"MERIDIANO SANITA' DIABETE 2020" - RAPPORTO FINALE

Iniziativa sostenuta da AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, Merck Sharp & Dohme e Novartis
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Rapporto Finale
Misurare, valutare e migliorare il percorso del paziente diabetico

Meridiano Sanità Diabete 2020
Indice del documento
1. Meridiano Sanità Diabete 2020: come nasce l’iniziativa
2. I numeri chiave del diabete in Europa e in Italia
3. Invecchiamento, obesità e diabete: impatti sulla spesa sanitaria
4. L’organizzazione dell’assistenza diabetologica in Campania: i risultati della rilevazione di
5. Misurazione dei costi e dei risultati del PDTA del diabete: il caso della ASL CN2 di Alba-Bra
6. Un sistema di valutazione multidimensionale e monitoraggio del PDTA: la balanced
scorecard
7. Innovazione e valutazione di costo efficacia del percorso: la mappa strategica
8. Temi prioritari discussi da Meridiano Sanità Diabete 2020 e raccomandazioni
 Allegato 1: il questionario di rilevazione delle caratteristiche delle ASL campane
 Allegato 2: la balanced scorecard applicata al caso della ASL CN2
2

Meridiano Sanità Diabete 2020: come nasce
 Meridiano Sanità è un think tank nato nel 2005 con l’obiettivo di
contribuire a riflessioni ed individuare azioni e proposte di
cambiamento concrete per migliorare il funzionamento del
sistema sanitario nazionale, consentirne la sostenibilità
economica nel futuro e migliorare la salute e il benessere delle
persone
 Nel 2012 Meridiano Sanità elabora un Manifesto per la
sanità: 10 punti prioritari per l’evoluzione sostenibile del
sistema sanitario nel nostro Paese
3

Il Manifesto di Meridiano Sanità 2012 per l’evoluzione sostenibile del
sistema sanitario italiano
4
5. Definire e condividere Percorsi
Diagnostici Terapeutici
Assistenziali (PDTA) ottimali
dal punto di vista clinico ed
economico per le patologie
croniche più diffuse per gestire
correttamente queste patologie fin
dalle prime fasi della loro
manifestazione e prevenirne le
complicanze.
Favorire un’implementazione
omogenea e diffusa sul territorio
nazionale dei PDTA

5
Perché Meridiano Sanità Diabete 2020 (1/3)
 Il diabete è una patologia cronica ad alta diffusione. In Europa
si prevede una crescita media annua dell’1,1% nei prossimi 20 anni
 La spesa per diabete è destinata a crescere nei prossimi anni in
modo significativo in tutta Europa
 Pur con ottimi risultati nella cura della patologia a livello europeo e
validi esempi di organizzazione in alcuni contesti territoriali, l’Italia
presenta una situazione disomogenea e frammentata nella
gestione del diabete a livello regionale
 Il Parlamento Europeo ha richiesto ai Paesi membri di definire una
propria strategia per il diabete (Risoluzione del 14/03/2012), e l’Italia
ha successivamente emanato il proprio Piano Nazionale del
Diabete (febbraio 2013)

Risoluzione del Parlamento Europeo del 14 marzo 2012
 Il Parlamento Europeo ha emanato una risoluzione che invita la
Commissione Europea e i Governi dei Paesi dell’Unione a
sviluppare e implementare una vera e propria “EU
Diabetes Strategy” per affrontare l’epidemia del diabete
 Nei 14 punti della risoluzione gli Stati Membri sono invitati a
sviluppare, attuare e monitorare piani nazionali sul
diabete, approntare programmi per la gestione del diabete
basati sulle prassi di eccellenza e su orientamenti terapeutici
fondati su dati comprovati e garantire ai pazienti il costante
accesso a medici e ad equipe interdisciplinari qualificati,
nonché a terapie e tecnologie per il diabete
6

Piano Nazionale del Diabete, febbraio 2013
 Incrementare l’attività di prevenzione sulla popolazione a
rischio (corretti stili di vita)
 Migliorare l’assistenza (corretta terapia, basata su: educazione e
responsabilizzazione delle persone con diabete; classificazione dei
pazienti in sub-target in base allo stadio della patologia; gestione
integrata del percorso per la prevenzione delle complicanze attraverso
l’impegno congiunto di team di diabetologi e MMG e altri specialisti;
piano di follow up personalizzato condiviso tra i vari professionisti)
 Monitorare i risultati organizzativi e clinici dell’attività attraverso
la raccolta dei dati e delle informazioni per valutare l’efficacia del
percorso e monitorare i costi (sistemi di monitoraggio e di reporting)
 Rendere omogeneo il modello di prevenzione e gestione
integrata del diabete, centrato su un disegno reticolare multicentrico
7

Il Piano Nazionale del Diabete (1/3)
 Il Piano Sanitario Nazionale 2011-2013 poneva il diabete, insieme ad altre
malattie croniche non trasmissibili, tra le priorità per il SSN
 A febbraio 2013 viene pubblicato in G.U. il Piano Nazionale del Diabete. Il piano
nasce dall’esigenza di sistematizzare a livello nazionale tutte le attività nel campo della
malattia diabetica al fine di rendere più omogeneo il processo diagnostico-
terapeutico
 Il PND definisce 10 obiettivi generali, declinati in obiettivi specifici e linee di
indirizzo prioritarie:
1. Migliorare la capacità del SSN nell’erogare e monitorare i Servizi, attraverso l’individuazione e
l’attuazione di strategie che perseguano la razionalizzazione dell’offerta e che
utilizzino metodologie di lavoro basate soprattutto sull’appropriatezza delle
prestazioni
2. Prevenire o ritardare l’insorgenza della malattia attraverso l’adozione di idonei stili di
vita; identificare precocemente le persone a rischio e quelle con diabete; favorire
adeguate politiche di intersettorialità per la popolazione generale e a rischio e per le persone
con diabete
3. Aumentare le conoscenze circa la prevenzione, la diagnosi il trattamento e l’assistenza,
conseguendo, attraverso il sostegno alla ricerca, progressi di cura, riducendo le complicanze
e la morte prematura
8

4. Rendere omogenea l’assistenza, prestando particolare attenzione alle disuguaglianze
sociali e alle condizioni di fragilità e/o vulnerabilità socio-sanitaria sia per le persone a rischio
che per quelle con diabete
5. Nelle donne diabetiche in gravidanza raggiungere outcome materni e del bambino
equivalenti a quelli delle donne non diabetiche; promuovere iniziative finalizzate alla
diagnosi precoce nelle donne a rischio; assicurare la diagnosi e l’assistenza alle
donne con diabete gestazionale
6. Migliorare la qualità della vita e della cura e la piena integrazione sociale per le persone
con diabete in età evolutiva anche attraverso strategie di coinvolgimento familiare
7. Organizzare e realizzare le attività di rilevazione epidemiologica finalizzate alla
programmazione e al miglioramento dell’assistenza, per una gestione efficace ed
efficiente della malattia
8. Aumentare e diffondere le competenze tra gli operatori della rete assistenziale
favorendo lo scambio continuo di informazioni per una gestione efficace ed efficiente,
centrata sulla persona
9. Promuovere l’appropriatezza nell’uso delle tecnologie
10. Favorire varie forme di partecipazione, in particolare attraverso il coinvolgimento di
Associazioni riconosciute di persone con diabete, sviluppando l’empowerment delle
persone con diabete e delle comunità
9

 Il PND ribadisce l’importanza di:
 Incrementare l’attività di prevenzione sulla popolazione a rischio (corretti
stili di vita)
 Migliorare l’assistenza (corretta terapia, basata su: educazione e
responsabilizzazione delle persone con diabete; classificazione dei pazienti in sub-
target in base allo stadio della patologia; gestione integrata del percorso per la
prevenzione delle complicanze attraverso l’impegno congiunto di team di
diabetologi e MMG e altri specialisti; piano di follow up personalizzato condiviso tra i
vari professionisti)
 Monitorare i risultati organizzativi e clinici dell’attività attraverso la raccolta
dei dati e delle informazioni per valutare l’efficacia del percorso e monitorare i
costi (sistemi di monitoraggio e di reporting)
 Rendere omogeneo il modello di prevenzione e gestione integrata del
diabete, centrato su un disegno reticolare multicentrico
10

11
Obiettivi di Meridiano Sanità Diabete 2020
 Riunire i principali stakeholder del mondo medico-scientifico e istituzionale e le
associazioni dei pazienti al fine di rilevare e discutere le priorità per la
prevenzione e gestione della patologia
 Condividere le linee guida del PDTA del paziente diabetico a livello
nazionale (percorso ottimale dal punto di vista clinico e di efficienza economica)
 Contribuire, attraverso un lavoro condiviso, alla definizione di strumenti
operativi per l’organizzazione, l’implementazione, la valutazione e il
monitoraggio del percorso del paziente diabetico
 Elaborare, sulla base delle indicazioni della risoluzione del Parlamento Europeo e
del Piano Nazionale sul Diabete, alcune raccomandazioni per migliorare la
prevenzione e la gestione della patologia con l’applicazione uniforme del
PDTA ottimale nelle regioni
….nell’interesse della salute del paziente, della sostenibilità economica di
lungo periodo e nella direzione di promuovere un unico modello di gestione
della patologia

Partendo dagli obiettivi generali e dalle linee guida di indirizzo strategico del
Piano Nazionale del Diabete e considerando i risultati della recente
indagine conoscitiva del Senato, Meridiano Sanità Diabete 2020 ha:
 realizzato analisi quantitative per fornire metodologie efficaci di
lettura integrata delle informazioni sui costi e gli esiti del percorso
 elaborato strumenti operativi di reporting, valutazione e monitoraggio
del percorso
 proposto raccomandazioni per il miglioramento della prevenzione e
gestione della patologia
con l’obiettivo di rafforzare le indicazioni del Piano e per supportare
l’implementazione del PDTA in modo omogeneo sul territorio nazionale
12
Il Piano Nazionale del Diabete e Meridiano Sanità Diabete 2020

Tempi e attività dell’iniziativa
13
WORKSHOP
Meridiano Sanità
Diabete 2020
Roma, 25 marzo 2013
2° riunione
Tavolo Tecnico
Roma, 6 marzo 2013
1° riunione
Tavolo Tecnico
Roma, 25 ottobre 2012
- Incontri e interviste
- Definizione Balanced Scorecard PDTA e mappa strategica
- Raccolta dati e elaborazione caso ASL CN2
- Indagine sui centri diabetologici Regione Campania
8° FORUM
Meridiano Sanità
Roma, 5 novembre 2013
- Analisi letteratura scientifica
Piano Nazionale
Diabete
Pubbl. G.U. 7 feb 2013
- Definizione e condivisione
delle raccomandazioni
Avvio iniziativa
settembre 2012

