chẩn đoán gan mật

1. CAÄN LAÂM SAØNG
TRONG CHAÅN ÑOAÙN
BEÄNH GAN-MAÄT
TS.BS BUØI HÖÕU HOAØNG
Tröôûng Phaân Moân Tieâu Hoùa-Gan Maät
ÑAÏI HOÏC Y DÖÔÏC TPHCM

2. NOÄI DUNG
I. CAÙC XEÙT NGHIEÄM CHÖÙC NAÊNG GAN
II. CAÙC XEÙT NGHIEÄM CHAÅN ÑOAÙN NGUYEÂN
NHAÂN BEÄNH GAN
III. XEÙT NGHIEÄM MOÂ HOÏC-TEÁ BAØO HOÏC
IV. CAÙC PHÖÔNG PHAÙP CHAÅN ÑOAÙN HÌNH AÛNH

3. I. CAÙC XEÙT NGHIEÄM
CHÖÙC NAÊNG GAN

4. A. Chöùc naêng gan
 Toång hôïp: protein huyeát töông, caùc yeáu toá ñoâng
maùu, caùc enzyme...
 Chuyeån hoaù-ñieàu hoøa: glucid, lipid &ø protid, noäi
tieát toá...
 Baøi tieát: dòch maät, caùc chaát maøu...
 Khöû ñoäc: thuoác & caùc ñoäc chaát noäi-ngoaïi sinh
 Mieãn dòch-baûo veä: Immunoglobulin, TB Kupffer
 Döï tröõ: glycogen,vitamin,caùc yeáu toá vi löôïng

5. B. Xeùt nghieäm chöùc naêng gan
1. Khaûo saùt chöùc naêng baøi tieát
2. Khaûo saùt chöùc naêng toång hôïp
3. Ñaùnh giaù tình traïng hoaïi töû teá baøo gan
4. Caùc xeùt nghieäm khaùc

6. 1. Khaûo saùt chöùc naêng baøi tieát
a. Bilirubin:
BT: Bili TP: 0,8-1,2mg% (15-20 mmol/L)
Bili GT: 0,6-0,8mg%
Bili TT: 0,2-0,4mg%
Chuyeån hoaù bilirubin:

7. Bili GT Bili TT
Hem
Bili GT
RUOÄT
TEÁ BAØO GAN
Glucuronyl transferase
UrobilinogenStercobilin
Bili TT
Urobilin
THAÄN
HC
CHUYEÅN HOAÙ BILIRUBIN
Ñöôøng maät
Chu trình Ruoät - Gan
ATP
ligandinAlbumin
1
2
3
4
55

8. 1. Khaûo saùt chöùc naêng baøi tieát
a. Bilirubin (tt):
Vaøng da laâm saøng khi Bilirubn TP > 2,5mg%
 Taêng Bilirubin GT (<5mg%):
- taêng saûn xuaát (taùn huyeát,taïo HC khoâng hieäu quaû)
- giaûm baét giöõbilirubin taïi TB gan (HC Gilbert)
- giaûm lieân hôïp taïi gan (HC Crigler-Najjar)
 Taêng Bilirubin TT: giaûm baøi tieát bilirubin vaøo tieåu
quaûn maät (taéc maät trong gan) hoaëc do taéc maät
ngoaøi gan.
 Taêng hoãn hôïp: bilirubin > 30mg%

9. 1. Khaûo saùt chöùc naêng baøi tieát
b. Phosphatase kieàm (PK):
enzyme thuûy phaân ester phosphat ôû moâi tröôøng pH > 9.
Nguoàn goác: gan, xöông, ruoät, thaän, nhau thai
BT: 25-85 U/L
XN raát nhaïy ñeå phaùt hieän taéc maät  PK bình thöôøng ít
nghó ñeán taéc maät.
Taêng PK thöôøng ñi keøm taêng GGT & 5’NT.
 Taêng nheï & vöøa (x 2 BT): VG, XG, di caên hoaëc thaâm
nhieãm (leukemia, lymphoma, sarcoidosis...)
 Taêng cao (> 3 BT): taéc maät trong hoaëc ngoaøi gan

