THẦN KINH

1. Người dịch :BS Lê Trung Thứ CKI 2006-2008
(Handbook of neurosurgery : Neurophthamology,Neurotology)
CO GIAÄT NHAÕN CAÀU
Ñoù laø dao ñoäng nhòp nhaøng cuûa maét khoâng töï yù, thöôøng lieân hôïp .Bieåu
hieän phoå bieán cuûa rung giaät nhaõn caàu laø giaät maïnh ,trong ñoù höôùng cuûa
rung giaät nhaõn caàu laø höôùng giaät nhanh .Co giaät nhaõn caàu theo höôùng leân
treân hoaëc höôùng chaân trôøi coù theå do thuoác an thaàn hay thuoác choáng ñoäng
kinh ,ngöôïc laïi co giaât nhaõn caàu theo höôùng ñöùng doïc laø do beänh lyù hoá sau
.
VÒ TRÍTOÅN THÖÔNG CUÛA CAÙC DAÏNG CO GIAÄT NHAÕN CAÀU
KHAÙC NHAU
1. co giaät nhaõn caàu baäp beânh : söï chuyeån ñoäng cuûa maét leân treân roài
xuoáng döôùi roài ngang .Toån thöông ôû naõo trung gian . Coù moät baùo
caùo vôùi cheøn eùp giao thoa thò (thöôøng keøm theo baùn manh thaùi
döông hai beân trong khoái u treân yeân )
2. co giaät nhaõn caàu hoäi tuï : maét chuyeån ñoäng höôùng ra chaäm sau ñoù co
giaät vaøo nhanh thöôøng phoái hôïp vôùi hoäi chöùng Parinaud . Coù theå
phoái hôïp vôùi co giaät nhaõn caàu co ruùt (beân döôùi ) vôùi vò trí toån thöông
töông töï
3. co giaät nhaõn caàu theå co ruùt : keát quaû töø söï co cuûa taát caû cô vaän nhaõn
ngoaøi .Coù theå keøm theo co giaät nhaõn caàu hoäi tuï .Toån thöông treân
maùi naõo giöõa ( thöôøng do beänh lyù maïch maùu .u ñaëc bieät u tuyeán tuøng
)
4. co giaät nhaõn caàu theå giaät xuoáng : co giaät nhaõn caàu voùi pha nhanh ñi
xuoáng trong khi maét vaãn ôû vò trí nguyeân phaùt .Haàu heát beänh nhaân
coù caáu truùc thöông toån hoá sau , ñaëc bieät ôû vuøng chaåm coå ,bao goàm dò
daïng Chiari I , cheøn eùp thaân neàn ,u hoá sau , roãng haønh tuûy . Ít xaûy ra
ôû xô cöùng raûi raùc ,thoaùi hoùa naõo tuûy vaø moät vaøi tình traïng chuyeån
hoùa (haï Mg ,thieáu thiamine,ngoä ñoäc röôïu hoaëc ñieàu trò vôùi
phenytoin ,carbamazepine,lithium )
5. co giaät nhaõn caàu theå giaät leân : toån thöông ôû haønh naõo

2. 6. co giaät nhaõn caàu giaïng ra xaûy ra ôû lieät cô maét trong nhaân .Thöông
toån ôû caàu naõo
7. co giaät nhaõn caàu Brun : thöông toån ôû caàu haønh
8. co giaät nhaõn caàu tieàn ñình : thöông toån ôû caàu haønh
9. co giaät cô maét :thöông toån ôû tam giaùc rung giaät cô . Thöông toån ôû
ñöôøng daãn tieåu naõo
10.co giaät thay ñoåi chu kyø : thöông toån ôû FM vaø tieåu naõo
11.co giaät maïnh soùng vuoâng , co giaät maïnh soùng vuoâng lôùn
12.cöû ñoäng maét daïng co giaät ( khoâng phaûi co giaät nhaõn caàu )
A Maét quaû laéc :thöông toån ôû maùi caàu naõo
B Roái loaïn ñieàu chænh maét : söï giöû maét laïi bò vöôït quaù theo sau söï
giaûm linh ñoäng cho ñeán khi maét ôû vò trí tieâu ñieåm Thöông toån ôû tieåu
naõo hoaëc ñöôøng daãn cuûa noù
C Maét ping-pong (trang 122)
D Maét caùi gaït nöôùc (trang 122 )
PHUØ GAI THÒ
Goïi laø taét ñæa thò .Ñöôïc nghó laø öù nöôùc ôø baøo töông. Moät giaû thuyeát : gia
taêng aùp löïc noäi soï ñöôïc truyeàn qua khoang döôùi nheän cuûa voû thaàn kinh thò
giaùc ñeán vuøng cuûa ñæa thò . Gia taêng aùp löïc noäi soï seõ xoùa ñi söï ñaäp cuûa tónh
maïch voõng maïc neáu aùp löïc ñöôïc truyeàn ñeán ñieåm nôi tónh maïch trung taâm
voõng maïc xuyeân qua khoan döôùi nheän . Phuø gai thò cuõng coù theå leä thuoäc
vaøo tæ soá cuûa aùp löïc ñoäng maïch vaø aùp löïc tónh maïch ,tæ soá < 1.5 : 1 thöôøng
phoái hôïp vôùi phuø gai thò hôn laø vôùi tæ soá cao
Gia taêng aùp löïc noäi soï thöôøng gaây ra phuø gai thò hai beân . Phuø gai thò cuõng
coù theå xuaát hieän gioáng nhö vieâm thaàn kinh thò khi soi ñaùy maét nhöng sau
ñoù thöôøng phoái hôïp vôùi maát thò giaùc hôn vaø nhaïy caûm vôùi aùp löïc quaù möùc
cuûa maét .
Phuø gai thò thöôøng dieãn ra 24- 48 h vaø phaùt trieån sau khi chòu söï gia taêng
aùp löïc noäi soï .Hieám khi thaáy xaûy ra sôùm khoaûng 6h sau khôûi phaùt , nhöng
khoâng sôùm hôn .Phuø gai thò khoâng gaây ra môø thò löïc hoaëc giaûm thò tröôøng
tröø khi raát naëng vaø keùo daøi .
Chaån ñoaùn phaân bieät cuûa phuø gai thò moät beân :
1. Toån thöông cheøn eùp

3. A . u oå maét
B . u cuûa bao thaàn kinh thò
C . u thaàn kinh thò
2 Vieâm baát thöôøng khu truù
3 . Hoäi chöùng Foster Kennedy
4 . Beänh thoaùi hoùa myeline
5 . Gia taêng aùp löïc noäi soï vôùi moät vaøi daïng taéc ngheõn treân phía xuaát
hieän bình thöôøng noù ngaên chaën söï truyeàn aùp löïc noäi soï ñeán ñæa thò
6 . Maét giaû
ÑÖÔØNG KÍNH ÑOÀNG TÖÛ
DAÕN ÑOÀNG TÖÛ(giao caûm)
Caùc sôïi cô daõn ñoàng töû ñöôïc saép xeáp thaønh tia ôû moáng maét
Caùc sôïi thaàn kinh giao caûm thöù nhaát xuaát phaùt töø haï ñoài sau beân, vaø ñi
xuoáng khoâng baét cheùo ôû maùi beân cuûa naõo giöõa ,caàu naõo , haønh tuûy vaø tuûy
soáng coå ñeán teá baøo coät beân giöûa trong cuûa tuûy soáng töø C8-T2 .Taïi ñaây
chuùng khôùp vôùi teá baøo söøng beân vaø noù cho ra neuron thöù hai .
Caùc neuron thöù hai vaøo chuoåi dao caûm vaø höôùng leân nhöng khoâng khôùp
thaàn kinh cho ñeán khi chuùng ñeán haïch coå treân , nôi chuùng cho ra caùc
neuron thöù ba .
Caùc neuron thöù ba höôùng leân vôùi ñoäng maïch caûnh chung noù laøm trung gian
tieát moà hoâi ôû maët taùch bieät vôùi oáng tai ngoaøi .Phaàn coøn laïi ñi theo ñoäng
maïch caûnh trong vaøo xoang hang .Moät vaøi sôïi theo daây V1 xuyeân qua
haïch mi ñeán cô daõn ñoàng töû cuûa maét nhö 2 thaàn kinh mi daøi .Caùc sôïi khaùc
töø ñoâng maïch caûnh trong ñi vôùi ñoäng maïch maét ñeán phaân boá tuyeán leä vaø
cô Muller .
CO ÑOÀNG TÖÛ (phoù giao caûm )
Caùc sôïi cô co ñoàng töû ñöôïc saép xeáp nhu cô voøng trong moàng maét
Caùc sôïi tröôùc haïch phoù giao caûm xuaát phaùt töø nhaân Edinger-Westphal .
Chuùng tieáp noái vôùi haïch mi vaù toûa ra sau haïch chuùng ñi trongdaây thaàn kinh
soï 3 roài phaân boá cho cô thaét ñoàng töû vaø cô mi.
PHAÛN XAÏ AÙNH SAÙNG VÔÙI ÑOÀNG TÖÛ
Trung gian bôõi que vaø noùn cuûa voõng maïc chuùng bò kích thích bôûi aùnh saùng
vaø truyeàn qua sôïi truïc trong thaàn kinh thò giaùc . Nhö laø ñöôøng daãn thò giaùc
,caùc sôïi voõng maïc thaùi döông vaãn coøn cuøng beân , ngöôïc laïi caùc sôïi voõng

