IPNA-ESPN teaching course "Pediatric nephrology: Evidence-based statements and open questions", Moscow, Russia, October 22-24, 2013. Symposium 1: WATER & ELECTROLYTE DISTURBANCES IN CHILDREN WITH CKD

1. Электролитные
нарушения :
диагноз и ведение пациентов
Т.Л.Настаушева
22.10.2013
Москва

2. Причины гипонатриемии у детей
Гиповолемическая
N/гиперволемическая
Потеря ЖКТ
Диарея
Рвота
Фистула
Злоупотребление слабительными
Потеря через кожу
Муковисцидоз
Интенсивный спорт
> Жидкости в организме
в/в гипотонические р-ры
Очистительные клизмы
Прием большого количества жидкости
Неосмоляльная >выработка АДГ
ССН
Поражение печени (цирроз)
НС
Дефицит ГК
Гипотиреоз
С-м неадекватного антидиуреза
Потеря почкой
Диуретики
ПН
Солетеряющие тубулопатии
Связанные с операцией
Предоперационная подготовка,
рвота,потеря третьего пространства
Потеря третьего пространства (ожоги,
септический шок, операция)
с-м неадекватной секреции АДГ
< потери воды почкой
ХПН
ОПН олигурическая
Mario G.Dianchetti, Alberto Bettinelli, 2008

4. Предмет
 Канальцевый транспорт электролитов
(Na⁺, K⁺, Ca⁺², Mg⁺²)
 Роль канальцевых клеток, участвующих в транспорте
электролитов:
1.Проксимальный каналец (ПК)
2.Восходящий отдел петли Генли (ПГ)
3.Дистальный каналец (ДК)
4.Собирательная трубочка (СТ)

6. Канальцевые нарушения
 Синдром Bartter
 Синдром Gitelman
 Псевдогипоальдостеронизм

7. НАТРИЙ
 У взрослых > 95% фильтруемого Na⁺
реабсорбируется в канальцах
 20 -30% - реабсорбция в ПГ
 5 -10% - реабсорбция в ДК
 5 – 10% - реабсорбция в СТ

8. Na (НАТРИЙ): ПГ
 Na⁺ и Cl¯ входит в клетку через апикальный
электронейтральный Na⁺- K⁺ - 2Cl
¯канал, транспортный белок (NKCC2)
 в/клеточный низкий уровень Сl¯ и К⁺
 Низкий уровень К⁺ в клетке поддерживается
ROMK каналом
 Низкий уровень Cl поддерживается ClCKb
каналом

10. Na (НАТРИЙ): ДК
 Na реабсорбируется апикальной мембраной через
тиазидчувствительный Na⁺- Cl¯канал,
транспортный белок (TSC)
 На базолатеральной поверхности Na⁺ и Са⁺²
полностью реабсорбируются в ДК
 Чем больше Na поступает в ДК, тем меньше Са
реабсорбируется
→ гипер Саурия

12. Na (НАТРИЙ): CT
 Na реабсорбируется через ЕNaC локализованные
на апикальной мембране
 Активность ЕNaC находится под контролем
альдостерона
 Для молекулы реабсорбированного Na нужна
секреция K⁺ (или H⁺) иона

14. KАЛИЙ
 K⁺ реабсорбируется и секретируется в канальцах,
 25% реабсорбируется в ПГ через Na⁺ - K⁺ 2Cl¯канал, транспортный белок (NKCC2)
 В ДК остается 10% фильтруемого К⁺

15. Секреция Калия
 В СТ происходит только секреция К⁺
 Базолатеральная Na⁺/ K⁺ AТФ –аза обуславливает
процесс секреции
 Секреция К⁺ зависит от : Na⁺(электрохимический
градиент), К⁺ сыворотки, альдостерона, диуреза

17. КАЛЬЦИЙ
 98-99% Са ⁺² реабсорбируется в канальцах
 20% реабсорбируется в ПГ, реабсорбция связана
с трансэпителиальной разницей заряда
 Регулируется частично через кальций-
чувствительные рецепторы

18. КАЛЬЦИЙ: ДК
 5-10% Са⁺² реабсорбируется в ДК
 Большинство Са⁺² реабсорбируется трансклеточно
(TPPV – 5) в отличие от реабсорбции в ПК и ПГ

19. МАГНИЙ
 ~ 95% фильтрующегося Mg⁺² реабсорбируется в
канальцах
 70 – 75% - в ПГ
 10% - в ДК

20. Магний: ПГ
 Mg⁺² абсорбируется пассивно и межклеточно
 Основная движущая сила – трансэпителиальный
градиент заряда
 Межклеточная проницаемость обусловлена
белками (paracellin-1 ,claudin 16)

21. Магний: ДК
 В дистальном канальце реабсорбируется 10% Mg⁺²
 Недавние исследования указывают на
взаимодействие TSC и TRPM6 (переносчик Мg), что
способствует потере Mg++

23. Синдром Bartter/Gitelman
 Оба –
гипонатриемия, гипокалиемия, метаболический
алкалоз
 Bartter - >Ca мочи (нефрокальциноз)
 Gitelman - <Ca мочи, <Mg крови

24. Синдром Bartter/Gitelman
 Различия связаны с генетическими дефектами,
снижающими активность транспортных каналов в
разных отделах нефрона
 Bartter = дефект в ПГ
 Gitelman = дефект в ДК

25. Генетические нарушения при
синдромах Bartter/Gitelman
Тип
Мутантный
заболевания
ген
Продукт
гена
Фенотип
Bartter I
SLC12A1
NKCC2
Неонатальный ВС
Bartter II
KCJN1
ROMK
Неонатальный ВС
Bartter III
CICKB
CIC-Kb
Классический ВС
Bartter IV
BSND
Barttin
неонатальныйВС
+ глухота
Синдром
Gitelman
SLC12A3
TSC
Gitelman

27. Клиника
 Неонатальный Bartter синдром
(I, II, IV типы)
 Начало в периоде новорожденности
 Тяжелое многоводие
 Недоношенность (27-35 недель)
 Дегидратация
 Полиурия
 ↓ роста
 Иногда глухота

28. Клиника
 Классический синдром Bartter
(III тип)
 Начало до 6 лет
 > потребность соли
 полиурия/ дегидратация
 Рвота/ запор
 ↓ роста
 Редко транзиторный парез/рабдомиолиз

29. Клиника
 Синдром Gitelman
 Начало в любом возрасте (обычно в подростковом)
 Мышечная слабость/спазм/судороги
 Парестезии
 > потребность соли
 Полидипсия/полиурия
 Артралгии
 Редко аритмии
 Редко транзиторный парез/рабдомиолиз

30. Синдром Bartter
 Активируется ренин – альдостероновая система
(гиповолемия/потеря Na)
 Стимуляция экскреции К⁺ и H⁺ в СТ
 Гиповолемия и гипокалиемия → ↑ПГЕ2
 ↓Na⁺ и Н2О реабсорбции

32. Гиперкальциурия при синдроме
Bartter
 В ПГ нарушается межклеточная реабсорбция Са
 < реабсорбция Са в ДК

33. Синдром Gitelman и
гипокальциурия
 < вход Cl¯ через TSC и недостаток его на базолат.
мембр. ДК гиперполяризует ее и открывает TRPV-5
каналы
 Na⁺ и Ca⁺² конкурируют за реабсорбцию в ДК. Чем
меньше Na реабсорбируется в ДК, тем больше
реабсорбируется Са

34. Псевдогипоальдостеронизм
 Тип I (собирательные трубочки в корковом слое)
 Аутосомно-рецессивный: снижена активность Na канала
 Аутосомно-доминантный: мутация гена, ответственного
за минералокортикоидные рецепторы, течение
нетяжелое и транзиторное
 Тип II (семейная гиперкалемическая
гипертензия, синдром Гордона)

35. Генетические нарушения при
псевдогипоальдостеронизме
Тип
Мутантный
заболевания
ген
SNCCLB,
Фенотип
ENaC
Тяжелый ПГА
Минералок.р
Нетяжелый и
ец.
Тип I (АР)
Продукт
гена
транзиторный
NCC
ПГА + АГ
SNCCLA,
16p12, 12p13
Тип I (АД)
MRL,4q31.1
Тип II
WNK1,
(синдром
WNK4,
Гордон)
KLYL3,
CCUL3

37. ПГА
 < Na, <Cl в сыворотке крови
 > K, метаболический ацидоз
 АГ (ПГА II тип)

38. Клиника
 Начало в периоде новорожденности или позже
 Недоношенность
 Рвота, полиурия, дегидротация
 Судороги
 Нарушение роста

40. Лечение синдрома Bartter
 Коррекция объема и электролитов: Na, K
 Индометацин 1 мг/кг/сут

41. Лечение синдрома Gitelman
 Коррекция электролитов: К, Mg, Na
 Mg 10-20 мг/кг
 К (3.0 – K)x массу х 0.04 = К ммоль

42. Лечение
псевдогипоальдостеронизма
 Коррекция электролитов: К, Na
 Na бикарбонат
 Тиазиды 0.04 – 0.12 мг/кг/с

43. Спасибо за внимание