CẬP NHẬT GOUT NICE 2022

1. CẬP NHẬT
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ GOUT
THEO KHUYẾN CÁO NICE 2022
Ths.Bs. Nguyễn Thị Hồng Diễm
Ths.Bs. Nguyễn Hoàng Du

2. Nội dung
Hướng dẫn này bao gồm chẩn
đoán và quản lý bệnh gout.
Bao gồm các khuyến nghị về chẩn
đoán bệnh gout, quản lý bùng phát,
quản lý lâu dài bệnh gout và các
chuyên khoa liên quan
Khuyến cáo bao gồm
• Thăm khám và chẩn đoán
• Thông tin và hỗ trợ
• Quản lý cơn gout cấp
• Chế độ ăn uống và lối sống
• Quản lý lâu dài bệnh gout
• Các chuyên khoa liên quan

3. 1. ĐẠI CƯƠNG
Khái niệm:
Gout là một bệnh khớp do rối loạn
chuyển hóa các nhân purines gây tăng
acid uric trong máu và hậu quả lắng
đọng các tinh thể monosodium urate
(MSU) tại các mô của cơ thể.
Tùy vào vị trí lắng đọng tinh thể MSU
ở các mô, bệnh có biểu hiệu:
Viêm khớp cấp tính và mạn tính
Lắng đọng tt urate->Hạt tophi
Bệnh thận do urate
Sỏi đường tiết niệu

4. Dịch tễ học
1.Smith et al. Ann Rheum Dis. 2014; 2. Neogi et al. Arthritis & Rheumatology, 2015; 3. Zhu et al. Arthritis &
Rheumatism, 2011. 4. Tran TM Hoa et al. WHO-ILAR COPCORD study, Journal of Rheumatology 2003; 5. .
WHO-ILAR COPCORD study, World Bank
1,0% dân số
(940.000 BN)
vào năm 2014
[5].
96% là nam,
38% ở lứa tuổi
40, với 75%
trong độ tuổi
LĐ
Hơn 50% BN
gout có THA
và các bệnh
rối loạn
chuyển hoá
khác
Tại BV Bạch
Mai, bệnh gout
tăng từ 1,5%
các bệnh khớp
(1989), lên
10,6% (2000)
Tỷ lệ gặp toàn
cầu 0.08% [1]
Châu Âu:
0.9% ở Pháp,
1.4-2.5% ở
Anh, 1.4% ở
Đức [2]
Hoa Kỳ năm
2007-2008 [3]
3.9% (8.3
triệu người)
Việt Nam:
0,14% dân số
nội thành Hà
Nội năm
2003[4].

5. Tỷ lệ bệnh gout cao (> 1 – 10%) ở các nước Mỹ, Anh, New Zealand, Đài
Loan…, và thấp (< 1%) ở các nước Hàn Quốc, Thái Lan, Cộng hòa Czech…)

6. 2. CƠ CHẾ BỆNH SINH
SƠ ĐỒ TÓM TẮT CHUYỂN HÓA PURINE Ở NGƯỜI

7. 3. NGUYÊN NHÂN
Gout nguyên phát (90%): lối sống, rối loạn chuyển
hóa, yếu tố gia đình.
Gout thứ phát: sau bệnh lý (suy thận, ly giải khối
u)/sử dụng thuốc (Lợi tiểu Thiazide, ASA, kháng lao,
thuốc độc tế bào Cyclosporin A), tiếp xúc chì
Gout bẩm sinh: thiếu enzym Hypoxanthine-guanine-
phosphoryl transferase (HGPRT), tăng hoạt tính men
Phosphoribosyl-pyrophosphate (PRPP) synthetase

8. Nguyên nhân tăng acid uric trong máu
Do tăng sản xuất acid uric:
• Đường nội sinh: do tăng tổng hợp purin, do quá trình phá hủy các TB nhân
• Đường ngoại sinh: do phân hủy thức ăn có chứa purine
Do giảm thải acid uric khỏi cơ thể( acid uric niệu <800mg/24h)
Do kết hợp cả tăng sản xuất và giảm thải acid uric