4. maïc muõi baét cheùo ôû giao thoa thò . Caùc sôïi phuïc vuï cho phaûn xaï aùnh saùng
baét caàu qua theå goái beân ñeán khôùp vôùi phöùc hôïp nhaân maùi tröôùc naõo giöõa ôû
uï treân . Caùc neuron caøi vaøo giöûa lieân keát caû nhaân vaän ñoäng phoù giao caûm
Edinger-Westphal .Caùc sôïi tröôùc haïch ñi trong daây thaàn kinh soá 3 ñeán
haïch mi
Phaûn xaï aùnh saùng moät maét thöôøng kích thích co ñoàng töû ñoái xöùng hai beân
(ñaùp öùng moät beân goïi laø tröïc tieáp , ñaùp öùng ñoái beân laø lieân lieân öùng )
KHAÙM ÑOÀNG TÖÛ
Khaùm ñoàng töû moät caùch toaøn dieän bao goàm :
1. ño kích thöôùc ñoàng töû ôû aùnh saùng phoøng
2. ño kích thöôùc ñoàng töû trong phoøng toái
3. chuù yù phaûn öùng ñoái vôùi aùnh saùng
4. ñaùp öùng gaàn : noù thì caàn thieát ñeå kieåm tra neáu phaûn öùng aùnh saùng
khoâng toát ,ñoàng töû thöôøngco luùc hoäi tuï , vaø ñaùp öùng naøy lôùn hôn phaûn
xaï aùnh saùng
A . söï taùch aùnh saùng gaàn : co ñoàng töû luùc hoäi tuï vaø khoâng coù ñaùp öùng
aùnh saùng , kinh ñieån moâ taû trong giang mai
5 . test aùnh saùng nhòp nhaøng : thay ñoåi aùnh saùng töø moät maét ñeán maét kia
vaø di chuyeån chaäm ,chôø ít nhaát 5 giaây cho ñoàng töû daõn laïi ( daõn sau khi
khôûi ñaàu co goïi laø ñoàng töû giaûi thoaùt vaø laø moät hieän töôïng bình thöôøng do
ñaùp öùng voõng maïc ). Bình thöôøng phaûn xaï aùnh saùng tröïc tieáp vaø lieân öùng
thì baèng nhau , neáu phaûn xaï lieân öùng maïnh hôn tröïc tieáp (ñoàng töû lôùn hôn
vôùi chieáu saùng tröïc tieáp so vôùi kích thöôùc cuûa noù vôùi ñaùp öùng lieân öùng ) ,
ñaây laø moät khieám khuyeát höôùng vaøo ñoàng töû
THAY ÑOÅI ÑÖÔØNG KÍNH ÑOÀNG TÖÛ
ÑOÀNG TÖÛ MARCUS GUNN
Ñöôïc bieát nhö laø khieám khuyeát ñi vaøo ñoàng töû ,hay laø muø ñoàng töû . Daáu
hieäu : phaûn xaï lieân öùng maïnh hôn phaûn xaï tröïc tieáp .Traùi ngöôïc vôùi moät
vaøi textbook muø khoâng do toån thöông maét khoâng nhieàu hôn ngyeân nhaân
khaùc . Söï hieân dieän phaûn xaï lieân öùng laø baèng chöùng cuûa söï baûo toàn daây 3
ôû beân phaûn xaï tröïc tieáp toån thöông .Toát nhaát phaùt hieän vôùi test aùnh saùng
chaäp chôøn
Nguyeân nhaân

5. Thöông toån cuøng beân vôùi beân phaûn xaï tröïc tieáp toån thöông ,tröôùc giao thoa
:
1 . caû voõng maïc
2 . hoaëc thaàn kinh thò cuõng coù theå xaûy ra ôû :
A . vieâm thò giaùc hoaëc vieâm sau nhaõn caàu : thöôøng thaáy ôû xô cöùng raûi
raùc nhöng cuõng coù theå xaûy ra sau tieâm vacxin hoaëc nhieãm viruùt thöôøng
phuïc hoài daàn daàn
B . chaán thöông thaàn kinh thò : giaùn tieáp hoaëc tröïc tieáp
ÑOÀNG TÖÛ KHOÂNG ÑEÀU
Ñieåm chuû yeáu : khieám khuyeát ñöôøng vaøo ñoàng töû keát hôïp vôùi ñoàng töû
khoâng ñeàu cho thaáy hai toån thöông bieät
Chaån ñoaùn phaân bieät :
1 . ñoàng töû khoâng ñeàu sinh lyù : < 1cm ñöôøng kính gioáng nhau ôû phoøng toái
vaø saùng .Thaáy khoaûng 20% daân soá (thöôøng thaáy ôû nhöõng ngöôøi moáng maét
saùng )
2 . hoäi chöùng Horner : do giaùn ñoaïn ñöôøng giao caûm ñeán cô daõn ñoàng töû .
ÔÛ ñaây ñoàng töû baát thöôøng laø ñoàn töû nhoû hôn
3 . ñoàng töû Adie : xem beân döôùi
4 . lieät daây 3
A . beänh thaàn kinh vaän nhaõn .Nguyeân nhaân : ñaùi thaùo ñöôøng ,EtOH….
B . cheøn eùp :
1 . phình maïch
a . ñoäng maïch thoâng sau : laø phình maïch phoå bieán nhaát gaây cheøn
daây 3
b . choã chia ñoâi ñoäng maïch thaân neàn : ñoâi khi cheøn eùp daây 3
2 . thoaùt vò hoài moùc : xem beân döôùi
5 . chaán thöông khu truù ôû maét :chaán thöông gaây lieät maét coù theå xaûy ra
rieâng reõ
6 . thuoác ñoàng töû :( xem beân döôùi )
7 . söï phaân ly aùnh saùng gaàn : xem beân döôùi
A . ñoàng töø Argyll Robertson : moâ taû trong beänh giang mai
B . hoâi chöùng Parinaud :toån thöông löng naõo giöõa
C . beänh thaàn kinh vaän nhaõn :tieåu ñöôøng ,EtOH…
D . ñoàng töû Adie :xem beân döôi
E . maét giaû

6. ÑOÀNG TÖÛ ADIE
Moät lieät moáng maét daãn ñeán daõn ñoàng töû , do toån thöông phoù giao caûm sau
haïch .Do nhieãm virut cuûa haïch mi.Khi phoái hôïp vôùi maát taát caû phaûn xaï
gaân xöông noù goïi laø Holmes –Adie .Tieâu bieåu thaáy ôû phuï nöõ ñoä tuoåi hai
möôi
Khaùm baèng ñeøn split cho thaáy moät soá phaàn cuûa moáng maét co vaø caùc phaàn
khaùc thì khoâng
Nhöõng beänh nhaân naøy bieåu hieän phaânâ ly aùnh saùng gaàn : khi kieåm tra vôùi
ñaùp öùng gaàn caàn chôø vaøi giaây . Pilocarpine pha loaõng (0.1-0.125%) moät
kích thích phoù giao caûm , gaây ra co ñoàng töû trong ñoàng töû Adie bôûi vì taêng
nhaïy caûm caét daây thaàn kinh
ÑAÙP ÖÙNG ÑOÀNG TÖÛ VÔÙI THUOÁC
Xaûy ra khi nhoû thuoác daõn ñoàng töû .Ñieàu naøy coù theå bò che laáp khi nhöõng
nhöôøi chaêm soùc khaùc khoâng chuù yù moät taùc nhaân daõn ñoàng töû ñaõ ñöôïc duøng
hoaëc khi nhöõng nhöôøi chaêm soùc söùc khoûe caù nhaân khoâng ñeå yù veà taùc nhaân
ñaõ duøng , nhö laø scopolamine vaøo maét beänh nhaân hay maét cuûa chính hoï
.Coù theå keøm theo nhöùc ñaàu vaø neáu khoâng bieát daõn ñoàng cuõng gaây trieäu
chöùng treân ,ñieàu naøy coù theå nhaàm laãn vôùi phình ñoäng maïch thoâng sau
Moät thuoác gaây daõn ñoàng töû gaây ra daõn lôùn (7-8mm) , noù thì thaâm chí lôùn
hôn daõn ñoàng töû do cheøn eùp daây thaàn kinh soá 3 (5-6mm)
Theo doõi : coù theå nhaäp vieän vaø theo doõi qua ñeâm ñoàng töû seõ veà bình
thöôøng ,Coù theå phaân bieät daõn ñoàng töû naøy vôùi toån thöông daây thaàn kinh 3
baèng nhoû 1% pilocarpine vaøo caû 2 maét ,thuoác gaây daõn ñoàng töû seõ khoâng co
, ngöôïc laïi vôùi beân bình thöôøng vaø daõn ñoàng töû do lieät daây 3 seõ co .
Duøng thuoác daõn ñoàng töû taïo ra daõn ñoàng töû
Chæ ñònh :ñeå giuùp kieåm tra voõng maïc .Chuù yù : coù theå khaùm taïi giöôøng ñeå
khoâng maát thôøi gian taùc duïng cuûa thuôùc .Coù theå che giaáu daõn ñoàng töû töø
cheøn eùp daây thaàn kinh do thoaùt vò (xem trang 161) luoân chuù yù nhöõng ngöôøi
chaêm soùc khaùc va bieåu ñoà maø ñoàng töû ñöôïc cho thuoác gaây daõn bao goàm
thuoác vaø thôøi gian duøng
Caùch duøng : 2 gtt cuûa 0.5% hoaëc 1% tropocamide gaây taéc phoù giao caûm
ñeán ñoàng töû , vaø taïo ra daõn ñoàng töû moät vaøi giôø ñeán nöõa ngaøy .Ñieàu naøy coù
theå tranh caûi vôùi 1 gtt 2.5% phenylephrine nhoû maét kích giao caûm
CHEØN EÙP THAÀN KINH VAÄN NHAÕN

