aùnh saùng tröïc tieáp/ñoàng caûm.
1.Ñoàng töû ñeàu vaø coù phaûn öùng xaùc ñònh nguyeân nhaân chuyeån hoùa / ñoäc chaát vôùi raát ít ngoaïi leä (xem döôùi ñaây)
(coù theå coù nhaùy ñoàng töû). Phaûn xaï aùnh saùng laø daáu hieäu höõu ích nhaát ñeå phaân bieät hoân meâ caáu truùc vôùi
chuyeån hoùa.
A. Nhöõng nguyeân nhaân chuyeån hoùa duy nhaát cuûa ñoàng töû giaõn / coá ñònh: ñoäc tính glutethimide, beänh naõo
thieáu oxy, khaùng cholinergics (bao goàm atropine), thænh thoaûng ngoä ñoäc Clostridium botulinum.
B. Thuoác gaây nghieän laøm ñoàng töû nhoû (co ñoàng töû) vôùi khoaûng thu heïp nhoû vaø phaûn öùng chaäm vôùi aùnh
saùng (trong tröôøng hôïp quaù lieàu naëng, ñoàng töû coù theå nhoû ñeán noãi coù theå phaûi caàn kính phoùng ñaïi môùi
thaáy ñöôïc phaûn öùng)
2.Khoâng ñeàu (löu yù: moät khieám khuyeát ñoàng töû höôùng taâm khoâng taïo ra ñoàng töû khoâng ñeàu (xem Nhöõng thay ñoåi
ôû ñöôøng kính ñoàng töû, trang 582):
A. Ñoàng töû giaõn vaø coá ñònh: thöôøng do lieät vaän nhaõn. Coù theå thoaùt vò, ñaëc bieät neáu ñoàng töû lôùn hôn ñi keøm
vôùi lieät EOM thaàn kinh soá 3 cuøng beân (maét leäch “xuoáng vaø ra ngoaøi”)
B. Coù theå coù hoäi chöùng Horner: xem xeùt boùc taùch / bít taéc ñoäng maïch caûnh.
3.Baát thöôøng ñoàng töû hai beân
A. Nhoû nhö ñaàu kim vôùi phaûn öùng nhoû ñeán noãi chæ phaùt hieän ñöôïc baèng kính phoùng ñaïi5
: toån thöông caàu
naõo (ñaàu vaøo giao caûm bò maát; phoù giao caûm noåi leân ôû nhaân Edinger – Westphal vaø khoâng bò ñoái
khaùng)
B. Giaõn vaø coá ñònh hai beân (7 – 10mm): toån haïi baùn toaøn theå ñeán haønh tuûy hoaëc

5. NGOAÏI THAÀN KINH 8. Hoân meâ 158
ngay sau thieáu oxy hoaëc haï thaân nhieät (nhieät ñoä trung taâm < 32,20
C)
C. Vò trí giöõa (4 – 6mm) vaø coá ñònh: toån thöông naõo giöõa lan toûa hôn, coù leõ do giaùn ñoaïn giao caûm vaø phoù
giao caûm.
C. Chöùc naêng cô ngoaïi nhaõn.
1. Leäch truïc maét khi nghæ
A. leäch lieân hôïp hai beân
1. Toån thöông thuøy traùn (trung taâm thuøy traùn cho nhìn chaêm chuù ñoái beân): nhìn veà phía toån thöông gaây
phaù huûy (ra xa lieät nheï moät beân). Nhìn ra xa beân coù oå ñoäng kinh (nhìn vaøo beân co giaät), coù theå laø
tình traïng ñoäng kinh. Chuyeån ñoäng maét phaûn xaï (xem döôùi ñaây) laø bình thöôøng.
2. Maét trong toån thöông caàu naõo nhìn ra xa toån thöông vaø höôùng veà beân lieät; nghieäm phaùp nhieät bò toån
haïi beân coù toån thöông.
3. “Nhìn chaêm chuù khoâng ñuùng höôùng”: xuaát huyeát ñoài thò giöõa. Maét nhìn ra xa khoûi toån thöông vaø
höôùng veà nöûa beân lieät (moät ngoaïi leä ñoái vôùi tieân ñeà naøy laø maét nhìn veà phía moät toån thöông treân leàu
gaây huûy hoaïi)5
4. Leäch xuoáng döôùi coù theå ñi keøm vôùi ñoàng töû khoâng phaûn öùng (hoäi chöùng Parinaud, xem trang 86).
Caên nguyeân: toån thöông tröôùc maùi gian naõo naõo giöõa hoaëc ñoài thò, hoân meâ chuyeån hoùa (ñaëc bieät
barbiturate) coù theå theo sau moät co giaät.
