Lâm sàng (tiếng Pháp: clinique, tiếng Anh: clinical)) (lâm là đến gần, vào một hoàn cảnh nào đó; sàng là cái giường nghĩa giường bệnh) là một danh từ y khoa, chỉ những gì liên quan đến, xảy ra ở giường của người bệnh, bệnh viện (lúc khám bệnh).[1]
Nguồn gốc[sửa | sửa mã nguồn]
Tiếng Pháp, “clinique”, tiếng Anh “clinical” do từ Hy lạp cổ "kline" là cái giường. Hippocrates (460-377 TTC), sinh ra ở đảo Kos, gần 100 năm sau khi Khổng tử ra đời, ông tổ ngành Tây Y tiên phong trong ngành chữa bệnh căn cứ trên quan sát người bệnh trực tiếp và lý luận trên cơ sở của những "triệu chứng" mà mình thấy, nghe, sờ và ngửi được.[1]
Thuật ngữ[sửa | sửa mã nguồn]
Dấu hiệu lâm sàng (clinical signs): Những triệu chứng (symtoms) do bệnh nhân khai (có tính cách chủ quan); và khám nghiệm trên người bệnh nhân để phát hiện những dấu hiệu (signs) khách quan. Những dấu hiệu đó được gọi là dấu hiệu lâm sàng (clinical signs).
Chẩn đoán lâm sàng (clinical diagnosis); Chẩn đoán bệnh căn cứ vào quá trình khám trên (dựa vào dấu hiệu lâm sàng).
Cận lâm sàng (subclinical, paraclinical): Bao gồm các xét nghiệm, chiếu, chụp X quang, điện tim....trợ giúp cho việc thăm khám lâm sàng.
Chết lâm sàng: Hiện tượng tim bệnh nhân ngừng đập, Không còn thở, không còn mạch, não không còn tín hiệu hoạt động nhưng họ vẫn có thể sống lại, khi dùng sốc điện bắt trái tim phải làm việc trở lại,
Thử nghiệm lâm sàng: Các nghiên cứu được tiến hành trên người để xác định tính an toàn và hiệu quả của thuốc (phần chính) và phương pháp điều trị.
Quy trình đánh giá đáp ứng “Thực hành tốt sản xuất thuốc, nguyên liệu làm thuốc” (GMP) đối với cơ sở không thuộc diện cấp chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược
1. 11
ĐĐẠẠI CƯƠNG VI CƯƠNG VỀỀ
ĐiĐiỆỆN TÂM ĐN TÂM ĐỒỒ
ThS. Văn Hữu Tài
Bộ môn Nội
2. MMỤỤC TIÊUC TIÊU
Trình bày được
Chỉ định đo ECG
Hệ thống dẫn truyền trong tim,
mạch máu và TK chi phối tim
Cơ chế phát sinh dòng điện tim
Cơ chế hình thành sóng điện tim
Công cụ khảo sát các thành phần
của tim trên điện tim
12. CCÁÁC LOC LOẠẠI TI TẾẾ BBÀÀO CƠ TIMO CƠ TIM
1. Tế bào sợi biệt hóa: Thực hiện
chức năng về điện học, phát xung
động và dẫn truyền xung động
• Phát XĐ: Nút xoang, nút AV
• Dẫn truyền XĐ: Bó liên nhĩ, bó
His, các nhánh Purkinje
• Phát và dẫn truyền XĐ: Bộ nối
nhĩ thất
13. CCÁÁC LOC LOẠẠI TI TẾẾ BBÀÀO CƠ TIMO CƠ TIM
2. Tế bào sợi co bóp: Tế bào cơ vân