7. Cheøn eùp thaàn kinh soá 3 coù theå bieåu hieän luùc ñaàu daõn ñoàng töû vöøa (5-6mm)
. Nguyeân nhaân coù theå bao goàm thoaùt vò hoài moùc hoaëc daõn ñoäng maïch
thoâng sau ,tuùi phình choã chia ñoâi ñoän maïch thaân neàn . Tuy nhieân trong 24h
haàu heát caùc ca seõ coù lieät vaän nhaõn (leù xuoáng vaø ra ngoaøi vaø suïp mi )
.Nhöõng ñoàng töû naøy ñaùp öùng vôùi chaát daõn vaø co ñoàng töû .
Maëc duø coù theå daõn moät beân ñoàng töû luùc baét ñaàu thoaùt vò hoài moùc , thöïc teá
haàu heát beänh nhaân seõ coù caùc daáu hieäu khaùc … thay ñoåi tình traïng tri giaùc
(lô mô , kích thích ) tröôùc khi cheøn eùp naõo giöõa xaûy ra .
CHAÁT GAÂY TAÉC NGHEÕN THAÀN KINH CÔ
Do thieáu vaéng receptor nicotinic treân moáng maét ,caùc chaát gaây taéc khoâng
khöû phaân cöïc cô nhö laø pacuronium khoâng thay ñoåi phaûn öùng ñoàng töû vôùi
aùnh saùng ngoaïi tröø duøng lieàu lôùn nôi moät vaøi noron thöù nhaát vaø thö hai coù
theå bò taéc
HOÄI CHÖÙNG HORNER
Hoäi chöùng Horner gaây ra bôûi giaùn ñoaïn daãn truyeàn giao caûm ñeán maét vaø
maët ôû baát cöù nôi ñaâu doïc theo ñöôøng daãn cuûa noù .Daáu hieäu moät beân lieân
quan vôùi hoäi chöùng Horner trình baøy döôùi ñaây
. co ñoàng töû
. suïp mi
. loõm maét
. sung huyeát maét
. giaûm tieát moà hoâi nöõa maët
Co ñoàng töû trong hoäi chöng Horner
Co ñoàng töû trong hoäi chöùng Horner chæ khoaûng 2-3mm . Ñieàu naøy seõ thaáy
roû trong phoøng toái maø bình thöôøng seõ gaây daõn
Suïp mi vaø loõm maét
Suïp mi nguyeân phaùt do lieät cuûa cô mi treân vaø mi döôùi . Loõm maét do lieät cô
Muller noù ñoùng goùp toái ña 2mm ñoái vôùi suïp mi .Suïp mi trong Horner laø
moât phaàn , neáu suïp mi hoaøn toaøn hieân dieän thì do yeáu cô naâng mi maét treân
khoâng phaûi hoâi chöng Horner .
GIAÛI PHAÅU
Noron thöù nhaát (nôron trung taâm) : giaùn ñoaïn giöõa haï ñoài vaù teá baøo coät
beân giöõa trong cuûa tuûy soáng C8-T2 .Thöôøng keøm theo cuûa baát thöôøng thaân

8. naõo .Nguyeân nhaân : nhoài maùu do taéc maïch ,roång haønh tuûy ,u trong nhu moâ
.
Nôron thöù hai (tröôùc haïch ) :giaùn ñoaïn giöõa tuûy vaø haïch coå treân .Nguyeân
nhaân : caét giao caûm beân ,chaán thöông ngöïc naëng , u ñænh phoåi
Nôron thöù ba : (sau haïch ) giaùn ñoaïn sau haïch coå treân .Loaïi thöôøng nhaát
.Nguyeân nhaân : chaán thöông coå ,beänh ñoäng maïch caûnh ,baát thöôøng xöông
coå ,migrain , u neàn soï .Vôùi lieân quan nhöõng sôïi treân ñoäng maïch caûnh trong
, giaûm tieát moà hoâi khoâng xaûy ra cuøng beân maët khi caùc sôïi ñeán tuyeán moà
hoâi maët chaïy doïc ñoäng maïch caûnh ngoaøi
TEST THUOÁC TRONG HOÄI CHÖÙNG HORNER
Thieát laäp chaån ñoaùn
Cocaine thì duøng neáu chaån ñoaùn hoäi chöùng Horner nghi ngôø .Khoâng coù giaù
trò khu truù .Caùch duøng 1gtt 4% cocaine OU laäp laïi trong 10 phut .Quan saùt
ñoàng töû treân 30 phuùt .Cocaine ngaên caûn NE laáy laïi sau haïch ôû choå giao
nhau cuûa chaát taùc ñoäng thaàn kinh .Trong hoäi chöùn Horner khoâng NE ñöôïc
phoùng thích vaø cocaine khoâng gaây daõn ñoàn töû .Neáu ñoàng töû daõn bình
thöôøng thì khoâng phaûi Horner .Daõn chaäm coù theå xaûy ra oû Horner moät phaàn
Vò trí toån thöông khu truù
Vò trí thöù nhaát cuûa Horner thöôøng laø keøm theo daùu hieäu khaùc ôû haï ñoài
,thaân naõo ,tuûy soáng
Chaån ñoaùn phaân bieät vò trí thöù hai vaø ba : 1% hydroxyamphetamine phoùng
thích NE töø taän cuøng thaàn kinh ôû choã giao nhau taùc ñoäng thaàn kinh gaây ra
daõn ñoàng töû ngoaïi tröø thöông toån nôron thöù ba
HEÄ THOÁNG VAÄN NHAÕN NGOAØI
Daây thaàn kinh soï soá 3 chi phoái cô thaúng giöûa ,cô thaúng döôùi ,cheùo döôùi
cuøng beân vaø cô thaúng treân ñoái beân . Daây thaàn kinh soï soá 4 chi phoái cô cheùo
treân ñoái beân. Daây soï soá 6 chi phoái cô thaúng beân cuøng beân
Thò tröôøng traùn cuûa maét laø vuøng voû naõo noù khôûi phaùt cöû ñoäng maét töï yù ñeán
vò trí ñoái dieän vaø naèm ôû vuøng Brodmann (ôû thuøy traùn ,tröôùc voû naõo vaän
ñoäng nguyeân phaùt .Caùc sôïi haønh voû naõo naøy ñi xuyeân qua goái bao trong
ñeán heä löôùi caàu naõo caïnh giöûa noù göûi caùc sôïi ñeán phöùc hôïp nhaân duoãi cuøng

9. beân vaø caïnh beân vaø ñi qua boù doïc giöûa ñeán nhaân daây 3 ñoái beân vaø chi phoái
cho cô thaúng giöûa ñoái beân .Caùc sôïi öùc cheá ñi ñeán daây 3 cuøng beân ñeå öùc cheá
cô thaúng giöûa ñoái vaän . Vì theá heä löôùi caàu caïnh giöûa phaûi ñieàu khieån cöû
ñoäng maét sang phaûi .
Lieät vaän nhaõn trong nhaân
Lieät vaän nhaõn trong nhaân laø do toån thöông cuûa boù doïc giöûa ñeán nhaân danïg
vaø taïo ra :
1 . maét cuøng beân ñeán toån thöông khoâng theå daïng hoaøn toaøn nhaèm coá ñöa
maét sang beân ñoái dieän
2 . nystagmus kheùp trong maét ñoái beân thöôøng yeáu trong daïng
3. söï hoäi tuï khoâng toån thöông trong thöông toån boù doïc giöõa ñôn ñoäc
Caùc nguyeân nhaân thöôøng gaëp cuûa lieät cô maét trong nhaân
1 . Xô cöùng raûi raùc : nguyeân nhaân phoå bieán nhaát cuûa lieät cô maét trong
nhaân hai beân ôû ngöôøi treû
2 . Tai bieán thaân naõo : nguyeân nhaân phoå bieán nhaát lòeât cô maét trong nhaân
moät beân ôû ngöôøi lôùn tuoåi
LIEÄT VAÄN NHAÕN
Lieät vaän nhaõn laø roái loaïn chöùc naêng cuûa daây thaàn kinh soï soá 3 noù bao goàm
caùc sôïi ngoaïi bieân gaây co ñoàng töû (phoù giao caûm ) vaø caùc sôïi vaän ñoäng ñeán
heä vaän nhaõn ngoaøi ,cô thaúng treân, cô thaúng giöûa , cô thaúng döôùi , cô cheùo
döôùi .
Lieät vaän ñoäng thaàn kinh vaän nhaõn gaây suïp mi vaø leù maét xuoáng vaø ra ngoaøi
.Lieân quan nhaân daây thaàn kinh 3 thì hieám .Chuù yù : lieät daây thaàn kinh 3 ñôn
ñoäc coù theå loài maét 3mm khi caùc cô thaúng ñaõ daõn
Lieät vaän nhaõn ít aûnh höôûng ñoàng töû
Thöôøng töø toån thöông maïch maùu gaây taéc thaàn kinh vaän maïch gaây thieáu
maùu nhoài maùu trung taâm ñoâi khi caùc sôïi giao caûm naèm ngoaïi bieân daây
thaàn kinh soá 3 . Nguyeân nhaân bao goàm :
1 . beänh thaàn kinh tieåu ñöôøng
2 . xô vöõa ñoäng maïch
3 . vieâm ñoäng maïch thaùi döông
4 . lieät cô maét tieán trieån maõn tính thöôøng hai beân
5 . chöùng nhöôïc cô naêng
Hieám khi lieät vaän nhaõn ít aûnh höôûng ñoàng töû ñöôïc moâ taû nhö moät toån
thöông ngoaøi truïc nhö nhoài maùu naõo giöõa

