Presa in carico delle persone affette da malattie croniche e degli non autosufficienti Il modello della USL Toscana Sud Est "Le reti cliniche integrate e strutturate"

1. Gestione proattiva della cronicità: il nuovo approccio delle Reti cliniche integrate e strutturate
INDICE (da seguire come traccia guida)
1. Introduzione e descrizione del progetto.
2. Tempi di progetto.
3. Indicazione dei valori economici in gioco (costi, risparmi ipotizzati, investimenti necessari
1. Introduzione e descrizione del progetto
La crescita (inesorabile) della cronicità che stiamo osservando nella popolazione occidentale, e non solo,
con il suo carico di crescenti bisogni assistenziali e di comorbilità, è il frutto dell'invecchiamento della
popolazione, ma si correla in maniera positiva e statisticamente significativa, agli indici di vulnerabilità
sociale e materiale -le condizioni socio – economiche, l'incidenza di anziani che vivono soli, le persone che
vivono lontano dai centri urbani- e con l'indice di disoccupazione.
D’altra parte le persone affette da patologia croniche, oggi, grazie all’introduzione di nuovi modelli di sanità
proattiva, a stili di vita più corretti, alla possibilità di controlli anche in remoto, vivono di più e possono
continuare a condurre -nelle proprie comunità di riferimento, vicino, quando possibile, alle loro famiglie e
ai loro affetti-, una buona qualità della vita più a lungo.
Le malattie croniche, e soprattutto le loro complicanze, nei Paesi Occidentali, assorbono l'80%-
85% dei costi sanitari e, come ricorda l'OMS, provocano l'86% dei morti, pertanto appare evidente come il
Sistema Sanitario Nazionale (e quello Regionale, così come le direzioni strategiche delle Aziende sanitarie)
siano chiamati ad un nuovo ed impegnativo “Priority Setting”, capace di assicurare il maggior valore alle
scelte adottate, definito dalla scienza dei sistemi come il saper offrire - contemporaneamente – il
miglioramento degli esiti delle cure (ad es: minor incidenza delle complicanze e, quindi, minor necessità di
ospedalizzazione), il miglioramento della qualità percepita da parte dei nostri cittadini, oltre che il
contenimento dei costi.
Il tema della sostenibilità economica, infatti, non può essere eluso e, tanto meno, può essere risolto con
pericolosi tagli all’innovazione tecnologica che, se da un lato ha certamente determinato una crescita dei
consumi intermedi, ha contemporaneamente ridotto le giornate di degenza (es. la mini invasività
chirurgica) o ha rivoluzionato – in meglio – i percorsi assistenziali in ambito oncologico, reumatologico,
neurologico, infettivologico (si veda ad es. la concreta possibilità di guarigione in poche settimane da
infezioni HCV e la cronicizzazione della malattia da HIV).
Se da un lato, quindi, dobbiamo eliminare ogni fonte di sprechi e inappropriatezza, dobbiamo anche
affrontare le carenze di un’organizzazione pensata quando il quadro epidemiologico, e le possibilità di cura,
erano assai differenti! Occorre andare oltre l'ordinario, rimanendo ancorati all'etica che ci impone di
pensare a servizi basati sull'equità delle cure (il modello, ove adottato, della pro – attività – es. il Chronic
Care Model in Toscana o in la Lombardia il Creg – ha già molto favorito la riduzione delle disuguaglianze

2. nell'accesso) e sulla condivisione partecipativa sia per i nostri professionisti che per i cittadini, quella società
civile che, se organizzata, può costituire, come prevede anche il Programma Health 2020 o il Piano
nazionale della Cronicità, uno straordinario punto di forza per la promozione della salute, per il self –
empowerment e per l’ability to cope (l’imparare a convivere con la patologia).
I Pilastri Del Cambiamento
Numerosi sono i contributi disponibili in letteratura, a livello nazionale ed internazionale, tesi a favorire il
superamento della frammentazione (a silos) della risposta sanitaria e socio–sanitaria, a garantire piani di
cura personalizzati e, integrati (PCPI) e, insieme, la concentrazione dei saperi specialistici negli ospedali e
team multidisciplinari per la presa in carico, la continuità delle cure in prossimità, sul territorio.
