Principle of radiotherapy, cervical cancer

2. เอกสารประกอบการเรียนการสอน นักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 5
รายวิชา 388-562 สุขภาพและโรคของสตรี
 ครั้งที่ 1 มีนาคม 2554  ครั้งที่ 2 มีนาคม 2556
รังสีรักษาในมะเร็งนรีเวช มะเร็งปากมดลูก
หน่วยรังสีรักษา

4. คำ�นำ�
เอกสารประกอบการสอนฉบับนี้เป็นส่วนหนึ่งของการเรียนการสอนรายวิชา 388-562 สุขภาพ
และโรคของสตรี ในหัวข้อมะเร็งทางนรีเวช ซึ่งได้ปรับปรุงและเพิ่มเติมจาก เอกสารประกอบการสอน
เรื่อง รังสีรักษาในมะเร็งปากมดลูกของ รศ.นพ.เต็มศักดิ์ พึ่งรัศมี ปี พ.ศ. 2546 มีวัตถุประสงค์เพื่อให้
มีเนื้อหาก้าวทันความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีรังสีรักษาที่เกิดขึ้นในปัจจุบัน
รูปภาพและการจัดเรียงที่สวยงามในเอกสารประกอบการสอนฉบับนี้ ผู้แต่งได้รับความช่วยเหลือ
จากคุณพัชรินทร์ โพธิ์ทอง และสมาชิกหน่วยผลิตตำ�รา ภาพประกอบส่วนหนึ่งได้รับความช่วยเหลือ
โดยการถ่ายภาพจากคุณนฤพล ฤทธิ์คำ�รพ จากงานโสตทัศนศึกษา ที่น่ายินดียิ่งไปกว่านั้นผู้แต่งได้รับ
ความช่วยเหลือในการถ่ายภาพประกอบจากนักศึกษาแพทย์ ปฐมภัทร มีลาภ และ นักศึกษาแพทย์
ศิวพันธ์ สุวรรณศรี จึงอาจกล่าวได้ว่าเอกสารประกอบการสอนฉบับนี้เกิดจากความร่วมมือร่วมใจของ
พี่น้องชาวคณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์
ผู้แต่งขอขอบคุณทุกท่านที่ได้ให้การสนับสนุนในการทำ�เอกสารประกอบการสอนฉบับนี้ และ
หวังว่าผู้อ่านเอกสารประกอบการสอนฉบับนี้จะรู้จักและเข้าใจรังสีรักษามากขึ้น หากมีข้อเสนอแนะ
เพื่อพัฒนาเอกสารประกอบคำ�สอนฉบับนี้ โปรดส่งข้อมูลที่ pthanarp@medicine.psu.ac.th
นายแพทย์ธนาพันธุ์ พีรวงศ์

6. สารบัญ
หน้า
บทนำ� 1
การรักษาโดยการฉายรังสี 2
อันตรกิริยาของรังสีต่อเนื้อเยื่อ 7
การตอบสนองของเนื้อเยื่อและอวัยวะต่อรังสี 11
บทบาทของ 5 R ในทางรังสีรักษา 13
ดัชนีบ่งชี้การรักษาและตัวปรับผลทางรังสี 15
กระบวนการทางรังสีรักษา 19
บทบาทรังสีรักษาในการรักษามะเร็งปากมดลูก 27
ภาวะแทรกซ้อนจากรังสีรักษา 41
คำ�ถามและประเด็นที่น่าสนใจ 49
การศึกษาที่ควรอ่านเพิ่มเติม 53
บรรณานุกรม 55

8. บทนำ�
[Introduction]
การรักษามะเร็งนรีเวชในปัจจุบันเป็นการรักษาแบบสหสาขา กล่าวคือจำ�เป็นต้องอาศัยทีมการ
รักษาอันประกอบไปด้วย แพทย์มะเร็งนรีเวช แพทย์รังสีรักษา แพทย์รังสีวินิจฉัย พยาบาลผู้เชี่ยวชาญ
การดูแลเฉพาะด้าน รวมไปถึงบุคลากรอื่น โดยมีจุดมุ่งหมายเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถมีชีวิตยืนยาวขึ้นได้
อย่างมีคุณภาพ
โดยเฉพาะในมะเร็งปากมดลูกซึ่งเป็นมะเร็งทางนรีเวชที่พบได้บ่อยในสตรีไทย รังสีรักษามีบทบาท
สำ�คัญทั้งในการรักษาที่หวังผลหายขาด เช่น การฉายรังสีในกรณีที่เป็นระยะลุกลามหรือ กรณีที่ผู้ป่วย
ไม่เหมาะสมที่จะได้รับการผ่าตัด อีกทั้งเป็นการรักษาเสริมหลังจากการผ่าตัดในกรณีที่มีความเสี่ยงต่อ
การกลับเป็นซ้ำ�สูง ในกรณีรักษาเพื่อบรรเทาอาการ รังสีถูกใช้ในการบรรเทาอาการปวดเนื่องจาก
มะเร็งแพร่กระจายไปกระดูก (painful bone metastases) บรรเทาภาวะขาบวมหรือแน่นท้อง เนื่องจาก
มีการกระจายไปยังต่อมน้ำ�เหลืองในช่องท้อง (para-aortic lymph node metastases) และในภาวะ
ฉุกเฉินเช่นเลือดออกทางช่องคลอดในปริมาณมาก(massive vaginal bleeding) ซึ่งเทคนิคการฉาย
และปริมาณรังสีที่ใช้แตกต่างกันในแต่ละกรณี รังสีนอกจากจะทำ�ลายก้อนเนื้องอกแล้ว รังสียังทำ�ลาย
เนื้อเยื่อปกติก่อเกิดผลข้างเคียงทั้งในระยะสั้นและระยะยาว โดยส่งผลให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยลดลง
ดังนั้นการฉายรังสีจึงควรทำ�โดยทีมผู้เชี่ยวชาญ ความรู้ความเข้าใจในการรักษาจำ�เป็นต้องทราบ
ตั้งแต่ฟิสิกส์การแพทย์พื้นฐาน ชีวรังสี รวมถึงเข้าใจในตัวโรคและการรักษาซึ่งจะกล่าวถึงในเอกสาร
ประกอบคำ�สอนนี้

10. รังสีรักษาในมะเร็งนรีเวช 3
การรักษาโดยการฉายรังสี
[Radiation treatment: teletherapy and brachytherapy]
วิธีการรักษาโดยการฉายรังสีนั้นแบ่งรูปแบบการรักษาเป็น 2 แบบคือ การให้รังสีระยะไกล
(teletherapy) และรังสีระยะใกล้ (brachytherapy)
การให้รังสีระยะไกล
คือ การให้รังสีที่จุดกำ�เนิดรังสีมีระยะห่างจากเป้าหมายที่ต้องการรักษา เหมาะกับเป้าหมายที่มี
ขนาดใหญ่ โดยแบ่งรูปแบบของรังสีที่ให้ 3 รูปแบบคือ
1. โฟตอน และรังสีแกมมา (Photon and gamma ray)
เช่น รังสีที่ได้จากเครื่องโคบอลต์ (Cobalt) เกิดจากการสลายตัวของ Cobalt-60 ได้รังสีแกมมา
ออกมามีพลังงานเฉลี่ย 1.25 เมกะอิเล็กตรอนโวลต์ และรังสีที่เกิดจากเครื่องเร่งอนุภาคอิเล็กตรอน
(linear accelerator) เครื่องมือนี้สามารถสร้างโฟตอน หรือ เอกซเรย์ ออกมาได้หลายค่าพลังงาน เช่น
6, 10 และ 15 เมกะโวลต์ มีลักษะเป็นคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า ไม่มีมวล ไม่มีประจุ การให้รังสีจะมีระยะห่าง
จากแหล่งกำ�เนิดถึงผู้ป่วยประมาณ 80-100 เซนติเมตร ขึ้นอยู่กับเครื่องมือ เครื่องโคบอลต์และเครื่อง
เร่งอนุภาคอิเล็กตรอนถูกแสดงในรูปที่ 1
หลังจากที่มีการปล่อยโฟตอนออกมาจากแหล่งกำ�เนิดแล้ว ปริมาณรังสีจะมีการลดลงแบบฟังก์ชัน
เอ็กซ์โปแนนเชียล (exponential functions) จนเมื่อรังสีตกกระทบผิวหนังและมีการถ่ายเทพลังงาน
สู่ร่างกาย ระยะของการถ่ายเทพลังงานที่ผิวหนังจนถึงถ่ายเทพลังงานจนหมด เรียกว่า skin sparing
โดยค่านี้ขึ้นกับชนิดและพลังงานของรังสี เช่น รังสีแกมมาพลังงาน 1.25 เมกะอิเล็กตรอนโวลต์ มี skin
sparing 0.5 เซนติเมตร โฟตอน 6 เมกะโวลต์ มี skin sparing 1.5 เซนติเมตร เป็นต้น ดังรูปที่ 2

11. รังสีรักษาในมะเร็งนรีเวช4
รูปที่ 1 เครื่องฉายรังสี
ก. เครื่องโคบอลต์ ผลิตรังสีโดยใช้ Cobalt-60 เป็นสารตั้งต้น มีระยะห่างจากจุดกำ�เนิด จนถึงจุดหมุน
80 เซนติเมตร ให้พลังงานเฉลี่ย 1.25 เมกะอิเล็กตรอนโวลต์เหมาะกับการรักษาในบริเวณที่มี
ความหนาไม่มาก
ข. เครื่องเร่งอนุภาคอิเล็กตรอน เป็นเครื่องผลิตคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าพลังงานสูง มีระยะห่างจาก
จุดกำ�เนิดจนถึงจุดหมุน 100 เซนติเมตร สามารถผลิตรังสีได้ทั้งโฟตอนและอิเล็กตรอน หลายค่า
พลังงาน บริเวณด้านตรงข้ามหัวฉายจะมีฉากรับรังสีเพื่อใช้สร้างภาพสำ�หรับยืนยันตำ�แหน่ง
และบริเวณแขนทั้งสองข้างของเครื่องมีอุปกรณ์ เรียกว่า on board imager ใช้สำ�หรับสร้างภาพ
เอกซเรย์และเอกซเรย์คอมพิวเตอร์แบบโคนบีม (cone beam computed tomography)
(ก)
(ข)