B. leäch ra ngoaøi moät beân ôû phía coù ñoàng töû lôùn hôn (lieät daây III): thoaùt vò moùc hoài haûi maõ
C. Leäch vaøo trong moät beân: daây VI (giaïng)
D. Leäch meùo moù
1. toån thöông nhaân / daây III hoaëc IV.
2. toån thöông döôùi leàu (thöôøng laø naõo giöõa phaàn löng).
2. Chuyeån ñoäng maét töï phaùt
A. “Maét kieåu caùi gaït nöôùc kính xe”: cöû ñoäng maét lieân hôïp laùo lieân ngaãu nhieân. Khoâng ñònh vò. Xaùc ñònh moät
nhaân III vaø boù doïc giöõa nguyeân veïn.
B. Nhìn chaêm chuù luaân phieân chu kyø, “kieåu nhìn boùng baøn” AKA: maét leäch beân naøy qua beân kia vôùi taàn soá
= 3 – 5 moãi giaây (ngöng 2 – 3 giaây ôû moãi höôùng). Thöôøng xaùc ñònh roái loaïn chöùc naêng ñaïi naõo hai beân.
C. Baäp beành nhaõn caàu: leäch theo chieàu doïc nhanh laäp laïi höôùng xuoáng döôùi vôùi trôû laïi vò trí trung laäp
chaäm. Toån thöông caàu naõo (xem trang 588)
3. Lieät maét gian nhaân (INO): do toån thöông ôû boù doïc giöõa (MLF) (caùc sôïi cheùo qua ñeán nhaân III ñoái beân bò
giaùn ñoaïn). Maét cuøng beân vôùi toån thöông MLF khoâng kheùp ñöôïc ôû chuyeån ñoäng maét töï phaùt hoaëc khi ñaùp
öùng vôùi thuû thuaät phaûn xaï (thí duï nghieäm phaùp nhieät) (xem trang 585)
4. Chuyeån ñoäng maét phaûn xaï (thuû thuaät ñeå kieåm tra thaân naõo)
A. Phaûn xaï maét tieàn ñìnhA
, nghieäm phaùp nöôùc ñaù AKA: ñaàu tieân loaïi tröø thuûng maøng nhó (TM), sau ñoù
vôùi HOB ôû 300
, cho vaøo moät tai 60 – 100 ml nöôùc ñaù.
Chuù yù : ñaùp öùng bò öùc cheá bôûi caùc thuoác phong toûa thaàn kinh cô (NMBA)
1. Beänh nhaân hoân meâ coù thaân naõo nguyeân veïn seõ coù leäch maét lieân hôïp tröông löïc veà phía coù kích thích
laïnh maø coù theå bò trì hoaõn ñeán 1 phuùt hoaëc hôn. Seõ khoâng coù thaønh phaàn nhanh (rung giaät nhaõn
caàu) (thaønh phaàn voû naõo) ngay caû neáu thaân naõo vaãn coøn nguyeân veïn.
(chuù yù : phaûn xaï maét ñaàuB
(maét buùp beâ) cung caáp thoâng tin töông töï nhö phaûn xaï maét tieàn ñìnhC
,
nhöng coù nguy cô lôùn hôn ñoái vôùi tuûy soáng neáu toån thöông coät soáng coå khoâng ñöôïc loaïi tröø).
2. Khoâng ñaùp öùng: ñoái xöùng, coù theå do ñoäc toá chuyeân bieät (thí duï phong toûa thaàn kinh cô cuûa
barbiturate), nguyeân nhaân chuyeån hoùa, cheát naõo hoaëc coù leõ toån thöông döôùi leàu lôùn).
3. Baát ñoái xöùng: toån thöông döôùi leàu, ñaëc bieät neáu ñaùp öùng khoâng nhaát quaùn
__________________
A. Caùc phaûn xaï maét tieàn ñình (nghieäm phaùp nhieät): ñaùp öùng mong ñôïi thöôøng bò hieåu nhaàm. ÔÛ beänh nhaân tænh thöùc bình
thöôøng, coù leäch chaäm veà phía coù kích thích laïnh vôùi rung giaät nhaõn caàu (ñöôïc ñaët teân cho pha voû naõo, nhanh) ôû höôùng ñoái
dieän (do ñoù môùi coù chöõ giuùp trí nhoù “cows” (laïnh – ñoái beân, aám – cuøng beân). Khoâng coù rung giaät nhaõn caàu ôû beänh nhaân hoân
meâ.