9. Nguyễn Đình Khoa (2020), Bệnh học những bệnh cơ xương khớp thường gặp, Nhà xuất bản y học, tr 82
Di truyền, cơ địa Thuốc Chế độ ăn Các yếu tố khác
Giới tính nam
Nguồn gốc chủng tộc
Một số gen liên quan:
SLC2A9
ABCG2
SLC17A1/SLC17A3
GCKR
Lợi tiểu Cyclosporine
Tacrolimus
Thuốc ức chế men
chuyển, thụ thể (trừ
losartan)
Beta blockers
Pyrazinamide Ritonavir
Thịt đỏ
Hải sản
Bia
Rượu
Nước ngọt giàu
fructose
Tuổi cao
Mãn kinh
Bệnh thận mạn
Thừa cân/ béo phì
Tăng huyết áp
Rối loạn lipid máu
Suy tim
Vảy nến
Bệnh máu ác tính
Tiếp xúc chì
Các yếu tố nguy cơ bệnh Gout

10. 1. Triệu chứng và dấu hiệu (NICE 2022)
1.1.1 Nghi ngờ bệnh gout ở những
người có bất kỳ biểu hiện nào sau đây:
• Khởi phát nhanh (thường qua đêm)
đau dữ dội cùng với đỏ và sưng, ở 1
hoặc cả hai khớp bàn ngón 1.
• Nốt Tophi.

11. 1. Triệu chứng và dấu hiệu (NICE 2022)
1.1.2. Nghĩ tới bệnh gout ở
những người có biểu hiện khởi
phát nhanh (thường ban đêm)
đau dữ dội, đỏ hoặc sưng ở các
khớp khác khớp bàn ngón 1
(ví dụ: ngón giữa, mắt cá chân,
đầu gối, bàn tay, cổ tay, khuỷu
tay).

12. 1. Triệu chứng và dấu hiệu (NICE 2022)
1.1.3 Đánh giá khả năng viêm khớp nhiễm khuẩn, lắng đọng tinh thể canxi
pyrophosphate và viêm khớp ở những người có biểu hiện đau, đỏ, sưng
khớp.
1.1.4 Nếu nghi ngờ viêm khớp nhiễm khuẩn, điều trị theo phác đồ chăm
sóc tại chỗ.
1.1.5 Nghĩ tới viêm khớp do gout mạn tính ở những người có biểu hiện đau
khớp viêm mạn tính.

13. NHÌN LẠI CÁC HƯỚNG DẪN TRƯỚC

14. Theo thời gian, đã có những thay đổi về chẩn đoán Gút…
1963 Rome 1966 New York 1977 ACR 2010 Mexico 2010 Netherlands
Tinh thể urat Tinh thể urat Tinh thể urat Tinh thể urat
A uric máu
>7( Nam)/ >6(nữ)
A uric máu cao A uric máu cao A uric máu
>5.88 (3.5 điểm)
Tophi Tophi Tophi Tophi Tophi
Đau sưng khớp
khởi phát đột ngột
và cải thiện trong
vòng 2 tuần
≥2 lần sưng đau khớp, khỏi
hoàn toàn trong vòng 2 tuần
≥2 đợt viêm khớp cấp ≥2 đợt viêm khớp cấp Bn đã bị đợt thấp khớp
trước đó (2 điểm)
Tình trạng viêm kéo dài tối đa 1 ngày Sưng đau khớp khởi phát nhanh
(trong vòng 24 giờ)
Khởi phát trong vòng 1
ngày (0.5 điểm)
Tiền sử hoặc thấy bàn chân
gút
Sưng đỏ các khớp Đỏ khớp Đỏ khớp (1 điểm)
Đáp ứng tốt với Colchichine
(trong vòng 48 giờ)
Hết hoàn toàn đợt cấp Bàn chân gút Khớp bàn ngón cái đau
(2.5 điểm)
Khớp bàn ngón cái sưng đỏ đau Đau khớp gót chân 1 bên Suy sinh dục nam (2
điểm)
Đau khớp ngón bàn ngón cái 1 bên Đau viêm một hoặc đa khớp Cao huyết áp hay ≥2 bệnh
lý tim mạch (1.5)
Đau khớp gót chân 1 bên
Đau viêm đa khớp
Sưng một khớp không triệu chứng (x-
quang)
Nang dưới vỏ xương không xói mòn
(x-quang)
≥2 tiêu chí ≥2/4 tiêu chí hoặc có tinh
thể urat
≥6/12 tiêu chí hoặc có tinh thể urat ≥4/8 tiêu chí hoặc có tinh thể
urat
Điểm tổng >8