12. รังสีรักษาในมะเร็งนรีเวช 5
2. อิเล็กตรอน (Electron)
เป็นรังสีที่เกิดจากเครื่องเร่งอนุภาคอิเล็กตรอน มีมวลและมีประจุลบ มีลักษณะจำ�เพาะคือ
พลังงานที่ใช้ในการรักษาขึ้นกับความลึก เช่น ถ้าต้องการเลือกรักษาที่ความลึก 2 เซนติเมตร จะต้องเลือก
อิเล็กตรอนที่มีพลังงาน 6 เมกะอิเล็กตรอนโวลต์ หรือที่ความลึก 3 เซนติเมตร จะต้องเลือกอิเล็กตรอน
ที่มีพลังงาน 9 เมกะอิเล็กตรอนโวลต์ หลังจากนั้นพลังงานจะลดลงอย่างรวดเร็ว อิเล็กตรอนจึงเหมาะกับ
ก้อนมะเร็งที่อยู่บริเวณผิว หรือมีความลึกไม่มากเกินไป
3. โปรตอน (Proton)
เกิดจากเครื่องเร่งอนุภาค cyclotron มีมวลและประจุบวก ลักษณะจำ�เพาะคือมี Bragg
peak กล่าวคือ อนุภาคจะให้พลังงานเกือบทั้งหมดเมื่อเดินทาง ผ่านเข้าเนื้อเยื่อได้ระยะทางหนึ่งดังแสดง
ในรูปที่ 2
การให้รังสีระยะใกล้
คือ การให้รังสีโดยแหล่งกำ�เนิดรังสีชิดติดกับตัวก้อนโดยแบ่งวิธีการให้หลายแบบ เช่น การนาบ
(surface mold) การเสียบ (interstitial implantation) การสอด (intracavitary brachytherapy) และ
รูปที่ 2 ปริมาณรังสีเมื่อผ่านผิวโดยคิดเป็นร้อยละของค่าพลังงานเมื่อเทียบกับความลึก จะเห็นว่าโฟตอน
และ Cobalt-60 ที่ความลึกเท่ากับศูนย์พลังงานจะไม่เท่ากับร้อยละ 100 จำ�เป็นจะต้องมีความลึกที่
พอเหมาะ ถึงจะถ่ายเทพลังงานได้เต็มที่ โดยพลังงานที่สูงจะใช้ความลึกที่มากขึ้นในการถ่ายเทพลังงาน
ส่วนอิเล็กตรอนใช้รักษาโดยใช้ความลึกที่ช่วงพลังงานมากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 90 (ดัดแปลงจาก
เอกสารอ้างอิงที่ 1 หน้า 68)

13. รังสีรักษาในมะเร็งนรีเวช6
การสวน (endovascular brachytherapy) ซึ่งลักษณะการลดลงของรังสีเป็นไปตามกฎกำ�ลังสองผกผัน
(inverse square law) จึงเหมาะกับก้อนที่มีขนาดไม่ใหญ่จนเกินไป และมีขอบเขตของก้อนชัดเจน
ถ้าก้อนมีขนาดใหญ่อาจใช้วิธีการฉายรังสีระยะไกลก่อน หลังจากนั้นจึงตามด้วยการให้รังสีระยะใกล้
แบ่งรังสีตามอัตราการสลายตัวได้สามชนิด ดังตารางที่ 1
การรักษาโดยการให้รังสีระยะใกล้ใน รพ.สงขลานครินทร์ปัจจุบันใช้ระบบ remote afterloading
system ชนิด high dose rate ซึ่งระบบนี้จะต้องใส่เครื่องมือก่อน หลังจากนั้นจึงใช้คอมพิวเตอร์ควบคุม
การเคลื่อนที่ของเม็ดแร่ ผู้ปฏิบัติงานไม่ได้สัมผัสกับรังสีโดยตรงจึงมีความปลอดภัยสูง ดังรูปที่ 3
ตารางที่ 1 ชนิดของสารกัมมันตภาพรังสีแบ่งตามอัตราการสลายตัว
ชนิด อัตราการสลายตัว ตัวอย่างแร่
low dose rate 0.4 - 2 Gy/hr Radium - 226, Cesium - 137, Iridium - 192
medium dose rate 2-12 Gy/hr Cesium - 137
high dose rate > 12 Gy/hr Iridium - 192
รูปที่ 3 เครื่อง microselectron เป็นเครื่องสำ�หรับใส่แร่โดยระบบ remote afterloading system โดย
เม็ดแร่เออริเดียมจะถูกปล่อยทางท่อพลาสติกไปยังเครื่องมือที่สอดใส่ไว้ที่ผู้ป่วย ในขณะใส่แร่นั้น
นักรังสีการแพทย์จะดูแลผู้ป่วยผ่านทางโทรทัศน์วงจรปิดในห้องถัดไป

14. รังสีรักษาในมะเร็งนรีเวช 7
อันตรกิริยาของรังสีต่อเนื้อเยื่อ
[Interaction between radiation and tissue]
หลังจากที่รังสีตกกระทบต่อร่างกายแล้วรังสีส่วนหนึ่งจะเกิดปฏิกริยาต่อร่างกายโดยตรง (direct
effect) ทำ�ลาย DNA ของเซลล์นั้น อีกส่วนหนึ่งจะเกิดโดยทางอ้อม (indirect effect) โดยรังสี
ทำ�ปฏิกริยากับน้ำ� (H2
O) เกิดไฮดรอกซีฟรีเรดิคอล (OH-
) เอกซเรย์ที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วยร้อยละ 70
เกิดปฏิกริยาโดยทางอ้อม แบ่งรูปแบบการทำ�ลาย DNA ได้ 3 แบบ คือ
1. Lethal damage เป็นการทำ�ลายที่เกิดขึ้นแบบ double strand breakage ไม่สามารถย้อน
กลับ หรือ ซ่อมแซมได้ เกิดจากปฏิกริยาการทำ�ลายโดยตรง (direct effect)
2. Sub-lethal damage (SLD) เป็นการทำ�ลายที่เกิดขึ้นแบบ single strand breakage โดย
ทั่วไป เกิดจากปฏิกริยาการทำ�ลายจากรังสีโดยอ้อม (indirect effect) ซึ่ง SLD สามารถซ่อมแซมได้
โดยอาศัยเวลาเป็นชั่วโมงภายใต้สภาวะปกติ แต่ถ้าได้รับรังสีเพิ่มขึ้นจะสามารถที่จะทำ�ให้เซลล์ตายได้
3. Potential lethal damage เป็นการทำ�ลายที่เซลล์ไม่่สามารถซ่อมแซมตัวเองได้ในภาวะ
ปกติ แต่สามารถซ่อมแซมได้ เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงสิ่งแวดล้อมให้อยู่ในสภาวะเหมาะสม
ดังนั้นหลังจากที่เซลล์ได้รับรังสีแล้วจะส่งผล คือ
1) เซลล์จำ�นวนหนึ่งจะไม่สามารถแบ่งตัวและรวมเป็นกลุ่มก้อน (colonies) ได้ เรียกการตาย
แบบนี้ว่า reproductive cell death
2) เซลล์บางกลุ่มมีการแบ่งตัวลดลง ช้าลง ยังสามารถรวมเป็น กลุ่มก้อนได้ โดยแบ่งตัวอีกสัก
ระยะจะหยุดการแบ่งตัว
3) เซลล์บางเซลล์ไม่ได้รับผลจากรังสี