của cơ tim
• Chiếm phần lớn cơ tim
• Thực hiện chức năng co bóp khi
nhận XĐ nhưng bản thân không
tự kích thích để dẫn truyền XĐ
14. 1414
II. SINH LÝ TII. SINH LÝ TẾẾ BBÀÀO CƠ TIMO CƠ TIM
Tính tự động
Tính dẫn truyền
Tính đáp ứng với kích thích
Tính trơ
15. 1. T1. TÍÍNH TNH TỰỰ ĐĐỘỘNGNG
Tính chất đặc trưng của tế bào
biệt hóa
Tự khử cực mà không cần kích
thích ban đầu Tạo nhịp tim
Cường độ và thời gian khử cực là
mạnh và nhanh nhất theo thứ tự
giảm dần: SA AV His Purkin
17. 2. T2. TÍÍNH DNH DẪẪN TRUYN TRUYỀỀNN
Khả năng dẫn truyền XĐ trong cơ
tim của tế bào biệt hóa, để dẫn
truyền XĐ đến tế bào sợi co bóp
Thực hiện theo một trình tự nhất
định vì tốc độ dẫn truyền tăng dần
từ nhĩ xuống thất
18. 2. T2. TÍÍNH DNH DẪẪN TRUYN TRUYỀỀNN
Nút xoang : 0.05 m/s
Cơ nhĩ : 0.3 - 0.4 m/s
Bó liên nút : 0.8 - 1.0 m/s
Nút nhĩ thất : 0.1 - 0.2 m/s
Bó His : 0.8 - 2.0 m/s
Hệ lưới Purkinje : 2.0 - 4.0 m/s
Cơ thất : 0.3 - 1.0 m/s
19. 3. T3. TÍÍNH ĐNH ĐÁÁPP ỨỨNG VNG VỚỚI KI KÍÍCH THCH THÍÍCHCH
Qui luật: Tất cả hoặc không
Đáp ứng nhanh và chậm
20. 4. T4. TÍÍNH TRƠNH TRƠ
Dẫn truyền XĐ là một quá trình
khử cực
Sau khi khử cực, các TB cơ tim có
một giai đoạn trơ, đảm bảo cho cơ
tim không đáp ứng với bất kỳ một
kích thích nào
21. 2121
C. HC. HỆỆ THTHỐỐNG DNG DẪẪN TRUYN TRUYỀỀNN
THTHẦẦN KINH TRONG TIMN KINH TRONG TIM
24. 1. N1. NÚÚT XOANG (SA)T XOANG (SA)
Nút chủ nhịp hoạt động tự chủ
của tim, nằm ở mặt sau trên nhĩ (P)
gần lỗ TM chủ trên, ẩn dưới thượng
TM, kích thước 153 2 mm
Cấu tạo
• Tế bào P (Pale): chủ yếu nên
tính tự động cao, làm chủ nhịp,
60 - 100 CK/phút
26. 2.2. ĐƯĐƯỜỜNG LIÊN NNG LIÊN NÚÚTT
Dẫn truyền XĐ từ SA AV
Ba bó dẫn truyền
• Trước (Bachman): Quan trọng
• Giữa (Wenckebach)
• Sau (Thorel)
Tỏa trong nhĩ (P) rồi vòng qua nhĩ
(T) nên nhĩ trái bị kích thích chậm
hơn nhĩ (P) khoảng 0,02-0,03s
27. 3. N3. NÚÚT NHT NHĨĨ THTHẤẤT (AV)T (AV)
Vị trí: Hình bầu dục 6 3mm, nằm
ở thành sau nhĩ (P), sát vách liên
nhĩ và ngay trên vách nhĩ thất, ẩn
dưới nội tâm mạc
Cấu tạo
• Tế bào P: Ít hơn
• Tế bào thứ 2: Nhiều hơn
28. 3. N3. NÚÚT NHT NHĨĨ THTHẤẤT (AV)T (AV)
Nút AV thật sự không có khả năng
tạo nhịp, chỉ có vùng nối gần nút
(bộ nối nhĩ thất) mới có khả năng
khử cực tạo nhịp (40-60 CK/ph)
Nút AV dẫn truyền rất chậm nên
được gọi là nút giữ nhịp: Nhận và
giữ XĐ từ nút xoang đến cơ thất
chức năng lọc (ổn định nhịp)
29. 3. N3. NÚÚT NHT NHĨĨ THTHẤẤT (AV)T (AV)