10. 1. Khaûo saùt chöùc naêng baøi tieát
b. Phosphatase kieàm (tt):
PK taêng trong caùc ñieàu kieän sinh lyù (coù thai, treû
ñang tuoåi taêng tröôûng xöông) hoaëc caùc beänh lyù:
xöông (Paget’s xöông, huûy xöông, di caên
xöông, taêng PTH), taéc ruoät non
PK thaáp trong suy giaùp, thieáu maùu aùc tính, ñôït buøng
phaùt beänh Wilson
c. 5’ Nucleotidase (5’ NT):
Moät loaïi PK chuyeân bieät cho gan, giuùp phaân bieät
taêng PK do xöông hay do gan
BT: 0,3-2,6 ñv Bodansky

11. 1. Khaûo saùt chöùc naêng baøi tieát
d. Gamma Glutamyl Transferase (GGT):
enzyme chuyeån nhoùm g-glutamyl töø glutathion ñeán
caùc aa khaùc. Nguoàn goác chuû yeáu ôû TB bieåu
moâ oáng maät  XN raát nhaïy ñaùnh giaù chöùc
naêng baøi tieát ôû gan
BT: < 30 U/L
 Nguyeân nhaân taïi gan: nghieän röôïu maïn, sau
uoáng caùc thuoác gaây caûm öùng men
(acetaminophen, phenytoin...), Gan nhieãm môõ
 Nguyeân nhaân ngoaøi gan: suy thaän, NMCT,
beänh tuïy, ÑTÑ, khoâng roõnguyeân nhaân

12. 2. Khaûo saùt chöùc naêng toång hôïp
a. Albumin huyeát thanh:
BT: Albumin: 35-55 g/L (chieám 65% protein maùu)
Khaû naêng döï tröõôû gan raát lôùn vaø T1/2 daøi (3 tuaàn) 
chæ giaûm trong beänh gan maïn tính (XG).
Giaûm Albumin coøn gaëp trong SDD, maát ñaïm qua
ñöôøng tieåu (HCTH) hoaëc qua ñöôøng tieâu hoaù
b. Globulin huyeát thanh:
BT: Globulin 20-35 g/L
 Globulin taêng do taêng toång hôïp ôû heä löôùi-noäi moâ:
kieåu taêng gôïi yù moät soá beänh: taêng IgG (VG töï
mieãn), IgM (PBC)
 Tyû soá A/G: < 1: beänh gan maïn (XG)
 XG do röôïu: taêng IgA  “b-g bloc”.

13. 2. Khaûo saùt chöùc naêng toång hôïp
* Taêng IgG: VG töï mieãn
* Taêng IgM: PBC
* Giaûm a1Globuln: thieáu
a1-antitrypsine

14. 2. Khaûo saùt chöùc naêng toång hôïp
c. Yeáu toá ñoâng maùu:
Haàu heát do gan toång hôïp (I, II, V, VII, IX, X)
 Thôøi gian Quick # Haøm löôïng Prothrombin:
BT: 12” +/- 1 (80-100%)
 T ½ ngaén (VII, X, IX): baát thöôøng xaûy ra sôùm
khi coù suy CN gan
 Toång hôïp caàn coù vitamin K (ngoaïi tröø YT V)
 Test Kohler phaân bieät suy CN gan vôùi taéc
maät (taêng > 20%/24 giôø).
 Ñònh löôïng yeáu toá V)  Giaù tròtieân löôïng cho
suy gan naëng (giaûm 20% möùc BT)