15. รังสีรักษาในมะเร็งนรีเวช8
เมื่อนำ�ปริมาณของเซลล์ที่ไม่ตายมาเขียนกราฟเส้นระหว่างเซลล์ที่เหลืออยู่หลังจากการ
ฉายรังสี เทียบกับปริมาณรังสีที่ได้รับเรียกกราฟนี้ว่า cell survival curve โดยแนวแกนตั้งคือ survival
fraction เป็นจำ�นวนเซลล์ที่เหลืออยู่เป็นร้อยละเมื่อเทียบกับเซลล์เริ่มต้น แนวแกนนอนคือปริมาณรังสีที่
ได้รับ จะพบลักษณะกราฟเป็น sigmoid curve ดังรูปที่ 4 ถ้าเปลี่ยนแนวแกน survival fraction จาก
ร้อยละเป็นฟังก์ชันลอการิทึม (logarithmic function) จะได้กราฟเป็น semi-logarithmic curve และ
กำ�หนดให้ปริมาณรังสีที่ทำ�ให้เซล์ตายไปครึ่งหนึ่งเป็น lethal dose หรือ LD50
ปี ค.ศ. 1972 Douglas และคณะสร้างแบบจำ�ลองดังรูปที่ 5 โดยตั้งสมมติฐานว่าการตาย
ของเซลล์จากรังสีเกิดจาก 2 ส่วน ส่วนแรกเกิดจากเซลล์ที่ตายเป็นสัดส่วนโดยตรงจากรังสีแสดงลักษณะ
เป็นเส้นตรง (linear component) และส่วนที่สองเกิดจากเซลล์ที่ตายแสดงลักษณะเป็นสัดส่วนโดย
ยกกำ�ลังสองกับปริมาณรังสี (quadratic component) เรียกแบบจำ�ลองนี้ว่า linear-quadratic model
ดังสมการ
survival fraction = e-(ad + bd2)
โดยกำ�หนดค่า
 a เป็นค่าคงตัวของ linear component เกิดจากการทำ�ลายของเซลล์ที่เกิดจากการ
ฉายรังสีแล้วเกิดการตายแบบ lethal damage
 b เป็นค่าคงตัวของ quadratic component เกิดจากการทำ�ลายของเซลล์ ที่เกิดจาก
การฉายรังสีแล้วเซลล์ตายแบบ sub-lethal damage
สัดส่วน a/b เป็นค่าเฉพาะตัวของเนื้อเยื่อบ่งบอกถึงความไวของเนื้อเยื่อชนิดนั้นต่อปริมาณรังสี
ที่ฉายในแต่ละครั้งมีหน่วยเป็น Gray (Gy) ดังนั้นเมื่อให้รังสีในแต่ละครั้ง (dose/fraction) ปริมาณมาก
เนื้อเยื่อซึ่งมี a/b น้อยจะเกิดผลกระทบมากกว่าเนื้อเยื่อที่มีค่า a/b มาก สัดส่วน a/b ในแต่ละ
อวัยวะแตกต่างกัน โดยมากคำ�นวนผลข้างเคียงเรื้อรังโดยใช้สัดส่วน a/b เท่ากับ 3 และเนื้อเยื่อมะเร็ง
แต่ละชนิดจะมีสัดส่วน a/b แตกต่างกัน โดยมะเร็งปากมดลูกจัดอยู่ในกลุ่มที่มีค่า a/b มาก

16. รังสีรักษาในมะเร็งนรีเวช 9
รูปที่ 4 แผนภูมิ แสดงการรอดชีวิตของเซลล์เมื่อเทียบกับปริมาณรังสีที่ได้รับ
ก. เมื่อแนวแกนเป็นร้อยละจะเห็นได้ว่ากราฟมีลักษณะเป็นรูป sigmoid แสดงค่าเซลล์ที่เหลืออยู่มี
ค่าเข้าใกล้ศูนย์
ข. เซลล์ที่เหลืออยู่เป็น logarithm ได้กราฟลักษณะเป็น semi-logarithmic
(ดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิงที่ 1 หน้า 96-97)
(ก)
(ข)

17. รังสีรักษาในมะเร็งนรีเวช10
รูปที่ 5 โอกาสที่เซลล์ตายเมื่อเทียบกับปริมาณรังสีที่ได้รับ โดยแบ่งโอกาสการตายเป็นสองส่วนคือ
(1) ส่วนที่มีลักษณะการตายเส้นแบบตรง (linear component) และ
(2) ส่วนที่มีลักษณะการตายแบบสัดส่วนโดยยกกำ�ลังสองกับปริมาณรังสี (quadratic component)
ตามแบบจำ�ลองของ Douglas และคณะ
(ดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิงที่ 1 หน้า 101)

18. รังสีรักษาในมะเร็งนรีเวช 11
การตอบสนองของเนื้อเยื่อและอวัยวะต่อรังสี
[Tissue and organ response to radiation]
เนื้อเยื่อแต่ละชนิดในร่างกายมีความไวต่อรังสีแตกต่างกัน เช่น เม็ดเลือดขาว รังไข่ ผิวหนังและ
เยื่อบุ จะมีความไวต่อรังสีมาก เม็ดเลือดแดง กล้ามเนื้อ กระดูกและกระดูกอ่อนจะมีความไวต่อรังสีน้อย
ซึ่งปริมาณของรังสีที่เนื้อเยื่อสามารถทนทานได้ (tolerance dose) จะเป็นตัวสำ�คัญในการกำ�หนดปริมาณ
รังสีที่สามารถโดนอวัยวะนั้นๆ ได้ ดังแสดงในตารางที่ 2 มีค่าสำ�คัญ 2 ค่า คือ
 TD5/5 คือ ปริมาณรังสีน้อยที่สุดที่เนื้อเยื่อหรืออวัยวะนั้นทนได้ โดยจะส่งผลให้เกิดผลข้างเคียง
และแสดงอาการคลินิกเรื้อรัง ปริมาณน้อยกว่าร้อยละ 5 ในช่วงเวลา 5 ปี
 TD50/5 คือ ปริมาณรังสีมากที่สุดที่เนื้อเยื่อหรืออวัยวะนั้นทนได้ โดยจะส่งผลให้เกิด
ผลข้างเคียงปริมาณน้อยกว่าร้อยละ 50 ในช่วงเวลา 5 ปี
ผลข้างเคียงของเนี้อเยื่อต่อรังสี แบ่งตามระยะเวลาการเกิดได้ 3 ชนิด คือ
1. ผลข้างเคียงเฉียบพลัน (acute complication) ผลข้างเคียงที่เกิดขึ้นในช่วง 6 เดือน ตั้งแต่
เริ่มฉายรังสี ซึ่งเกิดจากการที่เนื้อเยื่อนั้นโดนรังสีทำ�ลายเกินกว่าที่จะสามารถซ่อมแซมได้ โดยจะต้อง
ได้รับปริมาณรังสีมากจำ�นวนหนึ่ง
2. ผลข้างเคียงกึ่งเฉียบพลัน (sub-acute complication) ผลข้างเคียงที่เกิดขึ้นในช่วง 6-12 เดือน
ตั้งแต่เริ่มฉายรังสี เกิดจากการที่เนื้อเยื่อเริ่มมีการเสื่อม
3. ผลข้างเคียงเรื้อรัง (chronic complication) ผลข้างเคียงที่เกิดขึ้นในช่วงจาก 12 เดือน
ตั้งแต่เริ่มฉายรังสี เกิดจากการที่สารพันธุกรรมภายในเซลล์มีการเปลี่ยนแปลงไป

19. รังสีรักษาในมะเร็งนรีเวช12
โดยสามารถอธิบายหลักของการเกิดผลข้างเคียงได้ 2 แบบ คือ
1. ผลกระทบที่เกิดโดยสามารถกำ�หนดได้ (deterministic effect) ใช้อธิบายเกิดผลข้างเคียง
เฉียบพลับและผลข้างเคียงกึ่งเฉียบพลัน คือ ผลข้างเคียงที่เกิดขึ้นเมื่อได้รับรังสีปริมาณสูงกว่าระดับกั้น
(threshold dose) และผลข้างเคียงจะเกิดมากขึ้นตามปริมาณรังสีที่ได้รับ เช่น การเกิดต้อกระจก ผิวหนัง
อักเสบ หรือการเกิดพังผืด เป็นต้น
2. ผลกระทบที่เกิดโดยการสุ่ม (stochastic effect) ใช้อธิบายการเกิดผลข้างเคียงเรื้อรัง คือ
ผลข้างเคียงที่เกิดขึ้นโดยไม่จำ�เป็นต้องมีระดับกั้น แต่เป็นความน่าจะเป็นที่ทราบได้จากการเก็บข้อมูล
ทางสถิติ เช่น การเกิดมะเร็ง (carcinogenesis)
อวัยวะ ผลข้างเคียง TD 5/5 TD 50/5 ปริมาณอวัยวะ
(Gy) (Gy) ที่ได้รับรังสี
skin acute and chronic dermatitis 55 75 100 cm2
small bowel perforation, bleeding 45 50 400 cm2
55 60 100 cm2
rectum ulcer, stricture 60 80 100 cm2
bladder contracture 60 80 total
ureter stricture 75 100 5-10 cm
ovary sterilization 2-3 5-6 total
bone fracture, sclerosis 60 100 10 cm2
muscle fibrosis 60 80 total
uterus perforation, necrosis 100 200 total
vagina ulcer, fistula 90 100 total
ตารางที่ 2 ปริมาณรังสีที่เนื้อเยื่อสามารถทนทานได้แยกตามอวัยวะ (หน่วยเป็น Gray)

20. รังสีรักษาในมะเร็งนรีเวช 13
บทบาทของ 5 R ในทางรังสีรักษา
[The role of 5 R’s of radiotherapy]
ปัจจุบันการฉายรังสีมักแบ่งให้เป็นครั้ง (fractionated radiotherapy) เนื่องจากการให้รังสี
ปริมาณมากภายในครั้งเดียว ในบางครั้งไม่เพียงพอที่จะกำ�จัดมะเร็ง ทั้งยังเกิดผลข้างเคียงที่รุนแรง
การให้รังสีโดยการแบ่งเป็นครั้ง เริ่มมีการศึกษาครั้งแรกในปี ค.ศ. 1896 โดย Grubbe ซึ่งให้รังสีแก่
ผู้ป่วยมะเร็งเต้านมวันละ 1 ชั่วโมงทุกวันเป็นเวลา 18 วัน ซึ่งสามารถอธิบายโดยใช้หลักการ 5 R’s of
radiotherapy ดังนี้
1. Repopulation
ก้อนมะเร็งและเนื้อเยื่อปกติมีความสามารถในการเพิ่มจำ�นวน (proliferation) หลังได้รับรังสี
ซึ่งการ repopulation เป็นกระบวนการสำ�คัญที่ทำ�ให้เซลล์มะเร็งดื้อต่อรังสี ตอนเริ่มฉายรังสีขบวนการ
repopulation จะเริ่มอย่างช้าๆ และหลังจากฉายรังสีได้สักระยะหนึ่ง หากหยุดฉายรังสี เซลล์มะเร็งจะ
เริ่มมีการเพิ่มจำ�นวนอย่างรวดเร็ว (accelerated repopulation) ดังนั้นการฉายรังสีควรกระชับ เพื่อ
ป้องกัน accelerated repopulation ของเซลล์มะเร็ง
2. Repair
การฉายรังสีโดยแบ่งเป็นครั้งมีวัตถุประสงค์เพื่อให้เนื้อเยื่อปกติที่เกิด sub-lethal damage
มีการซ่อมแซมตัวเองหลังได้รับรังสี ดังนั้นจึงควรมีช่วงเวลาพักระหว่างการฉายรังสีแต่ละครั้งที่เพียงพอ
อย่างน้อย 6-12 ชั่วโมง เพื่อให้เนื้อเยื่อปกติได้มีการซ่อมแซมตัวเอง
3. Redistribution
ความไวของเซลล์ต่อรังสีแตกต่างกันขึ้นอยู่กับระยะในวัฎจักรของเซลล์ โดยปกติเซลล์ไว
ต่อรังสีใน G2 phase และ M phase และดื้อต่อรังสีใน S phase ดังนั้นเมื่อแบ่งฉายเป็นครั้งๆ ก็จะ
เป็นการเพิ่มโอกาสให้เซลล์ใน S phase เคลื่อนมาอยู่ในระยะที่ไวต่อรังสีมากขึ้น