Centrale è il ruolo delle cure primarie (Medico di Medicina Generale e Pediatra di Libera Scelta) oggi resa
maggiormente operativa ed efficace attraverso i nuovi modelli organizzativi previsti (e resi obbligatori) dalla
L. 189/2012 (AFT – UCCP/Case della Salute) e da un approccio multiprofessionale, cardine della risposta alla
complessità, che assicura il supporto essenziale dell'infermiere di comunità e dei servizi sociali integrati ASL
– Comuni resi sempre più essenziali dalla prevalenza anche richiamata dal recente rapporto CENSIS sulle
disabilità e non autosufficienze.
Per la continuità delle cure e, in particolare, per favorire l'aderenza terapeutica e il corretto uso dei Devices
rilevante è, inoltre, il ruolo delle farmacie territoriali pubbliche e private veri e propri presidi attivamente e
capillarmente presenti anche nelle aree più disagiate.
L'approccio sopra descritto trova un valido supporto nelle scienze sociali attraverso quelle che sono
definite, all’inizio degli anni Novanta negli Stati Uniti, come Comunità di Pratica (E. Wenger), ovvero, gruppi
di persone che, pur avendo ruoli e competenze diverse, tendono ad un obiettivo comune, con un impegno
reciproco, un repertorio condiviso, in cui l’apprendimento, dunque, da fatto esclusivamente individuale e
mentale, diviene un fenomeno sociale, continuo e collettivo.
Fra i vari modelli concettuali disponibili, abbiamo scelto il Population Health Management le cui quattro
direzioni strategiche sono:
Coinvolgere e responsabilizzare le persone assistite (self management);
Rafforzare la governance distrettuale, ove il distretto è concepito (cosi come sin dalla prima riforma
sanitaria) come sede del rapporto forte e dinamico con le Istituzioni, sede di riferimento e di
interlocuzione con i professionisti, i cittadini, la comunità e, più in generale, con la Società Civile;
motore, infine, della Programmazione integrata (ASL – Comuni) e della gestione multiprofessionale
e multidisciplinare dei percorsi assistenziali (previsti anche dal D.lgs 229/99 e – in Toscana - della
L. R. 84/2015);
Riorientare il modello di cura attraverso la pro – attività delle cure: la scelta irrinunciabile
dell'equità delle cure per un Sistema pubblico ed universalistico;
Creare un ambiente professionale favorevole allo sviluppo di una cultura organizzativa improntata alla
condivisione (Knowledge Management) dotato di adeguati supporti digitali.
In sintesi, quindi, occorre ripensare il sistema secondo tre essenziali direttrici:
1) Creare un raccordo di reti integrate e ben strutturate fra i medici di ogni AFT (Aggregazione Funzionale

3. Territoriale delle cure primarie) e gli specialisti ospedalieri, per i percorsi assistenziali delle principali
malattie croniche:
malattie neurologiche (Parkinson, Alzheimer, Sclerosi Multipla)
malattie osteo – articolari e reumatologiche (artrite reumatoide, psoriasi in primis)
diabete
malattie cardiologiche (soprattutto scompenso cardiaco)
malattie respiratorie (asma grave e BPCO)
malattie oncologiche (follow – up)
malattie renali (insufficienza renale cronica)
malattie infettive (HIV in primis)
Occorre, inoltre, che si costruiscano opportune forme di raccordo fra professionisti anche per le malattie a
bassa ospedalizzazione in particolare nell'ambito:
salute mentale
dipendenze
cure palliative
L’interazione fra specialisti e medici delle cure primarie sarà resa più facile da una organizzazione (tutta
interna ad ogni AFT) che individui, fra i medici di famiglia, quelli che hanno uno speciale interesse per
alcune delle patologie sopra menzionate (non “mini - specialisti”, dunque, semmai “consulenti interni”), i
cosiddetti “medici esperti”, che – progressivamente – svilupperanno una prassi di confronto e una crescita
di competenze professionali necessaria per lo specifico percorso assistenziale.