15. Giá trị của những tiêu chuẩn chẩn đoán Gút hiện nay
J Korean Med Sci (2019); 34(22):e155

16. 16
Chẩn đoán NEW YORK 1966

17. 17
Chẩn đoán ILAR OMERACT

18. 18
Chẩn đoán ACR/EULAR 2015

19. 19
Chẩn đoán ACR/EULAR 2015

20. 20
Chẩn đoán ACR/EULAR 2015

21. 2. Chẩn đoán (NICE 2022)
1 2 3
Đo nồng độ acid uric máu
•  > 360 micromol / lít (6
mg / dl).
•  < 360 micromol / lít (6
mg / dl): đo lại từ 2 tuần
sau khi hết cơn bùng phát.
Cân nhắc chọc hút và
soi dịch khớp nếu chẩn
đoán vẫn không chắc
chắn hoặc chưa được
xác nhận.
Nếu không thể thực
hiện chọc hút khớp
hoặc chẩn đoán bệnh
gout vẫn không chắc
chắn, hãy cân nhắc
chụp X-quang, siêu âm
hoặc CT năng lượng
kép

22. X Quang tổn thương khớp do Gout
X-quang kinh điển bàn tay hoặc bàn chân cho thấy ít nhất 1 hủy xương
Hủy xương: gián đoạn vỏ xương với rìa xơ và gờ nhô
Loại trừ: khớp liên đốt xa, hình cánh chim hải âu (để loại bất thường liên quan thoái hóa khớp)

25. Bằng chứng hình ảnh học lắng đọng Urat
Siêu âm dấu hiệu đường đôi (A)
DECT cho thấy lắng đọng urat (B)

26. Siêu âm

27. CT NĂNG LƯỢNG KÉP(DECT)

29. 3. Tư vấn và hỗ trợ (NICE 2022)
Cung cấp thông tin cho người bệnh và gia đình hoặc người chăm sóc tại thời
điểm chẩn đoán và khi tái khám. Giải thích về:
• Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh gout
• Nguyên nhân gây bệnh gout
• Bệnh tiến triển nếu không can thiệp do nồng độ urate trong máu cao dẫn đến sự hình thành các
tinh thể urate mới
• Các yếu tố nguy cơ bệnh gout: bao gồm di truyền, thừa cân hoặc béo phì, thuốc đang dùng và
các bệnh mạn tính đi kèm
• Cách kiểm soát cơn gout cấp và các lựa chọn điều trị
• Bệnh gout là bệnh suốt đời, cần điều trị hạ urate dài hạn để loại bỏ tinh thể urate và ngăn ngừa
bùng phát, thu nhỏ tophi và ngăn ngừa tổn thương khớp lâu dài
• Các cơ sở tư vấn thông tin và hỗ trợ khác như các nhóm hỗ trợ địa phương, diễn đàn trực
tuyến và tổ chức từ thiện quốc gia

30. ĐIỀU TRỊ BỆNH GOUT THEO
NICE 2022

31. Mục tiêu điều trị
• Điều trị đợt viêm khớp cấp
• Dự phòng các đợt bùng phát cấp
• Vấn đề hạ acid uric máu
• Theo dõi, kiểm soát, điều trị biến chứng và các bệnh lý phối hợp

32. Điều trị
viêm khớp gút cấp
Lựa
chọn
NSAIDs
Corticoid
Ức chế
IL-1
Colchicine

33. Điều trị
Gout cấp
NICE 2022
Sử dụng NSAID/Colchicine hoặc đợt ngắn Corticosteroid uống
• Xem xét bệnh đi kèm, thuốc đang dùng và chọn lựa của người bệnh.
• Cân nhắc cho thêm PPI cùng với NSAID
Nếu NSAIDs/colchicine không dùng được hoặc không hiệu quả
• Cân nhắc tiêm corticosteroid vào khớp hoặc tiêm bắp
Không dùng ức chế interleukin-1 (IL-1) trừ khi NSAID/colchicine và
corticosteroid bị không được chỉ định hoặc không hiệu quả.
• Chuyển đến chuyên khoa khớp trước khi kê đơn thuốc ức chế IL-1.
Khuyên BN việc chườm túi nước đá vào khớp bị ảnh hưởng (liệu
pháp lạnh) ngoài việc dùng thuốc theo toa có thể giúp giảm đau.
Tái khám sau đợt gout cấp: XN urat máu, Tư vấn bệnh và cách theo dõi, giảm
nguy cơ đợt cấp, đánh giá lối sống và bệnh đi kèm, Xem xét các loại thuốc và bàn
luận rủi ro và lợi ích của hạ acid uric lâu dài dài hạn.