B. Phaûn xaï maét ñaàu (“maét buùp beâ” hoaëc “ñaàu buùp beâ”: khoâng laøm phaûn xaï naøy neáu coù baát cöù hoà nghi naøo veà söï oån ñònh cuûa
coät soáng coå. ÔÛ beänh nhaân tænh thöùc, maét seõ hoaëc di chuyeån cuøng vôùi ñaàu, hoaëc, neáu chuyeån ñoäng ñuû chaäm vaø beänh nhaân
taäp trung vaøo moät vaät, seõ coù chuyeån ñoäng maét lieân hôïp ngöôïc laïi6
(so saùnh vôùi phaûn xaï maét tieàn ñình khoâng phuï thuoäc vaøo
möùc ñoä hôïp taùc cuûa beänh nhaân). ÔÛ beänh nhaân hoân meâ coù thaân naõo vaø caùc daây thaàn kinh soï nguyeân veïn, cuõng coù chuyeån
ñoäng maét lieân hôïp ngöôïc laïi (ñaùp öùng maét buùp beâ döông tính).
C. Caùc phaûn xaï maét tieàn ñình maát nhöng maét ñaàu ñöôïc duy trì chæ khi kích thích ñaàu vaøo tieàn ñình bò giaùn ñoaïn, thí duï ñoäc tính
streptomycin ôû meâ ñaïo tai hoaëc u thaàn kinh thính giaùc 2 beân

6. NGOAÏI THAÀN KINH 8. Hoân meâ 159
vôùi lieät daây 3 (thoaùt vò). Thöôøng duy trì trong hoân meâ chuyeån hoùa / ñoäc chaát
4. Rung giaät nhaõn caàu khoâng coù leäch tröông löïc (nghóa laø maét vaãn ôû vò trí nguyeân phaùt) haàu nhö chaån
ñoaùn ñöôïc hoân meâ do taâm thaàn.
5. Maét ñoái beân khoâng kheùp: INO (toån thöông MLF)
B. Söï hieän dieän cuûa rung giaät nhaõn caàu ñoäng nhaõn gôïi yù maïnh meõ hoân meâ do taâm thaàn.
D. Vaän ñoäng: tröông löïc cô vaø phaûn xaï, phaûn öùng vôùi ñau, Babinski (löu yù caùc baát ñoái xöùng)
1. Phuø hôïp: aùm chæ caùc boù voû gai vaø voû naõo nguyeân veïn.
2. Baát ñoái xöùng: toån thöông treân leàu (tröông löïc thöôøng taêng), khoù coù khaû naêng gaëp trong chuyeån hoùa.
3. Khoâng nhaát quaùn/thay ñoåi: ñoäng kinh, taâm thaàn
4. Ñoái xöùng: chuyeån hoùa (thöôøng giaûm). Loaïn giöõ tö theá, run, rung giaät cô coù theå coù trong hoân meâ chuyeån hoùa
5. Giaûm phaûn xaï: caân nhaéc hoân meâ phuø nieâm, ñaëc bieät ôû beänh nhaân vaøo nhieàu tuaàn sau phaãu thuaät qua
xöông böôùm.
6. Kieåu:
A. Tö theá maát voû: tay gaäp, chaân duoãi: toån thöông voû hoaëc döôùi voû lôùn
B. Tö theá maát naõo: tay vaø chaân duoãi, toån thöông thaân naõo ôû möùc hoaëc beân döôùi naõo giöõa thaáp.
C. Tay gaáp, chaân lieät meàm: maùi caàu naõo
D. Tay lieät meàm, chaân phuø hôïp (hoäi chöùng “ngöôøi ôû trong thuøng”): toån thöông thieáu oxy (tieân löôïng xaáu).
E. Caùc phaûn xaï theå mi – tuûy soáng (giaõn ñoàng töû do kích thích da khoù chòu): kieåm tra söï toaøn veïn cuûa caùc ñöôøng
daãn truyeàn giao caûm
1.Coù ôû 2 beân: chuyeån hoùa
2.Coù ôû 1 beân: coù theå toån thöông daây 3 (thoaùt vò) neáu ôû beân coù ñoàng töû lôùn hôn. Coù theå hoäi chöùng Horner ñaõ coù
töø tröôùc neáu ôû beân coù ñoàng töû nhoû hôn.
3.Khoâng coù ôû 2 beân: thöôùng khoâng giuùp ích.
8.3. Caùc hoäi chöùng thoaùt vò
Lyù thuyeát kinh ñieån daïy raèng nhöõng söï dòch chuyeån cuûa moâ naõo (thí duï gaây ra do caùc khoái choaùn choã hoaëc taêng aùp
löïc noäi soï) qua caùc loã coá ñònh ôû soï (thoaùt vò) ñeø eùp vaøo caùc caáu truùc khaùc cuûa heä thaàn kinh trung öông (CNS) taïo ra
caùc trieäu chöùng quan saùt ñöôïc. Quan ñieåm naøy ñaõ bò thaùch ñoá7
vôùi giaû thieát cho raèng söï thoaùt vò coù theå laø moät trieäu
chöùng thöù phaùt xaûy ra muoän trong quaù trình vaø khoâng thöïc söï laø nguyeân nhaân cuûa nhöõng gì quan saùt ñöôïc. Tuy
nhieân, moâ hình thoaùt vò vaãn ñoùng vai troø nhö nhöõng gaàn ñuùng höõu ích.
