nursing

2. suatu model dalam pendokumentasian berupa seluruh data mengenai klien
ke dalam catatan sesuai dengan presdur dan format untuk memberikan
gambaran mengenai pemberian perawatan secara lengkap serta akurat.
Dokumentasi keperawatan berupa catatan ini nantinya dapat digunakan
untuk mengetahui segala hal mengenai tindakan perawatan yang telah
dilakukan, mulai dari siapa yang melakukan pencatatan, tempat serta
waktu pembuatan pencatatan, bagaimana catatan dibuat, dan bentuk
catatan.

3. . Source Oriented Record (SOR)
Model dokumentasi keperawatan ini berorientasi terhadap sumber informasi yang diperoleh dari catatan
atau sumber informasi pencatatan dari orang lain.
Komponen dalam model dokumentasi SOR
-Lembar penerimaan berisi mengenai biodata.
- Lembar instruksi dokter.
- Lembar mengenai riwayat penyakit atau medis.
- Catatan perawat.
-Catatan dan laporan khusus.

4. . Problem Oriented Record (POR)
Model dokumentasi keperawatan problem oriented record (POR) mempunyai orientasi pada masalah
klien. Pencatatan atau dokumentasi POR dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed untuk pertama kalinya di
Amerika Serikat.
Format yang digunakan untuk mempermudah proses dokumentasi yang terintegrasi sehingga semua
petugas atau anggota tim kesehatan dapat mencatat observasinya dari daftar masalah.
Komponen dalam Model Dokumentasi POR
-Data dasar
Berisi tentang semua informasi mengenai klien.
-Daftar masalah
Berisi mengenai hasil analisis terhadap perubahan data.

5. • Charting By Exception (CBE)
Model dokumentasi keperawatan CBE ini hanya melakukan pencatatan naratif dari hasil
pengkajian yang menyimpang berdasarkan data normal.
Model pendokumentasian seperti ini dapat menghemat waktu karena hanya fokus terhadap data
terpenting, pencarian data yang mudah, proses pencatatan bisa secara langsung ketika
memberikan asuhan keperawatan, pengkajian terstandar, komunikasi yang efektif antar tenaga
kesehatan, dan lebih terjangkau.
Komponen dalam Model CBE
- Lambar alur atau flowsheet.
Pencatatan dilakukan berdasarkan standar praktik.
-Format dokumentasi mudah untuk dijangkau. Biasanya diletakkan di tempat tidur
pasien.

6. MODEL DOKUMENTASI POS DAN DOKUMENTASI
KEPERAWATAN DENGAN KODE
Model Dokumentasi POS (Problem
Oriented System)
Pencatatan FOCUS merupakan suatu
proses-orientasi dan klien-fokus. Hal ini
digunakan proses keperawatan untuk
mengorganisir dokumentasi asuhan.
Dokumentasi keperawatan dengan kode ( coded nursing documentation /CND ) adalah
dokumentasi menggunakan sistem komputer dimana catatankeperawatan yang terlihat hanya
kode saja. Kode sendiri berdasarkan standarasuhan keperawatan yang telah dirumuskan.