15. 3. Ñaùnh giaù hoaïi töû teá baøo gan
a. Transaminases: chuyeån nhoùm -NH2.
BT: < 40-50 U/L
 AST (SGOT): ôû baøo töông & ty theå cuûa cô tim, cô
xöông, gan, thaän, naõo, tuïy.
 ALT (SGPT): chuû yeáu ôû baøo töông cuûa TB gan
Transaminases taêng trong ña soá caùc beänh veà gan:
 VG caáp hoaëc maïn, VG do thuoác, ñoäc chaát, soác gan
 VG do röôïu (chuû yeáu taêng AST, ALT coù theå giaûm)
 Beänh gan khu truù hay lan toaû hoaëc coù taéc maät.
Tyû soá De Ritis: (O/ P):
< 1: hoaïi töû TB gan caáp (VGSV caáp);
> 1: toån thöông gan maïn tính (XG) hoaëc do röôïu
Transaminases coøn taêng trong NMCT, toån thöông cô
xöông...

16. 3. Ñaùnh giaù hoaïi töû teá baøo gan
b. Lactat Dehydrogenase (LDH):
Khoâng chuyeân bieät cho gan vìtaêng trong nhieàu
beänh lyù khaùc (ngay caû LDH5).
BT: LDH 5: 5-30 U/L
 LDH taêng trong hoaïi töû TB gan, soác gan, ung thö,
taùn huyeát
 Tyû soá ALT/ LDH > 1.5  VGSV caáp
< 1.5  soác gan, ngoä ñoäc thuoác
c. Ferritin huyeát thanh:
Phaûn aùnh giaùn tieáp ferritin noäi baøo
BT: nam: 100-300 mg/L; nöõ: 50-200 mg/L
Taêng trong quaù taûi saét (hemochromatosis); hoaïi töû
TB gan, ngoä ñoäc röôïu, hoäi chöùng vieâm (ung thö,
collagenosis, nhieãm truøng...)

17. 3. Caùc xeùt nghieäm khaùc
a. Cholesterol maùu:
BT: Cholesterol TP (CT): 1,8-2,5 g/L
Cholesterol ester hoa (CE)ù: 1,3-2 g/L
Tyû soá CE/ CT: 0,065 – 0,75
CT taêng sôùm trong taéc maät nhöng khoâng ñaëc hieäu
CE giaûm khi suy gan naëng, CT cuõng giaûm.
b. NH3 maùu:
Phaûn aùnh giai ñoaïn toång hôïp ureâ (BT: 5-69 mg%)
Taêng trong beänh gan caáp & maïn tính, khoâng phaûi laø XN ñaùng
tin caäy trong chaån ñoaùn beänh naõo do gan.
Noàng ñoä ôû maùu ÑM chính xaùc hôn maùu TM vìkhoâng bòaûnh
höôûng cuûa NH3 haáp thu töø ruoät.

18. 3. Caùc xeùt nghieäm khaùc
c. Caùc XN chöùc naêng gan chuyeân saâu nhöng ít
thoâng duïng:
 Ñònh löôïng acid maät huyeát thanh:
 Ñoä thanh loïc BSP (Bromesulfonephtalein)
 Ñoä thanh loïc Indocyanine green
 Ñoä thanh loïc Antipyrine
 Test hôi thôû Aminopyrine
 Ñoä thanh loïc caffeine
 Khaû naêng thaûi tröø galactose

19. II. CAÙC XEÙT NGHIEÄM
CHAÅN ÑOAÙN NGUYEÂN NHAÂN
BEÄNH GAN

20. 1. Huyeát thanh chaån ñoaùn Vieâm gan viruùt
a. Vieâm gan viruùt A:
 Anti-HAV IgM: nhieãm caáp
 Anti-HAV IgG: ñaõmieãn nhieãm
b. Vieâm gan viruùt B:
 HBsAg: viruùt ñang hieän dieän
 Anti-HBs: ñaõmieãn nhieãm
 HBeAg: ñang sao cheùp
 Anti-HBe: ngöøng sao cheùp
 Anti-HBc IgM (nhieãm caáp), IgG (ñaõnhieãm
maïn)
 HBV DNA (PCR): hieän dieän vaø sao cheùp
 Kieåu gien (genotype): A - G

