Model dokumentasi keperawatan memberikan gambaran lengkap dan akurat tentang pemberian perawatan melalui pencatatan sesuai prosedur dan format. Terdapat beberapa model seperti SOR, POR, CBE, dan PIE yang berorientasi pada sumber informasi, masalah pasien, pengecualian, dan proses perawatan.

1. MODEL DOKUMENTASI
KEPERAWATAN

2. Apa Itu Model
Dokumentasi
a. Model dokumentasi SOR ( Source-Oriented-Record)
b. Model POR ( Problem-Priented- Record)
c. Model dokumenatsi CBE ( Charting by Expresion )
suatu model dalam pendokumentasian berupa seluruh data
mengenai klien ke dalam catatan sesuai dengan presdur dan
format untuk memberikan gambaran mengenai pemberian
perawatan secara lengkap serta akurat.
Dokumentasi keperawatan berupa catatan ini nantinya dapat
digunakan untuk mengetahui segala hal mengenai tindakan
perawatan yang telah dilakukan, mulai dari siapa yang melakukan
pencatatan, tempat serta waktu pembuatan pencatatan,
bagaimana catatan dibuat, dan bentuk catatan.

3. S.O.R
Source Oriented Record
Model dokumentasi keperawatan ini berorientasi terhadap sumber informasi yang
diperoleh dari catatan atau sumber informasi pencatatan dari orang lain.
Dibutuhkan beberapa sumber informasi pencatatan dari seluruh anggota tim
kesehatan untuk kemudian dikumpulkan menjadi satu. Kumpulan dokumentasi
pencatatan ini nantinya akan digunakan oleh masing-masing anggota tim kesehatan.
Sebagai contoh, setiap anggota tim kesehatan yang terdiri dari dokter, perawat,
bidan, ahli gizi, fisioterapi dan lainnya membuat catatan terhadap tindakan
keperawatan pada pasien.
Catatan dokter akan dibuat oleh dokter, catatan keperawatan akan dibuat oleh
perawat, catatan bidan akan dibuat oleh bidan, catatan ahli gizi akan ditulis oleh ahli
gizi dan catatan fisioterapi akan dibuat oleh fisioterapi.

4. Komponen dalam model dokumentasi SOR:
1. Lembar penerimaan berisi mengenai biodata.
2. Lembar instruksi dokter.
3. Lembar mengenai riwayat penyakit atau medis.
4. Catatan perawat.
5. Catatan dan laporan khusus.

5. Lembar Penerimaan
Berisi Biodata
Lembar Instruksi
Dokter
Lembar mengenai
Riwayat Penyakit
atau Medis.
Catatan Perawat
Contoh SOR
Catatan dan Laporan
Khusus

6. P.O.R
Problem Oriented Record
Model dokumentasi keperawatan problem
oriented record (POR) mempunyai orientasi
pada masalah klien.
Pencatatan atau dokumentasi POR dikenalkan
oleh dr. Lawrence Weed untuk pertama kalinya
di Amerika Serikat.
Format yang digunakan untuk mempermudah
proses dokumentasi yang terintegrasi sehingga
semua petugas atau anggota tim kesehatan
dapat mencatat observasinya dari daftar
masalah.

7. Komponen dalam Model Dokumentasi POR
• Data dasar. Berisi tentang semua informasi
mengenai klien.
• Daftar masalah. Berisi mengenai hasil analisis
terhadap perubahan data.

8. P.I.E
Problem Intervention &
Evaluation
Model dokumentasi PIE ini berorientasi
pada proses keperawatan serta diagnosa
keperawatan. Pendekatan menggunakan
model dokumentasi PIE ini sangat tepat
untuk diberikan pada asuhan keperawatan
primer.
Pendokumentasian pada klien akut dapat
dicatat kapan klien masuk, pengkajian
sistem tubuh, dan setiap hari diberi tanda
PIE. Tindakan selanjutnya akan dilakukan
oleh Perawat Associate (PA).

9. C.B.E
Charting By Exception
Model dokumentasi keperawatan CBE ini hanya melakukan pencatatan naratif
dari hasil pengkajian yang menyimpang berdasarkan data normal.
Model pendokumentasian seperti ini dapat menghemat waktu karena hanya
fokus terhadap data terpenting, pencarian data yang mudah, proses
pencatatan bisa secara langsung ketika memberikan asuhan keperawatan,
pengkajian terstandar, komunikasi yang efektif antar tenaga kesehatan, dan
lebih terjangkau.

10. Komponen dalam Model CBE :
•Lembar alur atau flowsheet.
•Pencatatan dilakukan
berdasarkan standar praktik.
•Format dokumentasi mudah
untuk dijangkau.
(Biasanya diletakkan di tempat
tidur pasien)
• Di terapkan di UGD, ICU,
NICU, PICU

11. P.O.S
Process Oriented System
Model dokumentasi keperawatan ini juga biasa disebut dengan FOKUS adalah
model dokumentasi berorientasi pada proses keperawatan yang dimulai dari
pengumpulan data, diagnosis, penyebab, definisi karakteristik sesuai dengan
kondisi klien.
Pencatatan pada model dokumentasi Fokus atau POS ini menggunakan format
penulisan DAR (Datum, Action, Response).
•Datum. Data berupa subjektif dan objektif.
•Action. Tindakan keperawatan segera.
•Response. Respon klien terhadap tindakan yang diberikan.

12. Core Documentations
Model dokumentasi pusat atau core adalah bagian
terpenting dalam sistem dokumentasi keperawatan.
Penulisan dalam pencatatan model
dokumentasi core menggunakan format DAE (Datum,
Action, Evaluation).
•Datum. Data berupa subjektif dan objektif.
•Action. Tindakan keperawatan segera.
•Evaluation. Evaluasi kepada klien terhadap tindakan
yang diberikan.

13. Wassalamuallaikum wr wb..

14. Teacher
Resour ces
Page
U
se these fonts found
in the Canva library to
get the m
essage
across!
My nameis
Brylle Trunch.
font: lazydog
Use: f or big and shor t header s
Callm
eT
eacher Brylleor
T
eacher B.I'llbeyour English
teacher this year.
Font:KGPrimaryPenmanship
Use:For smalleror longertexts

15. Teacher
Resour ces
Page
U
setheseicons and
illustrations inyour
Canva P
resentation.
Happy designing!

16. B
Bf or bl ur
D
Df or a dr umr ol l
C
Cf or conf et t i
O
Of or bubbl es
Q X
Qf or quiet Xt o cl ose
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Any number from 0-9 f o r a timer
Findthem
agicandfun
in presentingwithCanva
P
resentations.P
ress the
followingkeys whileon
P
resent m
ode!
Teacher
Resour ces
Page