Thời gian dẫn truyền
• SA AV: 0.01-0.04s
• AV His: 0.06-0.12s
XĐ dẫn truyền trong nút AV qua 2
đường
• Đường dẫn truyền nhanh (đường )
• Đường dẫn truyền nhanh (đường )
31. 4. B4. BÓÓ HISHIS
Nằm ngay bên (P) vách liên nhĩ ở
trong phần màng vách liên thất:
Đám rối TK liên tục với nút AV để
dẫn truyền XĐ từ nút AV đến thất
Dài khoảng 2cm, tần số riêng 40
CK/ph, tốc độ 2-3 m/s. Khi đi
xuống thất thì chia thành 2 nhánh
Tawara (nhánh T, nhánh P)
32. 5. NH5. NHÁÁNH TAWARANH TAWARA
1. Nhánh Tawara (P)
Đi trong vách liên thất phía bên
(P), nằm rất nông dưới nội TM, đi ra
trước và sang trái cho đến mỏm tim
rồi chia thành nhánh nhỏ hơn là
nhánh Purkinje
Có tổ chức liên kết chạy song
song và ngăn cách nhánh (P) với cơ
tim nên nhánh này không (+) VLT
33. 5. NH5. NHÁÁNH TAWARANH TAWARA
Dài và mảnh hơn so với nhánh (T)
nên rất dễ bị tổn thương do viêm,
TM, tăng áp lực trong buồng thất
2. Nhánh Tawara (T)
Chạy một đoạn ngắn gần chỗ xuất
phát, ngăn cách với mô liên kết, sau
đó nhanh chóng phân nhánh trong
VLT (+) VLT từ (T) sang (P)
34. 5. NH5. NHÁÁNH TAWARANH TAWARA
Hai phân nhánh
• Trái trước: Chạy lên vách trước,
dài hơn, mảnh hơn và dễ tổn
thương hơn nhánh trái sau
mạch máu nuôi dưỡng: ĐMV (T)
• Trái sau: Chạy trong thành sau,
ngắn hơn, to hơn mạch máu
nuôi dưỡng: ĐMV (P)
35. 6. M6. MẠẠNG PURKINJENG PURKINJE
Các nhánh Tawara và phân nhánh
hai bên đều kết thúc bằng hệ lưới
Purkinje, đi từ nội TM ra đến 1/3
trong trong của thành thất
Tế bào hệ Purkinje là tế bào lớn
nhất trong tim, tần số 20 CK/phút,
tốc độ dẫn truyền rất cao nên cơ
tim của hai thất có sự co bóp đồng
bộ
36. 3636
D. MD. MẠẠCH MCH MÁÁU VU VÀÀ THTHẦẦNN
KINH CHI PHKINH CHI PHỐỐI TIMI TIM
40. ĐĐỘỘNG MNG MẠẠCH VCH VÀÀNHNH
ĐMV (T)
•Nhánh dọc trước:
Mặt trước thất T
Phần giữa mặt trước thất P
1/3 dưới mặt sau thất P.
•Nhánh mũ
Thành bên thất T
½ dưới thành sau thất T
41. ĐĐỘỘNG MNG MẠẠCH VCH VÀÀNHNH
ĐMV (P):
Phần còn lại thất P
½ dưới thành sau TT (mõm)
Các nút SA, AV, bó his
42. ỨỨNG DNG DỤỤNG ĐMVNG ĐMV
Đặc điểm cung cấp máu của ĐMV:
•Tắc ĐMV cục bộ gây TMCB các
vùng tương ứng.
•NMCT cấp vùng sau hay gây
RLNT.
•Vùng đáy sau thất T do ĐMV (P)
và (T) chi phối nên khi có TMCB
khó biết từ nhánh nào.
43. ỨỨNG DNG DỤỤNG ĐMVNG ĐMV
Thất (T) hay bị TMCB hơn thất (P)
do thành dày và chịu hậu tải hơn.
Hướng đi ĐMV từ ngoài vào trong
•Nội tâm mạc hay gặp TMCB hơn
ngoại tâm mạc.
