Dal chronic model alle case della salute emiliane

Dal Chronic Care Model
alle
Case della Salute emiliane:
il modello assistenziale
multiprofessionale e multidisciplinare integrato
e
il governo clinico
14 Aprile 2012 – Milano
1- Introduzione: fenomeni socio-economici ( cenni)
2- Modelli organizzativi storici e recenti (cenni)
3- Paradigma assistenziale territoriale integrato
multiprofessionale e multidisciplinare
4- Associazionismo e Case della Salute

Alcuni macro fenomeni bio-psico-sociali rappresentano
modificazioni epocali dei comportamenti collettivi e
influenzano profondamente l’organizzazione sanitaria ( SSN,
SSR, AUSL, AO …)
- Evoluzione demografica e tasso di assistiti anziani
- Cronicità delle patologie
- Modificazioni strutturali dell’ordinamento sociale ( famiglie)
- Sviluppo tecnologico e problemi bioetici
- Processi di integrazione e multiculutralismo ( tassi di immigrazione)
-Conseguenze economiche ed instabilità sulla rete dei servizi e sui bisogni assistenziali
( primato dei mercati finanziari sulla politica )
Dal Chronic Care Model alle Case della Salute emiliane
il modello assistenziale multiprofessionale e multidisciplinare integrato e il governo clinico

MACRO FENOMENI BIO-PSICO-SOCIALI
CREANO
MODIFICAZIONI DEL CONTESTO CULTURALE
COGNITIVO
DECISIONALE
LEADERSHIP
SEMPLICE COMPLICATO COMPLESSO CAOTICO
CONTESTO CULTURALE CAOTICO
FENOMENOLOGIA
-Welfare
-Pervasiva
-Sindacato
-Documenti ministeriali
-Dirigente
-Continuità Assistenziale
-Responsabilità e competenze caotiche e confuse
-Carico di lavoro ( no analisi e no strumenti)
-Contratti/ ACN /ACR/AIR/Accordi Locali
-Governo Clinico ( criteri per l’aziendalizzazione)
-Cooperativismo
-Graduatorie
-Scuole di formazione specifica
-Dipendenza/Subordinazione
-Risk management ( paradosso)
-Rappresentanza/condivisione/concertazione
-Potere decisionale gerachico-politico ( Collegio di Direzione)
-Lombardia, Veneto, Emilia-Romagna, Toscana …

SENILITA’’
TECNO
LO
G
IA
ECONOMIA
DONNE
ETICA
LAVORO
CLOUD
CULTURA
TEMPOLIBERO
ESTETICA
10 TREND PER IL 2020

RELAZIONE FIDUCIARIA
ACCESSIBILITA’
CAPILLARITA’
QUALITA’ DIFFUSA ED OMOGENEA
LIBERA SCELTA
GRADIMENTO
ORIENTAMENTO OLISTICO E CENTRATO SULLA
PERSONA

6
Nel 1989 D. Harvey
ha enunciato il concetto della
Compressione spazio- temporale
come strumento di comprensione
delle modificazioni sociali planetarie

7
Altro strumento di comprensione può
essere quello della costante spazio-
temporale nelle relazioni.
I bisogni relazionali necessitano da
sempre ( bisogno atavico/arcaico) di
dedizione,di tempo, di ascolto.
La costante spazio-temporale è ben
rappresentata da quell’arte medica
molto complessa che non ha mai
subito modificazioni sostanziali nei
millenni, tanto da poter ben essere
rappresentata dalla figura
tridimensionale del cilindro.