Coù nhieàu hoäi chöùng thoaùt vò coù theå coù, 5 loaïi phoå bieán nhaát laø:
1. Thoaùt vò trung öông (qua leàu) (xem trang 160)
2. Thoaùt vò moùc hoài caän haûi maõ (xem trang 161)
3. Thoaùt vò ñai: ñai hoài thoaùt vò döôùi lieàm (AKA thoaùt vò tieàm lieàm). Thöôøng khoâng trieäu chöùng tröø phi ACA vaën
xoaén vaø bít taéc gaây nhoài maùu traùn 2 beân. Thöôøng caûnh baùo thoaùt vò qua leàu saép xaûy ra.
4. Tieåu naõo höôùng leân (xem döôùi ñaây)
5. Thoaùt vò haïnh nhaân (xem döôùi ñaây)
HOÂN MEÂ DO KHOÁI CHOAÙN CHOÃ TREÂN LEÀU
Thoaùt vò trung öông vaø moùc hoài caän haûi maõ moãi loaïi ñeàu gaây moät daïng khaùc nhau xaáu ñi ñaàu – ñuoâi. Thoaùt vò
trung öông gaây suy suïp theo trình töï: naõo trung gian, naõo giöõa, caàu naõo, haønh tuûy (xem trang 160). Ñoái vôùi thoaùt vò
moùc hoài haûi maõ, (xem trang 161). Caùc daáu hieäu “kinh ñieån” cuûa taêng aùp löïc noäi soï (taêng huyeát aùp, maïch chaäm, thay
ñoåi kieåu hoâ haáp) thöôøng gaëp vôùi caùc toån thöông hoá sau coù theå khoâng coù trong caùc khoái choaùn choã treân leàu phaùt
trieån chaäm. Khoù phaân bieät giöõa thoaùt vò trung öông vaø thoaùt vò moùc hoài caän haûi maõ khi roái loaïn chöùc naêng xuoáng
ñeán möùc naõo giöõa hoaëc beân döôùi. Döï baùo vò trí toån thöông döïa treân hoäi chöùng thoaùt vò laø khoâng ñaùng tin caäy.
Ñaëc ñieåm laâm saøng phaân bieät thoaùt vò moùc hoài caän haûi maõ vôùi trung öông
 giaûm tri giaùc xaûy ra sôùm trong thoaùt vò trung öông, muoän trong moùc hoài caän haûi maõ.
 hoäi chöùng thoaùt vò moùc hoài caän haûi maõ ít khi daãn ñeán tö theá maát voû
Thoaùt vò treân leàu
Thoaùt vò döôùi leàu

7. NGOAÏI THAÀN KINH 8. Hoân meâ 160
Chaån ñoaùn phaân bieät caùc caên nguyeân treân leàu.
1. maïch maùu: CVA, xuaát huyeát trong naõo, SAH
2. vieâm : aùpxe naõo, tuï muû döôùi maøng cöùng, vieâm naõo do herpes simplex
3. taân saûn: nguyeân phaùt hoaëc di caên.
4. chaán thöông: tuï maùu ngoaøi hoaëc döôùi maøng cöùng, gaõy vôõ soï luùn.
HOÂN MEÂ DO KHOÁI CHOAÙN CHOÃ DÖÔÙI LEÀU
Chuù yù: ñieàu thieát yeáu laø phaûi nhaän daïng ñöôïc beänh nhaân bò toån thöông hoá sau nguyeân phaùt (xem Baûng 8-4, trang
156) vì hoï coù theå caàn ñöôïc can thieäp phaãu thuaät khaån (xem trang 772)
Caên nguyeân cuûa khoái choaùn choã döôùi leàu.
1. maïch maùu: nhoài maùu thaân naõo (keå caû bít taéc ñoäng maïch neàn), nhoài maùu tieåu naõo hoaëc tuï maùu.
2. vieâm: aùp xe tieåu naõo, maát myelin caàu naõo trung öông, vieâm naõo thaân naõo.
3. taân sinh: nguyeân phaùt hoaëc di caên
4. chaán thöông: tuï maùu ngoaøi hoaëc döôùi maøng cöùng.