10. Lieät vaän nhaõn khoâng aûnh höôûng ñoàng töû
Cheøn eùp töø beân ngoaøi thöôøng gaây toån thöông ñaùp öùng ñoàng töû
1 . u : u phoå bieán nhaát aûnh höôûng daây thaàn kinh 3
A .u nguyeân soáng
B . u maøng naõo maët doác
2 . maïch maùu : toån thöông maïch maùu phoå bieán nhaát
A . phình ñoäng maïch thoâng sau
B . phình choã chia ñoâi ñoäng maïch thaân neàn ñoaïn xa
3 . thoaùt vò hoài moùc
4 . toån thöông xoang hang : thöôøng gaây theâm lieät caùc daây thaàn kinh soï (
V1, V2 , IV, VI ;) Theo kinh ñieån lieät daây thaàn kinh soï soå 3 töø söï lôùn leân
cuûa phình maïch xoang hang seõ khoâng taïo ra daõn ñoàng töû bôõi vì phoù giao
caûm gaây daõn ñoàng töû bò lieät
Nguyeân nhaân khaùc gaây lieät ñoàng töû
Chaán thöông , thoaùt vò hoài moùc ,u tuyeán yeân lôùn leân sang beân , beänh Lyme
,toån thöông xoang hang : gaây ra lieät theâm caùc daây thaàn kinh soï
Toån thöông trong oå maét gaây ra aûnh höôûng caùc nhaùnh daây thaàn kinh soá 3
khoâng ñoàng ñeàu .Thöông toån nhaùnh treân -> suïp mi vaø toån thöông vieäc
naâng leân , toån thöông nhaùnh döôùi -> gaây toån thöông cheøn eùp ,phaûn öùng
ñoàng töû vaø lieác vaøo .
LIEÄT DAÂY 6
Lieät cô thaúng ngoaøi . Nguyeân nhaân lieät daây thaàn kinh 6 bao goàm :
1 .beänh maïch maùu : bao goàm tieåu ñöôøng , vieâm ñoäng maïch teá baøo khoång
loà . Haàu heât caùc ca ñöôïc phaùt hieän trong 3 thaùng
2 . gia taêng aùp löïc noäi soï : coù theå bò 2 beân . Nguyeân nhaân bao goàm : chaán
thöông ,giaû u
3 . toån thöông xoang hang :phình maïch , doø ñoäng maïch caûnh xoang hang
4 . vieâm :
A . hoäi chöùng Gradenigo
B . vieâm xoang böôùm
5 . u trong soï : u nguyeân soáng maët doác , sacom suïn
6 . lieät giaû leù ngoaøi : coù theå do
A . beänh maét tuyeán giaùp : nguyeân nhaân phoå bieán nhaát cuûa lieät daây 6
maõn tính .Coù test aùp löïc treân ñöôøng daãn döông tính
B . nhöôc cô naêng : ñaùp öng vôùi test edreophonium

11. C . taät laùc maét ñöùng doïc
D . hoäi chöùng Duane
E . gaõy thaønh giöõa oå maét vôùi toån thöông cô thaúng giöõa
7 . sau choïc doø thaét löng : haàu nhö khoâng thay ñoåi ôû moät beân
8 . gaûy qua maët doác
9 . töï phaùt
LIEÂN QUAN THAÀN KINH VAÄN ÑOÄNG NGOAØI OÅ MAÉT
Thöông toån vuøng xoang hang lieân quan vôùi caùc daây thaàn kinh soï III,
IV,VI,vaø V1,V2 vaø vaøi nhaùnh cuûa daây V3 vaø II
Hoäi chöùng khe oå maét treân : roâi loaïn chöùc naêng caùc daây thaàn kinh III, IV
,VI ,V1 .
Hoäi chöùng ñænh oå maét : lieân quan II, III, IV vaø moät phaàn V1.
Lieät daây 4 coù theå do thöông toån doäi töø chaán thöông vuøng traùn
LIEÄT CÔ MAÉT GAÂY ÑAU
Ñònh nghóa : laø ñau vaø roái chöùc naêng vaän ñoäng maét ( coù theå do lieân quan
cuûa moät hoaëc nhieàu daây thaàn kinh soï III,IV,V vaø VI)
NGUYEÂN NHAÂN
1 . Trong oå maét
A .vieâm giaû u
B .vieâm xoang keà nhau
C . nhieåm truøng xoang do naám taïo ra hoäi chöùng ñænh oå maét , beänh naám
Muco ôû muõi naõo : vieâm xoang vôùi voøm ñen khoâng ñau hoaëc loeùt vaùch muõi
hoaëc vaåy vôùi söï xaâm laán maïch maùu bôõi naám Mucorales , ñaëc bieät rhizopus
.Thöôøng thaáy ôû beänh tieåu ñöôøng hoaëc beänh nhaân suy giaûm mieån dòch ñoâi
khi ôû ngöôøi khoûe maïnh .Thöôøng lieân quan vôùi xoang maøng cöùng vaø gaây ra
huyeát khoái ôû xoang hang
D . di caên
E . lymphoma
2 . khe oå maét treân / xoang hang tröôùc
A . hoäi chöùng Tolosa- Hunt
B . di caên
C . Ca muõi hoïng
D. lymlhoma
E. Herpes zoster
F. doø ñoäng maïch caûnh xoang hang

12. G . huyeát khoái xoang hang
H . phình maïch trong xoang hang
3 . vuøng caïnh yeân
A . u tuyeán yeân
B . di caên
C . Ca muõi haàu
D . nang nieâm dòch xoang böôùm
E . u maøng naõo , u nguyeân soáng
F . vieâm ñænh xöông ñaù
4 . hoá sau
A . phình ñoäng maïch thoâng sau
B . phình ñoäng maïch thaân neàn
5 . hoån hôïp
A . lieät cô maét tieåu ñöôøng
B . lieät cô maét nöõa ñaàu
C . vieâm ñoäng maïch soï
D . vieâm maøng naõo lao : coù theå gaây ra lieät cô maét , thöôøng khoâng hoaøn
toaøn , haàu heát thöøong laø lieät vaän nhaõn nguyeân phaùt
LIEÄT CÔ MAÉT KHOÂNG ÑAU
Chaån ñoaùnphaân bieät :
1 . lieät maêt tieán trieån maõn tính : ít aûnh höôûng ñoàng töû , thöôøng hai beân
,tieán trieån chaäm
2 . nhöôïc chöùc naêng : ít aûnh höôûng ñoàng töû , ñaùp öùng vôùi edrophonium
3 . vieâm cô : thöôøng taïo ra trieäu chöùng ôû heä thoáng cô quan khaùc
GIAÛ U
Ñöôïc bieát nhö u haït maõn tính . Moät beänh lyù vieâm töï phaùt trong hoác maét coù
theå gioáng vôùi giaû u. Thöôøng hai beân
Daáu hieäu tieâu bieåu laø khôûi phaùt loài maét nhanh ,ñau (lieät maét gaây ñau vôùi
song thò) Haàu heát lieân quan khe oå maét treân
Chaån ñoaùnphaân bieät :
Xem thöông toån oå maét ôû trang 889
Ñieåm quan troïng ñoái vôùi beänh Grave (GD) : bieåu hieän veà moâ hoïc cuûa GD
khoâng theå phaân bieät vôùi giaû u . GD thöôøng ôû hai beân
ÑIEÀU TRÒ
Khuynh höôùng phaåu thuaät gaây ra taùi phaùt vì theá toát nhaát neân traùnh