34. Khống chế cơn
gút cấp
Joint Bone Spine (2020); 87(5):387-393

35. Colchicine liều cao và liều thấp trong điều trị
viêm khớp gút cấp
Low-dose: liều khởi đầu 1,2mg, sau đó 1 giờ liều 0,6mg, 5 giờ tiếp theo giả dược (tổng liều 1,8mg)
High-dose: liều đầu 1,2mg, sau đó 0,6mg mỗi giờ trong 6 giờ (tổng liều 4,8mg)
Placebo: 2 viên giả dược ban đầu, sau đó mỗi viên mỗi giờ trong 6 giờ
- Nhìn chung, tỷ lệ bệnh nhân cải
thiện triệu chứng đau với nhiều
mức độ ở nhóm dùng liều thấp cao
hơn tương ứng so với ở nhóm dùng
liều cao và nhóm giả dược.
- Liều cao colchicine liên quan có ý
nghĩa thống kê với những tác dụng
phụ bất lợi như tiêu chảy, nôn ói…
khi so sánh với liều thấp (OR 21.3
[95% CI 7.9–56.9]).
Arthritis and Rheumatism (2010); 62(4):1060-68

36. Thuốc ức chế IL-1 trong điều trị
viêm khớp gút cấp
• Tác dụng: hiệu quả giảm nhanh triệu chứng đau trong
viêm khớp gút cấp.
• Chỉ định: bệnh nhân không đáp ứng hoặc có chống chỉ
định với các thuốc kháng viêm cổ điển (NSAIDs,
colchicine hoặc Corticoid)
• Chống chỉ định: nhiễm trùng.
• Rào cản: đắt tiền và không sẵn có.
Nature Reviews Rheumatology (2017); 13(11):639-647
American College of Rheumatology (2020); 0(0):1-17 Tín hiệu từ IL-1 hoạt hóa dòng thác phản ứng viêm

37. Phương pháp phòng ngừa bằng
dinh dưỡng và lối sống
Không có bằng chứng cho
thấy chế độ ăn có thể ngăn
ngừa đợt gout cấp hoặc làm
giảm urat máu.
Nên có chế độ ăn uống lành
mạnh, cân bằng.
Thừa cân hoặc béo phì,
uống quá nhiều rượu có thể
làm trầm trọng thêm các triệu
chứng và đợt gout cấp.

38. 5. QUẢN LÝ DÀI HẠN BỆNH GOUT
Dùng thuốc hạ urat với chiến lược điều trị theo mục tiêu, cho những BN gout có:
• Nhiều đợt cấp (≥ 2 lần/năm)
• BTM giai đoạn 3 đến 5
• Đang điều trị lợi tiểu
• Xuất hiện hạt tophi
• Viêm khớp Gout mạn tính
Bàn với BN lựa chọn thuốc hạ urat, sử dụng chiến lược điều trị theo mục tiêu, với BN
bị đợt gout đầu tiên hoặc sau đó nhưng không thuộc các nhóm trên.
Đảm bảo BN hiểu rằng thuốc thường được tiếp tục khi đạt mức urat mục tiêu và
thường điều trị suốt đời.
Bắt đầu dùng thuốc 2 – 4 tuần sau cơn gout cấp. Nếu đợt cấp xảy ra thường xuyên
hơn, có thể bắt đầu dùng thuốc trong thời gian đợt cấp.
5.1. ĐIỀU TRỊ BỆNH GOUT BẰNG LIỆU PHÁP HẠ URAT