NAÕO UÙNG THUÛY
Caùc khoái choaùn choã döôùi leàu coù theå gaây naõo uùng thuûy taéc ngheõn baèng caùch cheøn eùp coáng Sylvia vaø/hoaëc naõo thaát
4 (xem trang 404)
THOAÙT VÒ TIEÅU NAÕO LEÂN TREÂN
Ít gaëp vôùi caùc khoái choaùn choã hoá sau, coù theå traàm troïng hôn do môû thoâng naõo thaát. Thuøy nhoäng tieåu naõo leân treân
leàu, cheøn eùp naõo giöõa, vaø coù theå bao goàm caùc SCA  nhoài maùu tieåu naõo. Coù theå cheøn eùp coáng Sylvia  naõo uùng
thuûy.
THOAÙT VÒ HAÏNH NHAÂN
Haïnh nhaân tieåu naõo “nhoâ” qua loã lôùn, cheøn eùp haønh tuûy  ngöng thôû. Thöôøng töû vong nhanh choùng.
Xaûy ra vôùi hoaëc caùc khoái choaùn choã treân hoaëc döôùi leàu hoaëc do taêng aùp löïc noäi soï. Coù theå bò chaâm ngoøi do choïc doø
oáng soáng thaét löng. Trong nhieàu tröôøng hôïp, coù theå ñôn giaûn chæ coù aùp löïc leân thaân naõo maø khoâng coù thoaùt vò thöïc
söï9
. Cuõng coù nhöõng tröôøng hôïp coù thoaùt vò tieåu naõo ñaùng keå qua loã lôùn maø beänh nhaân vaãn tænh taùo7
.
8.3.1. Thoaùt vò trung öông
AKA thoaùt vò qua leàu AKA thoaùt vò leàu. Thöôøng maïn tính hôn thoaùt vò moùc hoài caän haûi maõ, thí duï, do khoái u, ñaëc bieät
ôû caùc thuøy traùn, ñænh hoaëc chaåm.
Naõo trung gian bò eùp daàn daàn qua khuyeát leàu. Cuoáng tuyeán yeân coù theå bò xoaén loät, gaây ra ñaùi thaùo nhaït. PCA coù theå
bò maéc keït doïc theo rìa môû cuûa khuyeát, vaø coù theå bít taéc gaây ra muø voû naõo (xem Muø do naõo uùng thuûy, trang 202).
Thaân naõo bò thieáu maùu do cheøn eùp vaø xoaén loät caùc ñoäng maïch ñaâm xuyeân töø ñoäng maïch neàn  xuaát huyeát trong
thaân naõo (xuaát huyeát Duret)
Tieâu chuaån CT hoaëc Xquang thöôøng
Di leäch xuoáng döôùi cuûa tuyeán tuøng coù theå ñöôïc chöùng minh10
. Caùc beå quanh naõo giöõa bò cheøn eùp.
GIAI ÑOAÏN NAÕO TRUNG GIAN.
Sôùm. Coù theå do roái loaïn chöùc naêng baùn caàu hai beân lan toûa (thí duï do giaûm löu löôïng maùu vì taêng aùp löïc noäi soï)
hoaëc (coù khaû naêng hôn) do roái loaïn chöùc naêng naõo trung gian hai beân do di leäch xuoáng döôùi. Giai ñoaïn naøy caûnh
baùo toån haïi naõo giöõa (khoâng ñaûo ngöôïc ñöôïc) caän keà nhöng thöôøng ñaûo ngöôïc ñöôïc neáu ñieàu trò ñöôïc nguyeân
nhaân.
Tri giaùc Söï tænh taùo bò thay ñoåi laø daáu hieäu ñaàu tieân, thöôøng laø löø ñöø, kích ñoäng ôû moät soá beänh
nhaân. Veà sau: saûng  hoân meâ
Hoâ haáp Thôû daøi, ngaùp, ngöng thænh thoaûng. Veà sau: thôû kieåu Cheyne – Stokes
Ñoàng töû Nhoû (1-3mm), khoaûng co heïp nhoû

8. NGOAÏI THAÀN KINH 8. Hoân meâ 161
Vaän nhaõn Maét lieân hôïp hoaëc hôi phaân kyø; neáu lieân hôïp thì thaân naõo coøn nguyeân veïn. MAÉT BUÙP BEÂ
thöôøng (+) vaø ñaùp öùng cuøng beân lieân hôïp vôùi nghieäm phaùp nöôùc laïnh (CWC). Nhìn leân bò
toån haïi do cheøn eùp cuû treân vaø tröôùc maùi gian naõo naõo trung gian (hoäi chöùng Parinaud xem
trang 86)
Vaän ñoäng Sôùm: ñaùp öùng phuø hôïp vôùi kích thích khoù chòu, Babinski 2 beân, ñeà khaùng khoâng töï yù (ñeà
khaùng caän tröông löïc). Neáu tröôùc ñoù ñaõ coù lieät nöûa ngöôøi ñoái beân vôùi toån thöông: coù theå
naëng hôn. Veà sau: baát ñoäng & phaûn xaï naém, roài MAÁT VOÛ (ban ñaàu ñoái beân vôùi toån thöông
trong haàu heát tröôøng hôïp)
GIAI ÑOAÏN NAÕO GIÖÕA – CAÀU NAÕO TREÂN
Khi caùc daáu hieäu naõo giöõa toaøn phaùt (ôû ngöôøi lôùn), tieân löôïng raát xaáu (thieáu maùu cöïc ñoä naõo giöõa). Ít hôn 5% tröôøng
hôïp coù phuïc hoài toát neáu ñieàu trò thaønh coâng ôû giai ñoaïn naøy.