8
Lo scontro tra queste due placche tettoniche contrapposte modifica profondamente
la pratica assistenziale quotidiana che a volte viene devastata da veri e propri
terremoti come quello attuale causato da ciò che è stata definita “emergenza della
cronicità”

MODELLI ORGANIZZATIVI ASSISTENZIALI (TERRITORIALI)
PER LE PERSONE AFFETTE DA CONDIZIONI CRONICHE
(cenni storici)
la modifica dei macro-fenomeni bio-psico-sociali
L ’evoluzione del contesto culturale
10 trend per il 2020 ( fra 8 anni !)
fotografia del micro-cosmo dei modelli organizzativi assistenziali

(cenni storici)
KAISER
PERMANENTE
USA 1945
CHRONIC CARE MODEL
( CCM)
USA 2002
CreG
(Cronic Related Group)
Integrazione
Multiprofessionale
e
Multidisciplinare
( Associazionismo
e
Case della Salute)
• Social care Chronic Desease Management Model
( Regno Unito/inghilterra)
•Expanded Chronic Care Model (Canada)
•Kaiser Permanete’s Risck Stratification Model
( Usa/ Stati di diffusione del KP e Canada)
•Patient Centred Medical Home ( PCMH)
Programmaper
prendersicuradellacronicità

(cenni storici)
KAISER
PERMANENTE
1945
CHRONIC CARE MODEL
( CCM)
2002
Copiright e Brevetto
CreG
(Cronic Related
Group)
Integrazione
Multiprofessionale
Multidisciplinare
( Associazionismo-CdS)
TEAM

MODELLI ORGANIZZATIVI ASSISTENZIALI (T
PER LE PERSONE AFFETTE DA CONDIZIONI
(cenni storici)
La spesa sanitaria negli Stati Uniti è la più
alta del mondo:
2007: 7421 $ pro capite ( 16,2% del PIL)
2008: le grandi compagnie di assicurazioni (Wellopoint,
Unitedhealth group, Cigna, Aetna, Humana) incrementano i
profitti di circa il 50% all’anno
2001: 11 settembre inizia la crisi economica planetaria
- 45 milioni di cittadini non sono abbastanza ricchi da potersi
permettere una assicurazione e nemmeno abbastanza
poveri da aprire le porte della tutela sanitaria statale:
- 3 persone adulte su 5 rinunciano alle cure per i costi
- 59% dei malati cronici non si procurano medicine
Il potere di un mercato si misura col grado d’influenza che una
organizzazione ha sulle altre: cioè la capacità di alzare il prezzo
senza perdere i clienti.

(cenni storici)
KAISER
PERMANENTE
1945 - 1980
CHRONIC CARE MODEL
( CCM)
2002
CreG
(Cronic Related
Group)
Integrazione
Multiprofessionale
Multidisciplinare
(Associazionismo)
ognuno di questi modelli riprende
comunque – modificandoli o evidenziandoli -
alcuni elementi storici, distintivi e
fondanti la medicina generale
anche i concetti legati al tema (di attualità) del
Governo Clinico
riprendono elementi storici, distintivi e fondanti
la medicina generale ( utilizzati per costruire un
insieme di nuove norme comportamentali espresse con
modalità burocratico-amministrativo ) considerati
necessarie per poter gestire una
organizzazione sanitaria aziendalizzata

(cenni storici)
TEAM
Il modello assistenziale multiprofessionale e multidisciplinare integrato
può offrire migliori garanzie per una sostenibilità ed un mantenimento
dell’assistenza teritoriale alle persone malate di patologie croniche:

(cenni storici)
Integrazione Multiprofessionale e Multidisciplinare
-Elemento essenziale è l’integrazione:intra territoriale ma anche tra ospedale-territorio ( ospedale forte-territorio
forte)
- Riduce le rigidità dei modelli organizzativi trasformandoli in modelli soprattutto assistenziali ( bisogni)
- Riconferma
- la priorità del mmg ( ogni mmg può essere coordinatore del team / hub –spoke)
- la centralità della persona ammalata (elaborazione di piano di cura continuativo/ pro attivo )
- il carattere universale della mg: * l’accessibilità,
* la capillarità,
* il rapporto fiduciario e la libera scelta attiva ( autocura -
personalizzazione delle cure),
* gradimento,
* qualità dell’assistenza omogenea e diffusa,
* visione olistica e paradigma bio-psico-sociale
* formazione e miglioramento continuo ( contestualizzazione di
LG, protocolli, raccomandazioni)
* flessibilità ed adattabilità
* pronta acquisizione delle tecnologie e degli strumenti di
comunicazione
* liberi professionisti parasubordinati assoggettati alle leggi del
libero mercato