39. 5. QUẢN LÝ DÀI HẠN BỆNH GOUT
Mức urat huyết thanh mục tiêu
• Đặt mục tiêu đạt được mức urat
huyết thanh mục tiêu <360µmol/L (6
mg/dl).
• Xem xét mức urat huyết thanh mục
tiêu thấp hơn <300µmol/lít (5 mg/dl)
đối với BN:
• Bị tophi hoặc viêm khớp gout mạn
• Tiếp tục bùng phát thường xuyên
mặc dù có nồng độ urat huyết
thanh dưới 360 µmol/lít (6 mg/dl).
5.2. CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ THEO MỤC TIÊU
Chiến lược
• Bắt đầu với liều thấp và đánh giá
nồng độ urat huyết thanh hàng tháng
để hướng dẫn tăng liều, khi được
dung nạp, cho đến khi đạt được mức
urat huyết thanh mục tiêu.
• Bắt đầu dùng thuốc 2 – 4 tuần sau
cơn gout cấp. Nếu đợt cấp xảy ra
thường xuyên hơn, có thể bắt đầu
dùng thuốc trong thời gian đợt cấp.

40. Thuốc hạ acid uric máu

41. 5. QUẢN LÝ DÀI HẠN BỆNH GOUT
Second line
• Cân nhắc chuyển sang phương pháp
điều trị thứ hai bằng Allopurinol hoặc
Febuxostat nếu không đạt được mức
urat huyết thanh mục tiêu hoặc thuốc
điều trị đầu tay không được dung
nạp, cần xem xét đến các bệnh đồng
mắc và chọn lựa của BN
5.3. LIỆU PHÁP HẠ URAT (ULT)
First line
• Allopurinol/ Febuxostat là thuốc
điều trị đầu tay khi bắt đầu điều trị hạ
urat theo mục tiêu, cần xem xét đến
các bệnh đi kèm và lựa chọn của BN.
• Allopurinol là thuốc điều trị đầu tay
cho những người mắc bệnh gout
mắc bệnh tim mạch nặng (ví dụ, nhồi
máu cơ tim hoặc đột quỵ trước đó,
hoặc đau thắt ngực không ổn định).

42. Thuốc hạ acid uric máu
American College of Rheumatology (2020); 0(0):1-17 Arthritis Care Res (Hoboken) 2020;72:744-760

43. 5. QUẢN LÝ DÀI HẠN BỆNH GOUT
5.4. Ngăn ngừa cơn gout cấp khi bắt đầu hoặc chỉnh liều liệu pháp hạ urat
Thảo luận về lợi ích và rủi ro của thuốc khi bắt đầu hoặc điều chỉnh liệu pháp hạ
urat.
Điều trị để ngăn ngừa gout cấp khi bắt đầu hoặc điều chỉnh ULT: dùng
Colchicine khi đạt được mức urat máu mục tiêu.
Nếu chống chỉ định colchicine, không dung nạp hoặc không hiệu quả: cân nhắc
sử dụng NSAID liều thấp hoặc Corticosteroid đường uống liều thấp.

44. 5. QUẢN LÝ DÀI HẠN BỆNH GOUT
5.4. Ngăn ngừa cơn gout cấp khi bắt đầu hoặc chỉnh liều liệu pháp hạ urat
Cân nhắc bổ sung
PPI cho BN gout
đang dùng NSAID
hoặc Corticosteroid
để ngăn ngừa các đợt
gout cấp khi bắt đầu
hoặc chỉnh liều thuốc
hạ urat.
Không dùng ức chế IL-1
khi bắt đầu hoặc chỉnh liều
ULT để ngăn ngừa đợt
gout cấp trừ khi colchicine,
NSAID và corticosteroid bị
chống chỉ định, không
dung nạp hoặc không hiệu
quả.
Giới thiệu BN đến
chuyên khoa khớp
trước khi kê đơn
thuốc ức chế IL-1.

45. 5. QUẢN LÝ DÀI HẠN BỆNH GOUT
5.5. THEO DÕI NỒNG ĐỘ URAT HUYẾT THANH
Theo dõi nồng độ urat huyết thanh hàng năm
những BN đang tiếp tục thuốc ULT sau khi đã
đạt đến mức urat huyết thanh mục tiêu.

46. Chẩn đoán bệnh gout
không chắc chắn
Cân nhắc giới thiệu BN
đến chuyên khoa khớp
BTM giai đoạn 3b đến 5
CCĐ điều trị, không dung
nạp hoặc không hiệu quả
BN đã được ghép tạng
6. GIỚI THIỆU ĐẾN BS CHUYÊN KHOA KHỚP