La missione del Tavolo Tecnico
Individuare le criticità attuali nella gestione del diabete e le best
practice a livello internazionale e nazionale e condividere le linee
guida di implementazione del PDTA del diabete (ottimale dal punto di
vista clinico ed economico) nell’interesse della salute del paziente e
della sostenibilità economica nel lungo periodo del modello di
gestione della patologia
14

I membri del Tavolo Tecnico (1/2)
15
 Tonino Aceti, Responsabile Coordinamento nazionale delle Associazioni dei
Malati Cronici (CnAMC), Cittadinanzattiva
 Egidio Archero, Presidente FAND
 Enzo Bonora, Presidente Eletto SID
 Salvatore Caputo, Vice Presidente Diabete Italia
 Antonio Ceriello, Presidente Eletto AMD
 Americo Cicchetti, Professore Ordinario di Organizzazione Aziendale alla
Facoltà di Economia dell’Università Cattolica del Sacro Cuore e Vice Presidente
SIHTA (Società Italiana di Health Technology Assessment)
 Stefano Del Prato, Presidente SID
 Paolo Di Bartolo, Dirigente Medico dell’Azienda Sanitaria di Ravenna -
delegato dalla Conferenza delle Regioni e delle Province Autonome
 Antonio Fortino, Capo della Segreteria Tecnica del Ministro Renato Balduzzi
 Simone Furfaro, Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali

I membri del Tavolo Tecnico (2/2)
16
 Carlo Giorda, Presidente AMD
 Gerardo Medea, Responsabile Nazionale dell'area endocrinologica e
diabetologica di SIMG
 Annamaria Nuzzi, Responsabile S.S.D. Diabetologia e Malattie Metaboliche,
ASL CN2 Alba Bra
 Patrizia Patera, Diabetologa Pediatra Unità Operativa Endocrinologia-
Diabetologia Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, SIEDP
 Nicola Pinelli, Direttore FIASO
 Paola Pisanti, Presidente della Commissione Nazionale del Diabete, Direzione
Generale della Programmazione - Ministero della Salute
 Andrea Pizzini, FIMMG
 Gabriele Riccardi, Past President SID
 Renato Rubin, Regione Veneto - delegato dall’Assessore Coletto

 Renato Balduzzi, Ministro della Salute
 Luca Pani, Direttore AIFA
 Sergio Pecorelli, Presidente AIFA
 Paolo Siviero, Direttore Area Strategia e Politiche del Farmaco, AIFA
 Giovanni Bissoni, Presidente Agenas
 Fulvio Moirano, Direttore Agenas
 Emanuela Baio, Presidente Comitato Nazionale dei diritti delle persone con
diabete
 Antonio Tomassini, Presidente XII Commissione di Igiene e Sanità del
Senato
17
Interviste e incontri istituzionali di approfondimento

Cantieri di lavoro e output dell’iniziativa
18
DEFINIZIONE E
CONDIVISIONE DI UNA
METODOLOGIA DI
RIFERIMENTO PER LA
STIMA DEI COSTI DEL
PDTA
DEFINIZIONE E
CONDIVISIONE DI UN
SET DI INDICATORI DI
PROCESSO, ESITO E
COSTO DEL PDTA
(BALANCED SCORECARD)
APPLICAZIONE DELL’APPROCCIO
HPD (HEALTH PATHWAY
DESIGN) AL PDTA DEL
PAZIENTE DIABETICO
(Assessment del valore generato
dal PDTA rispetto all’adozione di
diverse tecnologie)
Raccomandazioni per migliorare la prevenzione e la
gestione della patologia con l’applicazione uniforme del
PDTA ottimale nelle Regioni
Aggiornamento e
rielaborazione caso
PDTA diabete ASL
CN2 Alba-Bra e
sensitive analysis
con diversi
approcci di
valutazione
Linee guida delle
società
scientifiche,
progetto IGEA,
Piano Nazionale
sul Diabete
Rilevazione delle
caratteristiche
delle strutture di
diabetologia nelle
ASL della Regione
Campania
Meta-analisi
letteratura
nazionale e
internazionale

scorecard
19

20
Il diabete nel mondo e in Europa
 Secondo l’International Diabetes Federation le persone affette da
diabete nel mondo sono 371 milioni (prevalenza dell’8,3%)
 L’American Diabetes Association nel suo ultimo rapporto indica che
negli Stati Uniti ci sono 26 milioni di individui affetti da diabete (e
ulteriori 79 milioni a forte rischio di svilupparlo). La spesa sanitaria e
sociale generata nel 2012 è stata di 245 miliardi di dollari (+41%
negli ultimi 5 anni)
 In Europa ci sono oltre 55 milioni di diabetici; la prevalenza nel
2012 è dell’8,4%, ma si prevede che al 2030 salirà al 9,5% (64,2
milioni)
 Le analisi dell’IDF stimano un aumento della prevalenza in tutte le
macro-regioni geografiche, anche nei paesi emergenti: 4 persone
affette da diabete su 5 vivono in paesi a medio - basso reddito

5,50%
5,55%
5,60%
5,65%
5,70%
0,00% 0,20% 0,40% 0,60% 0,80% 1,00% 1,20%
Prevalenzadeldiabete,2012
Tasso di crescita annualizzato del numero di diabetici, 2012-2030
Italia Germania Francia Spagna Regno Unito
7,20%
Le previsioni di crescita della patologia
21Fonte: Rielaborazione The European House-Ambrosetti su dati International Diabetes Federation, 2013
Numero di diabetici (migliaia), prevalenza
normalizzata e proiezioni di crescita per il 2012-2030
3.249
3.336
3.493
5.249
3.903
La dimensione delle
bolle indica il
numero di pazienti
diabetici (in migliaia)
nel 2012ITA
UK
GER
FRA
SPA

13,30
21,69
8,50
5,90
5,16
1.000
1.500
2.000
2.500
3.000
3.500
4.000
0,0% 0,5% 1,0% 1,5% 2,0%
Tasso di crescita media annua 2010-2030
Francia Germania Italia Regno Unito Spagna
22Fonte: Rielaborazione The European House-Ambrosetti su dati International Diabetes Federation, 2012
Spesa attuale pro capite e complessiva e previsioni di crescita
per il 2010-2030
Le previsioni di spesa della patologiaSpesapro-capite(inEuro)
La dimensione delle
bolle indica la spesa
complessiva per
diabete nel 2010
(in miliardi di Euro)
ITA
UK
GER
FRA
SPA

3,9% 3,9%
4,0%
4,2%
4,5%
4,6%
4,8% 4,8%
4,9% 4,9%
5,5%
3,8%
4,0%
4,2%
4,4%
4,6%
4,8%
5,0%
5,2%
5,4%
5,6%
2001 2002 2003 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Andamento della prevalenza del diabete in Italia
(% totale popolazione), 2001-2012
23
Fonte: Rielaborazione The European House-Ambrosetti su dati ISTAT/ISS, 2012; «Organizzazione dell’assistenza al paziente con diabete
in ospedale e sul territorio», AMD, SIDI, SIEDP, OSDI, 2013
I numeri del diabete in Italia
 I dati raccolti
dall’Osservatorio
Arno 2011 per il
2010 indicano una
prevalenza più
elevata, pari al
5,8% (da cui si
può stimare un
numero di diabetici
pari a 3,5 milioni)Il salto tra il 2011 e il 2012 è
dovuto soprattutto al
miglioramento nei sistemi di
rilevazione applicati da ISTAT

Alcuni esempi di disomogeneità tra le Regioni italiane
1. Tassi di prevalenza
2. Implementazione della Gestione Integrata
3. Accesso ai dispositivi per l’autocontrollo glicemico
4. Tassi di ospedalizzazione per diabete non controllato
5. Tassi di ospedalizzazione per diabete con complicanze
24
1
2
3
4
5

Prevalenza del diabete nelle regioni italiane, 2012
25Fonte: Rielaborazione The European House-Ambrosetti su dati Istat, 2013
Differenze regionali: la prevalenza
7,4%
7,2%
6,9%
6,7%
6,1%
6,0%
5,8%
5,8%
5,5%
5,5%
5,3%
5,2%
5,0%
5,0%
4,9%
4,7%
4,4%
4,2%
4,1%
3,9%
3,6%
3,2%
Abruzzo
Calabria
Basilicata
Puglia
Umbria
Toscana
Campania
Sicilia
Lombardia
Italia
Marche
Lazio
Piemonte
Emilia-Romagna
Molise
Sardegna
Veneto
Liguria
Friuli-VeneziaGiulia
P.A.Trento
Valled'Aosta
P.A.Bolzano
Prevalenzadeldiabete,%
1

2,0%
3,0%
4,0%
5,0%
6,0%
7,0%
8,0%
14.000 19.000 24.000 29.000 34.000
Prevalenza,%(2012)
PIL pro-capite, Euro (2011)
ABRCAL
BAS
PUG
SIC
CAM
SAR
MOL
UMB
MAR
ITA
TOS
PIE
LAZ
LOM
EMR
LIG FVG
TRE
BOL
VAL
VEN
Prevalenza del diabete e PIL pro capite nelle Regioni italiane
26
Differenze regionali: prevalenza e PIL pro capite
Fonte: Rielaborazione The European House-Ambrosetti su dati ISTAT/ISS, 2013
Correlazione: - 0,51
1

27
Differenze regionali: Gestione Integrata e Progetto IGEA
Fonte: Indagine conoscitiva sulla patologia del diabete, Senato della Repubblica, 2012
 Negli ultimi 10 anni, 17 regioni/province
autonome hanno deliberato sulla
gestione integrata e i relativi aspetti
organizzativi
 Solo 5 regioni però hanno destinato
una copertura finanziaria specifica:
Piemonte, Veneto, Toscana,
Basilicata e Lombardia (che sta
sperimentando un modello di gestione
specifico)
2

28
Differenze regionali: l’accesso ai dispositivi per l’autocontrollo
 L’accesso ai presidi per
l’autocontrollo glicemico non è
equamente garantito sul territorio
nazionale
 Per quanto riguarda i pazienti di tipo
2 Veneto, Marche, Sicilia e Sardegna
assicurano quantitativi al di sotto
degli standard raccomandati da SID
e AMD e recepiti dal Ministero della
Salute
 Marche, Sicilia e Sardegna hanno
assunto comportamenti restrittivi
anche con riferimento ai pazienti di
tipo 1
Fonte: Indagine conoscitiva sulla patologia del diabete, Senato della Repubblica, 2012
3

Tasso di ospedalizzazione per diabete non controllato
(per 100.000 ab.), 2011
29
Differenze regionali: ricoveri evitabili
Fonte: Rielaborazione The European House-Ambrosetti su dati da "Rapporto annuale sull'attività di ricovero ospedaliero”, 2013
46,65
31,42
29,91
28,34
26,01
24,67
22,57
22,20
19,82
19,79
18,15
18,14
16,21
16,08
15,84
14,79
13,38
12,00
10,35
7,76
6,28
4,67
P.A.Bolzano
Puglia
Sardegna
Lombardia
EmiliaRomagna
Basilicata
Veneto
P.A.Trento
Umbria
Italia
Lazio
Sicilia
Calabria
FriuliV.G.
Abruzzo
Liguria
Marche
Campania
Molise
Piemonte
Toscana
Valled'Aosta
4

Tasso di ospedalizzazione per diabete con complicanze
(per 100.000 ab.), 2011
30
Fonte: Rielaborazione The European House-Ambrosetti su dati da "Rapporto annuale sull'attività di ricovero ospedaliero”, 2013
59,52
48,57
42,47
37,26
37,19
35,94
35,44
32,79
32,45
32,37
31,10
29,64
28,53
25,74
25,21
24,29
23,72
23,49
22,98
20,61
15,99
9,06
Puglia
Lombardia
EmiliaRomagna
P.A.Trento
Veneto
Campania
Italia
P.A.Bolzano
Calabria
Sicilia
FriuliV.G.
Umbria
Lazio
Basilicata
Piemonte
Molise
Abruzzo
Liguria
Toscana
Sardegna
Marche
Valled'Aosta
Differenze regionali: ricoveri per complicanze 5

scorecard
31

Prevalenza del diabete per sesso e fasce di età, 2012
32Fonte: Rielaborazione The European House-Ambrosetti su dati Istat, 2013
Diabete e fasce di età
0,1%
0,0%
0,0%
0,5%
0,6%
1,4%
3,6%
8,1%
12,4%
17,3%
19,5%
5,4%
0,2%
0,9%
0,4%
0,6%
0,4%
0,9%
2,8%
5,3%
10,3%
12,7%
20,7%
5,5%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
0-14 15-17 18-19 20-24 25-34 35-44 45-54 55-59 60-64 65-74 75 e
più
Totale
Prevalenzadeldiabete,%
Uomini Donne

Prevalenza dell’obesità in età adulta
nelle regioni italiane (%), 2010
Fonte: rielaborazione The European House-Ambrosetti su dati ISTAT, 2012
In Italia il 58,3% della
popolazione adulta è in condizione
di normopeso, il 29,6% in
sovrappeso, il 10,3% obeso e il
2,6% in condizione di sottopeso
12,7
12,3
11,7
11,7
11,6
11,1
11,1
10,7
10,6
10,6
10,2
10,1
10,1
10,0
9,7
9,4
8,9
8,6
8,2
7,8
7,8
Basilicata
Puglia
Abruzzo
Calabria
Campania
Umbria
Molise
Sicilia
Emilia Romagna
Lazio
Sardegna
Lombardia
Friuli-Venezia-Giulia
Marche
Veneto
Valle d'Aosta
Toscana
Piemonte
P.A. Bolzano
Liguria
P.A Trento
Media Italia: 10,3
L’obesità degli adulti in Italia
33

L’obesità infantile in Italia
Sovrappeso e obesità per regione
in bambini di 8-9 anni, 2012
Fonte: Rapporto Okkio alla Salute , 2012
23,2%
12,0%
23,0%
11,2%
22,1%
10,2%
Sovrappeso Obesità
2008-09 2010 2012
Prevalenza di sovrappeso e obesità tra
i bambini di 8-9 anni, 2008-2012
34

 Esiste un forte legame tra attività motoria, obesità e diabete. Oggi in Italia l’80%
dei pazienti diabetici è obeso o sovrappeso
 In Italia i bambini obesi sono il 10,2% del totale (Fonte: Istat) (Peggiori al mondo
dopo gli Stati Uniti con il 14%)
 Si stima che il numero di persone adulte obese aumenterà del 2,4% medio annuo da
oggi al 2025 (Fonte: Società Italiana Obesità, 2011)
 Considerato che il 70% dei bambini obesi rischia di restare obeso da adulto e che in
media 1/3 degli obesi adulti lo era da bambino, tra il 2025 e il 2050 la crescita degli adulti
obesi sarà del 2,8% medio annuo (Fonte: stima The European House-Ambrosetti, 2011)
 Una persona adulta obesa costa in media 719 euro in più del costo sanitario pro capite
medio di una persona non obesa (Fonte: “Future direct and Indirect costs of obesity”, US
National Library of Medicine National Institutes of Health, 2011)
35
Obesità e diabete

1) COMPONENTI DEMOGRAFICHE
 Variazione della numerosità della popolazione
 Variazione della struttura demografica per mix anagrafico
2) COMPONENTI ECONOMICHE
 Crescita del reddito disponibile (PIL pro capite)
 Elasticità della spesa sanitaria pro capite alla crescita del reddito
disponibile
3) COMPONENTE EPIDEMIOLOGICA
 Aumento della prevalenza delle principali patologie, in particolare
quelle croniche
I driver della spesa
Il Modello Previsionale della spesa sanitaria in Italia
36

Fonte: rielaborazione The European House-Ambrosetti su previsioni nazionali
demografiche, Istat, 2012
Previsione delle dinamiche demografiche della popolazione italiana
12,6%
54,4%
25,3%
7,7%
14,0%
65,4%
17,7%
2,9%
Popolazione con età
inferiore ai 15 anni
pari o compresa tra i 15
ed i 64 anni
pari o compresa tra i 65
ed i 74 anni
superiore ai 74 anni
Anno 2011: 60.626.442 Anno 2050: 63.493.595
Over 65:
20,6%
Over 65:
33,0%
37

0
1.000
2.000
3.000
4.000
5.000
6.000
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Maschi Femmine
Spesaprocapite(€)
Età
 I profili per età e per
sesso costituiscono
uno dei parametri
fondamentali per la
stima dell’evoluzione
della spesa sanitaria
Spesa Sanitaria Pubblica pro capite
Valori 2011
I profili per età e sesso del consumo sanitario
Fonte: rielaborazione The European House-Ambrosetti su dati Ragioneria
Generale dello Stato, 2012
38

2) COMPONENTI ECONOMICHE
Fonte: rielaborazione The European House-Ambrosetti su dati OECD Health Data, 2012
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050
RapportoDSSPC/DPILPC
1,071,211,261,65 1,55 1,46 1,30 1,011,14
Evoluzione del rapporto tra variazione della spesa sanitaria pro
capite (SS PC) e variazione del PIL pro capite (PIL PC)
39

Impatto prospettico sulla spesa sanitaria pubblica
Fonte: elaborazioni The European House-Ambrosetti, 2012
Rapporto tra Spesa Sanitaria e PIL in Italia, 2011-2050
9,7%
5,0%
5,5%
6,0%
6,5%
7,0%
7,5%
8,0%
8,5%
9,0%
9,5%
10,0%
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
2014
2016
2018
2020
2022
2024
2026
2028
2030
2032
2034
2036
2038
2040
2042
2044
2046
2048
2050
Trend storico Proiezione
7,1%
9,7%
40

 Si ipotizza di introdurre nel modello una variazione del quadro epidemiologico
associabile all’incremento di un fattore di rischio di molte patologie (malattie
cardiovascolari, diabete, alcuni tumori, ecc.): l’obesità
L’impatto della componente epidemiologica: il caso dell’obesità
13,98
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
14,0
2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050
Crescita del numero di adulti
obesi  Aumento della
prevalenza di diabete,
malattie cardiovascolari e
alcune tipologie di tumori
4,90
Numero di obesi adulti in Italia, 2010-2050
(milioni)
Fonte: elaborazioni The European House-Ambrosetti, 2012
41

9,7%
7,0%
7,5%
8,0%
8,5%
9,0%
9,5%
10,0%
10,5%
11,0%
2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050
Spesa Sanitaria/PIL (stima impatto obesità) Spesa Sanitaria /PIL (caso base)
Rapporto tra Spesa Sanitaria e PIL in Italia, 2011-2050
10,1%
Aumento del rapporto
tra spesa sanitaria e
PIL di 0,4 punti
percentuali, pari a 12,6
miliardi di euro, nel
2050
Aumento di spesa sanitaria
cumulato di 174,8 miliardi di
euro nel periodo 2011-2050
42

scorecard
43

4. L’organizzazione dell’assistenza diabetologica in Campania: i risultati della
rilevazione di Meridiano Sanità Diabete 2020
scorecard
44

45
Il punto di partenza
• Nell’ambito delle riflessioni condotte all’interno del progetto Meridiano
Sanità Diabete 2020, è stato messo a punto un Questionario da
somministrare ai responsabili dei Centri di Diabetologia della
regione Campania, individuata quale caso-studio, al fine di fotografare lo
stato dei servizi di diabetologia offerti sul territorio
• Il Professor Gabriele Riccardi (Past President nazionale SID) e il
Professor Carlo Bruno Giorda (Presidente nazionale AMD) hanno
collaborato – in veste di esperti scientifici esterni – alla messa a punto
del Questionario

Il processo seguito
Dicembre 2012
Progettazione
del Questionario
TEH-Ambrosetti
Gennaio 2013
Discussione e
validazione del
Questionario con
il Professor
Riccardi e il
Professor Giorda
Gennaio 2013
Coinvolgimento
dei Presidenti
per la regione
Campania di
AMD e SID
Febbraio 2013
Invio da parte di
AMD e SID dei
Questionari a
tutti gli associati
della regione
Febbraio-Marzo
2013
Ricezione dei
Questionari
compilati
Marzo 2013
Rielaborazione
dei dati raccolti
25 marzo 2013
Presentazione
dei principali
risultati
dell’indagine
Workshop
Meridiano Sanità
Diabete 2020
Febbraio-Marzo
2013
Incontri e
interviste sul
territorio
46

47
Il Questionario: 10 macro-aree di indagine
1. Caratteristiche della Struttura Diabetologica
2. Rapporto fra la Struttura Diabetologica e gli altri attori del sistema sanitario
3. Professionisti coinvolti nella cura del diabete operanti presso la SD
4. Professionisti coinvolti nello screening e nella cura delle complicanze del
diabete
5. Servizi offerti dalla Struttura Diabetologica
6. Diagnosi e definizione della terapia medico-nutrizionale
7. Screening e trattamento delle complicanze della patologia diabetica
8. Informazione e supporto al paziente
9. Gestione Emergenze
10. Gestione del diabetico ospedalizzato

48
Principali evidenze emerse dall’indagine
diabete

Caratteristiche della Struttura Diabetologica
Strutture diabetologiche
per tipologia
 La maggior parte delle strutture diabetologiche analizzate sono di tipo territoriale (43%)
 Oltre un terzo sono inserite all’interno di strutture ospedaliere
 Il campione risulta rappresentativo delle diverse aree geografiche della regione
Strutture diabetologiche
per Provincia
Fonte: rielaborazione The European House-Ambrosetti su dati raccolti nel corso dell’indagine sui «Servizi di diabetologia presenti sul territorio della regione
Campania», marzo 2013. Il sotto-campione considerato ai fini delle analisi include più di 30 Strutture Diabetologiche della regione
50%
21%
19%
6%
4%
Napoli Caserta Salerno Avellino Benevento
20,0%
36,7%
43,3%
Convenzionata Ospedaliera Territoriale
49

50
diabete

46,9%
53,1%
Si No
L’adozione di un PDTA e gli outcome osservati
Strutture che
hanno adottato un PDTA
Fonte: rielaborazione TEH-Ambrosetti su dati raccolti nel corso dell’indagine sui «Servizi di diabetologia presenti sul territorio della regione Campania», marzo 2013
 Oltre la metà dei centri esaminati non ha ancora adottato un PDTA per la gestione integrata
 Fra le strutture che l’hanno adottato, il 67% ha riconosciuto successivi miglioramenti
 I principali miglioramenti menzionati fanno riferimento alla stabilizzazione del compenso
metabolico, alla minore insorgenza di complicanze e ai minori accesi al ricovero
Il PDTA ha prodotto
miglioramenti di outcome?
51
66,7%
26,7%
6,7%
Si No Non sa

71,0%
25,8%
0,00%
3,2%
38,7%
54,8%
3,2%
3,2%
3,4%
44,8%
20,7%
31,0%
1-3 4-6 7-9 10-12
Insulino trattati Ipo-orali e con complicanze Ipo-orali e senza complicanze
Frequenza delle visite periodiche
nei centri (dato in mesi)
La frequenza delle visite (1/2)
 I pazienti insulino trattati
risultano seguiti con
maggior frequenza
rispetto alle altre
tipologie di pazienti:
oltre il 90% dei centri li
vede con cadenza
almeno semestrale
 Il 65% delle strutture
visita i pazienti senza
complicanze che
assumono farmaci ipo-
orali mediamente ogni 4-
9 mesi
52

64,7%
29,4%
0,0%
5,9%
29,4%
58,8%
5,9%
5,9%
0,0%
40,0%
13,3%
46,7%
1-3 4-6 7-9 10-12
68,8%
18,8%
0,0%
12,5%
43,8%
43,8%
0,0%
12,5%
6,3%
43,8%
25,0%
25,0%
1-3 4-6 7-9 10-12
La frequenza delle visite (2/2)
nei centri con PDTA (dato in mesi)
nei centri senza PDTA (dato in mesi)
 Non si rilevano significative differenze fra i centri con PDTA e senza PDTA nella gestione
dei pazienti insulino trattati
 Più del 10% delle strutture con PDTA risulta visitare i pazienti insulino trattati
mediamente solo una volta l’anno, mentre nel 44% dei casi i pazienti ipo-orali e senza
complicanze sono visitati 2-3 volte l’anno
53

Alcuni aspetti chiave connessi con l’attuazione di un PDTA
Contatto con i pazienti e
rapporto con i MMG
Strutture con cartella clinica
informatizzata
 Oltre la metà delle strutture che hanno adottato un PDTA non ha uno stretto rapporto con i
MMG di riferimento e non effettua alcun richiamo dei pazienti che non si presentano alla
visita di controllo. I dati sono ancor più bassi fra le strutture che non hanno un PDTA
 La maggior parte delle strutture risulta utilizzare la cartella clinica informatizzata, ma è
condivisa con gli altri attori rilevanti solo dal 6,7% di quelle che hanno adottato un PDTA
54
5,9%
17,6%
40,0%
46,7%
Richiamo pazienti non presentati
alla visita di controllo
Rapporto Strutturato e continuativo
con gli MMG
Con PDTA Senza PDTA
93,3%
6,7%
0,0%
70,6%
0,0%
29,4%
Ad uso solo della SD Condiviso con MMG e
Aziende Ospedaliere
Solo cartella cartacea
Con PDTA Senza PDTA

55
diabete

53,1%
46,9%
Si No
La dotazione del personale delle strutture (1/2)
Strutture con
dietista
Figure professionali per
centro
Media figure professionali
per 1000 pazienti
 Mediamente, si registra la presenza di 2,19 diabetologi per centro e di 2,16 infermieri,
ossia, si contano 0,97 diabetologi e da 0,88 infermieri professionali ogni 1000 pazienti
 Oltre la metà delle strutture analizzate presenta almeno un dietista nel team
56
2,19
2,16
Diabetologi Infermieri
0,97
0,88
Diabetologi Infermieri

28,1%
46,9%
62,5%
71,9%
84,4%
90,6% 93,8% 96,9% 100,0%
1 2 3 4 5 6 7 8 9
3,1%
28,1%
50,0%
84,4%
93,8%
100,0%
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Distribuzione cumulata delle strutture
per numero di figure professionali disponibili
 Più di 1/4 delle strutture
analizzate ha un solo
diabetologo e più del 45%
delle strutture ha meno di 3
diabetologi
 Il 50% delle strutture ha
meno di 3 infermieri
professionali, oltre l’80%
meno di 4
Diabetologi
Infermieri
57

81,3%
68,8%
68,8%
62,5%
43,8%
43,8%
31,3%
25,0%
18,8%
55,6%
55,6%
61,1%
11,1%
27,8%
38,9%
22,2%
38,9%
22,2%
Oftalmologo Cardiologo Neurologo Altri Podologo Chirurgo Psicologo Nefrologo Urologo
Con PDTA Senza PDTA
Le strutture che dispongono di almeno
una delle seguenti figure professionali
Le differenze connesse con la presenza o
meno di un PDTA
 Un numero significativo di strutture non risulta disporre, almeno a tempo parziale, di alcune
figure chiave all’interno dei team, quali il podologo, lo psicologo o il nefrologo
 L’adozione di un PDTA risulta essere indicativa, mediamente, di una maggior presenza in
team delle figure professionali chiave, pur con alcune eccezioni
65,6%
62,5%
59,4%
37,5%
31,3%
31,3%
28,1%
21,9%
15,6%
Oftalmologo Neurologo Cardiologo Chir.
Vascolare
Altre fig.
professionali
Podologo Nefrologo Psicologo Urologo
58

59
diabete

53,1% 53,1%
46,9%
43,8% 43,8%
28,1%
9,4%
6,3%
21,9% 21,9%
25,0%
18,8% 18,8% 18,8% 18,8%
15,6%
EmoglobinaglicatainHPLC
Microalbuminuria
Esamidiroutine
OGTT
Testfunzionalidiriserva
AnticorpiantiGAD,IA2,
Insulina
Emoglobinaglicatacon
metodicanonHPLC
Altro
Presso struttura diabetologica Attraverso convenzione esterna
Dotazione diagnostica delle strutture (1/2)
Strutture con diagnostica
da laboratorio
78,1% 75,0% 71,9% 68,8%
62,5% 59,4% 56,3%
37,5%
ECG
Martelletto
Oftalmoscopio
Computer
Diapason
Doppler
Attrezzaturaper
piccolachirurgia
Altro
Strutture con diagnostica
strumentale
 Oltre il 70% delle strutture analizzate risulta avere la possibilità di effettuare alcuni esami-
chiave (emoglobina glicata, microalbuminuria ed esami di routine), ma solo la metà presso
la struttura stessa, le altre esclusivamente attraverso convenzioni esterne
 Se quasi l’80% delle strutture risulta disporre dell’ECG, il 30% non ha un PC in dotazione
75% 75%
72%
63%
47%
28%
22%
63%
60

62,5%
37,5%
No Si
 Meno del 40% delle
strutture dispone di
nuove tecnologie per la
diagnosi e il trattamento
del diabete
 I principali strumenti
tecnologici disponibili
fanno riferimento a:
 micro-infusori
 sistemi di
monitoraggio continuo
della glicemia
 servizi di telemedicina
Strutture che hanno accesso a nuove
tecnologie
Dotazione diagnostica delle strutture (2/2)
61

62
diabete

100,0%
100,0%
93,3%
93,3%
46,7%
100,0%
Valutazione metabolica e visita medica
completa al momento della diagnosi e a intervalli regolari
Valutazione dei fattori di rischio
cardiovascolari al
momento della diagnosi e a intervalli regolari
Screening del
diabete gestazionale
Approccio dietetico personalizzato
Programma di attività motoria personalizzato
Trattamento degli altri fattori di rischio cardiovascolare
quali il sovrappeso, l’ipertensione e le dislipidemie
88,2%
88,2%
70,6%
94,1%
47,1%
94,1%
Valutazione metabolica e visita medica
completa al momento della diagnosi e a intervalli regolari
Valutazione dei fattori di rischio
cardiovascolari al
momento della diagnosi e a intervalli regolari
Screening del
diabete gestazionale
Approccio dietetico personalizzato
Programma di attività motoria personalizzato
Trattamento degli altri fattori di rischio cardiovascolare
quali il sovrappeso, l’ipertensione e le dislipidemie
 Più del 10% delle strutture senza PDTA non garantiscono direttamente la realizzazione di
una valutazione metabolica e dei fattori di rischio cardiovascolari al momento della diagnosi
e a intervalli regolari
 Complessivamente, più della metà delle strutture non realizza programmi di attività motoria
Diagnosi e definizione della terapia medico-nutrizionale
Diagnosi e definizione della terapia medico-nutrizionale
Strutture che non hanno adottato un PDTA Strutture che hanno adottato un PDTA
Nota: i dati rappresentano la
percentuale di strutture che
garantiscono la realizzazione delle
attività di valutazione / screening /
informazione in modo diretto
63

70,6%
70,6%
76,5%
58,8%
70,6%
76,5%
70,6%
41,2%
Screening e trattamento della
retinopatia diabetica
Screening e trattamento della nefropatia diabetica
Screening e trattamento
della neuropatia diabetica periferica
neuropatia diabetica autonomica
Screening e trattamento della disfunzione erettile
Screening e trattamento del piede diabetico
Screening e trattamento della cardiopatia ischemica
e delle altre complicanze vascolari
Valutazione e intervento per problemi psicologici e sociali
legati alla patologia diabetica
86,7%
80,0%
100,0%
93,3%
93,3%
80,0%
86,7%
60,0%
retinopatia diabetica
Screening e trattamento della nefropatia diabetica
Screening e trattamento
della neuropatia diabetica periferica
neuropatia diabetica autonomica
Screening e trattamento della disfunzione erettile
Screening e trattamento del piede diabetico
Screening e trattamento della cardiopatia ischemica
e delle altre complicanze vascolari
Valutazione e intervento per problemi psicologici e sociali
legati alla patologia diabetica
Screening e trattamento delle complicanze
Attività di screening e trattamento
 Il 30% delle strutture senza PDTA non garantisce direttamente lo screening e il
trattamento della retinopatia e della nefropatia diabetica
 Anche fra le strutture con PDTA, il 15% non garantisce direttamente lo screening della
retinopatia e il 20% quello della nefropatia diabetica
 Complessivamente, lo screening del piede diabetico non appare pienamente garantito
64

Informazione e supporto al paziente
94,1%
100,0%
76,5%
41,2%
64,7%
Educazione terapeutica sul diabete, sulle sue complicanze,
sulla modificazione degli stili di vita e sulle terapie
farmacologiche
Addestramento al monitoraggio domiciliare
della glicemia (secondo precisi piani personalizzati) e
prescrizione del relativo materiale di consumo nei casi che
lo richiedano
Iniziative di corretta informazione sulla contraccezione
nelle
donne diabetiche in età fertile, quando indicato
Consulenza diabetologica domiciliare
Iniziative di corretta informazione sulla
pianificazione della gravidanza in
tutte le donne diabetiche in età fertile
100,0%
100,0%
80,0%
60,0%
86,7%
Educazione terapeutica sul diabete, sulle sue complicanze,
sulla modificazione degli stili di vita e sulle terapie
farmacologiche
Addestramento al monitoraggio domiciliare
della glicemia (secondo precisi piani personalizzati) e
prescrizione del relativo materiale di consumo nei casi che
lo richiedano
Iniziative di corretta informazione sulla contraccezione
nelle
donne diabetiche in età fertile, quando indicato
Consulenza diabetologica domiciliare
Iniziative di corretta informazione sulla
pianificazione della gravidanza in
tutte le donne diabetiche in età fertile
Informazione e supporto al paziente
 La totalità delle strutture analizzate risulta garantire direttamente l’addestramento al
monitoraggio domiciliare della glicemia
 Complessivamente, l’organizzazione di iniziative di informazione destinate alla popolazione
femminile non appare essere pienamente garantita, soprattutto ove non esista un PDTA
65

46,7%
6,7%
20,0%
13,3%
13,3%
35,3%
5,9%
17,6%
29,4%
11,8%
Mattina Mattina e
pomeriggio
Pomeriggio 24h Nessuna
PDTA Senza PDTA
53,3%
20,0%
6,7%
20,0%
52,9%
5,9%
11,8%
17,6%
11,8%
Mattina Mattina e
pomeriggio
Pomeriggio 24h Nessuna
PDTA Senza PDTA
Gestione Emergenze
Disponibilità per accesso emergenze Reperibilità telefonica
 L’80% delle strutture dotate di PDTA risulta garantire l’accesso per motivi di emergenza,
ma solo nel 20% dei casi offrendo un presidio sia la mattina sia il pomeriggio e in nessun
caso h 24
 La reperibilità telefonica risulta garantita complessivamente in modo analogo all’accesso
per emergenze, con una maggiore disponibilità sulle 24 ore
66

34,4%
9,4%
56,3%
Garantito Attraverso convenzione Non garantito
37,5%
9,4%
53,1%
Garantito Attraverso convenzione Non Garantito
 Il 56% delle strutture non offre assistenza qualificata nel corso dei ricoveri
 Il 53% non dispone di protocolli clinici per le emergenze
Strutture con assistenza qualificata nel
corso dei ricoveri ordinari
Strutture con protocolli clinici per
emergenze
La gestione del diabetico ospedalizzato
67

68
Sintesi delle principali evidenze emerse sull’organizzazione
dell’assistenza diabetologica in Campania
1. I rispondenti al questionario rappresentano circa il 40% delle strutture
diabetologiche presenti in Campania
2. Esiste una disomogeneità nell’organizzazione dell’assistenza diabetologica
3. Il personale specialistico e infermieristico è, in linea di massima,
opportunamente dimensionato (mancano, però, i dietisti e i podologi) e
qualificato; tuttavia, l’assistenza è frammentata in strutture
diabetologiche di piccole dimensioni e tra loro scollegate
4. Le strutture diabetologiche sono spesso carenti dal punto di vista
laboratoristico e strumentale e non in grado di offrire un’assistenza
continuativa, particolarmente in relazione alla gestione delle emergenze
5. Solo la metà dei centri dichiarano di avere adottato un PDTA e di questi
c'è ancora un 30% che non rileva risultati positivi dalla sua adozione

5. Misurazione dei costi e dei risultati del PDTA del diabete: il caso della ASL CN2
di Alba-Bra
scorecard
69

70
Studiare l’organizzazione del PDTA e
applicare ad un caso concreto una metodologia
per la misurazione dei costi e dei risultati e
per la valutazione
di costo-efficacia del percorso del paziente
diabetico
Analisi del caso ASL CN2 Alba-Bra: obiettivo

71
Analisi del caso ASL CN2 Alba-Bra: il percorso di lavoro
2004 2011 2013 prossimi anni
Definizione e
implementazione
PDTA paziente
diabetico
nella ASL
Prima raccolta e
sistematizzazione dei
dati di costo del
paziente diabetico e
ricostruzione del
costo del PDTA
totale e per diverse
voci di costo
Analisi del costo totale del
paziente diabetico per
tipologia
Aggiornamento
metodologia e elaborazione
dati di costo del PDTA
Raccolta indicatori di
processo e esito
Applicazione concreta degli
strumenti di monitoraggio
e di valutazione ex ante di
costo/efficacia messi a
punto (balanced scorecard
e mappa strategica)
Valutazione ex-post
delle scelte
organizzative
adottate in funzione
degli outcome di
breve e medio lungo
termine ottenuti e del
costo totale del PDTA
(ad esempio scelte di
potenziamento della
prevenzione e degli
screening, utilizzo di
farmaci incretinici,
ecc.)

72
 L’Azienda Sanitaria Locale CN2 Alba-Bra gestisce i servizi sanitari sul
territorio del comprensorio di Alba e Bra, che comprende 76 comuni e
serve una popolazione di circa 170 mila abitanti
 Il Servizio di Diabetologia (SD) e attivo nelle 3 sedi di Alba, Canale, Bra e 3
sedi periferiche (un ambulatorio/mese) dove operano in tutto 3 medici
diabetologi + 1 borsista (24 ore/settimana) che seguono circa 7.000
pazienti Tipo 1 e Tipo 2
 L’organico sanitario del SD e completato da 3 infermiere, 1 mediatore
culturale disponibile una volta alla settimana, 2 psicologhe disponibili
per 3 ore settimanali ciascuna, 1 segretaria
 Non è prevista ad oggi la figura di un dietista dedicato, anche se viene
coinvolto occasionalmente
Il PDTA del paziente diabetico nella ASL CN2 Alba-Bra (1/2)

73
Input MMG CUP SD
Ambulatori
annessi al
SD
Ambulatori
ospedalieri
Territorio
AST/ADI
MMG
Diabete
tipo 2
Allarme
Diagnosi
C2-C3
Diagnosi
C1
Esami
concordati
Esami
concordati
Prenota-
zione
Definizione
diagnostica
Cartella
clinica
Iscrizione
RRD
Esame
obiettivo
Obiettivo e
piani
terapeutici
Stile di vita
Educazione
consegna
strumenti
Controlli
periodici
Ambula-
torio
dietistica
Valutazione
neurologica
ECG
Doppler
arterioso
Piede
diabetico
Retino-
grafia
Nefrologia
Neurologo
EMG
Cardiologo
PES
coronaro
Chirurgia
vascolare
Ambulatori
3° livello
Oculistica
FAG/Laser Educazione
erogazione
presidi
Controllo
domiciliare
Medicazio-
ni program-
mate
Followup
Sintomi
Allarme
Il PDTA del paziente diabetico nella ASL CN2 Alba-Bra (2/2)

74
 Crescente numero di pazienti
 Riduzione risorse mediche e mancanza di fondi per nuove assunzioni
 Modifica del modello assistenziale in uso
 Dati precisi sull’attività per poi poter operare scelte successive
adeguate
 Maggiore collaborazione con i MMG nel progetto di Gestione
Integrata (diventato operativo in forma definitiva dalla fine del 2011)
 Razionalizzazione dei costi immediati (in part. presidi per
automonitoraggio) e futuri (in part. ricoveri)
Riorganizzazione del servizio di diabetologia - Esigenze

75
 Personale infermieristico ed amministrativo dedicato
 Informatizzazione della cartella clinica e delle agende su tutte le
sedi, comprese quelle staccate (pc portatile)
 Introduzione dell’uso della telemedicina con uso di scanner, e-
mail, fax (per invio referti, piani terapeutici, piani di
automonitoraggio, ecc. )
Riorganizzazione del servizio di diabetologia – Attuazione (1/5)

76
 Accesso del paziente alla visita con
 Passaggio infermieristico
 Dati biometrici (peso, altezza, PAOS, CA)
 verifica e rinforzo educativo riguardo
 dieta,
 attività fisica,
 tecnica autocontrollo,
 terapia iniettiva, ecc.
 Passaggio medico
 Visita vera e propria
 Valutazione clinica
 Impostazione terapeutica
 Programmazione visita successiva
Raddoppio
del tempo
dedicato al
paziente

77
 Maggiore appropriatezza prescrittiva dei presidi per
l’autocontrollo grazie a:
 Cartella informatizzata
 Verifica da parte dell’Infermiere Professionale
 Scarico dati reflettometri su pc
Con conseguente riduzione del numero complessivo di strisce
prescritte

78
 In collaborazione con la farmacia ospedaliera è partito il
progetto di
 Distribuzione farmaci per il 1° ciclo
 Distribuzione parzialmente diretta di presidi per l’automonitoraggio
glicemico presso la sede del sede del Servizio
Questa è stata anche l’occasione per un rinforzo educativo sul
corretto utilizzo dell’autocontrollo domiciliare

79
 Nel tempo la diversificazione delle agende ha permesso di creare
una sala d’attesa “omogenea” adatta a successivi interventi
educativi mirati
 Ad esempio diabete in gravidanza, conta dei carboidrati per DMT1,
attività fisica per DMT2, programmazione della gravidanza per donne
DMT1 e DMT2 in età fertile, ecc.

Analisi dei costi del percorso: metodologia (1/2)
80
1) Identificazione dei pazienti diabetici
 Pazienti diabetici iscritti al registro ufficiale della Regione Piemonte
residenti nei comuni dell'ASL CN2 e seguiti dal Servizio Diabetologico e
pazienti con esenzione 013, suddivisi per tipo di diabete (Tipo 1, Tipo 2,
gestazionale)
2) Linkage dei flussi sanitari 2012 utilizzando l’ID paziente
 Estrazione dei dati dai seguenti flussi regionali:
 Flusso A (CSI) – Ricoveri
 Flusso C (CSI) – Prestazioni ambulatoriali
 Flusso C2 (CSI) – Pronto soccorso
 Flusso F (CSI) – Distribuzione diretta di farmaci (comprensiva di
DPC)
 Flusso FAR (Interdata) – Farmaceutica convenzionata (suddiviso per
primo carattere del codice AIC)

Analisi dei costi del percorso: metodologia (2/2)
81
3) Elaborazione dei dati
 Elaborazione del costo sanitario totale del paziente diabetico, per
tipologia di paziente e per voce di costo:
 Ricoveri
 Pronto soccorso
 Prestazioni ambulatoriali
 Farmaci (con suddivisione per: presidi automonitoraggio glicemico,
distribuzione diretta, distribuzione convenzionata)
 Estrazione/integrazione e analisi di alcune voci di costo del PDTA:
 Costo dell’attività dei MMG per la gestione integrata
 Costi di struttura del Servizio Diabetologico
 Costo delle prestazioni ambulatoriali relative al diabete e alle sue
complicanze
 Costo dei farmaci antidiabetici
 Costo dei presidi per automonitoraggio glicemico
 Costo dei ricoveri per diabete e sue complicanze

19,1%
7,3%
47,3%
16,7%
9,6%
19,4%
2,3%
44,1%
4,3%
20,8%
9,0%
82
Costo totale per tipologia di paziente (1/3)
15,1%
1,4%
17,7%
29,3%
28,9%
7,5%
Diabete Mellito Tipo 1
Costo medio
pro capite
2.783 €
Pazienti: 177
Età media: 43,8
Over 65: 5,2%
Prestazioni ambulatoriali Pronto soccorso Ricoveri
Presidi automonitoraggio glicemico Farmaci distrib. convenzionata Farmaci distrib. diretta
Costo medio
pro capite
2.935 €
Pazienti: 7.701
Età media: 67,7
Over 65: 62,2%
Pazienti non diabetici
Costo medio
pro capite
926 €
Cittadini residenti
non diabetici: 163.429

83
20,0%
2,4%
43,7%
4,2%
21,4%
8,4%
15,5%
2,1%
47,1%
5,1%
17,0%
13,1%
Pazienti visti dal SD nel 2012 Altri pazienti diabetici tipo 2
Costo medio
pro capite
3.000 €
Costo medio
pro capite
2.581 €
Pazienti: 6.501
Età media: 68,6
Over 65: 64,4%
Pazienti: 1.200
Età media: 62,7
Over 65: 50,2%
Prestazioni ambulatoriali Pronto soccorso Ricoveri
Presidi automonitoraggio glicemico Farmaci distrib. convenzionata Farmaci distrib. diretta

84
 Uno studio realizzato sui pazienti diabetici della città di Torino con una
metodologia simile restituisce un valore di costo sanitario medio per
paziente diabetico più alto di quello della ASL CN2 e con un peso diverso
delle macro voci di costo, più sbilanciate verso le ospedalizzazioni
(*) Stima dei costi diretti per l’assistenza in persone con e senza diabete in 1 anno a Torino per livello di assistenza (in fase di
pubblicazione), AMD, 2013
+
-
Ambulatoriale 428€ 11,9% 600€ 20,0%
Farmaceutica (farmaci + presidi) 1.078€ 29,9% 1.019€ 34,0%
Ricoveri 2.064€ 57,3% 1.310€ 43,7%
Pronto soccorso 32€ 0,9% 71€ 2,4%
TOTALE 3.601€ 3.000€
Torino* ASL CN2

Costo per prestazioni ambulatoriali per tipologia di paziente
173 Numero pazienti 6.238 939
8.876 Numero prestazioni 323.245 41.772
74.570€ Importo 3.898.993€ 481.159€
431€ Importo medio paziente 625€ 512€
8,4€ Importo medio prestazione 12,1€ 11,5€
421€ importo medio pro capite 600€ 401€
85
Pazienti visti dal SD Altri pazienti diabetici tipo 2

Costo per prestazioni ambulatoriali – Alcune voci
86
Diabete Mellito Tipo 2 (pazienti visti da SD)
€-
€100.000
€200.000
€300.000
€400.000
€500.000
€600.000
€700.000
€800.000
Complicanze
cardiovascolari
Procedureradiologiche
Trattamentidiagnostici
oftalmologicie
otorinolaringoiatrici
Esamimicrobiologici,
citologici,istologici
Esamietestfunzionali
Dialisi
Voce «altro» = 1.419.914 euro

Costo per accessi al pronto soccorso per tipologia di paziente
87
883 Numero prestazioni 49.819 6.944
80€ Numero accessi 3.604€ 546€
6.891€ Importo 462.464€ 66.395€
7,8€ Importo medio prestazione 9,3€ 9,6€
86€ Importo medio accesso 128€ 122€
1,7 Accessi per paziente 1,9 1,8

Costo per accessi al pronto soccorso – Alcune voci
88
€-
€20.000
€40.000
€60.000
€80.000
€100.000
€120.000
€140.000
€160.000
Terapiainfusionale
endovenosa
Trattamentidiagnostici
oftalmologicie
otorinolaringoiatrici
Esamimicrobiologici,
citologici,istologici
Procedureradiologiche
Esamietestfunzionali
Voce «altro» = 134.198 euro

Costo per ricoveri per tipologia di paziente
89
33 Numero ricoveri 2.124 386
87.289€ Importo 8.516.247€ 1.459.997€
3.637€ Importo medio paziente 6.506€ 6.008€
2.645€ Importo medio ricovero 4.010€ 3.782€
493€ importo medio pro capite 1.310€ 1.217€

Costo per ricoveri – Alcune voci
90
€-
€200.000
€400.000
€600.000
€800.000
€1.000.000
€1.200.000
€1.400.000
€1.600.000
€1.800.000
Oculistica
Sistemanefrologico
Sistemanervoso
Ortopedia
Sistemacardio-
vascolare
Voce «altro» = 4.763.357 euro

Costo per presidi per automonitoraggio glicemico
91
144.520€ Importo 815.203€ 158.664€
14,5% Lancette 15,4% 17,6%
66,9% Strisce 65,0% 63,7%
18,5% Aghi 19,6% 18,7%
816€ Importo medio pro capite 125€ 132€

Costo per farmaci in distribuzione diretta
92
3.130 Numero confezioni 184.575 37.136
36.933€ Importo 1.629.424€ 404.283€
11,8€ Importo medio confezione 8,8€ 10,9€

Costo per farmaci in distribuzione diretta – Alcune voci
93Voce «altro» = 473.580 euro
€-
€50.000
€100.000
€150.000
€200.000
€250.000
€300.000
L03A
N05A
L02A
J06B
L04A
C02K
L01X
V03A
A10A
B03X
A10B

Costo per farmaci* in distribuzione convenzionata
94
(*) E altri presidi diversi da quelli per automonitoraggio glicemico
8.466 Numero confezioni 399.879 46.937
142.302€ Importo 4.179.489€ 526.794€
15,4€ Importo medio confezione 9,6€ 10,3€
804€ Importo medio pro capite 643€ 439€

€-
€100.000
€200.000
€300.000
€400.000
€500.000
€600.000
€700.000
Insulineedanloghi
Sistemanervoso
Ipogligemizzanti
Antag.angiotesinae
aceinibitori
Sost.modif.lipidi
Costo per farmaci in distribuzione convenzionata – Alcune voci
95Voce «altro» = 1.861.133 euro

96
Alcune voci di costo più strettamente riconducibili al PDTA del
paziente diabetico di tipo 2
Prevenzione
e gestione
Terapia
Esiti Costo dei presidi per
automonitoraggio
glicemico
 Costo per farmaci
antidiabetici
 Costo delle visite
del MMG
 Costo delle visite
degli specialisti
diabetologi e di altri
specialisti per
screening e gestione
delle complicanze
 Costi di struttura del
Centro Diabetologico
(personale, beni e
servizi, …)
 Costo degli accessi al Pronto
Soccorso per eventi legati
alla patologia diabetica
 Costo dei ricoveri
per diabete
 Costo dei ricoveri
per complicanze

97
Visite dei MMG e Gestione Integrata
 Nell’ambito dei due distretti della ASL CN2, i Medici di Medicina Generale
sono 117
 Nel 2012 la quasi totalità dei MMG ha aderito al progetto di GI (113 MMG,
ovvero il 97% del totale)
 I pazienti diabetici di tipo 2 seguiti in Gestione Integrata tra MMG e SD
sono 3.593, ovvero il 55,3% dei pazienti visti almeno una volta dal SD nel
2012
 Il costo della GI è stato di 335 mila euro, pari a circa 93 euro per
paziente in GI e 51,5 euro pro capite

Costi di struttura del Centro Diabetologico
98
 Il Servizio di Diabetologia e attivo nelle 3 sedi principali di Alba,
Canale, Bra
 Il costo di esercizio per il 2012 è
stato di 614 mila euro*,
assorbiti per l’83% dalla voce
personale
 Il costo medio per paziente
seguito è di 94 euro
Voce Importo
Personale 509.025€
Beni non sanitari 5.598€
Beni sanitari 4.064€
Servizi sanitari 37.421€
Altri costi 1.542€
Ammortamenti 29.307€
Costi generali ospedalieri 27.086€
TOTALE 614.043€
(*) Preconsuntivo 2012

Costo dei farmaci antidiabetici (1/2)
Diabete Mellito Tipo 2 (Pazienti visti dal SD)
99
Presidi per
automonitoraggio
glicemico
Altri farmaci
e presidi
Farmaci
antidiabetici
Costo pro capite
farmaci e presidi
distribuzione diretta e
convenzionata
1.019 €
18,2%
12,3%
69,5%
57,8%
42,2%
Ipoglicemiz-
zanti orali
Costo pro capite
farmaci
antidiabetici
185 €
Insuline e
analoghi
dell’insulina

100
(*) Non corrisponde alla somma della colonna in quanto lo stesso paziente può essere trattato con più sottogruppi terapeutici
(°) Insulina lispro ad azione rapida (A10AB04), Insulina aspart ad az. rapida (A10AB05), Insulina glulisina (A10AB06), Insulina lispro ad azione
rapida ed intermedia (A10AD04), Insulina aspart ad azione rapida ed intermedia (A10AD05), Insulina glargine (A10AE04), Insulina
detemir(A10AE05)
AT C Descrizione
Numero
pazienti
trattati*
% pazienti
trattati con
antidiabetici
% totale
pazienti
Importo
totale
% totale
spesa per
farmaci
antidiabetici
% totale
spesa per
farmaci
Importo
medio
paziente
trattato
Importo
medio pro
capite
A10B Ipoglicemizzanti orali 5.053 92,0% 77,7% 697.164€ 57,8% 10,5% 138,0€ 107,2€
A10BA Biguanidi 2.618 47,7% 40,3% 88.772€ 7,4% 1,3% 33,9€ 13,7€
A10BB Sulfonamidi,derivati dell'urea 1.393 25,4% 21,4% 72.582€ 6,0% 1,1% 52,1€ 11,2€
A10BD Associazioni di ipoglicemizzanti orali 1.594 29,0% 24,5% 235.952€ 19,6% 3,6% 148,0€ 36,3€
di cui DPP-4 191 3,5% 2,9% 58.819€ 4,9% 0,9% 308,0€ 9,0€
A10BX Altri ipoglicemizzanti orali 1.313 23,9% 20,2% 186.043€ 15,4% 2,8% 141,7€ 28,6€
di cui GLP1 105 1,9% 1,6% 66.305€ 5,5% 1,0% 631,5€ 10,2€
A10BG Glitazoni 186 3,4% 2,9% 40.761€ 3,4% 0,6% 219,1€ 6,3€
A10BF Inibitori dell'alfa-glucosidasi 173 3,2% 2,7% 16.033€ 1,3% 0,2% 92,7€ 2,5€
A10BH Inibitori della dipeptidilpeptidasi 4 (DPP-4) 202 3,7% 3,1% 57.020€ 4,7% 0,9% 282,3€ 8,8€
Totale incretine (GLP1 e DPP-4) 481 8,8% 7,4% 182.144€ 15,1% 2,7% 378,7€ 28,0€
A10A Insuline e analoghi dell'insulina 1.322 24,1% 20,3% 508.297€ 42,2% 7,7% 384,5€ 78,2€
Insuline 123 2,2% 1,9% 19.397€ 1,6% 0,3% 157,7€ 3,0€
Analoghi dell'insulina° 1.286 23,4% 19,8% 488.900€ 40,6% 7,4% 380,2€ 75,2€
A10 T OT ALE FARMACI ANT IDIABET ICI 5.492 100% 84% 1.205.460€ 100% 18% 219,5€ 185,4€
Costo dei farmaci antidiabetici (2/2)

Presidi automonitoraggio glicemico
101
 Negli ultimi 3 anni la ASL CN2 è riuscita a ridurre la spesa per presidi
nonostante il numero di pazienti sia lievemente aumentato. Questo è stato
ottenuto spostando una quota della distribuzione (in particolare delle strisce) da
convenzionata a diretta e dalla migliore azione di educazione del paziente
svolta dal team infermieristico che ha migliorato l’appropriatezza
1.435.215
1.403.587
1.377.251
2010 2011 2012
∆ = -58 mila euro
% distribuzione
diretta = 0,9%
% distribuzione
diretta = 9,3%

102
Costo dei ricoveri per diabete e complicanze dirette
Ricoveri evitabili DRG
Nr.
Ricoveri
Nr.
Pazienti
Importo totale
Importo
medio
ricovero
Importo
medio
paziente
Importo
medio pro
capite
294 12 11 14.971€ 1.248€ 1.361€ 2,3€
295 1 1 299€ 299€ 299€ 0,0€
tot 13 12 15.270€ 1.175€ 1.272€ 2,3€
Scompenso cardiaco 127 81 68 241.396€ 2.980€ 3.550€ 37,1€
Ipertensione 134 3 3 3.072€ 1.024€ 1.024€ 0,5€
TOTALE 97 259.738€ 2.678€ 40,0€
Diabete

103
Malattie
cardiovascolari
DRG
Nr.
Ricoveri
Nr.
Pazienti
Importo totale
Importo
medio
ricovero
Importo
medio
paziente
Importo
medio pro
capite
Infarto miocardico (IMA) 121,122,123 24 24 100.612€ 4.192€ 4.192€ 15,5€
PTCA 106 0 0 -€ -€ -€ -€
Angina Pectoris 140-143 8 8 15.713€ 1.964€ 1.964€ 2,4€
Ictus-TIA 14-15 65 48 357.368€ 5.498€ 7.445€ 55,0€
Aritmie 138-139 31 29 42.211€ 1.362€ 1.456€ 6,5€
TOTALE 128 515.903€ 4.030€ 79,4€

104
Malattie
microvascolari
DRG
Nr.
Ricoveri
Nr.
Pazienti
Importo totale
Importo
medio
ricovero
Importo
medio
paziente
Importo
medio pro
capite
Neuropatia periferica
diabetica
18-19 15 14 € 31.967 2.131€ 2.283€ 4,9€
Retinopatia diabetica 46-47 4 4 3.325€ 831€ 831€ 0,5€
Nefropatia diabetica 331-333 5 5 15.368€ 3.074€ 3.074€ 2,4€
Insufficienza renale cronica
(IRC)
316-317 125 76 297.184€ 2.377€ 3.910€ 45,7€
TOTALE 149 347.844 2.335€ 53,5€

105
Malattie
microvascolari
DRG
Nr.
Ricoveri
Nr.
Pazienti
Importo totale
Importo
medio
ricovero
Importo
medio
paziente
Importo
medio pro
capite
Amputazioni arti inferiori 113-114-285 11 11 88.131€ 8.012€ 8.012€ 13,6€
Arteriopatia periferica 130-131 12 10 44.360€ 3.697€ 4.436€ 6,8€
TOTALE 23 132.491€ 5.760€ 20,4€

Durata delle degenze
106
12,0
8,6
10,0
6,8
Oss. Arno ASL CN2
Diabetici
Non Diabetici
 La differenza tra la durata dei ricoveri dei diabetici e dei non diabetici è di 1,8
giorni. La durata media dei ricoveri dei pazienti diabetici della ASL CN2 è
inferiore di 3,4 giorni rispetto alla media del campione dell’Osservatorio Arno
Diabete (ma anche la degenza media della popolazione non diabetica è più
bassa)
∆ = 1,8 giorni
∆ = 2 giorni
Durata media dei ricoveri

6. Un sistema di valutazione multidimensionale e monitoraggio del PDTA: la
balanced scorecard
107

Definizione e condivisione di un set di indicatori di organizzazione,
outcome e costo del PDTA
 Si tratta di creare uno strumento unico e integrato di:
□ analisi e valutazione dell’efficacia e dell’efficienza del
PDTA
□ monitoraggio dell’implementazione del PDTA ottimale e
dei risultati ottenuti
108
LA BALANCED SCORECARD
DEL PDTA DEL PAZIENTE DIABETICO

La mappa strategica: 3 macro blocchi di indicatori integrati
109
Struttura
Processo
Ris. intermedio
Esito
C)ECONOMICO-FINANZIARI
A)ORGANIZZAZIONEB)OUTCOME
Indicatore 1 Indicatore 2 Indicatore 3 Indicatore X
Indicatore 1
Indicatore 2
Indicatore 3
Indicatore X

Nr. Pazienti diabetici di tipo 2 visti dal servizio di diabetologia nell'anno
% di pazienti con età >65 anni
% di pazienti senza terapia farmacologica (solo dieta)
% di pazienti insulino trattati
1 1 Nr. Medici Diabetologi/1.000 pazienti
2 2 Nr. Infermiere/1.000 pazienti
3 3 Nr. Dietisti/1.000 pazienti
4 4 Nr. Di MMG che aderiscono alla Gestione Integrata/1.000 pazienti
5 5 % pazienti con cartella clinica informatizzata
6 1 % pazienti in gestione integrata
7 2 % pazienti in autocontrollo glicemico
Numero medio di visite all'anno per pazienti trattati solo con dieta
Numero medio di visite all'anno per pazienti trattati con ipoglicemizzanti orali
Numero medio di visite all'anno per pazienti trattati con insulina
Numero medio di visite all'anno per pazienti trattati con insulina+ipoglicemizzanti orali
% pazienti con almeno una misurazione della HbA1c in 6 mesi
% pazienti con almeno una misurazione della HbA1c in 12 mesi
10 5 % pazienti con almeno una misurazione del colesterolo in 12 mesi
% pazienti con almeno una misurazione della PA in 6 mesi
% pazienti con almeno una misurazione della PA in 12 mesi
12 7 % pazienti monitorati per nefropatia diabetica
13 8 % pazienti con almeno un esame fondo oculare in 12 mesi
14 9 % pazienti monitorali per neuropatia in 12 mesi
15 10 % pazienti con almeno un esame del piede in 12 mesi
16 11 % pazienti con almeno una misurazione della circonferenza vita negli ultimi 12 mesi
17 12 % pazienti che seguono un percorso strutturato di educazione terapeutica
18 13 % pazienti trattati con incretine (analoghi del GLP-1 e inibitori del DPP-IV)
Indicatore
CARATTERISTICHE
PAZIENTI
8 3
AREA
A)ORGANIZZAZIONE
A1)
Indicatori di
STRUTTURA
A2)
Indicatori di
PROCESSO
9 4
11 6
La balanced scorecard di MS Diabete 2020 (1/3)
110

111
19 1 % pazienti con HbA1c <= 7%
20 2 % pazienti con C-LDL < 100
21 3 % pazienti con Microalbuminuria < 30mg/24h
22 4 % pazienti con PA <= 130/80
23 5 % pazienti con BMI < 27
% pazienti donne con circonferenza vita <88 cm
% pazienti uomini con circonferenza vita <102 cm
25 7 % pazienti che dedicano all'attività fisica almeno 30 minuti/die
26 8 % pazienti fumatori
27 1 % pazienti con retinopatia diabetica su pazienti monitorati
28 2 % pazienti con nefropatia diabetica su pazienti monitorati
29 3 % pazienti con ulcera acuta al piede verificatasi nell'anno
30 4 % di pazienti con storia di infarto del miocardio
31 5 % di pazienti con storia di ictus
32 6 Nr. accessi al pronto soccorso per ipoglicemia/1.000 pazienti nell'anno
33 7 Nr. ospedalizzazioni per diabete non controllato1
/1.000 pazienti nell'anno
34 8 Nr. ospedalizzazioni per ricoveri evitabili2
35 9 Nr. ospedalizzazioni per complicanze cardiovascolari3
36 10 Nr. ospedalizzazioni per complicanze microvascolari4
37 11 Nr. ospedalizzazioni per piede diabetico5
AREA Indicatore
B)OUTCOME
B1)
Indicatori di
RISULTATO
INTERMEDIO 24 6
B2)
Indicatori di
ESITO
Note
(1) DRG 294-295
(2) Diabete, DRG 294-295; Scompenso cardiaco, DRG 127; Ipertensione, DRG 134
(3) Infarto miocardico (IMA), DRG 121-122-123; PTCA, DRG 106; Angina Pectoris, DRG 140-143; Ictus-TIA, DRG 14-15; Aritmie, DRG 138-139
(4) Neuropatia periferica diabetica, DRG 18-19; Retinopatia diabetica, DRG 46-47; Nefropatia diabetica, DRG 331-333; Insufficienza renale cronica (IRC), DRG 316-317
(5) Amputazioni arti inferiori, DRG 113-114-285; Arteriopatia periferica, DRG 130-131

112
Applicazione della Balanced Scorecard alla
ASL CN2: si veda allegato 1
38 1 Costo medio totale del paziente
39 2 Costo medio per paziente per prestazioni ambulatoriali
40 3 Costo medio per paziente per ospedalizzazioni totali
41 4 Costo medio per paziente del personale del Servizio di Diabetologia
42 5 Costo medio per paziente della Gestione Integrata
43 6 Costo medio totale per paziente per farmaci e presidi
44 7 Costo medio per paziente per farmaci antidiabetici
45 8 Costo medio per paziente per presidi automonitoraggio glicemia
AREA Indicatore
C) Indicatori
ECONOMICO -
FINANZIARI

4. La terapia del diabete di tipo 2: l’introduzione dei farmaci incretinici
scorecard
113

Valutazione dell’impatto di innovazioni nel PDTA
 La mappa strategica costruita con gli indicatori della
balanced scorecard permette di:
 prendere in considerazione e valutare tutti gli
impatti attesi sugli outcome e sui costi rispetto a scelte
di modifica dell’organizzazione del PDTA (interventi su
struttura e processi)
 valutare ex post i risultati ottenuti
114
L’HTA APPLICATO AI PDTA = L’HEALTH PATHWAY DESIGN (HPD)

L’approccio dell’HPD applicato al PDTA del paziente diabetico
Tecnologia 1
Tecnologia 2
Tecnologia 3
Tecnologia 4
Tecnologia 5
Tecnologia a
Tecnologia b
Tecnologia c
Tecnologia d
Tecnologia e
LEA
Assessment del “Valore” generato
dal PDTA (Delivery model)
Fonte: Rapporto Meridiano Sanità 2011, A. Cicchetti
115

Dall’HTA al HPD
Costo
Efficacia-Utilità
+
-
- +
ADOPT
REJECT
?
?
?
?
Costo
+
-
- +
PDT*
PDTx
PDT z
HTA HPD
PDTy
REJECT
Efficacia-Utilità
116
Fonte: Rapporto Meridiano Sanità 2011

L’applicazione dell’HPD: i fattori abilitanti
Allocazione e
impiego risorse
Competenze e
organizzazione
117
Fonte: Rapporto Meridiano Sanità 2011, A. Cicchetti

Esempio: potenziamento educazione alimentare e stile di vita
118
Struttura
Processo
Esito
Nr. Dietisti
Costo del
PDTA
Costo
del personale
del SD
% pazienti con
misurazione
circonferenza vita
% pazienti che seguono
un percorso strutturato
di educazione
terapeutica
Costo
prestazioni
ambulatoriali
Costo farmaci
% pazienti
con BMI <
27
% pazienti
donne
circonferenza
vita <88 cm
% pazienti
uomini
circonferenza
vita <102 cm
% pazienti
attività fisica
30 minuti/die
% pazienti
con HbA1c
<= 7%
% pazienti
con C-LDL
< 100
% pazienti
con PA
<= 130/80
% di pazienti con
storia di infarto
del miocardio
% di pazienti
con storia di
ictus
Nr. ospedalizzazioni per
complicanze
cardiovascolari nell’anno
Nr. ospedalizzazioni
per Diabete non
controllato nell'anno
Costo ricoveri
C)ECONOMICO-FINANZIARI
A)ORGANIZZAZIONEB)OUTCOME

Considerazioni finali
 L’esempio della ASL CN2 di Alba-Bra mostra come diverse
soluzioni organizzative impattano sui risultati in termini di
efficacia ed efficienza del processo
 La massiccia disponibilità di dati ha permesso di sperimentare un
sistema di valutazione multidimensionale (tipo balanced
scorecard)
 La BSC permette di correlare gli elementi di struttura e processo
(l’organizzazione) con gli output e gli esiti
 Solo l’analisi longitudinale permette di comprendere quali
combinazioni organizzative (di personale, tecnologia e processi)
garantiscono i migliori risultati
119

Key messages
 Un chiaro percorso organizzativo si associa con una migliore
gestione dei pazienti
 Non è possibile definire una “struttura ideale” di riferimento
(personale, tecnologie, procedure etc.) è possibile e auspicabile
condividere un “percorso ottimale”
 Il percorso (fatto di azioni preventive, competenze professionali,
presidi, farmaci, ecc.) è la “tecnologia” da sottoporre alla
prova del “costo-efficacia”
 Le soluzioni devono necessariamente essere “contingenti”
rispetto al contesto
120

scorecard
121

122
Le priorità di Meridiano Sanità Diabete 2020 (1/3)
 Approccio sistemico: visione di insieme di tutte le attività e tutti gli attori
coinvolti per la prevenzione e gestione del diabete
 Prevenzione
 Per tutta la popolazione: educazione agli stili di vita fin dall’infanzia
(alimentazione e attività fisica)
 Per la popolazione a rischio: screening per diagnosi precoce
 Per il paziente diabetico:
 Counselling nutrizionale con risorse professionali dedicate (infermiere
professionale, dietista,..)
 Empowerment e responsabilizzazione (automonitoraggio, compliance
alla terapia)
 Valutazione per i pazienti neodiagnosticati della terapia farmacologica
più efficace

123
 Integrazione tra i livelli di assistenza
 MMG-specialista diabetologo
 Team di specialisti per screening e gestione complicanze
 Specialista diabetologo-ospedale (preparazione alla degenza)
 Ospedale-Territorio (MMG, ADI…)
 Omogeneità nella gestione e nel trattamento della patologia nelle
varie Regioni

124
 Misurazione del fenomeno del diabete
 Implementare il Registro Nazionale del paziente diabetico
 Adottare sistemi di rilevazione dei dati integrati ai vari livelli di assistenza
 Rilevare l’assetto organizzativo delle strutture/servizi per organizzare una
rete integrata (ad esempio attraverso questionario Meridiano Sanità Diabete
2020 applicato alla Regione Campania)
 Definire e utilizzare strumenti di reporting della gestione del percorso (ad
esempio Balanced Scorecard di Meridiano Sanità Diabete 2020)
 Implementazione di un PDTA efficace ed economicamente sostenibile
 Valutazione di tutte le componenti del percorso in una visione di insieme
considerandone gli impatti su costi e risultati nel breve e lungo termine
(Mappa strategica del PDTA proposta da Meridiano Sanità Diabete 2020)
 Monitoraggio degli indicatori chiave del percorso verso target definiti
(Balanced Scorecard)

PROGETTO "MERIDIANO SANITA' DIABETE" 2020
PROGETTO COORDINATO DA THE EUROPEAN HOUSE - AMBROSETTI
QUESTIONARIO SUI SERVIZI DI DIABETOLOGIA PRESENTI SUL TERRITORIO - REGIONE CAMPANIA
REFERENTI OPERATIVI: DOTT. EMILIANO BRIANTE (emiliano.briante@ambrosetti.eu; fax: 02.467.53.333), DOTT. ANDREA GUGLIELMO (andrea.guglielmo@ambrosetti.eu; fax: 02.467.53.333)
HANNO COLLABORATO ALLA DEFINIZIONE DEL PRESENTE QUESTIONARIO: AMD CAMPANIA, SID CAMPANIA, PROFESSOR GABRIELE RICCARDI, PROFESSOR CARLO BRUNO GIORDA
QUESTIONARIO COMPILATO DA (LISTA DEGLI ASSOCIATI AMD E SID CHE HANNO
COLLABORATO ALLA COMPILAZIONE DEL PRESENTE QUESTIONARIO) :
Caratteristiche della Struttura Diabetologica
Ubicazione (Comune e Provincia): Responsabile:
ASL di appartenenza: Tipologia della Struttura Diabetologica (barrare): 1) Struttura territoriale ( ) 2) Struttura ospedaliera ( ) 3) Struttura convenzionata ( )
Bacino di utenza servito (numero di abitanti dell'ASL in cui si opera): Numero di pazienti diabetici seguiti dalla SD:
Professionisti coinvolti nella cura del diabete operanti presso la SD
- n totale di diabetologi: n operanti esclusivamente presso la SD:
n operanti presso la SD solo per una parte del proprio tempo
lavorativo:
ore complessive settimanali di attività svolta presso la SD:
- n totale di infermieri professionali: n operanti esclusivamente presso la SD:
lavorativo:
- n totale di dietisti: n operanti esclusivamente presso la SD:
lavorativo:
- n totale di amministrativi: n operanti esclusivamente presso la SD:
lavorativo:
Professionisti coinvolti nello screening e nella cura delle complicanze del diabete
- n totale di podologi: n stabilmente presenti: n presenti uno o più giorni a settimana: n convenzionati esterni:
disponibili presso altra struttura dell'ASL con accesso riservato
per pazienti della SD:
disponibili presso altra struttura dell'ASL su prenotazione
diretta da parte del paziente:
- n totale di psicologi: n stabilmente presenti: n presenti uno o più giorni a settimana: n convenzionati esterni:
- n totale di oftalmologi: n stabilmente presenti: n presenti uno o più giorni a settimana: n convenzionati esterni:
- n totale di cardiologi: n stabilmente presenti: n presenti uno o più giorni a settimana: n convenzionati esterni:
- n totale di chirurghi vascolari: n stabilmente presenti: n presenti uno o più giorni a settimana: n convenzionati esterni:
- n totale di nefrologi: n stabilmente presenti: n presenti uno o più giorni a settimana: n convenzionati esterni:
- n totale di neurologi: n stabilmente presenti: n presenti uno o più giorni a settimana: n convenzionati esterni:
- n totale di urologi: n stabilmente presenti: n presenti uno o più giorni a settimana: n convenzionati esterni:
- altri professionisti: n stabilmente presenti: n presenti uno o più giorni a settimana: n convenzionati esterni:
Rapporto fra la Struttura Diabetologica e gli altri attori del sistema sanitario
Presenza di un PDTA (protocollo formalizzato) per il paziente diabetico: si no Anno di entrata a regime del PDTA:
Esiste un rapporto strutturato e continuativo con gli MMG del territorio di riferimento
per la presa in carico del paziente diabetico (gestione integrata)?
si no % pazienti in Gestione Integrata:
Ogni quanti mesi è prevista (se prevista) la visita periodica del paziente diabetico presso
la SD?
Per gli insulino trattati: Per pazienti trattati con ipo-orali e con complicanze: Per pazienti trattati con ipo-orali e senza complicanze:
Quali sono, mediamente, i tempi di attesa per la realizzazione della prima visita? Numero settimane / mesi / giorni:
E' previsto il richiamo di pazienti che non si presentano alla visita di controllo? si no In che modo avviene il richiamo del paziente?
MMG ( ) Telefono ( ) Lettera ( ) Altro ( )
specificare…………………………………………………………
Esiste un rapporto strutturato e continuativo con le Aziende Ospedaliere del territorio di
riferimento per la presa in carico del paziente diabetico in occasione degli eventi di
ricovero?
si no In che forma/modalità? ………………………………………

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