(cenni storici)
Integrazione Multiprofessionale e Multidisciplinare
L’aziendalizzazione ( 1992) ha introdotto nuovi criteri, indicatori e standard di
performance ( Governo Clinico) che il programma assistenziale multiprofessionale e
multidisciplinare integrato territoriale può ben onorare :
• Formazione e autoformazione:…………………. facilitata dall’alta flessibilità ed adattabilità dei mmg ( audit clinico,
gestione del rischio, EBM)
• Responsabilità:……………………………….....rendicontazione prima di tutto verso i propri pazienti ed i
colleghi (associazioni)
• Autonomia ………………………………………capacità di adeguamento a condizioni di permanete
instabilità/complessità in grado di prevedere ed anticipare gli
accadimenti territoriali-assistenziali
• Trasparenza:……………………………………..modalità ed abitudine culturale garantita dal rapporto fiduciario ( L S)
• Coinvolgimento e Partecipazione…………………. l’aziendalizzazione non può fare a meno della cultura e dei criteri
distintivi storici della mg che non appartengono geneticamente alla
cultura aziendale e quindi la partecipazione dei mmg è irrinunciabile
• Etica ed Valore del lavoro:………………...…….la libera professione obbliga alla libera concorrenza e quindi al
valore del lavoro e all’etica
• Relazioni e Colleganza…………………………...plus valore ( raggiungere obiettivi non completabili singolarmente)
• Sorveglianza e controllo sulle rendicontazioni ….. inerenti alle responsabilità: i risultati ed i processi di efficienza ed
efficacia sono stabiliti dalla visione e dalla missione del team integrato
multiprofessionale e multidisciplinare territoriale

Territorio
mmginfermieri
sociale
Referente specialisti
consulenti
Servizi territoriale
team assistenziale
territoriale
Team
territoriale
Team
territoriale
Referente Ca territoriale
Relazione con l’ospedale

SPEC.
AMB.

La continuità delle cure: un modello possibile
Territorio
mmg
infermieri
socialespecialisti
consulenti
servizi
Team
assistenziale
territoriale
•Il team è un gruppo professionale con un coordinatore
•Il team non è un gruppo di amici che si conoscono da tempo
•Il team condivide obiettivi ( in quel territorio e con quelle risorse)
•Il team condivide procedure ( rendicontazioni / dati)
•Il team condivide regole e modalità per raggiungere i propri obiettivi
•Il team ho uno scopo ed una meta ( percorso di qualità)
•Il team si incontra con regolarità ( autoformazione)
esempio:
1 Incontro organizzativo di team mensile
al giovedì dalle 13.30 alle 15.30;
1 Incontro clinico di team la settimana
al martedì dalle 13.30 alle 15.30
Team
territoriale
Team
territoriale
CA

La continuità delle cure: un modello possibile
Territorio
mmginfermieri
sociale
specialisti
consulenti
Servizi territoriale
team assistenziale
territoriale
In questa proposta operativa:
• Il mmg ( ogni mmg) ha un ruolo di coordinamento management
complessivo sul team per casi complessi.
• La centralità del mmg ha funzioni di integrazione, allaccio,
raccordo e di guida dei processi decisionali e clinici
che
vengono comunque condivisi con tutte le altre figure
professionali.
•Nel team non esiste una gerarchia a piramide ma un
circolarità
di saperi e informazioni. La mancanza di gerarchie e di
progressioni di carriera favorisce l’integrazione tra i
vari
professionisti ( il mmg pur essendo un coordinatore ha già
raggiunto il massimo di carriera possibile e non crea competizioni
di sorta)
•Sono individuabili risorse incentivanti per i componenti il team
Team
territoriale
Team
territoriale
Referente Ca territoriale
Relazione con l’ospedale