Hoâ haáp Cheyne – Stokes  thôû nhanh duy trì
Ñoàng töû ÔÛ giöõa giaõn vöøa phaûi (3 – 5 mm), coá ñònh*
Vaän nhaõn Maét buùp beâ & CWC bò toån haïi, coù theå roái loaïn lieân hôïp.
Toån thöông MLF  lieät maét gian nhaân
(khi maét buùp beâ hoaëc CWC ñöôïc taïo ra vaø roái loaïn lieân hôïp, maét di ñoäng ôû giöõa ít hôn maét
di ñoäng ôû beân).
Vaän ñoäng Maát voû  MAÁT NAÕO 2 beân (thænh thoaûng töï phaùt)
 trong xuaát huyeát caàu naõo, ñoàng töû nhoû ñaàu kim xuaát hieän vì maát giao caûm khieán phoù giao caûm khoâng bò ñoái
khaùng, trong khi ôû thoaùt vò, phoù giao caûm cuõng thöôøng bò maát (toån thöông daây thaàn kinh soá 3).
GIAI ÑOAÏN CAÀU NAÕO DÖÔÙI – HAØNH TUÛY TREÂN
Hoâ haáp Ñeàu, noâng vaø nhanh (20 – 40/phuùt)
Ñoàng töû ÔÛ giöõa (3-5mm), coá ñònh
Vaän nhaõn Khoâng taïo ñöôïc maét buùp beâ vaø CWC
Vaän ñoäng Lieät meàm. Babinski 2 beân. Thænh thoaûng gaáp chi döôùi do ñau.
GIAI ÑOAÏN HAØNH TUÛY (GIAI ÑOAÏN KEÁT THUÙC)
Hoâ haáp Chaäm, nhòp vaø bieân ñoä khoâng ñeàu, thôû daøi/thôû hôùp
Thænh thoaûng thôû nhanh xen keõ ngöng thôû
Ñoàng töû Giaõn roäng vôùi thieáu oxy
KEÁT CUÏC SAU THOAÙT VÒ TRUNG ÖÔNG
Trong moät loaït 153 beänh nhaân coù daáu hieäu thoaùt vò trung öông (thay ñoåi möùc ñoä tri giaùc, ñoàng töû khoâng ñeàu hoaëc
coá ñònh, phaùt hieän vaän ñoäng baát thöôøng) 9% coù phuïc hoài toát, 18% beänh nhaân coù keát quaû chöùc naêng, 10% taøn taät
naëng vaø 60% töû vong11
Caùc yeáu toá ñi keøm keát quaû toát hôn laø tuoåi treû (ñaëc bieät ≤ 17 tuoåi), ñoàng töû khoâng ñeàu vôùi Thang ñieåm hoân meâ
Glasgow xaáu ñi vaø chöùc naêng vaän ñoäng khoâng lieät meàm. Caùc yeáu toá ñi keøm keát cuïc xaáu laø ñoàng töû coá ñònh 2 beân,
vôùi chæ 3,5% nhöõng beänh nhaân naøy coù phuïc hoài chöùc naêng.
8.3.2. Thoaùt vò moùc hoài caän haûi maõ
Thöôøng xaûy ra trong caùc tuï maùu chaán thöông baønh tröôùng nhanh, thöôøng laø ôû hoá giöõa beân hoaëc thuøy thaùi döông
ñaåy moùc giöõa vaø hoài haûi maõ qua rìa leàu, baét giöõ thaàn kinh soá 3 vaø tröïc tieáp cheøn eùp naõo giöõa. PCA coù theå bò bít taéc
(nhö ôû thoaùt vò trung öông). Ñoái vôùi tieâu chuaån CT xem döôùi ñaây.
Toån haïi tri giaùc KHOÂNG phaûi laø daáu hieäu sôùm ñaùng tin caäy. Daáu hieäu nhaát quaùn sôùm nhaát: ñoàng töû giaõn moät beân.