21. รังสีรักษาในมะเร็งนรีเวช14
4. Reoxygenation
เซลล์บางส่วนจะเกิดภาวะขาดออกซิเจนในก้อนมะเร็งขนาดใหญ่ ถึงแม้ว่าจะมีการปรับตัวโดย
การสร้างหลอดเลือดไปเลี้ยงแล้วก็ตาม แต่ออกซิเจนก็ยังไม่เพียงพอต่อความต้องการ เซลล์ที่ขาด
ออกซิเจนจะดื้อต่อรังสี การฉายรังสีเป็นครั้งจะทำ�ให้ขนาดของก้อนเล็กลงเนื่องจากเซลล์ที่มีออกซิเจน
เพียงพอได้ตายไป ส่งผลให้ส่วนที่เหลืออยู่ได้รับออกซิเจนไปเลี้ยงมากขึ้น เซลล์จึงไวต่อรังสีมากขึ้น
5. Radiosensitivity
เซลล์มะเร็งแต่ละชนิดมีความไวต่อรังสีแตกต่างกัน ซึ่งความไวของเซลล์ต่อรังสีขึ้นอยู่กับ
หลายปัจจัย เช่น เซลล์ที่มีกระบวนการแบ่งตัวเร็วจะไวต่อรังสีมาก เซลล์มะเร็งที่มีการเจริญเติบโตไป
เหมือนเซลล์ต้นกำ�เนิดได้ดี (well-differentiated cell) จะไวต่อรังสีน้อย แต่อย่างไรก็ตามความไวต่อ
รังสีก็ไม่ได้บ่งบอกถึงการหายจากโรคมะเร็ง

22. รังสีรักษาในมะเร็งนรีเวช 15
ดัชนีบ่งชี้การรักษาและตัวปรับผลทางรังสี
[Therapeutic index and radiation modifier]
ถึงแม้ว่าการฉายรังสีนั้นมีเป้าหมายเฉพาะสู่ตำ�แหน่งที่ต้องการรักษาเท่านั้น แต่อย่างไรก็ตาม
เนื้อเยื่อปกติยังได้รับรังสีด้วย ดังนั้น เพื่อให้การรักษามะเร็งได้ผลดีและเนื้อเยื่อปกติได้รับผลข้างเคียงน้อย
จึงมีการกำ�หนดค่าบ่งชี้ว่าตำ�แหน่งที่ต้องการรักษานั้นเหมาะสมในการฉายรังสีหรือไม่ โดยค่าดัชนี
บ่งชี้การรักษา (therapeutic index) เป็นสัดส่วนของผลข้างเคียงต่อเนื้อเยื่อปกติ (normal tissue
complication) กับ การควบคุมโรคมะเร็ง (tumor control) ดังรูปที่ 6 กราฟเส้นด้านซ้ายแสดงการ
ควบคุมโรค เส้นด้านขวาแสดง normal tissue complication ถ้าระยะห่างระหว่างสองเส้นแคบ
แสดงว่ามะเร็งไม่เหมาะที่จะรักษาโดยการฉายรังสี เพราะปริมาณรังสีที่สามารถควบคุมโรคได้มีค่า
ใกล้เคียงกับปริมาณที่เกิดผลข้างเคียง แต่ถ้าสองเส้นนี้ห่างออกจากกันแสดงว่าเหมาะสมกับการรักษา
โดยการฉายรังสี
ปัจจุบันมีการพัฒนาการรักษาหลายวิธีที่ส่งผลให้การรักษาโดยรังสีดีขึ้น ซึ่งมีผลต่อดัชนีบ่งชี้การ
รักษา ดังนี้
1. เทคโนโลยีในการฉายรังสีชั้นสูง (high technology radiation technique)
เช่น 3D conformal radiotherapy, intensity modulated radiotherapy, image guided
radiotherapy จะไม่มีผลต่อทั้ง การควบคุมโรคมะเร็งและผลข้างเคียงต่อเนื้อเยื่อปกติ แต่การฉายรังสี
ที่มีความแม่นยำ� จะครอบคลุมเฉพาะบริเวณที่ต้องการรักษาดีขึ้น และลดปริมาณรังสีที่จะโดนเนื้อเยื่อปกติ
และเกิดผลข้างเคียงลดลง

23. รังสีรักษาในมะเร็งนรีเวช16
2. สารก่อภาวะไวต่อรังสี (radio-sensitizer)
เป็นสารที่ให้ไปแล้วส่งผลให้เซลล์เกิดภาวะไวต่อรังสี ซึ่งจะส่งผลต่อเซลล์มะเร็งมากกว่าเนื้อเยื่อ
ปกติ เสมือนเป็นการเพิ่มระยะห่างระหว่างกราฟทั้งสองให้มากขึ้น ยกตัวอย่างเช่นการให้ยาเคมีบำ�บัด
ส่งผลให้ทั้งกราฟการควบคุมโรคมะเร็งและผลข้างเคียงต่อเนื้อเยื่อปกติ เลื่อนมาทางซ้ายแต่มีผลต่อ
ก้อนมะเร็งมากกว่า ดังนั้น การให้เคมีบำ�บัดส่งผลให้รังสีมีผลต่อเนื้อเยื่อปกติมากขึ้นด้วย ส่วนยาที่มุ่ง
รักษาแบบมีเป้าหมายเฉพาะเจาะจง (targeted therapy) จะทำ�ให้กราฟการควบคุมโรคมะเร็งเลื่อนมา
ทางซ้าย ดังนั้นจึงไม่ทำ�ให้รังสีมีผลต่อเนื้อเยื่อปกติมากขึ้น
3. สารก่อภาวะป้องกันรังสี (radio-protector)
เป็นสารที่ให้ไปแล้วส่งผลให้เซลล์เกิดภาวะทนต่อรังสี โดยสารที่ให้จะทำ�ลายอนุมูลอิสระที่จะ
ทำ�ลายสารพันธุกรรมของเซลล์นั้น ซึ่งจะได้ประโยชน์ในอวัยวะที่สารนั้นไปสะสมอยู่เช่น การให้ยา
Amifostine ในการป้องกันภาวะปากแห้งเนื่องจากต่อมน้ำ�ลายฝ่อหลังการฉายรังสี (xerostomia) ซึ่งจะ
ส่งผลต่อกราฟให้ผลข้างเคียงต่อเนื้อเยื่อปกติให้เลื่อนไปทางขวา เสมือนเป็นการเพิ่มระยะห่างระหว่าง
กราฟทั้งสองให้มากขึ้น

24. รังสีรักษาในมะเร็งนรีเวช 17
(ก)
(ข)
(ค)
รูปที่ 6 โอกาสการควบคุมโรค
เมื่อเทียบกับปริมาณรังสี
(ก) เส้นทางด้านซ้ายมือแสดง
โอกาสควบคุมโรค เส้นทาง
ขวามือแสดงโอกาสการเกิด
ผลข้างเคียง
(ข) กราฟแสดงลักษณะมะเร็งที่
ไม่ควรรักษาโดยการฉายรังสี
เนื่องจากเส้นแสดงโอกาส
เพียงอย่างเดียว การควบคุม
โรค และผลข้างเคียงอยู่
ชิดกัน
(ค) ลักษณะมะเร็งที่เหมาะกับ
การรักษาด้วยรังสีเนื่องจาก
เส้นแสดงโอกาสการควบคุม
โรคและผลข้างเคียงอยู่
ห่างกัน
(ดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิงที่ 1
หน้า 119, 121)

26. รังสีรักษาในมะเร็งนรีเวช 19
กระบวนการทางรังสีรักษา
[Process in radiation treatment]
การรักษาผู้ป่วยด้วยรังสีนั้นมีกระบวนการละเอียด แม่นยำ� และซับซ้อน นอกจากแพทย์รังสีรักษา
แล้ว จำ�เป็นต้องอาศัยบุคลากรหลายกลุ่ม เช่น นักฟิสิกส์การแพทย์ นักรังสีเทคนิค และพยาบาลรังสี
รักษา โดยแบ่งขั้นตอนออกเป็น 5 ขั้นตอน ดังรูปที่ 7
รูปที่ 7 แผนภูมิขั้นตอนการรักษาโดยการฉายรังสี