21. HBcAg: KN loõi ôû
trong TB gan
AntiHBc: IgM/
IgG töøng nhieãm
Viruùt B
HBeAg: VR
ñang sao cheùp
AntiHBe: VR
ngöøng sao cheùp
HBsAg: VR B ñang
toàn taïi trong cô theå
-
AntiHBs: mieãn
nhieãm ñoái vôùi VRB
Daáu aán huyeát thanh cuûa Vieâm gan viruùt B
DNA polymerase
HBV-DNA: VR
ñang sao cheùp

22. Kyõthuaät ELISA phaùt hieän
caùc daáu aán huyeát thanh cuûa viruùt

23. Chaån ñoaùn VGVR B
döïa vaøo daáu aán huyeát thanh
VG caáp VG maïn Carriers Töï khoûi Vaccin
HBsAg + + + - -
antiHBs - - - + +
HBeAg + + / - - - -
antiHBe - - / + + + -
antiHBc + + + + -
IgM ALT Anti-HBc

24. Ñònh kieåu gien theo pp INNO-LIPA

25. 1. Huyeát thanh chaån ñoaùn Vieâm gan viruùt
c. Vieâm gan viruùt C:
 Anti-HCV: ñaõnhieãm
 HCV RNA: ñang hieän dieän vaø sao cheùp
 Kieåu gien (genotype): 1-6
d. Vieâm gan viruùt D:
 Anti-HDV IgM: nhieãm caáp
 Anti-HDV IgG: nhieãm maïn:
e. Vieâm gan do caùc viruùt khaùc:
 Epstein-Barr virus (EBV): Anti-EBV
 Cytomegalovirus (CMV) : Anti-CMV

26. 2. Caùc xeùt nghieäm Chaån ñoaùn
nguyeân nhaân beänh gan
1. Vieâm gan töï mieãn:
- ANA, SMA, Anti-LKM1, Antiactin
- SLA (anti-solube liver Ag), LC1 (anti-liver cytosol
tyùp1), ASGPR: anti-asialoglycoprotein receptor Ab)
- Haøm löôïng > 1: 80 ôû ngöôøi lôùn & > 1: 20 ôû treû em
- IgG taêng cao
2. Xô gan öù maät nguyeân phaùt (PBC):
KT khaùng ty theå (Antimitochondria):+ 95% BN
3. Beänh Wilson’s:
Ceruloplasmin huyeát thanh (BT: 20-40mg/dL)
Ñoàng trong nöôùc tieåu (BT < 40mg/24h)

27. 2. Caùc xeùt nghieäm Chaån ñoaùn
nguyeân nhaân beänh gan
4. Beänh öù saét moâ (Hemochromatosis):
Saét huyeát thanh: 80 – 180 mg%
Ferritin: BT 80- 300ng/mL
Ñoä baûo hoaø transferrin: BT 20- 45%
Total Iron Binding Capacity (TIBC): 250-460 mg/dL
5. Thieáu a1-Antitrypsin:
a1-Antitrypsin: BT: 150-350 mg/dL
6. Daáu aán Ung thö:
UTG nguyeân phaùt: AFP (BT < 20ng/mL)
UTG thöù phaùt:
* CEA : ung thö ñöôøng tieâu hoaù, phoåi
* CA 19.9: ung thö tuïy, ñöôøng maät, tieâu hoaù
* CA 125: khoâng giaù trònhieàu

28. III. XEÙT NGHIEÄM
MOÂ HOÏC - TEÁ BAØO HOÏC

29. 1. Sinh thieát gan
a. Chæ ñònh:
 Ñaùnh giaù baát thöôøng veà chöùc naêng gan
 Chaån ñoaùn caùc beänh gan-maät chöa roõ
nguyeân nhaân
 Chaån ñoaùn vaø tieân löôïng VGM/XG (möùc ñoä
vieâm & giai ñoaïn xô hoùa  Knodell scores
vaø METAVIR scores)
 Xaùc ñònh baûn chaát khoái u gan, u nguyeân
phaùt hay thöù phaùt
 Ñaùnh giaù tieán trieån vaø hieäu quaû cuûa ñieàu trò
 Ñaùnh giaù thaûi gheùp vaø theo doõi sau gheùp
gan