Il team
assistenziale
multiprofessionale
e
multidisciplinare
può convivere
con ogni modello organizzativo
( associazioni varie, Medicine di
Gruppo, Case della Salute …)

DELIBERA SULLE CASE DELLA SALUTE

CARENTE ASCOLTO
DEI PROFESSIONISTI
E
DELLE ESPERIENZE PREGRESSE
CRITICITA’ ?

1- La Casa della Salute è un luogo connotato
da un logo
2- La Casa della Salute è una sede di
accesso ed erogazione dei servizi socio
sanitari e socio assistenziali :
- Assistenza primaria del mmg, pls, infermieri,
specialisti, ostetriche, assistenti sociali …
- Sevizi consultoriali, CSM, Igiene Pubblica
- Centri diurni e residenziali

- E’ quindi una ri-organizzazione dell’offerta sanitaria dei servizi territoriali fondata sulla
creazione di un punto di riferimento assolutamente visibile e riconoscibile (CdS) dai
cittadini ( come capita per l’ospedale) : con accoglienza, segnaletica, logo, spazi, servizi, percorsi
di cura integrati ( PDTA-R).
- L’obiettivo è quello di garantire la continuità dell’assistenza, la prossimità delle cure, la facilità
di presa in carico, l’integrazione multiprofesionale e multidisciplinare
- Finanziamento Regionale ad hoc è stato di € 1.950.914 + risorse Aziendali + Risorse
di istituzioni locali + finanziamenti di soggetti pubblici
- La MG è inserita nelle Case della Salute ( come medicine di gruppo) e può facilmente essere
integrata con la specialistica, l’ass. ospedaliera, la sanità pubblica, la salute mentale, i
servizi sociali, il volontariato …
- Sono previste ristrutturazioni di poli socio-sanitari già esistenti , riconversioni di ospedali
dismessi, riconversioni di medicine di gruppo m anche nuove costruzioni di immobili ad hoc
- Nella provincia di Parma sono Previste 26 CdS in totale : questa programmazione è sostenuta dalla
Regione e dalla Conferenza Territoriale Sociale e Sanitaria ( CTSS) e dal parere favorevole dei
Comitati di Distretto

poliambulatorio
Polo socio sanitario
Sede Ausl
distretto
CONSULTORIO

poliambulatorio
Polo socio sanitario
Sede Ausl
La presenza della
MMG
in associazione
( Medicine di Gruppo)
caratterizza
la
Casa della Salute
UNA CASA DELLA SALUTE NON E’ UNA CASA DELLA SALUTE
SE NON CONTIENE AL SUO INTERNO LA MG
ORGANIZZATA COME MEDICINA DI GRUPPO …
MA
OGNI MEDICINA DI GRUPPO
E’ GIA’ UNA CASA DELLA SALUTE…

Piccola Media Grande
EQUIVALENTE
AD UNA
MdG
SEMPLICE
EQUIVALENTE
AD UNA
MdG
PIU’ AVANZATA
EQUIVALENTE
AD UNA
MdG
INSERITA
IN UNA STRUTTURA
IN GRADO DI OFFRIRE
TUTTI I SERVIZI
DI UNA AUSL

DOCUMENTO REGIONALE 2010
Organizzazione della Casa della Salute detta “Grande”

EX
NOVO
O
RISTRUTTURAZIONI

low
cost
CRITERI
CONCORRENZIALI PER IL
RAGGIUNGIMENTO DI OBIETTIVI E
TRAGUARDI

Casa della Salute SEMINTERRATO
Ascensori
Montacarichi
Magazzini della CdS
e
Magazzini Comunali
Posteggio auto
sotterraneo

Casa della Salute: 1° Piano
Centro residenziale
e
Centro diurno
Anziani autosufficienti
Corridoio
Balcone
Pediatria
Infermiere
Ambulatori
Montacarichi
Ascensori
Scale di
sicurezza
Balcone

Casa della Salute Piano Terra
4
P P P
BUS
P P P
Farmacia Bar Ristoro Supermercato
1
1
21
2
11
3
1
4
20
4
7
1
7
6
6
4
6
6
3
4 21
1
6
S
5
M
Centralina
Energia
Deposito
sporco
Palestra
Riabilitazione
4
3
5
4
5
3
115
14
2
A
2
A
36
2
1
1
3
1
2
10
8 9
111 1
1
8
2
19
10 - Sala d’aspetto: TV-diffusione suoni-radio-display per la regolazione degli accessi - infor. generali 21- Stanza del pulito - magazzino
11- Porte principali e d’emergenza
12- Ostetrica e percorso donna
13- Assistenza Sociale, coordinamento ADI alla persona, coordinamento accessi alle strutture protette
14- Consultorio Familiare
15- CA H12, punto bianco, coordinamento catastrofi e disastri in collaborazione con Igiene Pubblica
16- Saletta riunioni equipe-staff, Valutazione Multidimensionale anziani-disabili-invalidità-protesica
17- Saletta riunioni equipe-staff, archivio, biblioteca, emeroteca, ristoro, comitato etico
18- Ufficio amministrativo per l’intera casa della salute
19- Bagni riservati e privati inseriti in ogni stanza o ambulatorio
20- Sala attrezzata per riunioni generali
21 -Stanza del Pulito - magazzino
1 - Segreteria–accoglienza–informazioni–centrale telefonica–sportello unico – coordinamento ADI persone
2 - Montacarichi - ascensori
3 - Bagni pubblici – uomini – donne - disabili
4 - Ambulatori infermieristici – cup – medicazioni – asportazione punti – osservazioni terapie – patologie croniche – coord. ADI
infermieristico
5 - Ambulatori mmg
6 - Ambulatori specialistica – servizi ( CSM con Sert e Neuropsic. Infantile; Igiene Pubblica) – Diagnostica - Vaccinazioni - Screening
7 - Pediatria di comunità
8 - Sala d’aspetto: sedute
9 - Sala d’aspetto: colonne di arredamento per separazione degli ambienti

Hub – spoke
storico
fisiologico

Interfaccia
Integrazione
PDTA-R
Hub - spoke Hub - spoke Hub - spoke Hub - spoke

Bisogni
fisiologici ( mangiare, bere, dormire, sessuali) ed economici di base
Bisogni
di sicurezza, stabilità, dipendenza, protezione, libertà dalle paure
-----------------------------------------------
Bisogno
di appartenenza o di affetto
Bisogno
di stima e di riconoscimento da parte degli altri
Bisogno
di autostima
Bisogno di
autorealizzazione
Bisogni
primari Bisogni
secondari

Bisogni
fisiologici(mangiare,bere,dormire,sessuali)edeconomicidibase
Bisogni
disicurezza,stabilità,dipendenza,protezione,libertàdallepaure
-----------------------------------------------
Bisogno
diappartenenzaodiaffetto
Bisogno
distimaediriconoscimentodapartedeglialtri
Bisogno
diautostima
Bisognodi
autorealizzazione
Bisogni
primariBisogni
secondari

Bisogno di autorealizzazione
Bisogno di autostima
-----------------------------------------------------
Bisogno di appartenenza e di affetto
Bisogno di sicurezza, stabilità,
dipendenza, protezione, libertà dalle paure
Bisogni primari
Bisogni secondari
Bisogni fisiologici ed economici: sopravvivenza
AB

IL NON ASCOLTO / SUGGERIMENTI

DOCUMENTO REGIONALE 2010
Organizzazione della Casa della Salute detta “G rande”

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