AF lezione medicina

1. P.S.
Uomo di 75 anni
Dolore toracico in regione precordiale

2. Segni vitali
Frequenza > 100 bpm
Temperatura 36.5 °C
PA: 140/90 mmHg
Non dispnoico

3. Anamnesi
Ipertensione arteriosa
DM tipo 2
Pregresso IMA
4 anni fa by-pass aorto-coronarico
(funzione sistolica conservata)

6. ECG

7. Ricapitoliamo …
Ci capita di sentire il polso ad una persona ed
è aritmico
Cosa fai ?
1) Non mi preoccupo
2) Chiamo un cardiologo
3) Chiamo casa per un aiuto
4) Sono ancora uno studente di Medicina e
non era in programma per l’esame

8. VALUTAZIONE
(valutare per curare !!)

9. Parametri vitali …

10. 4 parametri vitali (+ 2 …)
Temperatura
PA
Hz cardiaca
Hz respiratoria
SaO2
Stato di coscienza

11. E’ emodinamicamente instabile?

12. Cioè …
angina pectoris
IMA
Ipotensione
EPA

13. Si, allora …

14. CONTROLLO FREQUENZA e/o
CARDIOVERSIONE IN URGENZA

15. No, allora …

16. Da quanto dura ??
Meno o più di 48 ore ??

17. Anamnesi – E.O.
Cause di AF
…
…
…
…

18. ECG (a 12 derivazioni)

19. Esami: 1 step
Ecocuore transtoracico
Rx torace
Esami ematici:
Funzione tiroidea

20. Esami 2 step
Test da sforzo (ha sintomi? la frequenza è
controllata?)
ECG sec.Holter
Ecocuore transesofageo (trombi e cardioversione)
Studio elettrofisiologico

21. Obiettivi terapeutici
1. Controllo della risposta ventricolare
2. Ripristino del ritmo sinusale
3. Prevenzione del tromboembolismo

22. Ricapitoliamo … 2
AF …

23. Definizione

24. Delirium cordis - Pulsus irregularis perpetuus
Polso irregolarmente irregolare …
Tachiaritmia sopraventricolare a complessi stretti

25. Epidemiologia

26. Più comune aritmia sostenuta …
> 60 anni: 3.8%
> 80 anni: 9.0%

27. Classificazione

28. 1. DURATA
2. FATTORI DI RISCHIO

29. • FA parossistica: termina spontaneamente
(solitamente entro 7 giorni, ++ entro 24 h)
• FA persistente: non termina spontaneamente
(sostenuta per più di 7 giorni)
Entrambe le precedenti possono essere ricorrenti
quando vi siano almeno 2 episodi
• FA permanente: CV non intrapresa o fallita

30. 1. DURATA
2. FATTORI DI RISCHIO

31. • “lone” FA: < 60 anni , senza evidenza di malattia
cardiopolmonare, inclusa l’ipertensione arteriosa
(Lone AF 45% delle AF parossistiche non hanno una malattia cardiaca
sottostante).
• FA secondaria: associata a IMA, miocardite,
pericardite, cardiochirurgia, malattia polmonare
acuta, ipertiroidismo
• FA non valvolare: senza malattia valvolare
reumatica mitrale, protesi valvolare o riparazione
valvolare
• Neurogenic AF (post prandiale o da sforzo fisico
…)

32. Malattie cardiache associate …

33. • Malattia coronarica
• Cardiomiopatia
• Malattia valvolare
• Post cardiochirurgia
• Miocardite
• Pericardite

34. Condizioni predisponenti …

35. • Alcool
• Ipertiroidismo
• Malattie polmonari (ipossia …)
• Embolia polmonare
• OSAS

36. Sintomi

37. • Palpitazioni
• Dispnea
• Fatigue
• Light-headedness
• Sincope
Dovuti >> ad Hz
Attenzione a risposta ventricolare e output
cardiaco

38. ASINTOMATICA (Silent AF)
21% AF di nuova diagnosi
Framingham study: in pazienti con stroke e
AF, nel 24% era di nuova diagnosi
Frequenti ricorrenze asintomatiche
(soprattutto con antiaritmici)

39. Complicanze

40. Tromboembolismo
ictus ischemico in primis
(15% di tutti gli strokes)
con RR di morte 1.5-2

41. Terapia

42. > 48 h
rate control e anticoagulazione
< 48 h
rate control, anticoagulazione, rhythm
control

43. Perché ??
Per il rischio tromboembolico …
P.S. Corro un rischio solo se è emodinamicamente
instabile … (5000 UI e.v. o LMWH s.c. …)