13. Steroid laø choïn löïa ñieàu trò . Caùch duøng 50-80 mg prednisone qd . Caùc ca
naëng coù theå baét buoät ñieàu trò vôùi 30-40 mg/ngaøy trong nhieàu thaùng
Ñieøu trò xaï trò vôùi 1000-2000 ras coù theå caàn cho nhöõng ca taêng saûn lympho
phaûn öùng
HOÄI CHÖÙNG TOLOSA-HUNT
Vieâm khoâng ñaëc hieäu ôû vuøng khe oå maét treân .thöôøng lan roäng vaøo trong
xoang hang ñoâi khi vôùi ñaëc ñieåm u haït . Moäc chaån ñoaùn loaïi tröø . Coù theå
moät giaû u oå maét thay ñoåi vò trí . Tieâu chuaån chaån ñoaùn laâm saøng :
1 . lieät cô maét gaây ñau
2 . lieân quan baát kì daây thaàn kinh ngang qua xoang hang. Ñoàng töû ít aûnh
höôûng
3 . trieäu chöùng töø vaøi ngaøy ñeán vaøi tuaàn
4 . thuyeân giaûm töï phaùt ñoâi khi coøn laïi caùc khieám khuyeát
5 . caùc côn taùi phaùt giaûm ñi theo nam thaùng
6 . khoâng lieân quan heä thoáng
7 . caûi thieän vôùi steroids : 60-80 mg prednisone PO q ngaøy , giaûm trong
ngaøy
8 .ñoâi khi vieâm cô thaúng do vieâm tieáp giaùp
ÑAU THAÀN KINH CAÄN SINH BA ÔÛ NGÖÔI ÑOÏC
Hai thaønh phaàn chuû yeáu :
1 . lieät giao caûm maét moät beân(thöôøng giaûm tieát moà hoâi , vaø trong hoäi
chöùng naøy coù theû coù suïp mi)
2 . ñau thaàn kinh sinh ba cuøng beân
Vò trí giaù trò : vuøng keá beân thaàn kin sinh ba ôû hoá soï giöõa . Nguyeân nhaân
thöôøng khoâng theå xaùc ñònh ít khi do phình maïch cheøn eùp daây V1 vôùi trieäu
chöùn giao caûm
HOÄI CHÖÙNG GRADENIGO
ÔÛ ñænh xöông ñaù .Vieâm xöôn chuûm vôùi lieân quan ñænh xöông ñaù .Thöôøng
thaáy bôõi baùc só tai muõi hoïng . Tam chöùng :
1 . lieät ngoaøi : vieâm daây thaàn kinh soá 6 ôû oáng Dorello noù laø nôiø vaøo cuûa
xoang hang töø giöõa ñeán ñænh xöông ñaù
2 . ñau sau oå maét : do vieâm cuûa daây V1
3 . chaûy òch tai
BEÄNH HOÏC THAÀN KINH

14. HOA MAÉT VAØ CHOÙNG MAËT
Chaån ñoaùn phaân bieät hoa maét :
1 . gaàn vôùi ngaát : ñoâi khi choàng laáp vôùi ngaát
A . tuït huyeát aùp tö theá ñöùng
B . tuït huyeát aùp do tim
1 . loaïn nhòp tim
2 . beänh van tim
C . baát thöôøng pheá vò huyeát quaûn
D . taêng nhaïy caûm xoang caûnh
2 . maát thaêng baèng
A. khieám khuyeát veà caûm giaùc : beänh thaàn kinh ngoaïi bieân , toån thöông
thò löïc
B . thoaùi hoùa naõo
3. choùng maët : caûm giaùc chuyeån ñoäng
A . roái loaïn chöùc naêng tai trong
1 . vieâm meâ ñaïo
2 . beänh Meniere
3 . chaán thöông : doø noäi baïch huyeát
4 . thuoác : ñaëc bieät aminoglycoside
5 . choùng maët tö theá laønh tính : Caùc côn choùng maët naëng khi ñaàu
xoay veà moät vò trí naøo ñoù . Do calcium keát laïi trong oáng baùn khuyeân .tö
ïgiôùi haïn . Khoâng ñieác
6 . giang mai
7 . thieáu ñoát soáng neàn
B . roái loaïn chöùc naêng thaàn kinh tieàn ñình
1 . vieâm thaàn kinh tieàn ñình :khôûi phaùt choùng maët ñoät ngoät , caûi
thieän daàn
2 . cheøn eùp
a . u maøng naõo
b . u thaàn kinh thính giaùc : maát ñieàu hoøa tieán trieån chaäm thay vì
choùng maët naëng .CT hoaëc MRI thöôøng baát thöôøng
C . choùng maët tö theá baát thöôøng : ñöôïc moâ taû bôõi Jannetta vaø coäng söï ,
choùng maët tö theá baát thöôøng hay xaûy ra hoaëc roái loaïn thaêng baèng ,gaây ra
noân oùi thöôøng xuyeân ,khoâng coù roái loaïn chöùc naêng tieàn ñình hoaëc ñieác

15. .Ñoâi khi gaây ra cheøn eùp maïch maùu cuûa thaàn kinh tieàn ñình noù coù theå ñaùp
öùng vôùi giaûi aùp vi maïch
D . roái loaïn chöùc naêng thaân naõo
1 . beänh maïch maùu : maát trieäu chöùng tieàn ñình , trieäu chöùng khoâng
phaûi tieàn ñình troäi hôn
2 . migrain : ñaëc bieät migrain ñoäng maïch thaân neàn
3 . beänh thoaùi hoùa myeline : xô cöùng raûi raùc
4 . thuoác : thuoác choáng ñoäng kinh , röôïu , thuoác an thaàn ,salycylate
E. roái loaïn thöïc theå coät soáng coå :nhö trong vieâm xöôn khôùp ôû coå
4 . meâ saûng naëng : pgaàn lôùn laø beänh taâm thaàn . Coù theå bao goàm :
A . taêng thoâng khí
B . haï döôøng huyeát
C .beänh lo aâu
D . loaïn chöùc naêng thaàn kinh
Caét thaàn kinh tieàn ñình
Maát hoaøn toaøn chöùc naêng tieàn ñình moät beân thì taïo ra choùng maët thoaùng
qua do maát ñoái xöùng ñöôøng vaøo tieàn ñình töø hai tai.Giaûthuyeát moät cô cheá
ñeàn buø trung taâm taïo ra caûi thieän trieäu chöùng . Trong nhöõng ca maát chöùc
naêng tieàn ñình moät beân ,cô cheá ñeàn buø naøy coù theå bò toån thöông.Caét thaàn
kinh tieàn ñình choïn löïa moät beân coù theå laøm bieán ñoåi nhöõng dao ñoäng baát
thöôøng hoaëc maát ñi moät phaàn ñeán hoaøn toaøn ñöôøng vaøo vaø laøm thuaän lôïi
vieäc ñeàn buø .Caét thaàn kinh tieàn ñình choïn löïa hai beân thöôøng gaây ra bieán
chöùng dao ñoäng vaø neân traùnh
Chæ ñònh :
Hai chæ ñònh caét cho caét thaàn kinh tieàn ñinh choïn löïa laø beänh Meniere vaø
toån thöông tieàn ñình moät phaàn . Caét thaàn kinh tieàn ñình choïn löïa chæ ñinh
cho caùc ca khoù chöõa hoaëc ñieàu trò phaåu thuaät khoâng xaâm laán khi caùc
nghieân cöùu tieàn ñình cho thaáy roái loaïn tieàn ñình tieán trieån vaø lieân tuïc
Caét thaàn kinh tieàn ñình baûo toàn nghe vaø tron beänh Menire thì hieäu quaû >
90% trong vieäc loaïi tröø côn choùng maët baát thöôøng nhöng khoâng chaéc caûi
thieän söï oån ñònh vôùi chuyeån ñoäng ñaàu nhanh
Ñöôøng phaåu thuaät ñoái vôùi caét daây thaàn kinh tieàn ñình choïn loïc
1 . sau meâ ñaïo, ñöôøng sau tai : tröôùc xoang sigmoid.Choïn löïa ñaàu tieân
cho nhöõng beänh nhaân vôùi beänh Meniere beänh nhaân khoâng coù tuùi noäi baïch
huyeát tröôùc ñaây noù cho pheùp caét thaàn kinh tieàn ñình coù choïn loïc cuøng luùc