La popolazione target (individuata attraverso gli archivi dei MMG e le banche dati aziendali) viene
stratificata in funzione della gravità/complessità, identificando, così, sotto-popolazioni “iso–gravità”; verrà,
quindi, presa in carico per intensità di cure, tenendo conto, ad esempio, delle problematiche sociali
associate alla non autosufficienza.
Il sistema di accesso agli accertamenti strumentali e alle eventuali visite specialistiche, avviene in prossimità
della presa in carico (dove si prescrive, si prenota), anche in aree più periferiche, e secondo classi di priorità
che diversificano la prima visita (da fare in tempi brevi perché necessaria alla decisione diagnostico–
terapeutica) dalla visita di controllo che necessita di una piattaforma dedicata: oggi le due – ben diverse –
necessità di prescrizioni “finiscono” nello stesso contenitore così che la 2° (il controllo) -che rappresenta dal
50% al 60% della domanda-, ostacola la 1° che – evidentemente – esprime un diritto che non può essere
sottovalutato o messo in forse da lunghi tempi di attesa.
2) Il secondo pilastro della “rifondazione” e della Population Health Management è una migliore mobilità
– programmata – degli specialisti nella rete degli Ospedali.
Attraverso una proiezione specialistica, anche i Presidi Ospedalieri di riferimento territoriale o zonale (i cosi
detti “ Piccoli Ospedali”, termine da superare), che permettono alla persona anziana e/o cronica un
insostituibile risposta di prossimità, potranno avvalersi di un continuo aggiornamento di branca
e,contemporaneamente, il riferimento specialistico verrà consolidato nella intera rete ospedaliera, che diviene –
quindi – sempre più orizzontale (complanare), superando modelli che, inevitabilmente

4. tenderebbero a creare ospedali di serie A-B-C...
Al contrario, negli ospedali in rete, devono essere svolte attività appropriate, garantendovi – altresì –
un'adeguata saturazione dei fattori produttivi (SS.OO., PP.LL. tecnologie, costi fissi), cui consegue una
(dimostrata) riduzione dei costi! In tale logica si colloca, in particolare, il Sistema di Emergenza Urgenza che
può garantire, oltre la tempestività dell'intervento, l’individuazione del presidio ospedaliero più sicuro (e
preparato) cui far arrivare il paziente (ad es. nel caso dell'infartuato: non l'ospedale più vicino!)
3) Infine, è determinante che i setting assistenziali si raccordino fra loro attraverso Sistemi Informativi
capaci di assicurare (con il consenso, dell'assistito ovviamente) sia la trasmissione di dossier clinici dei
referti, delle immagini, dei dati di laboratorio, sia il teleconsulto, la televisita fra medici ospedalieri e fra
medici del territorio con gli specialisti dell'ospedale di riferimento.
I sistemi informativi devono, inoltre, permettere una corretta identificazione e stratificazione della
popolazione target e, parimenti, aiutare il Sistema ad identificare l'andamento delle attività di assistenza
rispetto agli obiettivi di esito e di processo adottati, evidenziando anche fenomeni di “overtreatment”, così
come di “underuse” che costituiscono segnali di allentamento o ritardo dei processi di presa in cura, che le
comunità dei professionisti si erano dati.
Al fine di poter individuare le migliori soluzioni possibili, soprattutto, ma non solo, nell’ambito delle
tecnologie, devono essere sollecitate tutte le idee presenti a livello nazionale ed internazionale sia
attraverso eventi di open innovation che avvalendosi delle opportunità offerte grazie al nuovo codice degli
appalti, come le call for idea e le forme di partenariato innovativo che permettono di avvicinare bisogni e
risposte, creando nuovi spazi di lavoro e mettendo in circolo idee ed opportunità.
2.Tempi di progetto.
Il progetto avrà durata triennale e, dopo una prima sperimentazione nell’area Toscana sud est intesa a
raccogliere dati di efficacia ed efficienza (realizzata attraverso il supporto dell’Università) se ne auspica la
diffusione in tutta la Regione Toscana e, progressivamente, come Federsanità ANCI, nelle altre Regioni
interessate.