Tuy nhieân, khoù coù khaû naêng laø moät beänh nhaân traûi qua thoaùt vò moùc hoài caän haûi maõ sôùm laïi hoaøn toaøn nguyeân veïn
veà thaàn kinh ngoaïi tröø ñoàng töû khoâng ñeàu (ñöøng baùc boû söï luù laãn, kích ñoäng…). Moät khi caùc trieäu chöùng thaân naõo
ñaõ xuaát hieän, tình traïng coù theå xaáu ñi nhanh choùng (hoân meâ saâu coù theå xaûy ra trong voøng vaøi giôø).
Tieâu chuaån CT12
Khuyeát lieàu vaây xung quanh beå tröôùc caàu naõo vaø lieân cuoáng vaø thaân naõo. Coù söï bieán thieân lôùn ôû ngöôøi naøy so vôùi
ngöôøi khaùc veà khoaûng troáng trong khuyeát.
Thoaùt vò hoài haûi maõ hoaëc moùc saép xaåy ra coù theå ñöôïc xaùc ñònh do söï xaâm laán vaøo

9. NGOAÏI THAÀN KINH 8. Hoân meâ 162
caïnh beân cuûa beå treân hoá yeân  laøm deïp hình daïng nguõ giaùc bình thöôøng. Khi thoaùt vò xaûy ra, CT coù theå cho thaáy:
di leäch thaân naõo vaø deïp, cheøn eùp cuoáng ñaïi naõo ñoái beân, xoay naõo giöõa vôùi taêng nheï khoang döôùi nheän cuøng beân.
Ngoaøi ra, naõo uùng thuûy ñoái beân coù theå xaûy ra13
.
Bít taéc beå lieân cuoáng vaø caän hoá yeân xaûy ra khi moùc vaø/hoaëc haûi maõ bò eùp qua loã. Cheøn eùp thaân naõo  keùo daøi AP.
Vì caùc caáu truùc maøng cöùng taêng cöôøng roõ hôn vôùi caûn quang TM, ñieàu naøy coù theå ñöôïc duøng ñeå vaïch roõ caùc ranh
giôùi cuûa leàu khi caàn thieát.
GIAI ÑOAÏN THAÀN KINH SOÁ 3 SÔÙM
(KHOÂNG PHAÛI LAØ TRIEÄU CHÖÙNG THAÂN NAÕO, MAØ LAØ DO SÖÏ CHEØN EÙP DAÂY 3)
Ñoàng töû Ñoàng töû giaõn 1 beân (coù theå chaäm phaûn öùng); 85% cuøng beân toån thöông11
Vaän nhaõn Maét buùp beâ = bình thöôøng hoaëc roái loaïn lieân hôïp. CWC = leäch cuøng beân chaäm, rung giaät
nhaõn caàu bò toån haïi, coù theå roái loaïn lieân hôïp neáu lieät maét vaän nhaõn ngoaøi (EOO)
Hoâ haáp Bình thöôøng
Vaän ñoäng Ñaùp öùng thích hôïp vôùi kích thích nhaän caûm ñau. Babinski ñoái beân.
GIAI ÑOAÏN THAÀN KINH SOÁ 3 MUOÄN
Roái loaïn chöùc naêng naõo giöõa xaûy ra gaàn nhö ngay sau khi caùc trieäu chöùng vöôït quaù caùc trieäu chöùng do toån thöông
ñaïi naõo khu truù (nghóa laø, coù theå boû qua giai ñoaïn naõo trung gian, do aùp löïc beân leân naõo giöõa). Chaäm ñieàu trò coù
theå daãn ñeán toån haïi khoâng phuïc hoài ñöôïc.
Ñoàng töû Ñoàng töû giaõn hoaøn toaøn
Vaän nhaõn Ñoàng töû giaõn lôùn, roài lieät maét vaän nhaõn ngoaøi (EOO)
Tri giaùc Moät khi coù EOO, saûng  hoân meâ
Hoâ haáp Taêng thoâng khí duy trì, ít khi Cheyne – Stokes
Vaän ñoäng Thöôøng taïo ra yeáu ñoái beân. Tuy nhieân, cuoáng ñaïi naõo ñoái beân coù theå bò cheøn eùp vaøo caïnh
leàu gaây lieät nöûa ngöôøi cuøng beân (hieän töôïng Kernohan, moät daáu hieäu ñònh vò giaû). Sau ñoù
maát naõo 2 beân (maát voû khoâng thöôøng gaëp)
GIAI ÑOAÏN NAÕO GIÖÕA – CAÀU NAÕO TREÂN
Ñoàng töû Ñoàng töû ñoái beân coá ñònh ôû giöõa hoaëc giaõn hoaøn toaøn. Veà sau, caû hai ñeàu vò trí giöõa (5 –
6mm) vaø coá ñònh
Vaän nhaõn Maát hoaëc toån haïi
Hoâ haáp Taêng thoâng khí duy trì
Vaän ñoäng Cöùng ñô maát naõo hai beân
Töø ñieåm naøy trôû ñi, hoäi chöùng moùc caän hoài haûi maõ khoâng coøn phaân bieät ñöôïc vôùi thoaùt vò trung öông (xem beân
treân)
8.4. Hoân meâ thieáu oxy
Beänh naõo do khoâng coù oxy coù theå do
khoâng coù oxy vì maùu khoâng coù oxy
(giaûm pO2) hoaëc khoâng coù oxy do
thieáu maùu (sau chaûy maùu hoaëc ngöng
tim). Thöôøng gaëp rung giaät cô.