16. vaø giaûi eùp tuùi noäi bach huyeát . Cho pheùp caét sau xöông ñaù boùc boû phaàn
meàm oáng baùn khuyeân vaø tuùi noäi baïch huyeát .Môû maøng cöùng giaùp vôùi phía
tröôùc bôõi oáng baùn khuyeân sau ,sau ñoù bôõi xoang xichma . Ñoùng kín maøng
cöùng raát khoù khaên .
2 . sau sigmoid ,hoá sau , ñöôøng döôùi chaåm : sau xoang sigmoid . Ñöôøng
ñaàu tieân taïo ra bôûi Dandy o83 kyû nguyeân tröôùc vi phaåu thuaät ,thöôøng gaây
ñieác vaø ñoâi khi toån thöông thaàn kinh maët .Ngaøy nay keát quaû toát hôn vôùi kyû
thuaät vi phaåu . Chæ ñònh cho caùc ca khaùc ngoaøi beänh Meniere maø khoâng
caàn thieát xaùc ñònh tuùi noäi dòch . Ñaây cuõng laø ñöôøng toát nhaát xaùc ñònh daây
thaàn kinh 8
3 . hoá soï giöõa, ñöôøng : caùc sôïi phaân chia cuûa cuûa tieàn ñình coù theå taùch
rieâng töø caùc sôïi oác tai trong oáng tai trong hôn laø ôû goác caàu tieåu naõo vì theá
cho pheùp caét hoaøn toaøn daây tieàn ñình . Baát lôïi :ñoøi hoûi caét boû thuøy thaùi
döông ,khoâng cho pheùp boäc loä tuùi noäi baïch huyeát vaø di chöùng vaø nguy cô
toån thöông thaàn kinh maët cao hôn ñöôøng sau meâ ñaïo
Xem xeùt phaåu thuaät ñoái vôùi phaåu thuaät caét thaàn kinh tieàn ñình choïn
loïc
. thaàn kinh tieàn ñình ôû nöõa treân cuûa phöùc hôïp thaàn kinh 8 vaø maøu hôi xaùm
hôn so vôùi daây oác tai . Chuùng coù theå bò ngaên caùch bôûi moät maïch maùu nhoû
hoaëc loõm trong boù
. thaàn kinh maët :
. traéng hôn phöùc hôïp thaàn kinh 8
. naèm tröôùc vaø treân ñoái vôùi thaàn kinh 8
. ñieän cô cuûa daây thaàn kinh maët neân laøm
. kích thích tröïc tieáp xaùc ñònh roû
. baát kì maïch maùu naøo hieän dieän treân daây thaàn kinh 8 phaûi baûo toàn ñeå giöõ
gìn söï nghe
. neáu khoâng coù maët phaúng phaân chia ñöôïc xaùc ñònh giöõa tieàn ñình vaø oác tai
phaân nöõa treân cuûa boù thaàn kinh ñöôïc chia ra
. tuùi noäi maïch naèm ñöôøng giöõa giöõa caïnh sau cuûa loã tai trong vaø xoang
sigmoid
BEÄNH MENIERE

17. Coù leõ do söï xaùo troän söï ñieàu chænh dòch noäi baïch huyeát , keát quaû laø doø vaøo
beân trong khoang xung quanh maïch baïch huyeát .
Tam chöùng laâm saøng :
. caùc côn choùng maët naëng : thöôøng laø trieäu chöùng sôùm nhaát vaø khoù chòu
nhaát .Buoàn noân, noân thöôøng ñi keøm ñoå moà hoâi . Caùc côn naëng coù theå gaây
ra kieät söùc .Choùng maët vaãn coøn dai daüng thaäm chí sau khi ñieác hoaøn toaøn .
Thaêng baèng bình thöôøng giöõa caùc côn
. uø tai : thöôøng moâ taû nhö aâm thanh cuûa hôi nöôùc thoaùt ra khoâng phaûi tieáng
chuoâng
. maát nghe taàn soá dao ñoäng thaáp : coù theå dao ñoäng trong khoaûng thôøi gian
töø vaøi tuaàn ñeán vaøi naêm vaø coù theå tieán trieån ñeán ñieác laâu daøi neáu khoâng
ñieàu trò
Thôøi gian caùc côn : 5-30 phuùt .
Taàn soá :thay ñoåi töø moät ñeán hai côn trong moät naêm ñeán nhieàu laàn moãi tuaàn
.
Hai typ nhoû phaân bieät vôùi daïng coå ñieån : Meniere tieàn ñình vaø meniere oác
tai
Hoäi chöùng caùc côn töï nhieân thì ñaëc tröng bôûi khoaûng thôøi gian thuyeân
giaûm .Cuoái cuøng caùc côn choùng maët tieân trieån naëng
DÒCH TEÅ HOÏC
Tyû leä 1/ 100000 daân .Haàu heát caùc ca khôûi phaùt 30-60 tuoåi hieám khi ôû ngöôøi
treû vaø nhöôøi lôùn tuoåi .Coù theå bò hai beân 20%
CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN BIEÄT
1 .choùng maët tö theá laønh tính : töï giôùi haïn , khoâng ñieác
2 .choùng maët baát keå tö theá : choùng maët thöôøng xuyeân hoaëc roáiloaïn thaêng
baèng , noân oùi thöôøng xuyeân khoâng roái loaïn chöùc naêng tieàn ñình hoaëc ñieác
3 .u thaàn kinh thính giaùc : thöôøng laø maát thaêng baèng tieán trieån chaäm thay
vì côn choùng maët naëng ,CT hoaëc MRI xaùc ñònh chaån ñoaùn
4 .vieâm thaàn kinh tieàn ñình : khôûi phaùt choùng maët ñoät ngoät vaø trieäu chöùng
khoâng phaûi tieàn ñình trôïi hôn
CHAÅN ÑOAÙN
1 . Rung giaät ñieän nhaõn caàu ñoà vôùi kích thích nhieät hai beân cho thaáy ñaùp
öng keùm vôùi nhieät
2 . thính löïc ñoà : ñieác taàn soá thaáp söï phaân bieät khaù toát , phuïc hoài ñoä lôùn
,gioïng yeáu di treân test trôû khaùng

18. 3 .BSAER cho thaáy bình thöôøng
4 . hình aûnh hoïc : (CT,MRI) khoâng tìm thaáy gì
5 . caùc ca hai beân huyeát thanh giang mai neân kieåm tra
ÑIEÀU TRÒ
Ñieàu trò noäi khoa
1 . giaûm tieâu thuï muoái vaø caffeine .
2. thuoác lôïi tieåu :duøng moãi ngaøy cho ñeán khi nghe roû
A . acetazolamide :500mg uoáng moãi ngaøy trong moät tuaàn .Khoâng duøng
trong 3 thaùng ñaâu thai kì
3 . chaát öùc cheá tieàn ñình
A . Diazepam : coù hieäu quaû nhaát
B . meclizine :lòeàu choùng maët ngöôøi lôùn phoái hôïp vôùi heä thoáng tieàn ñình
25-100 mg / ngaøy chia nhieàu laàn .Lieàu beänh nhaân noân 20-25 mg uoáng moät
giôø tröôùc khi kích thích
4 . thuoác daõn maïch : laøm gia taêng doøng maùu ñeán oác tai ,löôïng CO2 hít vaøo
5-10% thì toát
Ñieàu trò phaåu thuaât
Chæ ñònh cho nhöõng ca khoâng ñaùp öùng vôùi thuoác . Khi chöùc naêng nghe vaãn
coøn
1. ñaëc shunt noäi maïch baïch huyeát : ñeán xoang chuûm hoaëc ñeán khoang
döôùi nheän .Ñieàu trò cho caùc ca coøn nghe 65% thaønh coâng .Neáu trieäu
chöùng giaûm sau moät naêm roài taùi phaùt thì xem laïi shunt neáu nhoû hôn
moät naêm thi caét thaàn kinh tieàn ñình
2. cho tröïc tieáp corticosteroid vaøo tai trong
3. caét thaàn kinh tieàn ñình khoâng choïn loïc
A . phaåu thuaät caét meâ ñaïo
B. truyeàn gentamycine vaøo tai giöõa
C. caét xuyeân meâ ñaïo cuûa daây thaàn kinh 8
4 . caét thaàn kinh tieàn ñình choïn loïc :trang 590
KEÁT QUAÛ
Ñaët shunt noäi maïch baïch huyeát
Choùng maët UØ tai nghe Aùp löïc tai
Caûi thieän 79(70%) 53(47%) 19(17%) 57(51%)
oån ñònh 33(29%) 49(43%) 50(45%) 24(21%)
xaáu khoâng 10(10%) 39(35%) 31(21%)

19. Keát quaû töø 112 beänh nhaân ñaët shunt noäi maïch baïch huyeát cho thaáy ôû baûng
treân
Caét thaàn kinh
Caét thaàn kinh tieàn ñình oác tai (döïa treân phaåu thuaät hoá sau bôõi Dandy toaøn
boä boù thaàn kinh 8 ñöôïc caét ôû 587 beänh nhaân ,taát caû bò ñieác sau moå ) : 90%
giaûm choùng maët ,5% khoâng thay ñoåi vaø 5% xaáu ,9% lieät maët ( 3% lieät maët
vónh vieãn
Caét thaàn kinh tieàn ñình coù choïn löïa :10% coù caûi thieän nghe , 28% khoâng
thay ñoåi ,48% xaáu , 14% ñieác .
Ñöôøng sau meâ ñaïo : trong 32 beänh nhaân vôùi hoäi chöùng Meniere (25 thaát
baïi vôùi shunt noäi maïch huyeát ) ñöôïc khaûo saùt ,85% giaûm choùng maët hoaøn
toaøn ,6% caûi thieän ,9% khoâng giaûm
Bieán chöùng vaø taùc ñoäng khoâng mong muoán
Beänh nhaân vôùi chöùc naêng tieàn ñình it tröôùc moå thöôøng coù ít khoù khaên caáp
cöùu sau moå caét thaàn kinh tieàn ñình ,beänh nhaân vôùi nhieàu chöùc coù xaáu ñi
thoaùng qua sau moå cho ñeán khi chuùng thích nghi .
Trong soá 42 beänh nhaân coù ñöôøng moå sau meâ ñaïo : khoâng coù ca naøo ñieác ,
khoâng coù yeáu maët ,moät ca doø dòch naõo tuûy phaûi moå laïi vaø moät ca vieâm
maøng naõo vôùi keát quaû toát ,
Ñoái vôùi caùc ca thaát baïi sau moå , kieåm tra rung giaät ñieä nhaõn caàu ñoà . Neáu
baát kì chöùc naêng thaàn kinh tieàn ñình bieåu hieän ngoaøi phaåu thuaät ,caét thaàn
kinh chöa hoaøn toaøn xem xeùt phaåu thuaät laïi .
LIEÄT THAÀN KINH MAËT
Lieät thaàn kinh maët naëng ñöôïc phaân loaïi theo thang ñieåm House vaø
Brakmann .
VÒ TRÍ THÖÔNG TOÅN
Lieät maët trung taâm
Beà maët voûõ naõo ñoái vôùi cöû ñoäng maët xaûy treân daõy vaän ñoäng doïc theo raõnh
beân .Chìa khoùa chaån ñoaùn lieät trung taâm vaø lieät ngoaïi bieân thì lieät ngoaïi
bieân laø :
1 . laø lieät maët phaàn döôùi
2 . coù theå bieåu hieân caûm xuùc maët nhöng ít
Lieät maët taïi nhaân