All’interno dell’Azienda Usl Toscana Sud-Est, per la sperimentazione iniziale è stata individuata la Zona Distretto
Valdichiana Aretina territorio ideale per la sperimentazione del modello delle reti cliniche integrate in quanto si
rileva la presenza di un territorio particolarmente organizzato che può dare risposte multiple alle necessità di
assistenza territoriale.
La Zona Distretto Valdichiana Aretina è costituita da 5 comuni ( Cortona, Castiglion Fiorentino, Foiano, Lucignano,
Marciano della Chiana) con una popolazione di circa 55.00 abitanti; sono state costituite 2 AFT ( aggregazioni
funzionali territoriali) di cui una compresa nel territorio del comune di Cortona e l’altra AFT nei restanti comuni.

5. 3.Indicazione dei valori economici in gioco (costi, risparmi ipotizzati, investimenti necessari)
Riportiamo qui di seguito i risultati di una esperienza di reti integrate tra i medici di medicina generale e gli
specialisti di branca che ha fatto da Progetto Pilota al più complesso Progetto Reti Cliniche Integrate e Strutturate
che partirà operativamente a gennaio 2018.
LO SCOMPENSO IN CASENTINO- INTEGRAZIONE MMG E CARDIOLOGO
Il “Progetto Cuore” realizzato nella Zona Distretto del Casentino (Ar) ha previsto un forte coinvolgimento del
MMG, al quale spetta il corretto inquadramento clinico del paziente. Il MMG è il responsabile dell'attivazione del
percorso assistenziale e dell'attivazione del cardiologo.
Il cardiologo prende in carico il paziente fino al completamento di tutto l'iter diagnostico (qualora non riesca in
sede di consulenza a esprimere una valutazione definitiva del caso) in modo da evitare ripetuti passaggi al
paziente fra MMG e cardiologo, e ne programma anche il follow-up, quando necessario, a cadenze appropriate.
Già i primi dati relativi al IV trimestre 2012 (Fig. 1) mostravano una riduzione di prestazioni diagnostiche
cardiologiche per i pazienti residenti in Casentino, con riduzione dei tempi di attesa monitorati.
Fig.1 Dati preliminari Progetto Cuore in Casentino: N°prestazioni diagnostiche nel IV trimestre del 2012.
I risultati positivi che si sono osservati nella prima fase di attuazione del progetto si sono mantenuti nel tempo,
con buona integrazione fra le figure professionali coinvolte e con una persistente riduzione dei tempi di attesa per
eco cuore (16 giorni nella zona Casentino a fronte di 72 giorni di tempo medio di attesa aziendale), come dimostra
il grafico di seguito riportato (Fig.2), a parità peraltro di volume di prestazioni con le altre zone della ex ASL di
Arezzo.

6. Fig.2. Tempi di attesa in gg per ecocardiogramma Casentino VS altre Zone Distretto Ex-Als 8 Arezzo
Inoltre si può osservare una riduzione del tasso di ospedalizzazione per cardiopatia ischemica (principale causa di
Scompenso Cardiaco) più marcata in Casentino come si vede nel grafico sottostante (Fig.3).
Fig.4 Tassi di ospedalizzazione standardizzati per età per malattie ischemiche del cuore-Residenti in Casentino e in Toscan
Se proiettiamo il risultato del Casentino sull’intera popolazione dell’Asl Toscana Sud-Est (stessa popolazione
target) abbiamo, oltre alla riduzione dell’ospedalizzazione, una riduzione di prestazioni specialistiche-diagnostiche
del 20% con una riduzione dei costi pari a circa 2,6 milioni di euro (vedi tabella sotto).
2016 - Asl Toscana Sud-Est
progetto "cuore" totale aziendale % su totale
popolazione 17.300 840.000 2%
Num. prestazioni 930.000 14.900.000 6%
valore tariffario 13.400.000,00 210.360.000,00 6%
riduzione del 20%
prestazioni -186.000
importi -2.680.000,00