27. รังสีรักษาในมะเร็งนรีเวช20
1. วินิจฉัยและกำ�หนดขอบเขตการรักษา (diagnosis and target localization)
ผู้ป่วยจะถูกซักประวัติ ตรวจร่างกาย และตรวจทางห้องปฏิบัติการเท่าที่จำ�เป็น เพื่อประเมิน
ระยะของโรค สภาพความพร้อมของร่างกาย รวมทั้งอธิบายถึงภาวะของโรค ตำ�แหน่งที่จะรักษา ประโยชน์
ที่จะได้รับจากการฉายรังสี และผลข้างเคียง ซึ่งในการกำ�หนดขอบเขตที่จะฉายรังสีนั้นจำ�เป็นที่จะต้อง
ทราบเกี่ยวกับตัวโรค และการกระจายตัวของโรค ตำ�แหน่งของต่อมน้ำ�เหลืองที่ต้องการรักษา ซึ่งเราได้
แบ่งขอบเขตที่ต้องการรักษา ดังแสดงโดยรูปที่ 8
 Gross tumor volume (GTV) คือก้อนมะเร็งปฐมภูมิรวมถึงต่อมน้ำ�เหลืองที่มีการ
กระจายตัว ที่ได้จากการตรวจร่างกาย หรือตรวจพบจากภาพรังสี
 Clinical target volume (CTV) คือบริเวณที่น่าจะมีเซลล์มะเร็งกระจายออกไปแต่
ไม่สามารถตรวจพบได้ เช่น รอบข้างของ GTV และบริเวณต่อมน้ำ�เหลืองที่มีโอกาส
กระจายตัวสูงร้อยละ 10-15
 Internal target volume (ITV) คือ CTV โดยเพิ่มขอบเขตของก้อนมะเร็ง ที่มีสามารถ
ขยับได้ในทุกทิศทาง
 Planning target volume คือ ITV โดยเพิ่มขอบเขตของการผิดพลาดจากการจัดท่า
ฉายรังสี (Setup margin)
รูปที่ 8 นิยามของปริมาตรเป้าหมาย (target volume)

28. รังสีรักษาในมะเร็งนรีเวช 21
2. การจำ�ลองการรักษา (simulation)
มีเพื่อประเมินและจำ�ลองขอบเขตของการรักษาโดยเจ้าหน้าที่รังสีเทคนิคจะจัดท่าทาง
ผู้ป่วยให้เหมือนกับตอนฉายรังสีจริง เช่น ในมะเร็งปากมดลูกอาจให้ผู้ป่วยนอนหงาย หรือนอนคว่ำ�ใน
กรณีที่หน้าท้องหนามาก บางครั้งอาจจะใช้อุปกรณ์ยึดสูญญากาศ (vacuum lock) และอุปกรณ์
รองขา (leg support) เพื่อให้ผู้ป่วยสบายและสามารถอยู่ในท่านั้นได้เป็นเวลานาน กรณีมะเร็งศีรษะ
และลำ�คอ อาจใช้หน้ากากซึ่งทำ�มาจากเทอร์โมพลาสติก (thermoplastic mask) ซึ่งมีคุณสมบัติในการ
หลอมให้อ่อนตัวเมื่อได้รับความร้อน และแข็งตัวเมื่อเย็นลง ซึ่งทำ�ให้กระชับต่อรูปหน้า เมื่อยึดอุปกรณ์
นี้ไว้กับเตียง ส่งผลให้ลดความคลาดเคลื่อนในการฉายรังสี อุปกรณ์เหล่านี้เรียกโดยรวมว่าอุปกรณ์
ช่วยยึด (immobilization) ดังแสดงโดยรูปที่ 9
(ก) (ข)
(ค)
รูปที่ 9 อุปกรณ์ยึดตรึงผู้ป่วย
(ก) vacuum lock
(ข) leg support
(ค) thermoplasic mask

29. รังสีรักษาในมะเร็งนรีเวช22
(ก) (ข)
รูปที่ 10 การวางแผนการรักษาโดยใช้ conventional simulator
(ก) เครื่องจำ�ลองการรักษาแบบ 2 มิติ มีลักษณะเหมือนเครื่องฉายรังสี แต่ปล่อยรังสีพลังงานต่ำ�
สำ�หรับการสร้างภาพรังสีเพื่อวางขอบเขตการรักษา
(ข) ภาพรังสีที่มีการวางขอบเขตแล้ว มีการใช้วัตถุกำ�บังรังสีเพื่อปิดส่วนที่ไม่ต้องการรักษาออกไป
วิธีการจำ�ลองการรักษามีอยู่ 2 วิธี คือ
2.1 การจำ�ลองการรักษาแบบธรรมดา (conventional simulation)
เป็นการจำ�ลองการรักษาโดยใช้เครื่อง conventional simulator ซึ่งเครื่องนี้จะมีลักษณะ
คล้ายเครื่องฉายรังสี แต่จะให้รังสีที่มีพลังงานต่ำ�กว่าเพื่อใช้สร้างรูป โดยการวางขอบเขตของการรักษา
ใช้ตำ�แหน่งอ้างอิงจากโครงสร้างกระดูก (bony landmark) แสดงดังรูปที่ 10
2.2 การจำ�ลองการรักษาโดยเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (computerized topographic
simulation)
เป็นการจำ�ลองการรักษาโดยใช้เครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ ซึ่งเครื่องนี้จะต่างจากเครื่อง
ที่ใช้ทางรังสีวินิจฉัย คือ มีรูเปิดที่มีขนาดใหญ่อย่างน้อย 80 เซนติเมตรหรือมากกว่า เตียงมีลักษณะ
แบนและมีความแม่นยำ�สูง มีเลเซอร์กำ�หนดตำ�แหน่ง ซึ่งหลังจากทำ�เอกซเรย์คอมพิวเตอร์แล้วสามารถ
ใช้ visual simulation สร้างภาพ digital reconstruction radiography (DRR) เพื่อกำ�หนดขอบเขต
ของการฉายรังสี ดังรูปที่ 11 หรือส่งข้อมูลเข้าเครื่องวางแผนการรักษา (treatment planning) การ
จำ�ลองการรักษาโดยใช้เอกซเรย์คอมพิวเตอร์นั้นทำ�ให้สามารถเห็นก้อนมะเร็งและอวัยวะข้างเคียงได้
ชัดเจนกว่า กำ�หนดขอบเขตของการรักษาได้แม่นยำ�กว่าเทคนิค conventional simulation แต่อย่างไร
ก็ตามการวางแผนโดยใช้เอกซเรย์คอมพิวเตอร์นั้นจะมีกระบวนการที่ยุ่งยากขึ้น

30. รังสีรักษาในมะเร็งนรีเวช 23
รูปที่ 11 กระบวนการการจำ�ลองการ
รักษาด้วยเครื่อง CT simulation
(ก) เครื่อง CT simulation มีลักษณะ
เหมือนเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์
แต่ต่างกันที่เตียงแบน รูเปิดมี
ขนาดใหญ่กว่าและมีเลเซอร์เพื่อ
กำ�หนดตำ�แหน่ง
(ข) และ (ค) รูปจำ�ลองการรักษาโดย
ใช้ virtual simulation โดยนำ�
รูปเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ที่ได้มา
ทำ�การจัดเรียงข้อมูลใหม่เพื่อให้
แสดงรูปพื้นผิว และรูปโครงสร้าง
กระดูกและเนื้อเยื่อ (ค)
(ข)
(ก)

31. รังสีรักษาในมะเร็งนรีเวช24
3. การวางแผนการรักษา (treatment planning)
กระบวนการนี้มีเพื่อกำ�หนดชนิด ขนาด และจำ�นวนของลำ�รังสีที่จะใช้ในการรักษา สามารถ
คำ�นวณแสดงการกระจายตัวของลำ�รังสี ซึ่งทำ�ให้ทีมการรักษาสามารถประเมินปริมาณรังสีที่ก้อนมะเร็ง
และเนื้อเยื่อข้างเคียงได้
 ในกระบวนการนี้จะนำ�ภาพที่ได้จากการทำ�เอกซเรย์คอมพิวเตอร์เบื้องต้น มากำ�หนด
ตำ�แหน่งของก้อนมะเร็งและเนื้อเยื่อข้างเคียง ซึ่งในกรณีที่ภาพทางเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ไม่สามารถเห็น
ตำ�แหน่งของก้อนได้ชัดเจน อาจใช้ภาพคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (magnetic resonance imaging) หรือ
PET-scan เพื่อมาช่วยในการกำ�หนดตำ�แหน่ง
 ถัดมาจะทำ�การวางตำ�แหน่งของลำ�รังสี เช่น ฉายหน้าหลังสองทิศทางตรงกันข้าม
หรือฉายรังสีเข้าทั้ง 4 ทิศทาง ในบางครั้งอาจใช้เทคนิคพิเศษ เช่น การฉายรังสีแบบปรับความเข้ม
ดังรูปที่ 12
 หลังจากนั้นจะมีการคำ�นวณและประเมินการกระจายตัวของรังสีที่ก้อนมะเร็งและเนื้อเยื่อ
ปกติได้รับ ถ้าไม่ได้ดังที่ต้องการ เช่น บางจุดมีปริมาณรังสีมากเกินไป (hot spot) ซึ่งอาจทำ�ให้ผลข้าง
เคียงมากขึ้น หรือบางจุดมีปริมาณรังสีน้อยเกินไป (cold spot) อาจทำ�ให้ปริมาณรังสีไม่เพียงพอในการ
รักษา ผู้ที่ทำ�การวางแผนการรักษาจะต้องกลับไปกำ�หนดลำ�รังสีและค่าพลังงานใหม่ บางครั้งอาจต้องใช้
วัตถุกำ�บังรังสี หรือวัตถุรูปลิ่ม โดยการวางแผนการรักษาลักษณะนี้เรียกว่าการวางแผนแบบไปข้างหน้า
(forward planning)
4. การยืนยันตำ�แหน่งที่จะรักษา (treatment verification)
เนื่องจากการฉายรังสีต้องการความแม่นยำ�เพื่อที่จะคลุมก้อนมะเร็งให้มากที่สุด และเกิดผล
ข้างเคียงน้อยที่สุด การยืนยันตำ�แหน่งจึงมีความสำ�คัญ ซึ่งการยืนยันตำ�แหน่งการรักษาทำ�โดยฉาย
รังสีจากเครื่องเร่งอนุภาคอิเล็กตรอนผ่านตัวผู้ป่วยไปยังฉากรับรังสี ดังนั้นรูปที่ได้จึงเป็นตำ�แหน่ง
ที่จะฉายผู้ป่วยจริง หลังจากนั้นนำ�รูปที่ได้มาเปรียบเทียบกับรูปจากการจำ�ลองการรักษา เพื่อดูความ
คลาดเคลื่อนจากการฉายรังสี ดังรูปที่ 13
5. การฉายรังสีจริง (treatment delivery)
ในขั้นตอนนี้เจ้าหน้าที่รังสีเทคนิคจะจัดท่าผู้ป่วยเหมือนตอนจำ�ลองการรักษา และตรวจสอบ
ข้อมูลผู้ป่วย ปริมาณรังสีที่จะฉาย และอุปกรณ์พิเศษที่ใช้ เมื่อตรวจสอบข้อมูลเสร็จแล้วจึงเริ่มฉายรังสี
จริง