20. Nhaân vaän ñoäng thaàn kinh 7 thì naèm ôû choã giao nhau caàu haønh .Caùc sôïi vaän
ñoäng leân trong caàu naõo vaø taïo ra daïng cong saéc xung quanh nhaân daây thaàn
kinh 6 taïo ra moät u leân thaáy ñöôïc ôû saøn naõo thaát 4 .Lieät nhaân daây 7 daãn
ñeán lieät taát caû chöùc naêng vaän ñoäng thaàn kinh 7 .Trong lieät nhaân daây maët ,
caùc daáu hieäu thaàn kinh khaùc cuõng thöôøng xaûy ra töø caáu truùc thaàn kinh keà
beân coù lieân quan bôõi dieãn tieán beân döôùi ( ñoät quò , u ) ,hoäi chöùng Millard-
Gubler coù moät lieät daïng cuøng beân + yeâu chi ñoái beân .U xaâm laán vaøo san
naõo thaát 4 coù theå gaây ra lieät nhaân daây maët
Toån thöông thaàn kinh maët
Thaàn kinh 7 ñi ra töø thaân naõo ôû giao nhau caàu haønh nôi ñoù coù lieân quan u
goùc caàu .Thaàn kinh 7 vaøo phaàn tröôùc treân cuûa loã oánh tai trong .Haïch goái
naèm tron thuøy thaùi döông .Nhaùnh ñaàu tieân töø haïch laø thaàn kinh ñaù maët treân
lôùn nhaát noù ñi xuyeân qua haïch voøm mieäng chaân böôùm vaø phaân boá thaàn
kinh cho nieâm maïc muõi vaø voøm mieän vaø tuyeán leä cuûa maét , thöông gaàn
ñieåm naøy taïo ra khoâ maét .Nhaùnh keá tieâp laø nhaùnh ñeán cô baøn ñaïp ,thöông
toån gaàn ñieåm naøy gaây taêng thính löïc . Keá tieáp daây chaèng maøng nhó lieân keát
thaàn kinh maët mang laïi vò giaùc töø hai phaàn ba tröôùc cuûa löôõi .Beå saøn soï coù
theå toån thöông thaàn kinh ôû xa ñieåm naøy .Ñi theo daây chaèng maøng nhó laø
caùc sôïi ñeán tuyeán döôùi löôõi vaø döôùi xöông haøm döôùi .Thaàn kinh maët thoaùt
ra töø soï ôû loã traâm chuõm .Roài noù vaøo tuyeán mang tai nôi noù cho ra caùc
nhaùnh ñeán caùc cô maët : thaùi döông , goø maù ,mieäng ,haøm döôùi ,coå . .Thöông
toån trong tuyeán gaàn tai coù theå lieân quan moät vaøi nhaùnh nhöng ít .
NGUYEÂN NHAÂN
Caùc nguyeân nhaân taïo ra lieät maët
1. lieät bell
2. herpes zoster tai
3. chaán thöông :beã saøn soï
4. môùi sanh :
A . baåm sinh
1. lieät maët hai beân : duy nhaát aûnh höôûng maët phía treân hôn phía
döôùi
2. lieät maët hai beân baåm sinh coù theå laø loaïn döôõng tröông löïc cô
hoaëc moät phaàn caùnh tay vai maët
B . chaán thöông

21. 5 . vieâm tai giöõa : vôùi vieâm tai giöõa caáp ,lieät maët thöôøng caûi thòeân vôùi
khaùng sinh ,can thieäp phaåu thuaät vieâm tai nung muû maõn tính thì caàn
6 . lieät maët trung taâm vaø lieät maët nhaân
7 . u : thöôøng gaây ñieác vaø lieät maët tieán trieãn chaäm
A . hầu hết là schannoma lanh tính của dây thần kinh mặt và dây thính giác
hoặc di căn ác tính đến thùy thái dương .U dây thần kinh mặt chiếm 5% liệt
dây thần kinh mặt ngoài biên , liệt có khuynh hướng tiến triển từ từ
B . u mang tai có thể liên quan với một vài nhánh
8 .sarcoidosis thần kinh : dây 7 là dây sọ bị ảnh hưởng nhiều nhất
9 .tiểu đường : 17% bệnh nhân > 40 tuổi với liệt thần kinh mặt ngoại biên có
bất thường với test dung nạp glucose . Tiểu đường tăng nguy cơ 4.5 lần liệt
thần kinh 7 ngoại biên so với không tiểu đường
10 .bệnh Lyme : là bệnh xoắn khuẩn ,liệt mặt hai bên là một tiêu chuẩn
11 . hội chứng Guillain –Barré ; liệt mặt hai bên xảy ra khoảng 50% ca tử
vong
12 . đôi khi thấy hội chứng Klippel- Feil
LIỆT BELL
Liệt Bell là liệt mặt tự phát là nguyên nhân phổ biến nhất của liệt mặt .Tỉ lệ
150-200/ 1 triêu dân/năm .
Nguyên nhân : liệt thần kinh được gọi liệt Bell khi không biết nguyên nhân
của liệt thần kinh mặt ngoại biên và không có dấu thần kinh khác ( liên quan
thần kinh sọ khác ) hoặc biểu hiện hệ thống ( sốt ,tiểu đường ,tăng huyết áp )
.Vì thế liệt Bell là một bệnh tự phát và là một chẩn đoán loại trừ .Hầu hết các
ca biểu hiện viêm đa dây thần kinh hủy myeline do virus thường do herpes
simplex .Liệt thần kinh mặt do bệnh Lyme có thể được nhận ra bởi các dấu
hiệu lâm sàng .Dấu hiệu nặng được phân loại bởi thang điểm House và
Brackmann
Biểu hiện
Tiền triệu do vi rút thường là : đau cơ ,tăng hoặc giảm dị cảm đối dây thần
kinh sinh ba ,buồn nôn nôn ,tiêu chảy .Liệt có thể không hoàn toàn (typeI)
nó có thể hoàn toàn lúc khởi phát 50% (type II) còn lại khởi phát hoàn toàn
trong 1 tuần .Thường biểu hiện tù gần đến xa : nhánh vận động rồi tới dây
màng nhĩ (mất vị giác và giảm tiết nước bọt ) nhánh bàn đạp (tăng thính
lực) rồi đến hạch gối (giảm nước mắt ) .Triệu chứng phối hợp biểu hiện ở
bảng dưới thường thấy nhưng không phải luôn luôn .Bọng nước Herpes
zoster phát triễn trong 4% bệnh nhân 2-4 ngày sau khi khởi phát liệt và trong
30% bệnh nhân 4-8 ngày sau khởi phát .Giai đoạn phục hồi chảy nước mắt
nhiều có thể xảy ra .