45. Obiettivi terapeutici
1. Controllo della risposta ventricolare
2. Ripristino del ritmo sinusale
3. Prevenzione del tromboembolismo

46. Rate control - 1
60-80 bpm a riposo
90-115 bpm sotto sforzo
First line:
- Calcio-antagonisti (verapamil, diltiazem)
- Beta-bloccanti (metoprololo, propanololo)
Second line:
- Digossina

47. Rate control 2
Attenzione alla sindrome bradi-tachi (malattia
nodo del seno)
Pace-maker

48. Obiettivi terapeutici
1. Controllo della risposta ventricolare
2. Ripristino del ritmo sinusale
3. Prevenzione del tromboembolismo

49. Rhythm control
CVE
Classe IC (e.g. propafenone)
no cardiopatie
Classe IA e III (e.g. sotalolo)
no QT lungo
no LV wall > 1.4 cm
Amiodarone (classe III)
<1% di proaritmie
first line: con cardiopatie
AE extra cardiaci: tireopatie, fibrosi
polmonare, depositi corneali, discromie

50. Rate or rhythm control ??

51. RHYTHM CONTROL
Sintomatici
RATE CONTROL
Poco o nulla sintomatici
Cardioversioni fallite

52. Obiettivi terapeutici
1. Controllo della risposta ventricolare
2. Ripristino del ritmo sinusale
3. Prevenzione del tromboembolismo

53. FATTORI DI RISCHIO ELEVATO:
Precedente stroke, TIA od embolismo sistemico
Stenosi mitralica reumatica
Valvola cardiaca protesica
FATTORI DI RISCHIO MODERATO:
Età ≥ 75 anni
Ipertensione arteriosa
Scompenso cardiaco
FE ventricolo sx ≤ 35%
Diabete mellito
FATTORI DI RISCHIO DEBOLI O MENO VALIDATI:
Sesso femminile
65 < età < 75
Malattia coronarica
Tireotossicosi

54. CHADS2 score
(FA non valvolare)
C: Congestive heart failure/LV dysfunction
H: Hypertension
A: Aged > 75 years
D: Diabetes mellitus
S: Stroke/TIA
Gage BF et al JAMA 2001

55. CHADS2 score
Score Pts (n=1733) Stroke rate per
100 person-yr
0 120 1.9 (1.2-3.0)
1 463 2.8 (2.0-3.8)
2 523 4.0 (3.1-5.1)
3 337 5.9 (4.6-7.3)
4 220 8.5 (6.3-11.1)
5 65 12.5 (8.2-17.5)
6 5 18.2 (10.5-27.4)
Gage BF et al JAMA 2001

56. Stratificazione CHADS2
Alto rischio: ≥2
Moderato rischio: 1
Basso rischio: 0

57. ACCP guidelines
ACCP guidelines. Chest 2008

58. ACCP guidelines
ACCP guidelines. Chest 2008

59. ACCP guidelines
ACCP guidelines. Chest 2008

60. Nel futuro …

61. CHA2DS2VASC score
C: Congestive heart failure/LV dysfunction
H: Hypertension
A: Aged > 75 years
D: Diabetes mellitus
S: Stroke/TIA/TE
V: Vascular disease (prior MI, PAD or aortic plaque)
A: Aged 65 – 74 years
S: Sex category (female gender)
Lip et al Chest 2010

62. HAS-BLED score
H: Hypertension
A: Abnormal renal/liver function
S: Stroke
B: Bleeding history or predisposition
L: Labile INR
E: Elderly (>65)
D: Drugs/alcohol concomitantly
Pisters et al Chest 2010

63. CVE (previa LMWH) con ripristino RS
Il giorno seguente recidiva di FA ad elevata risposta
ventricolare
CV farmacologica (amiodarone ev) senza successo
Dimesso con amiodarone + -bloccante + TAO fino
a nuovo tentativo di CVE (previsto dopo 30 giorni circa)

64. 18 Ottobre 2006 (dopo 82 giorni)
Esegue TEE (non trombi in atrio sx/auricola sx,
atri lievemente dilatati bilateralmente)
2 CVE con ripristino RS
Prosegue TAO fino a controllo Holter (previsto dopo 2 mesi)
Poi, se permane RS, valutare TAO

65. Bibliografia
1) The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation
of the European Society of Cardiology (ESC). Guidelines for
the management of atrial fibrillation. European Heart
Journal 2010; 31:2369-2429
2) Singer et al. Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation.
The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and
Thrombolytic Therapy. Chest 2008; 133:546S-592S.
3) Fuster et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the
management of patients with atrial fibrillation: executive
summary. Circulation 2006; 114:700-752