Beänh hoïc: caùc toån thöông chieám öu
theá ôû lôùp voû thöù ba (chaát xaùm); söøng
Ammon cuõng deã bò toån haïi. Chaát traéng
thöôøng ñöôïc baûo toàn toát hôn (do nhu
caàu O2 thaáp hôn).
Trong haïch ñaùy (BG): khoâng coù oxy vì
maùu khoâng coù oxy aûnh höôûng nghieâm
troïng beøo nhaït, khoâng coù oxy do thieáu
maùu aûnh höôûng nhaân ñuoâi vaø beøo
saãm. Trong tieåu naõo: caùc teá baøo
Purkinje, nhaân raêng vaø traùm haønh bò
aûnh höôûng.
Baûng 8-5. Beänh nhaân coù cô may TOÁT NHAÁT phuïc hoài söï ñoäc laäp *
Thôøi ñieåm khaùm Phaùt hieän
< 6 giôø töø khôûi
phaùt
(coù phaûn xaï aùnh saùng ñoàng töû)
VAØ (GCS vaän ñoäng > 1)
VAØ (EOM WNL töï phaùt, nghóa laø lieân hôïp hoaëc
ñònh höôùng
1 ngaøy (GCS vaän ñoäng > 3)
VAØ (GCS – maét caûi thieän ≥ 2 so vôùi ban ñaàu)
3 ngaøy (GCS vaän ñoäng > 3)
VAØ (EOM WNL töï phaùt)
1 tuaàn GCS vaän ñoäng = 6
2 tuaàn WNL ñaàu maét

10. NGOAÏI THAÀN KINH 8. Hoân meâ 163
Phaân tích ña bieán cho caùc yeáu
toá chæ baùo tieân löôïng trình baøy
trong Baûng 8-5 vaø Baûng 8-6.
Löu yù: phaân tích naøy chæ aùp
duïng cho hoân meâ thieáu maùu –
thieáu oxy15
. Nhöõng nghieân cöùu
gaàn ñaây hôn khaúng ñònh döï haäu
xaáu cuûa ñoàng töû khoâng phaûn
öùng vaø thieáu ñaùp öùng vaän ñoäng
vôùi ñau16
, neáu khaùm thaáy moät
trong hai trong voøng vaøi giôø sau
khi ngöng tim, thì coù 80% nguy
cô töû vong hoaëc tình traïng thöïc
vaät vónh vieãn, vaø neáu coù trong 3
ngaøy, nguy cô nhaûy leân 100%.
Glucocorticoid (steroid) ñaõ
ñöôïc chöùng minh laø khoâng coù
aûnh höôûng coù lôïi ñoái vôùi tyû leä
soáng coøn hoaëc tyû leä phuïc hoài
thaàn kinh sau khi ngöng tim.
Baûng 8-6. Beänh nhaân haàu nhö KHOÂNG coù cô hoäi phuïc hoài söï ñoäc laäp *
Thôøi ñieåm khaùm Phaùt hieän
< 6 giôø Khoâng phaûn xaï aùnh saùng ñoàng töû
1 ngaøy (GCS – vaän ñoäng < 3)
VAØ (chuyeån ñoäng maét töï phaùt khoâng ñònh
höôùng, cuõng khoâng lieân hôïp)
3 ngaøy (GCS vaän ñoäng < 4)
1 tuaàn GCS vaän ñoäng < 6
VAØ (< 6 giôø EOM töï phaùt khoâng ñònh höôùng,
cuõng khoâng lieân hôïp)
VAØ (taïi 3 ngaøy GCS maét < 4)
2 tuaàn (ñaàu maét khoâng WNL)
VAØ (taïi 3 ngaøy GCS vaän ñoäng < 6)
VAØ (taïi 3 ngaøy GCS maét < 4)
VAØ (taïi 2 tuaàn GCS maét khoâng caûi thieän ít
nhaát 2 ñieåm so vôùi ban ñaàu)
* caùc chöõ vieát taét: WNL = trong giôùi haïn bình thöôøng, GCS = thang ñieåm
hoân meâ Glasgow (“GCS vaän ñoäng” ñeà caäp ñeán ñieåm vaän ñoäng… ); EOM =
cô ngoaïi nhaõn caàu;