30. 1. Sinh thieát gan
b. Choáng chæ ñònh:
 Tuyeät ñoái:
 BN khoâng hôïp taùc
 Roái loaïn ñoâng maùu naëng (TQ > 3’’,
Tieåu caàu < 60.000/mm3)
 Nghi hemangioma, nang echinococcus
 Töông ñoái:
 Nhieãm truøng maøng phoåi Phaûi
 Nhieãm truøng ñöôøng maät
 Buïng baùng löôïng nhieàu

31. 1. Sinh thieát gan
c. Caùc phöông phaùp:
 Sinh thieát baèng kim huùt (Menghini), kim caét
(Silvermann): khaûo saùt moâ-TB hoïc
 Sinh thieát huùt baèng kim nhoû (Fine Needle
Aspiration Biopsy): chæ khaûo saùt TB hoïc, ít
tai bieán chaûy maùu
 Sinh thieát qua ñöôøng TM caûnh (Transjugular
Biopsy): Khi coù nguy cô roái loaïn ñoâng maùu
(XG)

32. 1. Sinh thieát gan
d. Bieán chöùng:
Thuû thuaät an toaøn neáu khoâng coù choáng chæ
ñònh, caàn theo doõi trong 6 giôø sau STG
 Ñau taïi choã, coù theå lan vai P (15%), choc
vagal
 Xuaát huyeát (tuøy theo tuoåi, toån thöông aùc
tính, soá laàn choïc doø, kim caét)
 Traøn khí maøng phoåi

33. Moâ-beänh hoïc cuûa
moät soá beänh lyù gan

34. Vieâm gan viruùt B
Teá baøo “kính môø” (Ground-glass) do taêng sinh heä
löôùi noäi moâ khoâng haït ñeå toång hôïp HBsAg
“Ground-glass” cell

35. Vieâm gan thoùai hoùa môõ
khoâng do röôïu (NASH)
Macrovesicular Microvesicular

36. Beänh Wilson
Tích tuï ñoàng trong TB gan

37. Hemochromatosis
Saéc toá hemosiderin hieän dieän lan toûa
trong TB gan nhöng khoâng coù trong TB
Kupffer & ÑTB ôû khoûang cöûa
Saéc toá hemosiderin
khi nhuoäm Perls’s

38. IV. CAÙC PHÖÔNG PHAÙP
CHAÅN ÑOAÙN HÌNH AÛNH

39. 1. X Quang
a. Chuïp buïng khoâng chuaån bò:
ít coù giaù trò, chuû yeáu khaûo saùt caùc toån thöông voâi
hoaù (soûi, nang gan, lao…)
b. Chuïp maät xuyeân gan qua da (PTC: Percutaneous
Transhepatic Cholangiography):
Hình aûnh roõ, deãthöïc hieän, trang thieát bòñôn giaûn,
Coù theå daãn löu maät: PTBD
Nhieàu tai bieán: chaûy maùu, VPM
c. Chuïp maät-tuïy ngöôïc doøng qua noäi soi (ERCP:
Endoscopic Retrograde Cholangio-
Pancreatography):
Hình aûnh roõ. Ít tai bieán naëng (xuaát huyeát, VTC).
Ñieàu tròcan thieäp qua noäi soi
Ngöôøi laøm chuyeân nghieäp, trang thieát bòñaéc tieàn.