32. รังสีรักษาในมะเร็งนรีเวช 25
รูปที่ 12 การกระจายตัวของรังสี
เมื่อใช้เทคนิค 3 มิติ และฉายรังสี
แบบปรับความเข้ม
(ก) และ (ข) แสดงการวางแผน
แบบสามมิติโดยใช้การฉาย
แบบ 2 ทิศทาง คือ antero
posterior และ แบบ 4 ทิศทาง
คือ anteroposterior และ
lateral
(ค) การกระจายตัวของรังสีโดยวิธี
ปรับความแข้ม จะเห็นว่าการ
กระจายตัวของรังสีโค้งเข้ารูป
บริเวณที่ต้องการรักษา
(ก)
(ข)
(ค)

33. รูปที่ 13 การยืนยันตำ�แหน่งบริเวณฉายรังสี เป็นกระบวนการเพื่อตรวจสอบความคลาดเคลื่อนในการฉายรังสี
จากการฉายในแต่ละครั้ง
(ก) รูปจากเครื่องจำ�ลองการรักษาแสดงขอบเขตการรักษาบริเวณอุ้งเชิงกรานในท่านอนหงาย โดย
แสดงขอบเขตด้านหน้า และขอบเขตด้านข้าง
(ข) รูปจากเครื่องฉายรังสีสร้างภาพโดยใช้รังสีพลังงานสูงจากเครื่องเร่งอนุภาคอิเล็กตรอนฉายผ่าน
ผู้ป่วยไปยัง electronic portal imaging device (EPID) เห็นได้ว่าภาพที่ได้จากเครื่องฉายจะ
ชัดน้อยกว่าภาพที่ได้จากเครื่องจำ�ลองการรักษา สาเหตุเนื่องจากพลังงานของรังสีที่ใช้สร้างภาพ
แตกต่างกัน เมื่อดูตำ�แหน่งที่ฉายพบว่ามีความคลาดเคลื่อนแต่ยังสามารถยอมรับได้

34. รังสีรักษาในมะเร็งนรีเวช 27
บทบาทรังสีรักษาในการรักษามะเร็งปากมดลูก
[Role of radiotherapy in cervical carcinoma]
มะเร็งปากมดลูกเป็นมะเร็งที่พบได้บ่อยในหญิงไทย มากกว่าร้อยละ 90 มีสาเหตุมาจาก เชื้อ
human papilloma virus สายพันธ์ุ 16 และ 18 ส่วนใหญ่เกิดบริเวณ squamocolumnar junction
โดยมากผลทางพยาธิวิทยาเป็น squamous cell carcinoma และสามารถหายขาดได้โดยการฉายรังสี
กำ�หนดปริมาณรังสีที่ตำ�แหน่งสมมติเรียกว่า จุด A และ B (point A, B) แสดงดังรูปที่ 14 ซึ่งบริเวณ
ที่ต้องฉายรังสีนอกจากบริเวณที่มีก้อนมะเร็ง แล้วยังคลุมต่อมน้ำ�เหลืองที่มีความเสี่ยงในการกระจายสูง
โดยโอกาสกระจายไปยังต่อมน้ำ�เหลืองแบ่งตามระยะแสดง ดังตารางที่ 3(2)
stage Pelvic node Para-aoritc node
CIS
IA1 <1%
IA2 2-8%
IB1
IB2 15% (10-30%) 5%
II 30% (20-45%) 15%
III 55% (44-68%) 20%
IV 70% 30%
ตารางที่ 3 ระยะของโรคและโอกาสกระจายตัวมายังต่อมน้ำ�เหลือง

35. รังสีรักษาในมะเร็งนรีเวช28
บทบาทของรังสีรักษาในการรักษามะเร็งปากมดลูก มีดังนี้(3)
1. ผู้ป่วยระยะ carcinoma in situ ในระยะนี้โดยมากอาศัยการผ่าตัดเป็นการรักษาหลัก ซึ่ง
รักษาโดยการตัดมดลูก โดยอาจต้องตัดบริเวณช่องคลอดเพิ่มเติม หรือ ทำ�การรักษาโดย conization
ส่วนการฉายรังสีเหมาะกับผู้ป่วยบางกลุ่มเช่น มีสภาพร่างกายไม่พร้อม ไม่สามารถที่จะรับการผ่าตัดได้
มีรอยโรคลงมาถึงผนังช่องคลอด หรือมีหลายตำ�แหน่งทั้งในบริเวณปากมดลูกและช่องคลอด โดยเทคนิค
การฉายรังสีนั้นใช้วิธีใส่แร่เพียงอย่างเดียวเนื่องจากโอกาสการกระจายตัวไปต่อมน้ำ�เหลืองต่ำ�มาก
2. ผู้ป่วยระยะต้น (early stage: IA-IIA) ในระยะนี้การรักษาโดยการผ่าตัดและการฉายรังสี
ได้ผลเท่าเทียมกัน
 ในระยะ IA1
- ทำ�การรักษาโดยการทำ� extrafascial hysterectomy หรือทำ� conization ถ้าต้องการ
fertility preservation รอยโรคต้องมีความลึกน้อยกว่า 1 มิลลิเมตร
- ในกรณีที่ไม่ผ่าตัด สามารถรักษาโดยการใส่แร่โดยให้ปริมาณรังสีที่ point A 60-65 Gy
รูปที่ 14 ตำ�แหน่งของ จุดสมมติ A และ B โดย จุดสมมติ A คือตำ�แหน่งที่วัดจาก external cervical Os
ขึ้นไป 2 เซนติเมตรและออกไปทางด้านข้าง ด้านละ 2 เชนติเมตร เป็นจุดที่ uterine artery ตัด
กับ ureter และจุดสมมติ B คือตำ�แหน่งที่วัดจาก external cervical Os ขึ้นไป 2 เซนติเมตร
และออกไปทางด้านข้าง ด้านละ 5 เชนติเมตร เป็นจุดของต่อมน้ำ�เหลืองอุ้งเชิงกราน
(ดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิงที่ 1 หน้า 426)

36. รังสีรักษาในมะเร็งนรีเวช 29
 ในระยะ IA2
- ระยะนี้โอกาสที่จะมีการกระจายตัวไปต่อมน้ำ�เหลืองที่อุ้งเชิงกรานสูงขึ้น ดังนั้นการผ่าตัด
จึงต้องทำ� radical hysterectomy ร่วมกับการผ่าตัดต่อมน้ำ�เหลือง ในอุ้งเชิงกราน บางครั้งอาจต้อง
ตัดต่อมน้ำ�เหลือง para-aortic เพื่อส่งตรวจเป็นตัวอย่างด้วย ในกรณีที่ต้องการ fertility preservation
อาจทำ� radical trachelectomy คือตัดคอมดลูก แทนการทำ� radical hysterectomy
- การรักษาโดยการฉายรังสีทำ�โดยใช้ทั้งการฉายแสงและใส่แร่ร่วมกัน โดยให้ปริมาณรังสี
ที่ point A 75-80 Gy
 ในระยะ IB1-IIA
- การผ่าตัดสามารถทำ�ได้โดย radical hysterectomy ร่วมกับการเลาะต่อมน้ำ�เหลือง
ในอุ้งเชิงกราน และตัดต่อมน้ำ�เหลือง para-aortic เพื่อส่งตรวจเป็นตัวอย่าง แต่ผู้ป่วยบางราย หลังจาก
ที่ได้รับการผ่าตัด จำ�เป็นต้องได้รับการรักษาเสริมในกรณีดังต่อไปนี้(5,6)
a. การรักษาเสริมโดยการให้รังสีเคมีบำ�บัด โดยผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงข้อใดข้อหนึ่งอัน
ได้แก่
• Positive margin
• Positive parametrium
• Positive lymph node
b. การรักษาเสริมโดยการให้รังสีเพียงอย่างเดียวเมื่อมีความเสี่ยงต่อไปนี้ 2 ใน 3 ข้อ
• Tumor size มากกว่าหรือเท่ากับ 4 เซนติเมตร
• Deep stromal invasion มากกว่า 1/3
• Lymphovascular invasion
- การฉายรังสีร่วมกับใส่แร่สามารถให้ผลการรักษาได้เท่าเทียมกันกับการผ่าตัด โดยอ้างอิง
การศึกษาของ Landoni และคณะ(4)
ผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกระยะ IB1 และ IIA ที่ก้อนน้อยกว่าหรือเท่ากับ
4 เซนติเมตร สามารถรักษาโดยการฉายรังสีอย่างเดียว โดยที่มีปริมาณรังสีที่ point A 80-85 Gy แต่
ผู้ป่วยที่มีก้อนมะเร็งปฐมภูมิมากกว่า 4 เซนติเมตร ภายหลังการผ่าตัด มีโอกาสต้องได้รับการรักษา
โดยการฉายรังสี หรือรังสีเคมีบำ�บัดเพิ่มสูงถึงร้อยละ 80 ซึ่งผู้ป่วยที่ได้รับการรักษามากกว่าหนึ่งวิธี
จะมีผลข้างเคียงจากการรักษาเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำ�คัญทางสถิติ ดังนั้นในบางแนวทางการรักษา การรักษา
จึงแนะนำ�ให้ผู้ป่วยที่อยู่ในระยะ IB2 และ IIA รักษา โดยการทำ�รังสีเคมีบำ�บัด โดยให้ปริมาณรังสีที่ point
A มากกว่า 85 Gy ซึ่งข้อแตกต่างของการฉายรังสีและการผ่าตัดแสดงไว้ดังตารางที่ 4

37. รังสีรักษาในมะเร็งนรีเวช30
3. ผู้ป่วยระยะลุกลาม (locally advance disease: IIB-IVA) การรักษาโดยรังสีเคมีบำ�บัด
โดยให้เคมีบำ�บัดสูตร platinum base เป็นการรักษามาตรฐานปัจจุบัน ซึ่งจากการศึกษาพบว่าการรักษา
วิธีนี้เพิ่มอัตราการรอดชีวิตอย่างมีนัยสำ�คัญทางสถิติ
4. ผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจาย (metastatic disease: IVB) โดยมากมักกระจายมายังปอด
กระดูก ต่อมน้ำ�เหลืองบริเวณช่องท้อง และไหปลาร้า แต่มักไม่ไปที่สมอง ดังนั้นโดยมากมักจะฉายรังสี
เพื่อบรรเทาอาการปวด หรือฉายรังสีที่ต่อมน้ำ�เหลืองช่องท้อง เพื่อบรรเทาอาการแน่นท้องหรือขาบวม
ที่เกิดจากการกดทับของก้อนมะเร็ง
5. ผู้ป่วยที่มีภาวะฉุกเฉิน เช่น ภาวะเลือดออกมากทางช่องคลอดจากก้อนมะเร็ง
6. ผู้ป่วยที่มีรอยโรคกลับเป็นซ้ำ� (local recurrence)
แนวทางการกำ�หนดปริมาณรังสีที่ใช้รักษามะเร็งปากมดลูกของ รพ.สงขลานครินทร์มีราย
ละเอียด ดังนี้
1. รังสีรักษาเป็นการรักษาหลักดังแสดงในตารางที่ 5
ตารางที่ 4 จุดพิจารณาเทียบระหว่างการผ่าตัดและการฉายรังสี
จุดพิจารณา การผ่าตัด การฉายรังสี
เวลาในการรักษา ใช้เวลาสั้น อาจต้องนอนโรงพยาบาล ใช้เวลาประมาณ 7-8 สัปดาห์
ประมาณ 1 สัปดาห์หลังการผ่าตัด โดยจะต้องมาโรงพยาบาลเพื่อฉายรังสี
ทุกวัน ยกเว้นวันหยุดราชการ
ผลข้างเคียง เหมือนการผ่าตัดทั่วไปแต่ในคนที่อายุ มีโอกาสเกิด radiation proctitis,
จากการรักษา มาก มีโรคประจำ�ตัว หรืออ้วนมาก radiation cystitis และ lymphedema
การผ่าตัดอาจมีผลข้างเคียงมากขึ้น ซึ่งเป็นเรื้อรัง
ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดร่วมกับการฉายรังสี
หรือรังสีเคมีบำ�บัดจะมีผลข้างเคียงเพิ่มขึ้น
คุณภาพชีวิต คุณภาพชีวิตดีกว่าชัดเจนในเรื่อง คุณภาพชีวิตแย่ลงในเรื่อง sexual function
sexual function สามารถรักษา เนื่องจากการทำ�งานของรังไข่โดนทำ�ลาย
การทำ�งานของรังไข่ และ ช่องคลอดมีความยืดหยุ่น และ
ความยืดหยุ่นของช่องคลอดได้ หล่อลื่นลดลง ส่งผลให้เกิดช่องคลอดตีบ
แคบลง และเจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์ได้

38. รังสีรักษาในมะเร็งนรีเวช 31
Staging or
Conditions
2. รังสีรักษาหลังการผ่าตัด
2.1 หลังการผ่าตัด simple hysterectomy แสดงในตารางที่ 6
2.2 หลังการผ่าตัด radical hysterectomy แสดงในตารางที่ 7
3. รังสีรักษาหลังการเป็นกลับซ้ำ� (recurrence)
รังสีรักษามีประโยชน์ในกรณีที่การเป็นกลับซ้ำ�ในอุ้งเชิงกราน ได้แก่ บริเวณปากมดลูก ต่อม
น้ำ�เหลือง ในอุ้งเชิงกราน และ parametrium ดังนั้นจึงควรตรวจร่างกาย ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ
และการถ่ายภาพรังสีเพื่อแยกผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายไปอวัยวะอื่นแล้ว (distant metastasis) ออกไป
เสียก่อน
3.1 หลังการผ่าตัด simple หรือ radical hysterectomy แสดงในตารางที่ 8
3.2 หลังได้รับรังสีรักษา ผู้ป่วยกลุ่มนี้บางคนจะได้ประโยชน์จากการใส่แร่ รายละเอียดแสดง
ใน ตารางที่ 9 เมื่อมีข้อบ่งชี้ดังต่อไปนี้ครบทั้ง 3 ประการ คือ
3.2.1 เป็นกลับซ้ำ�นานกว่า 2 ปี นับจากวันที่ได้รับรังสีรักษาครั้งสุดท้าย
3.2.2 รอยโรคเป็นเฉพาะที่ปากมดลูก
3.2.3 ไม่มีอาการอุจจาระหรือปัสสาวะเป็นเลือดจากรังสีรักษา
ตารางที่่ 5 ปริมาณรังสีที่ใช้รักษาในกรณีที่ใช้การฉายรังสีเป็นการรักษาหลัก
Staging or
Conditions
External radiation Intracavitary radiation
Whole Pevis Midline block Prescribed point : Numbers
(Gy) (add to Gy) Dose/fraction of fractions
CINIII, CIS, IA - - point A: 7 4
IB 30 40 point A: 7 4
40 - point A: 6.5
4 II, III 40 50 point A: 6.5 4
50 add parametrium point A: 6.5 3
5-10
IVA 50 - point A: 6.5 3
60-70 - - -
small field after 50
IVB palliative dose to symptomatic sites - -

39. รังสีรักษาในมะเร็งนรีเวช32
ตารางที่่ 6 ปริมาณรังสีที่ใช้รักษาในกรณีที่ใช้การฉายรังสีหลังการผ่าตัด simple hysterectomy
Staging or
Conditions
ตารางที่ 7 ปริมาณรังสีที่ใช้รักษาในกรณีที่ใช้การฉายรังสีหลังการผ่าตัด radical hysterectomy
Staging or
Conditions
External radiation Intracavitary radiation
Whole Pevis Midline block Prescribed point : Numbers
(Gy) (add to Gy) Dose/fraction of fractions
- lympho-vascular 40 50 0.5 cm from surface 3
invasion of applicator: 7
- microscopic
residual tumor
- gross residual 40 50 0.5 cm from surface 4
tumor of applicator : 7
External radiation Intracavitary radiation
Whole Pevis Midline block Prescribed point : Numbers
(Gy) (add to Gy) Dose/fraction of fractions
- positive excised 50 - - -
lymph node
- positive non- 60 small field - - -
excised lymph after 50
node
- deep stromal 40 50 0.5 cm from 3
invasion surface of
- lympho-vascular applicator: 7
invasion
- microscopic
residual tumor
- gross residual 40 50 0.5 cm from 4
tumor surface of
applicator : 7

40. รังสีรักษาในมะเร็งนรีเวช 33
External radiation Intracavitary radiation
Whole Pevis Midline block Prescribed point : Numbers
(Gy) (add to Gy) Dose/fraction of fractions
- microscopic 40 50 0.5 cm from surface 3
residual tumor of applicator : 7
- gross residual 40 50 0.5 cm from surface 4
tumor of applicator : 7
Staging or
Conditions
ตารางที่่ 8 ปริมาณรังสีที่ใช้รักษาในกรณีที่กลับเป็นซ้ำ�หลังการผ่าตัด simple หรือ radical
hysterectomy
External radiation Intracavitary radiation
Whole Pevis Midline block Prescribed point : Numbers
(Gy) (add to Gy) Dose/fraction of fractions
- no previous - - point A : 7 2
surgery
- previous surgery 0.5 cm from surface 3
of applicator : 7
Staging or
Conditions
ตารางที่่ 9 ปริมาณรังสีที่ใช้รักษาในกรณีที่กลับเป็นซ้ำ�หลังได้รับรังสีรักษา

41. รังสีรักษาในมะเร็งนรีเวช34
กระบวนการรักษามะเร็งปากมดลูกโดยรังสีสรุปได้ ดังนี้
1. ผู้ป่วยจะเปลี่ยนอยู่ในชุดเสื้อคลุม นอนในท่านอนหงายบนเตียงสำ�หรับการจำ�ลองการรักษา
ปลายเท้าชิด มือกอดที่หน้าอก ถ้าผู้ป่วยมีหน้าท้องหนามากจะนอนในท่านอนคว่ำ�ส้นเท้าชิดมือทั้งสองข้าง
อยู่เหนือศรีษะ
2. แพทย์กำ�หนดขอบเขตของการรักษาโดย
a. กรณีฉายเฉพาะอุ้งเชิงกราน (pelvic field) แบบ anteroposterior (AP/PA)
- ขอบบน ถ้าในมะเร็งระยะต้นไม่มีการกระจายมายังต่อมน้ำ�เหลือง ขอบบนอยู่
ที่ระดับ L5-S1
ถ้าอยู่ระดับอยู่ในระยะลุกลามหรือมีการกระจายมายังต่อมน้ำ�เหลือง
ขอบบน อยู่ที่ระดับ L4-5
ถ้ามีการกระจายตัวมายัง common iliac lymph node ขอบบน
อยู่เลื่อนที่ระดับ L3-4
- ขอบล่าง ระดับ inferior ramus ของ obturator foramen
อาจคลุม perineum กรณีลุกลามไปถึง 1/3 ของช่องคลอดช่วงล่าง
- ขอบด้านข้าง 2 เซนติเมตร ห่างจาก pelvic brim
b. กรณีฉายเฉพาะอุ้งเชิงกราน (pelvic field) แบบ 4 field จะฉายเหมือนแบบ a แต่จะเพิ่ม
รังสีจากด้านข้าง (Lateral)
- ขอบบน ระดับเดียวกับขอบบนของ AP/PA
- ขอบล่าง ระดับ เดียวกับขอบล่างของ AP/PA
- ขอบหน้า 1 เซนติเมตรหน้าต่อ pelvic symphysis
- ขอบหลัง คลุมกระดูก sacrum ทั้งหมด
c. กรณีฉายอุ้งเชิงกรานร่วมกับต่อมน้ำ�เหลือง para-aortic (extended field)
- ขอบบน ระดับ T11-12 หรือ T12-L1
- ขอบล่าง ระดับเดียวกับ pelvic field
- ขอบข้าง เหมือน pelvic field แต่ในระดับช่องท้องคลุม Transverse process
สองข้าง
d. กรณีปิดกลางเพื่อใส่แร่ (midline shield)
- นำ�วัตถุกันรังสี (shield) ที่มีความกว้าง 4 เซนติเมตรปิดบริเวณ แนวกลางลำ�ตัว
ตัวอย่างขอบเขตการฉายรังสีแบบ a และ b แสดงในรูปที่ 15 ตัวอย่างขอบเขตการฉายรังสีแบบ
c และ d แสดงในรูปที่ 16 และ 17 ตามลำ�ดับ

42. รังสีรักษาในมะเร็งนรีเวช 35
รูปที่ 15 ตัวอย่างขอบเขตการรักษากรณีฉายเฉพาะอุ้งเชิงกราน (pelvic field) แบบ anteroposterior
(AP/PA) และ แบบ lateral
(A)
(B)

43. รังสีรักษาในมะเร็งนรีเวช36
รูปที่ 16 ตัวอย่างขอบเขตการฉายรังสีบริเวณอุ้งเชิงกรานร่วมกับต่อมน้ำ�เหลือง para-aortic
(extended field radiotherapy) จะเห็นว่าขอบล่างของขอบเขตการฉายรังสีบริเวณ
ต่อมน้ำ�เหลือง para-aortic ตรงกับขอบบนของขอบเขตการฉายรังสีบริเวณอุ้งเชิงกราน
โดยในรูปนี้ผู้ป่วยได้รับการฉายรังสีโดยใช้ “Half beam” เทคนิค ซึ่งจะไม่มีปริมาณรังสีทับซ้อน
ระหว่างขอบเขตการรักษาบริเวณอุ้งเชิงกรานและขอบเขตการรักษาบริเวณต่อมน้ำ�เหลือง
para-aortic จากรูปจะเห็นได้ว่าเมื่อฉายรังสีบริเวณ para-aortic ปริมาณรังสีจะโดนลำ�ไส้
มากขึ้นซึ่งอาจส่งผลให้ผู้ป่วยมีอาการคลื่นไส้อาเจียนมากขึ้นด้วย

44. รังสีรักษาในมะเร็งนรีเวช 37
3. หลังจากฉายรังสีได้ระยะหนึ่งผู้ป่วยจะถูกประเมินอีกครั้งว่าสามารถใส่แร่ได้หรือไม่ ถ้าประเมิน
แล้วใส่ได้ ผู้ป่วยจะได้รับการนัดใส่แร่ 3-4 ครั้งขึ้นอยู่กับ ปริมาณรังสีขณะเริ่มปิดกลาง โดยกระบวนการ
ใส่แร่ดังแสดงดังรูปที่ 18
 กระบวนการการใส่อุปกรณ์ ผู้ป่วยจะถูกใส่สายสวนปัสสาวะและใส่สารทึบรังสี (contrast
media) 7 มิลลิลิตรเข้าไปในบอลลูน จากนั้นแพทย์จะตรวจภายในเพื่อประเมินและทำ�การใส่อุปกรณ์เฉพาะ
สำ�หรับมะเร็งปากมดลูก ประกอบไปด้วย intrauterine tandem 1 ชิ้น และ vaginal ovoid 2 ชิ้น หลัง
จากใส่เครื่องมือได้ตำ�แหน่งที่เหมาะสมแล้ว แพทย์จะทำ�การใส่ผ้าก๊อซในช่องคลอด เพื่อดันกระเพาะ
ปัสสาวะและลำ�ไส้ใหญ่ส่วนปลายให้ออกห่างจากอุปกรณ์ และเป็นการยึดตรึงตำ�แหน่งอุปกรณ์ระหว่าง
การรักษา สุดท้ายจะใส่วัตถุทึบรังสีเข้าทางทวารหนักเพื่อกำ�หนดตำ�แหน่งอ้างอิง
รูปที่ 17 ตัวอย่างขอบเขตการฉายรังสีบริเวณอุ้งเชิงกรานร่วมกับการปิดกลาง(midline block) ซึ่งการ
ปิดกลางจะมีความกว้าง 4 เซนติเมตร เพื่อที่จะลดปริมาณรังสีที่กระเพาะปัสสาวะและลำ�ไส้ตรง
หลังจากเริ่มการฉายรังสีโดยใช้ขอบเขตการฉายนี้ผู้ป่วยจะได้รับรังสีเพิ่มเติมที่จุด A โดยวิธีการ
ให้รังสีระยะใกล้ รูปแบบของการปิดกลางอาจแตกต่างกันในผู้ป่วยแต่ละราย และแต่ละสถาบันเทคนิค
การปิดกลางอาจไม่เหมือนกัน

45. รังสีรักษาในมะเร็งนรีเวช38
(ก)
(ค)
(จ)
รูปที่ 18 กระบวนการในการใส่แร่ในมะเร็ง
ปากมดลูก
(ก) และ (ข) แสดงอุปกรณ์อันได้แก่ tandem
ซึ่งอยู่ตรงกลางและ ovoid 2 ข้าง ซึ่ง
tandem จะถูกสอดผ่านปากมดลูกเข้าไป
อยู่ในโพรงมดลูก และ ovoid จะอยู่ที่
lateral fornix ทั้ง 2 ข้าง
(ค) และ (ง) แสดงภาพรังสีอุ้งเชิงกรานหลังจาก
ใส่เครื่องมือเรียบร้อยแล้ว จะเห็นตำ�แหน่ง
อ้างอิงของบริเวณกระเพาะปัสสาวะและ
ผนังไส้ตรง
(จ) การกระจายตัวของรังสีเป็นรูปชมพู่
(ข)
(ง)

46. รังสีรักษาในมะเร็งนรีเวช 39
 กระบวนการกำ�หนดตำ�แหน่งอุปกรณ์ นักรังสีการแพทย์ถ่ายภาพรังสีท้องน้อย 2 ภาพ โดย
ต่างแนวแกนกัน เพื่อกำ�หนดพิกัดสามมิติ และคำ�นวณปริมาณรังสี โดยทั่วไปนิยมใช้ท่า anteroposterior
และท่า lateral
 การคำ�นวณปริมาณรังสี นักฟิสิกส์การแพทย์จะกำ�หนดตำ�แหน่งที่เหมาะสมของเม็ดแร่และ
คำ�นวณปริมาณรังสีตามที่แพทย์กำ�หนด ซึ่งระบบที่ใช้เป็นที่แพร่หลายในปัจจุบัน คือ ระบบ Manchester
system ซึ่งจะได้การกระจายตัวของรังสีเป็นรูปชมพู่
 หลังจากตรวจสอบตำ�แหน่งและคำ�นวณปริมาณรังสีแล้ว นักรังสีการแพทย์จะต่อท่อนำ�แร่
จากเครื่องมือเข้าสู่ตัวผู้ป่วย โดยใช้ระบบคอมพิวเตอร์ควบคุมระยะไกล ใช้เวลาในการใส่เม็ดแร่ไม่เกิน
30 นาที ซึ่งใช้เวลาโดยรวมทั้งหมดประมาณ 3 ชั่วโมง
4. ระหว่างรักษาผู้ป่วยจะติดตามการรักษาสัปดาห์ละ 1 ครั้ง เพื่อประเมินภาวะแทรกซ้อนจาก
รังสีรักษา เช่น อาการอ่อนเพลีย เบื่ออาหาร ท้องเสีย เป็นต้น