22. Triệu chứng %
Đau mặt sau tai 60%
Loạn thính lực 57%
Tăng thính lục 30%
Giảm nước mắt 17%
Tiên lượng
Tất cả các ca cho thấy có một vài hồi phục .Mức hồi phục : 75-80% ca hồi
phục hoàn toàn ,10% một phần ,còn lại hồi phục kém .Nếu hồi phục bắt đâu
ngày 10-21 khuynh hướng hoàn toan ,3-8 tuần -> khá, 2-4 tháng -> hồi phục
kém .Nếu liệt hoàn toàn lúc khởi đầu .50% sẽ hồi phuc không hoàn toàn
,Các ca liệt không hoàn toàn lúc khởi đầu nó sẽ không tiến triển đến liệt
hoàn toàn ->hồi phục hoàn toàn ,liệt không hoàn toàn lúc khởi đầu tiến triển
đến liệt hoàn toàn -> hồi phục hoàn toàn trong 75% . Tiên lượng xấu thì phối
hợp với : tăng thính lực ,giảm nước mắt ,tuổi >60 ,tiểu đường ,tăng huyết áp
,loạn thần kinh chức năng ,đau mặt tai hoặc rễ
Ñieàu trò
Caùc beänh nhaân vôùi lieät thaàn kinh maët ngoaïi bieân neân kieåm tra ôû giai ñoaïn
sôùm keát quaû seõ laïc quan
Chaån ñoaùn ñieän : EMG coù theå phaùt hieän ñieän theá cuûa daây thaàn kinh,hoå trôï
tieân löôïng .Nghieân cöùu daãn truyeàn thaàn kinh : kích thích ñieän cuûa daây thaàn
kinh maët gaàn loã moõm traâm chuõm trong khi ghi ñieän cô ôû caùc cô maët
Baûo veä maét :baûo veä maét raát caàn thieát .Nöôùc maét nhaân taïo duøng ban ngaøy
,môõ tra maét duøng ban ñeâm ,traùnh aùnh saùng choùi
Corticoid : giaûm ñau trong lieät Bell .Prednisone thì duøng thöôøng xuyeân vaø
giaûm ôû moät soá beänh nhaân vôùi ñöùt daây thaàn kinh hoaøn toaøn .
Phaåu thuaät giaûi eùp : coøn baøn caûi .Nghieân cöùu xaùc ñònh chöa ñöôïc laøm .Ít
khi duøng .Chæ ñònh coù theå bao goàm
1 . Thoaùi hoaù thaàn kinh maët hoaøn toaøn khoâng coù ñaùp öùng vôùi kích thích
thaàn kinh
2 . Toån thöông tieán trieån ñaùp öùng vôùi kích thích thaàn kinh
3 . khoâng coù tieán trieån laâm saøng hoaëc caùc test thaàn kinh sau 8 tuaàn
LIEÄT THAÀN KINH MAËT TAI DO HERPES ZOSTER
Caùc trieäu chöùng naëng hôn lieät Bell ,boùng nöôùc herpes thöôøng hieän dieän vaø
khaùng sinh ñieàu trò virus varicella-zoster phaûi taêng leân.Caùc beänh nhaân naøy
coù nguy cô cao thoaùi haùo thaàn kinh maët .
ÑIEÀU TRI PHAÅU THUAÄT LIEÄT MAËT

23. Ñoái vôùi caùc ca toån thöông khu truù ôû thaàn kinh maët( chaán thöông ,toån
thöông trong luùc phaåu thuaät cuûa u goùc caàu .Taùi taïo ñoäng hoïc baèng caùch noái
daây thaàn kinh thì ñöôïc xem hôn haún so phöông phaùp tónh .Ñoái vôùi nguyeân
nhaân khoâng phaûi toån thöông khu truù nhö lieät Bell chæ nhöõng phöông phaùp
tónh ñöôïc öùng duïng .Toån thöông chöùc naêng thaàn kinh khoâmg theå phuïc hoài
neáu caùc cô maët bò teo hoaëc xô hoaù .
Ñieàu trò phaåu thuaät bao goàm :
1 thöông toån trong soï ñeán thaàn kinh maët (trong phaåu thuaät u goùc caàu )
A thôøi gian
1 . ôû thôøi ñieåm laáy u : keát quaû toát nhaát coù theå ñaït ñöôïc vôùi Grade III
House –Brackmann. Phaåu thuaät thaát baïi taïo ra keát quaû toát trong 33%
tröôøng hôïp
2 . ôû kieåu trì hoaõn , ñaëc bieät neáu thaàn kinh coøn soùt laïi veà giaûi phaåu
B kyõ thuaät:
1 . noái tröïc tieáp : khoù khaên do baûn chaát moûng manh cuûa daây thaàn
kinh 7
2 . maûnh gheùp :duøng cho thaàn kinh lôùn nhö tai ,baép chaân
2 . noái thaàn kinh maët ngoaøi soï
A . noái thaàn kinh haï thieät vôi thaàn kinh maët
B . noái thaàn kinh phuï vôùi thaàn kinh maët
C. noái thaàn kinh hoaønh vôùi thaàn kinh maët
D . noái thaàn kinh thieät haàu vôùi thaàn kinh maët
E . maûnh gheùp ngang : keát quaû khoâng toát
3 . phöông tieän tónh hoaëc cô hoïc
A . dòch huyeàn phuø maët : vôùi polypropylene
B . kyõ thuaät ñoùng maét
1 . khaâu dính mi : moät phaàn hay hoaøn toaøn
2 . vaøng laøm naëng mi maét
3 . voøng theùp khoâng ræ trong mi maét
Thời gian phẩu thuật
Nếu thần kinh mặt được biết là gián đoạn phẩu thuật điều trị sớm được chỉ
định .Khi tình trạng thần kinh thì không được biết hoặc nếu liên tục nhưng
không có chức năng ,sau nhiều tháng theo dõi và đo điện thấy có hồi phục tự
phát ,mọi cố gắng nối thần kinh ở giai đoạn trễ có ít cơ hội hồi phục do teo
thần kinh mặt
NỐI THẦN KINH HẠ THIỆT VỚI THẦN KINH MẶT

24. Không thể sử dụng hai bên ở các bệnh nhân liệt mặt hai bên hoặc ở các bệnh
nhân liệt thần kinh sọ thấp .Mặc dù có một số đề nghị trái ngược sự hi sinh
dây 12 tạo ra một vài di chứng (teo lưỡi ,khó khăn trong việc nhai nói nuốt
chiếm 25% các ca)
Hiệu quả không như lí thuyết .Tránh những thất vọng nặng ,bệnh nhân phải
hoàn toàn hiểu tác dụng phụ có thể và những cử động của mặt có thể ít hơn
bình thường với những cử động tự ý kém
Thường thực hiện sự nối kết nhánh xuống của thần kinh ha thiệt với nhánh
xa thần kinh hạ thiệt và giảm teo nữa lưỡi .Teo có thể giảm đi bằng cách
dùng miếng ghép bao trùm mà không làm gián đoạn hoàn toàn thần kinh 12
Kỷ thuật
1 . đặt miếng ghép bao phủ : bảo tồn thần kinh 12 (giảm tối thiểu cắt thanh
môn ,cắt thân kinh 12 từ nhánh xa đến nhánh xuống)
A . dùng mảnh ghép bao thần kinh dưới da
B . dùng mảnh ghép bao giửa các cơ
2. lấy phần trong thái dương của thần kinh 7 ra khỏi ống fallop và rồi nối
nó dùng cắt xéo nối nó với một phần bên trong dây 12
Kết quả
Kết quả tốt nếu thực hiện sớm ,mặc dù các kết quả tốt có thể xảy ra đến 18
tháng sau chấn thương .Trong 22 ca ,64% có kết quả tốt ,14% khá , 18%xấu
,1 bệnh nhân không có bằng chứng tái phân bố thần kinh ,
.Trong 59% các ca ,bằng chứng tái phân bố thần kinh thấy trong 3-6 tháng
còn lại các bệnh nhân cải thiện tái phân bố thần kinh được ghi nhận trong 8
tháng .Hồi phục cử động trán chỉ xảy ra 30% .Hồi phục giọng có trước cử
động khoảng 3 tháng
NỐI THẦN KINH MẶT VỚI THẦN KINH PHỤ
Đầu tiên được mô tả 1895 bởi ngài Charles – Balance .Phải hi sinh một vài
cử động vai hơn dùng lưỡi .Một vài chức năng quan trọng của vai bị mất và
đau trong kỷ thuật dùng chỉ dùng nhánh ức chủm của thần kinh 11 ,tuy nhiên
những vấn đề này không xảy ra ở phần lớn bệnh nhânthậm chí dùng nhánh
lớn
ĐIẾC
Hai loại giải phẩu : dẫn truyền và tiếp nhận
1 . điếc dẫn truyền
A . bệnh nhân có khuynh hướng nói bình thường hoặc nói nhỏ đi
B . dấu hiệu :
1 . test Rinne với tần số rung âm thoa 256 Hz sẽ âm tính
2 . test Weber lệch về bên điếc
3 . trở kháng tai giửa bất thường

25. C . nguyên nhân : do bất cứ cản trở nào dối với cử động xương nhỏ ,bao
gồm viêm tai giửa với chảy dịch tai giửa , xơ cứn tai
2. điếc tiếp nhận : bệnh nhân có khuynh hướng nói lớn
A . dấu hiệu lâm sàng :
1 . test Rinse dương tính
2 . test Weber lệch về bên tai lành
B . phân chia thêm thành thần kinh và cảm giác
1 . cảm giác : mất tế bào lông bên ngoài của ốc tai . Nguyên nhân : tổn
thương ốc tai từ tiếng ồn ,thuốc độc cho tai ,thoái hóa tuổi già ,viêm mê đạo
do virut .Phân biệt lời nói tương đối còn bảo tồn
2 . thần kinh : do chèn ép dây thần kinh sọ số 8 .Nguyên nhân : u góc
cầu .Tiêu biểu là mất phân biệt lời nói tỉ lệ với bất thường thính lực đồ
Điếc thần kinh và cảm giác có thể phân biệt bằng sự phát ra thính giác
Sự gia tăng ngưỡng phản xạ gân cơ bàn đạp quá tỉ lệ bất thường thính l ực đồ
là nghi ngờ cao thương tổn sau tai