41. 1. X Quang
d. Chuïp ñoäng maïch gan:
* Phöông phaùp Selginger coå ñieån
* DSA (Digital Subtraction Angiography): Chuïp maïch
maùu xoaù neàn baèng kyõthuaät soá

42. 2. Sieâu aâm
Nguyeân lyù:
 Duøng hieäu öùng aùp-ñieän (piezoelectric) phaùt
ra soùng SA (taàn soá 1 – 10 MHz)
 Hình aûnh giaùn tieáp thu ñöôïc döïa treân söï lan
truyeàn/ phaûn hoài cuûa soùng SA khi tieáp xuùc
caùc maët phaân caùch (interfaces) giöõa caùc moâ
khaùc nhau
 Soùng SA xuyeân thaáu hoaøn toaøn qua dòch
(echo troáng) nhöng khoâng xuyeân thaáu qua
khí vaø xöông (echo daày).
 Khi taêng ñoä ly giaûi seõgiaûm ñoä xuyeân thaáu

43. 2. Sieâu aâm
 Khaûo saùt caùc toån thöông khu truù, höôùng daãn
choïc doø, sinh thieát gan…
 Böùc xaï khoâng ion hoaù  an toaøn vaø khoâng
xaâm laán
 SA Doppler : khaûo saùt maïch maùu vaø doøng
chaûy
 SA coù chaát caûn aâm (microbubbles) phaùt
hieän caùc toån thöông khu truù roõtöông ñöông
nhö chuïp CT scanner
.

44. 30 s 3 min
Hepatocellular carcinoma

45. 3. Chuïp X quang caét lôùp ñeän toaùn
(Computer Tomography Scanner)
Nguyeân lyù:
 Chuïp baèng tia X vôùi hình aûnh ñöôïc chuïp döôùi
nhieàu goùc ñoä khaùc nhau, taïo neân hình aûnh caét lôùp
("sliced") vaø ñöôïc xöû lyù qua maùy ñieän toaùn
 Spiral hoaëc helical CT giuùp ghi hình aûnh nhanh
hôn  hình aûnh seõroõhôn khi chuïp coù thuoác caûn
quang
 Hình aûnh roõhôn sieâu aâm khi ñaùnh giaù caáu truùc
giaûi phaãu vaø baûn chaát caùc toån thöông
 Daïng böùc xaï: Tia X, ion hoaù  nguy haïi cho BN

46. 3. Chuïp X quang caét lôùp ñeän toaùn
ThìÑM (20-30s) ThìTM (40-90s) Thìmuoän (>100s)

47. Hepatocellular carcinoma
Arterial phase
Late phase

48. 4. Phöông phaùp Coäng höôûng töø
(Magnetic Resonance Image)
Nguyeân lyù:
 Tín hieäu coäng höôûng töø phaùt sinh töø söï töông taùc
cuûa soùng radio vôùi caùc proton (H+) hieän dieän
trong caùc moâ khaùc nhau cuûa cô theå
 Hình aûnh T1 ño toác doä maø caùc proton xeáp thaønh
haøng sau khi phaùt xung. Hình aûnh T2 ño toác ñoä
maø naêng löôïng ñöôïc phaùt ra khi soùng radio yeáu
daàn.
 Böùc xaï khoâng ion hoaù  an toaøn hôn tia X

49. 4. Phöông phaùp Coäng höôûng töø
(Magnetic Resonance Image)
Nguyeân lyù:
 Ñoä ly giaûi cao khi giöõa caùc moâ coù chöùa thaønh
phaàn môõvaø nöôùc khaùc bieät nhau. Khaûo saùt
toát caùc doøng chaûy, toån thöông maïch maùu, moâ
meàm, phaân bieät noát taùi sinh vôùi ung thö
 Thuoác caûn töø (Gadolinium) taêng hieäu quaû
hình aûnh
 Thôøi gian ghi aûnh chaäm  hình aûnh seõmôø khi
coù cöû ñoäng (thôû maïnh, nhu ñoäng).
 BN khoâng ñöôïc mang pacemaker vaø caùc vaät
kim loaïi

50. Arterial phase
Late phase
Hepatocellular carcinoma
No contrast

51. Thank you

52. TAKE CARE OF YOUR LIVER

53. IV. NOÄI SOI OÅ BUÏNG
(LAPAROSCOPY)

54. IV. NOÄI SOI OÅ BUÏNG

55. NOÄI SOI OÅ BUÏNG
Chæ dònh:
Chaûn ñoaùn caùc beänh lyù gan-
maät aâ%X
Choáng chæ ñònh: