3. 33
Vrste oštećenja jetre
Zavisno od tipa oštećenih ćelija:
•Hepatociti hepatocelularna bolest
•Ćelije bilijarnog trakta holestaza
•Sva oštećenja ćelija indukuju fibrozu kao adaptaciju ili
zarastanje
•Zavisno od dužine trajanja bolesti i genetskih faktora
određuju da li će doći do ciroze ili karcinoma
3
5. 55
Biohemijska dijagnostika oštećenja jetre
Laboratorijski testovi su važni u dijagnozi:
1. Tipa oštećenja hepatocelularni ili holestatski
2. Hroničnost oštećenja akutni ili hronični
3. Težine oštećenja srednje ili teško
5
6. 66
Testovi za ispitivanje funkcije jetre:
1. Testovi za ispitivanje ekskretorne funkcije jetre
2. Testovi za ispitivanje sintetske funkcije jetre
3. Testovi za ispitivanje metaboličke funkcije jetre
4. Testovi koji se zasnivaju na ispitivanju supstanci
oslobođenih iz oštećenog tkiva jetre
Enzimska dijagnostika
7. 7
Testovi za ispitivanje endogenih supstanci koje se
oslobađaju iz oštećenog tkiva
Hepatociti
AST
ALT
GLD
Kanikularne membrane
Epitela žučne kese
Endotela centralne i
Peritonealne vene
Alkalna fosfataza
Gama-GT,5-nukleotidaza
Enzimska dijagnostika
8. 8
Enzimska dijagnostika oboljenja jetre
1. Enzimi koji se sintetišu u jetri i funkcionišu u jetri i krvi
holinesteraza i faktori koagulacije
2. Indikatorski enzimi
a. Enzimi kod oštećenja hepatocita:
aspartat aminotransferaza, alanin aminotransferaza, laktat
dehidrogenaza, sorbitol dehidrogenaza, glutamat dehidrogenaza,
izocitrat dehidrogenaza
b. Enzimi kod oštećenja tj promena žučnih puteva
lezija epitela ili opstrukcija žučnih puteva: alkalna fosfataza,
gama-glutamiltransferaza, 5-nukleotidaza i leucinaminopeptidaza
9. 99
Enzimi jetre
• U bolestima jetre povećane su aktivnosti
– citozolnih, mitohondrijalnih i membranski vezanih enzima
– profil i stepen povišenja enzimskih aktivnosti varira i zavisi od tipa
oboljenja jetre
– enzimi u jetri su važni u prepoznavanju i diferencijalnoj dijagnostici
oštećenja jetre
10. 1010
Enzimi jetre
• Nekoliko faktora utiču na sposobnost jetrenih enzima
da sudeluju u dijagnozi oboljenja jetre:
1. Tkivna specifičnost
2. Subcelularna distribucija
3. Odnos enzimske aktivnosti u jetri i plazmi
4. Način oslobađanja enzima iz hepatocita
5. Klirens iz plazme
11. 1111
1. Tkivna specifičnost jetrenih enzima
• Šest enzima se koristi u dijagnozi jetrenih oboljenja:
• ALT, AST, ALP, GGT se uobičajeno koriste, a LD i CHE ređe
• ALT i GGT se nalazi u više organa, ali povišene vrednosti u plazmi
pre svega odražavaju oštećenje jetre
• AST u jetri i mišićima (skeletni i srčani), nešto malo u eritrocitima
• LD je široko rasprostranjen u svim tkivima i relativno je nespecifičan
• ALP se nalazi u više tkiva ali njegova aktivnost u plazmi zdravih
osoba potiče od jetrene i koštane izoforme
• Na osnovu tkivne distribucije:
• ALT i GGT su najspecifičniji markeri oštećenja jetre
12. 1212
2.Subcelularna distribucija enzima jetre
• Citozolni enzimi
• AST, ALT i LD su citozolni enzimi
– pri oštećenju lako prelaze u plazmu
– brzo se pojavljuju u plazmi
• Mitohondrijalni enzimi
• AST i ALT postoje kao mitohondrijalni i citozolni izoenzimi
– ALT ima malo u mitohondrijama i kada se oslobodi pošto je poluživot
mALT kratak brzo se eliminiše i nema dijagnostički značaj
– AST mitohondrijalni predstavlja značajnu frakciju ukupne aktivnosti AST
u hepatocitima
• Membranski enzimi
• ALP i GGT su membranski enzimi i to glikoproteini
• Najvažnije njihovo mesto je u kanikularnim membranama
• GLD,NTP,GST
14. 1414
3. Odnos aktivnosti enzima u jetri i plazmi
• Dijagnostička senzitivnost jetrenih enzima zavisi od odnosa
aktivnosti (količine) enzima u jetri i u plazmi.
• Aktivnost AST u hepatocitima je 2x veća od ALT dok su
plazmatske aktivnosti slične.
• Aktivnost LD je manja u hepatocitima u odnosu na transaminaze
– Plazmatske aktivnosti LD su nekoliko puta veće od aktivnosti AST i
ALT u plazmi
– Plazmatska aktivnost LD potiče iz nehepatičnih izvora
– Zaključak manji je porast aktivnosti LD kod oštećenja jetre u
odnosu na transaminaze
15. 1515
3. Relativna aktivnost enzima jetre u plazmi
• Relativna količina enzima u tkivu nije isto u raznim bolestima
– U cirozi i malnutriciji i alkoholizmu
– Veće sniženje se vidi u c-ALT nego c-AST
– Uticaj drugih mehanizama
• Razvoj imunoeseja za merenje ALT je ukazao na disproporciju
između mase (M) ovog enzima i njegove aktivnosti (A) kod nekih
oboljenja jetre
– Zdrave osobe i hronični hepatitis A i M se menjaju paralelno.
– Akutni hepatitis A >> M
– Ciroza i hepatocelularni karcinom M > A
• Potrebna su dodatna istraživanja da se ovo objasni tj šta sve utiče
na aktivnost enzima
16. 1616
4. Mehanizmi oslobađanja enzima jetre
• Postoji nekoliko mehanizama oslobađanja enzima iz hepatocita
1. Oštećenje ćelije
– omogućava izlazak citoplazmatskih enzima
– minimalan je izlazak enzima iz ostalih delova ćelije
2. Inflamatorne bolesti
– Izlazak citozolnih enzima pre svega ALT i AST i u manjem obimu LD,
– Nema oslobađanja m-AST i membranskih enzima ALP ili GGT.
3. Nekrotično oštećenje
– oslobađanje m-AST i membranskih enzima ALP ili GGT.
4. Drugi mehanizmi
– Alkohol indukuje ekspresiju m-AST na površini hepatocita
17. 1717
4. Mehanizmi oslobađanja enzima jetre
• Mehanizam oslobađanja membranskih enzima u
cirkulaciju
– manje protumačen
1. Indukcija sinteze enzima
– Povećana je indukovana sinteza GGT i ALP u bolestima jetre
– Tačan mehanizam kojim ova indukovana sinteza povećava
aktivnost enzima se ne zna
– Indukcija sinteze GGT
• Efekat alkohola
• Efekat lekova - antikonvulzivi, varfarin, oralni kontraceptivi
18. 1818
4. Mehanizmi oslobađanja enzima jetre
• Mehanizam oslobađanja membranskih enzima
2. Uticaj holestaze na oslobađanje enzima
– Fragmenti membrane hepatocita koji su bogati aktivnostima
GGT i ALP se mogu detektovati u plazmi kod pacijenata sa
holestazom
– Fragmentacija membrane sa žučnim kiselinama
– Žučne kiseline su deterđenti mogu da solubilizuju i oslobode
GGT i ALP sa plazmatske membrane
– ALP membranska se brže kreće anodno i naziva se:
– “brza jetrena” ili “makrohepatična” ili “alfa-1 izoenzim”
19. 1919
5. Klirens enzima jetre iz plazme
• Klirens enzima jetre varira i zavisi od poluvremena života
• Klirens transaminaza
– Poluživot ALT je 47 sati
– Poluživot c-AST je 17 sati
– Iako se mnogo više oslobađa AST iz hepatocita duži poluživot
ALT utiče na više aktivnosti ALT u plazmi kod većine oboljenja
jetre.
• Klirens membranskih enzima
– Poluživot jetrene ALP varira od 1 do 10 dana
– Poluživot GGT 4 dana
• Mehanizam uklanjanja jetrenih enzima iz plazme
– Receptor zavisna endocitoza pomoću makrofaga jetre
21. 21
Laboratorijska dijagnostika oboljenja jetre
Značaj enzima jetre
• Laboratorijski testovi pomažu u određivanju
1. Vrste oštećenja
– hepatocelularno ili holestazno
2. Hroničnost procesa
– akutni – hronični
3. Težina oštećenja
– Blago – teže
• Enzimi aminotransferaze i ALP mogu da
razdvoje tip oštećenja (1)
22. 22
Testovi za ispitivanje endogenih supstanci koje se
oslobađaju iz oštećenog tkiva
Hepatociti
AST
ALT
Kanikularne membrane
Epitela žučne kese
Endotela centralne i
Peritonealne vene
Alkalna fosfataza
Gama-GT
5-nukleotidaza
Enzimska dijagnostika
23. 23
Akutni hepatitis
• Akutna inflamacija
– Predominantna limfocitna inflamatorna infiltracija
• Uzroci akutnog hepatitisa (najčešći)
• Virusni
• Hepatitis A HAV, hepatitis B (HBV), hepatitis C (HCV), postoji i hepatitis
D (delta), E i G
• Lekovi
• Direktno ili preko toksičnog metabolita
• Etanol
• Ishemia
• Direktno oštećenje
– Acetaminofen
– Ishemijom
• Indirektno oštećenje imunološko oštećenje
– hepatičnim virusima, većina lekova i alkohol
23
24. 2424
Enzimska dijagnostika u akutnom hepatitisu
Direktno oštećenje
– Brz rast citoplazmatičnih enzima AST, ALT i LD
– Sledi brz pad u zavisnosti od poznatih poluvremena života enzima
Indirektno - Imunološka oštećenja
– Postepeni porast citoplazmatičnih enzima
– Plato
– Postepena eliminacija enzima
• Klinička tačnost enzimske dijagnostike kod akutnog hepatitisa
– Porast AST više od 200 U/L ili
– Porast ALT više od 300 U/L
– specifičnost i osetljivost veću od 90 % kod akutnog hepatitisa
25. 25
Biohemijska dijagnostika akutnog hepatitisa
Dinamika promena enzima
• Enzimska dijagnostika
• Porast pre svega AST i ALT
• Dinamika promena
• U početku AST >ALT prvog dana
• Posle viši ALT zbog dužeg t1/2
• AST može biti viši od ALT kod
• Alkoholnog hepatitisa
• Ciroze
• Deficijencije piridoksal fosfata
• ALP je ili normalan ili malo povišen (< 3xURL)
– Više vrednosti kod holestaze ili holestatskog hepatitisa 25
26. 2626
Biohemijska dijagnostika akutnog hepatitisa
• Enzimska dijagnostika – dinamika enzimskih promena
– AST, ALT, AST/ALT, ALP
– AST/ALT De Ritisov koeficijent
– Pik aktivnosti
– Trajanje povišenih vrednosti ALT
28. 2828
Enzimska dijagnostika u akutnom virusnom hepatitisu
Porast enzima i bilirubina
•Svi akutni virusni hepatitisi (HAV,
HBV i HCV) imaju sličan enzimski
profil
•Dijagnoza na osnovu povišenih
vrednosti aminotransferaza
• 8 do 50 x više od URL
•ALT je tipično viši od AST zbog
sporijeg klirensa.
• Aktivnosti enzima pokazuju pik
pre pika u bilirubinu i ostaju
povišeni 4-5 nedelja (duže ALT
zbog t1/2)
29. 2929
Dijagnostika toksičnog hepatitisa
• Direktno oštećenje toksinom ili toksičnim metabolitom
• Trovanje najčešće u Americi i Evropi sa acetaminofenom
(analgetikom)
• Normalan metabolizam leka se odvija sa glutationom, kod
poremećaja javljaju se toksični metaboliti
• Enzimska dijagnostika
– Porast hepatocelularnih enzima
– Obično je LD više apsolutno povećan u odnosu na AST
– AST je viši od ALT
– Pik aktivnosti enzima > 100 x URL dostiže se za 24 do 48 sati
– Posle sledi brzi klirens
31. 31
Toksični efekti metabolizma etanola
Oštećenje jetre
I. Masna jetra
II. Hepatitis
III. Ciroza jetre
A. Redosled u oštećenju ćelija jetre
acetaldehid
masna jetra
indukcija sinteze kolagena
fibroza
ciroza
32. 32
Enzimska dijagnostika akutnog alkoholnog
hepatitisa
• Povećanje citozolnih enzima
– AST je veći od ALT (2x veći)
– AST/ALT >2
– AST > 8xURL
– Uzrok viših vrednosti AST je :
• oštećenje mitohondrija i oslobađanje mitohondrijalnog enzima
• deficijencija piridoksal-5’-fosfata zbog malnutricije
• redukcija ALT zbog smanjene količine enzima u hepatocitima
• Povišen GGT
– Izlazak enzima iz oštećenih ćelija i indukcija sinteze
• ALP (3x) umereno povišen izuzev ako je prisutna
holestaza
33. 3333
Enzimska dijagnostika alkoholnog hepatitisa
Dinamika promena enzima
• AST je viši od od ALT
• GGT porast
• Indukcija sinteze
Značaj mitohondrijalnog izoenzima
AST u raznim bolestima jetre
34. 34
Laboratorijski nalazi hroničnog alkoholizma
• Markeri alkoholizma:
– GGT test visoke osetljivosti, a niske specifičnosti zbog
interferencije lekova (za otkrivanje alkoholičara)
– Izoforma transferina
• CDT carbohydrate-deficient transferrin – hiposialiltransferin ili asialiltransferin
(potvrda i praćenje alkoholičara)
35. 35
Hronični hepatitis
• Inflamatorno oštećenje jetre
• Traje duže od 6 meseci
• Učestalost veća u odnosu na akutni hepatitis
2 važne komponente hroničnog hepatitisa:
1. Inflamatorno oštećenje jetrenog parenhima
2. Zarastanje fibrozom
Inflamacija
• Enzimska dijagnostika
• ↑ AST i ↑ ↑ ALT
• ALT može biti i normalan kod HCV (15%) i masne jetre
• Dijagnoza: na osnovu neobjašnjivog porasta transaminaza
Destrukcija hepatocita
• Fibrozne trake, periportalna fibroza
• Progres fibroze i ciroza
• Dijagnoza biopsijom
35
36. 36
Uzroci hroničnog hepatitisa
1. Nealkoholna masna jetra (NAFLD)
2. Nealkoholni steatohepatitis (NASH)
3. HBV i HCV
4. Autoimuni hepatitis
Nasledne bolesti
5. Hemohromatoza
6. Wilsonovo oboljenje
7. Deficijencija alfa-1-antitripsina
Mali značaj određivanja aktivnosti enzima u postavljanju
dijagnoze
36
37. 3737
Laboratoriski testovi u dijagnostici uzroka
hroničnog hepatitisa
Uzrok Screening test Potvrdni test
HBV HBsAg HbeAg, HBV DNA
HBC Anti-HCV HCV RNA
NAFLD Ultrazvuk Biopsija jetre
Hemohromatoza Fe, TIBC, feritin Genetska analiza
HFE
Wilsonova bolest Ceruloplazmin,
Cu serum
Cu urin
Biopsija jetre,
genetika
Autoimunihepatitis ANA, anti tela na
glatke mišiće
Biopsija jetre
38. 38
Holestatske bolesti jetre
• Holestaza nastaje zbog potpunog ili otežanog protoka žuči što uslovljava
retenciju žuči u ekskretornom sistemu.
• Opstrukcija - neadekvatan pojam
• Holestaza se javlja i bez mehaničke opstrukcije
• Podela holestaza:
– Intrahepatična zbog funkcionalnih ili mehaničkih problema
– Ekstrahepatična obično zbog fizičke opstrukcije
• žučnim kamencima –holedoholitijaza
• bilijarne strikture
• tumori
Glavne holestatske bolesti su:
1. Mehaničke opstrukcije žučnih puteva
2. Primarna bilijarna ciroza PBC
3. Primarni sklerozirajući holangitis
4. Druge bolesti: holangiopatija posle transplantacije koštane srži ili jetre, holestaze
indukovane lekovima, AIDS, itd 38
39. 3939
Enzimska dijagnostika holestatskih bolesti jetre
Holestaza porast kanalikularnih enzima ALP i GGT
Uzroci porasta enzima:
1. Povećana sinteza enzima
2. Oslobađanje enzima vezanih za membranu
• Postoji lag faza u porastu enzima
• ALP je obično niži od GGT
• Blago povećanje ALP
• Porast ALP i GGT do platoa
Transaminaze
• Prolazno povećanje AST i ALT (vrednosti
povišene kao kod akutnog hepatitisa)
• Brz pad u okviru referentnih vrednosti iako
opstrukcija i dalje postoji
• Primena testova za dijagnozu, ali ne i za utvrđivanje uzroka
• Nema mogućnosti razdvajanja intrahepatične
od ekstrahepatične opstrukcije
• Perzistirajući porast AST i ALT ukazuje na
intrahepatičnu opstrukciju
40. 40
Ciroza
• Hronična, progresivna i neizlečiva bolest
• Svaki hronični hepatitis ili hronična holestaza može da progredira u
cirozu
• Patofiziološke promene su:
– Hepatocelularna nekroza, fibroza i prevođenje tkiva jetre u abnormalne
čvorove (noduli)
• Rani stadijum ciroze
– Nema simptoma
• Kasniji stadijumi imaju brojne komplikacije
– Portalna hipertenzija
– Hepatična encefalopatija
• Akumulacija supstanci koje se normalno eliminišu putem jetre
– Hepatorenalni sindrom
– Ascit
– Ciroza jetre nosi povećani rizik i za hepatocelularni karcinom
40
41. 41
Enzimska dijagnostika u cirozi jetre
• Rani stadijum ciroze
– Kompenzovana ciroza, nema promena u biohemijskim
parametrima
• Progresija ciroze – faza nekroze
– Transaminaze 5x URL AST/ALT >1
– Povišen GGT, LD i ALP
• Terminalna faza
– Snižena sintetska funkcija jetre
– Snižena aktivnost holinesteraze
– Smanjena aktivnost ostalih enzima jetre
41
42. 42
Tumori jetre
1. Metastaze
– Kod metastaza sa multiplim tumorima
• Povećan je nivo GGT i ALP
2. Benigni tumori hemangiomi
3. Primarni maligniteti jetre:
– Hepatocelularni karcinom
– Holangiokarcinom
42
43. 43
Transplantacija jetre
• Praćenje pacijenta i utvrđivanje ranih znakova
odbacivanja
• Post-transplantacioni status jetre
– Jetreni enzimi ALT, LD, GGT i ALP
– Posebno značaj GST
• Tumačenje dobijenih vrednosti
– Porast enzima ukazuje na
– Ponovno oboljenje jetre
– Odbacivanje transplantata
43
44. Praćenje efekta terapije hipolipidemicima
Preporuke ESC/EAS 20011
• Praćenje neželjenih efekata statina:
– rabdomijolize
– hepatotoksičnost
• Određivanje aktivnosti enzima
– CK
– ALT
• Praćenje se preporučuje u intervalima od 6 do 12 meseci
• U cilju monitoringa potencijalnih toksičnih sporednih efekata
• Kod pacijenata sa porastom funcionalnih testova jetre za 3X
URL obavezno uzeti u obzir da li konzumira alkohol ili ima
masnu nealkoholičarsku jetru
• Ako je aktivnost i dalje povećana a isključene su ove bolesti,
zaustaviti uzimanje statina
• Kada se vrednosti vrate na normalu moguće je ponovno
uzimanje lekova
45. Praćenje jetrenih enzima kod terapije
hipolipidemicima
• Koliko često treba određivati jetrene enzime (ALT) kod pacijenata koji
primaju hipolipidemike ?