•Khi TMCB vùng ngoại tâm mạc
thì sẽ TMCB cơ tim và nội t.mạc
45. THTHẦẦN KINH CHI PHN KINH CHI PHỐỐII
1. Thần kinh giao cảm
Đi vào trong cơ thất gần với ĐM
liên thất trước
Chi phối vùng trên thất và thất, đi
phiếu ngoài ngoại TM chi phối vùng
ngoại TM và cơ thất
46. THTHẦẦN KINH CHI PHN KINH CHI PHỐỐII
2. Thần kinh phó giao cảm
Đi vào trong cơ thất gần với ĐM
liên thất trước
Chi phối vùng trên thất, đi phía
ngoại TM vào trong nội TM, chi phối
hoạt động TK vùng nội TM
47. 4747
E.E. CƠ CHCƠ CHẾẾ PHPHÁÁT SINHT SINH
DÒNG ĐiDÒNG ĐiỆỆN TIMN TIM
48. THTHỜỜI KI KỲỲ TÂM TRƯƠNGTÂM TRƯƠNG
1. Cơ học: Tim đang nghỉ ngơi về
mặt điện thế
2. Điện giải: Vận chuyển tích cực
làm điện thế màng -70 - 90 mV
K+ vận chuyển từ ngoài trong
TB với vận tốc 25 pt/s, làm cho K+
trong gấp 30 lần ngoài TB.
49. THTHỜỜI KI KỲỲ TÂM TRƯƠNGTÂM TRƯƠNG
Na+ vận chuyển từ trong ngoài
TB với vận tốc 5 pt/s, làm cho Na+
trong gấp 10 lần ngoài TB.
Ca++ vận chuyển từ trong ngoài
TB với vận tốc 50 pt/s, làm cho
Ca++ ngoài gấp 10 lần ngoài TB.
50. THTHỜỜI KI KỲỲ KHKHỬỬ CCỰỰC TÂM THUC TÂM THU
1. Khử cực chậm (GĐ 4)
Cơ học: Tim vẫn nghỉ ngơi
Điện giải: K ra ngoài, Na và Ca
vào trong chậm làm cho điện thế
tăng dần đến điện thế ngưỡng (-70
mV)
51. THTHỜỜI KI KỲỲ KHKHỬỬ CCỰỰC TÂM THUC TÂM THU
2. Khử cực nhanh (GĐ 0)
Cơ học: Tim bắt đầu co bóp
Điện giải: Khi tới điện thế ngưỡng
thì đột nhiên có 1 luồng Na từ ngoài
chạy vào trong tế bào với vận tốc
rất nhanh 75 pt/s làm cho điện
thế bên trong lên đến +20 mV (Giai
đoạn nẩy quá đà)
52. THTHỜỜI KI KỲỲ TTÁÁI CI CỰỰC TÂM THUC TÂM THU
1. Tái cực tạm thời (GĐ 1)
Điện thế bên trong màng TB giảm
chậm do luồng Na+ vào chậm cùng
với Cl-
2. Tái cực chậm (GĐ 2)
Điện thế bên trong màng TB giảm
từ từ do luồng Na+ và Cl- vào hết
trong TB. Luồng Ca++ vào trong và
luồng K+ ra ngoài
53. THTHỜỜI KI KỲỲ TTÁÁI CI CỰỰC TÂM THUC TÂM THU
3. Tái cực nhanh (GĐ 3)
Điện thế bên trong màng TB giảm
nhanh do luồng K ra ngoài rất
nhanh, trong khi đó luồng Na+ và
Ca++ vào chậm hơn bình thường
54. THTHỜỜI KI KỲỲ TTÁÁI CI CỰỰC TÂM THUC TÂM THU
Thời kỳ trơ (GĐ1, GĐ2, GĐ3)
• Trơ tuyệt đối (GĐ1, 2): Khi điện
thế > -60 mV mọi kích thích
ngoại lai không thể gây nên điện
thế hoạt động
• Trơ tương đối (GĐ3): Khi điện
thế từ -60 đến - 90 mV một
kích thích ngoại lai khó gây nên
điện thế hoạt động, gây RLNT
55. CƠ CHCƠ CHẾẾ SINH DÒNG ĐiSINH DÒNG ĐiỆỆN TIMN TIM
56. CƠ CHCƠ CHẾẾ SINH DÒNG ĐiSINH DÒNG ĐiỆỆN TIMN TIM
57. 5757
F.F. CƠ CHCƠ CHẾẾ HÌNH THHÌNH THÀÀNH CNH CÁÁCC
THTHÀÀNH PHNH PHẦẦN TRONG ECGN TRONG ECG
61. QUI ƯQUI ƯỚỚC SC SÓÓNGNG
Khử cực: Nếu sóng khử cực di
chuyển về phía chiều (+) của CĐ
đặt ở ngoài da ghi 1 sóng (+)
trên ECG và ngược lại
Tái cực: Nếu sóng tái cực xảy ra
ngược hướng với khử cực thì sóng
tái cực sẽ cùng hướng với sóng
khử cực và ngược lại
62. QUI ƯQUI ƯỚỚC SC SÓÓNGNG
Hoạt động của điện
tim không bao giờ
thay đổi
Hình dạng sóng chỉ
thay đổi khi ở các
điện cực đặt ở vị trí
khác nhau
64. QUQUÁÁ TRÌNH HÌNH THTRÌNH HÌNH THÀÀNH ECGNH ECG
Nhĩ đồ
P: Khử cực nhĩ
Thất đồ
•Khử cực
Q: Vách liên thất.
R: Hai tâm thất
S: Vùng đáy thất
•Tái cực:
T: xuyên cơ tim ngoài trong
69. CHUYCHUYỂỂN ĐN ĐẠẠO (ToO (Toààn bn bộộ tim)tim)
P : Tâm nhĩ
PQ : Nhĩ - thất
QRST : Tâm thất
70. VVỊỊ TRTRÍÍ CCỦỦA CA CÁÁC CC C..ĐĐẠẠOO
Chuyển đạo ngoại biên
• Chuẩn : DI, DII, DIII
• Chi : aVR, aVL, aVF.
Chuyển đạo trước tim (ngực)
• CĐ cơ bản: V1 - V6
• CĐ thêm : V7, V8, V9, V3R,
V4R
71. CCÁÁC CHUYC CHUYỂỂN ĐN ĐẠẠO SO VO SO VỚỚI TIMI TIM
Điện tâm đồ tiêu chuẩn gồm 12 CĐ,
mỗi CĐ đánh giá hoạt động điện của
tim ở một góc độ khác nhau và đại
diện cho 1 vùng đặc trưng của tim
CĐ ngoại biên và CĐ ngực ghi lại
hoạt động điện học của tim trên hai
mặt phẳng vuông góc với nhau trong
không gian ba chiều
72. CCÁÁC CHUYC CHUYỂỂN ĐN ĐẠẠO SO VO SO VỚỚI TIMI TIM
CĐ ngoại biên
• Khảo sát tim từ bình diện đứng,
khảo sát tổng thể tim
• Ghi lại hoạt động điện của tim
đi từ trên xuống dưới và từ phải
sang trái
73. CCÁÁC CHUYC CHUYỂỂN ĐN ĐẠẠO SO VO SO VỚỚI TIMI TIM
CĐ trước tim
• Khảo sát tim từ bình diện ngang,
khảo sát chi tiết tim
• Ghi lại hoạt động điện của tim đi
từ sau ra trước
98. KKẾẾT LUT LUẬẬNN
ECG là 1 CLS trở thành thường
qui trong thực hành lâm sàng.
ECG giá trị trong chẩn đoán
• Rối loạn nhịp tim
• Rối loạn dẫn truyền trong tim
• Bệnh mạch vành ()
99. KKẾẾT LUT LUẬẬNN
Cơ chế phát sinh dòng điện tim là
do sự thay đổi của các Ion
• Na+
• Ca++
• K+
Công cụ giúp chẩn đoán
•Khảo sát sóng: P, PR, QRST
•Khảo sát vị trí: Chuyển đạo