– Pre tretmana
– 8 nedelja posle početka terapije ili posle svake promene doze
– Godišnje jedanput ako je ALT < 3X URL
• Šta treba uraditi ako se povećaju vrednosti jetrenih enzima kod
pacijenata na terapiji hipolipidemicima ?
• < 3X URL
– Nastaviti sa terapijom
– Proveriti enzime za 4-6 nedelja
• > 3 X URL
• Prestati sa statinima ili redukovati doze, proveriti enzime svakih 4-6
nedelja
• Ponovno uvođenje terapije se može sprovesti tek kada se ALT vrati u
normalu
46. 4646
Dijagnostička strategija u ispitivanju
funkcije jetre
Testovi za ispitivanje funkcije jetre se koriste:
– u detekciji i dijagnozi bolesti tj disfunkcije jetre
– za evaluaciju težine bolesti
– za praćenje terapije
– za procenu prognoze
Glavni (najučestaliji) testovi za ispitivanje bolesti jetre
1. Plazmatska aktivnost enzima: ALT, AST, ALP, GGT i LD.
2. Albumin
3. PT
4. Bilirubin
47. 47
Zaključak
Enzimska dijagnostika
• Plazmatski enzimi
• Alkalna fosfataza i transaminaze
• Diferencijacija hepatocelularnog od holestatskog oboljenja jetre
• Pacijenti obično imaju izolovan porast ALP ili aminotransferaza
Alkalna fosfataza
• U praksi teško je protumačiti izolovanu, visoku aktivnost ALP
• Kod dece postoji benigna prolazna hiperfosfatemija
• Kod odraslih uvek treba prvo potvrditi da je ALP hepatobilijarnog porekla
– Diferencijacija izoenzima ALP
– Merenjem drugih kanalikularnih enzima poput GGT i 5-NP čija je aktivnost
paralelno povećana sa aktivnošću ALP u holestazi
47
48. 48
Zaključak
Enzimska dijagnostika
Transaminaze
• Povišene aktivnosti AST i ALT se javljaju kod mnogih bolesti
• Da bi utvrdili da li je njihovo povećanje posledica bolesti jetre treba isključiti
lekove i alkohol (posebno ukoliko je AST veći od ALT)
• Ukoliko povećanje i dalje postoji, treba uraditi
1. Ultrazvuk (da se isključi nealkoholičarska hepatično oštećenje)
2. Serološko ispitivanje na hepatitis B i C
• Više od 50 % izolovanih enzimskih povećanih vrednosti je poreklom iz jetre
• Biopsija jetre je neophodna za specifičnu dijagnostiku
• Za dijagnozu fibroze koristi se samo biopsija jetre
48
50. 5050
Uloga enzima u dijagnostičkoj strategiji oboljenja jetre
Tumačenje algoritma
• Prvo se odredi aktivnost jetrenih enzima
• Povećana jedna transaminaza to je hepatocelularno oboljenje
• Povećanje ALP ukazuje na holestatsko oboljenje
• Povećanje samo alkalne fosfataze - utvrditi da li je ALP jetrena
• Odredi se koštana alkalna fosfataza ili se odredi i drugi
kanalikularni enzim GGT ili NTP
• Ako je ALP iz jetre onda imaging tehnike da se vide žučni kanali
– Dilatirani kanali ukazuju na ekstrahepatičnu mehaničku opstrukciju
– Normalni kanali ukazuju na intrahepatičnu holestazu
